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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 17-21
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608094
Comment s’assurer de la stabilité d’un glaucome ?
La pression intraoculaire
 

J.-P. Romanet, K. Palombi, C. Noël, C. Chiquet, O. Savy, A. Buguet
[1] Service d’ophtalmologie, CHU-Hôpital Nord, BP 217 38043 Grenoble Cedex.

Tirés à part :

[2]  Jean-Paul.Romanet@ujf-grenoble.fr

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Comment s’assurer de la stabilité d’un glaucome ? La pression intraoculaire

Chez le patient porteur d’un glaucome à angle ouvert (GAO), la pression intraoculaire (PIO) obtenue sous traitement doit permettre de prévenir la progression des déficits glaucomateux. Elle dépend de l’état pressionnel intraoculaire initial, mais aussi du stade du glaucome, de la rapidité d’évolution des altérations, de l’âge et de l’espérance de vie du patient ainsi que de la présence d’autres facteurs de risque.

Pour la détermination du niveau idéal de PIO sous traitement, le terme de pression cible est souvent employé. Ce terme est cependant très critiquable puisqu’il fait appel à un chiffre statique alors qu’on est en présence d’une donnée biologique éminemment variable, faisant partie des rythmes biologiques de l’organisme. De nombreuses formules permettent de calculer ce chiffre de pression cible, mais toutes se heurtent à l’inconvénient de ne pas tenir compte des variations de la PIO au cours du nycthémère. Or ce sont ces variations qui permettront de caractériser la sévérité pressionnelle de la maladie glaucomateuse. Chez un patient glaucomateux, la courbe de PIO réalisée sur 24 heures, inverse de celle d’un sujet sain, a des valeurs de PIO plus élevées le jour que la nuit. Des fluctuations de plus de 10 mmHg ne sont pas rares durant le nycthémère avec le plus souvent de nombreux pics délétères pour les fibres nerveuses rétiniennes. Ces paramètres pressionnels dynamiques sont essentiels aussi bien dans la détermination de la stratégie thérapeutique que dans l’évaluation de l’efficacité du traitement.

En pratique, devant tout glaucome à angle ouvert et avant tout traitement, une courbe diurne devrait être réalisée. Six à huit mesures entre 8 h et 18 ou 20 h peuvent suffire. On prendra soin de les coupler de façon concomitante aux mesures de pression artérielle systémique (PAS). Après mise en route du traitement, nous préconisons une nouvelle courbe diurne 1 mois puis 4 mois après le début du traitement. Le traitement sera modifié si besoin, sur des critères pressionnels lors du contrôle à 1 mois, sur des critères pressionnels, périmétriques et anatomiques à 4 mois. Si l’aggravation de la maladie se poursuit malgré une courbe pressionnelle diurne satisfaisante, des mesures de la PIO seront alors réalisées sur 24 heures, associées à un holter tensionnel, à la recherche d’un échappement pressionnel nocturne et/ou de désordres pressionnels artériels systémiques.

Abstract
How to ensure that glaucoma is stable? Intraocular pressure

In patients with open-angle glaucoma, intraocular pressure (IOP) obtained through treatment should guard against the progression of glaucoma damage. This depends on the initial state of intraocular pressure, but also on the stage of glaucoma, how fast the alterations are progressing, the patient’s age and life expectancy, as well as the presence of other risk factors.

To determine the ideal level of treated IOP, the term « target pressure » is often used. This term is very much open to criticism, however, because it calls on a static figure for what is highly variable biological information belonging to the body’s biological rhythms. A large number of formulas are used to calculate this target pressure number, but all of them come up against the disadvantage of not taking into account the variations in IOP during the day/night cycle. Yet it is these very variations that can characterize the severity of the disease in terms of IOP. In a glaucoma patient, the IOP curve plotted over 24 h has higher IOP values during the day than at night, contrary to a healthy subject. Fluctuations of more than 10 mmHg are not rare during the day/night cycle, most often with many peaks, which are deleterious for retinal nerve fibers. These dynamic pressure parameters are essential both in determining the therapeutic strategy and in evaluating the effectiveness of treatment.

In practice, with any case of open-angle glaucoma and before any treatment is given, a diurnal curve should be established. Six to eight measurements between 8 AM and 6 or 8 PM should be enough. They should be carefully combined with concomitant measures of systemic blood pressure. Once treatment has started, we suggest that a new diurnal curve be established 1 month and then 4 months after the beginning of treatment. The treatment will be modified if needed, based on IOP criteria established at 1 month, and on IOP, perimetric, and anatomic criteria determined again at 4 months. If the disease continues to worsen despite a satisfactory diurnal IOP, IOP should be measured over 24 h, associated with Holter monitoring, looking for an escape of pressure at night.


Mots clés : Glaucome à angle ouvert , pression intraoculaire , variations de la pression intraoculaire , rythme nycthéméral , stabilité évolutive , aggravation , échappement pressionnel

Keywords: Open-angle glaucoma , intraocular pressure , variations in intraocular pressure , day/night rhythm , stability in progression , aggravation , escape of pressure


INTRODUCTION

Une fois posé avec certitude le diagnostic de glaucome à angle ouvert (GAO), une stratégie thérapeutique doit être définie. Son objectif sera d’arrêter la progression des altérations anatomiques et fonctionnelles des fibres nerveuses. Si les traitements peuvent faire appel à des thérapeutiques vasculaires, neuroprotectrices, ce sont surtout les thérapeutiques visant à faire baisser la pression intraoculaire (PIO) qui ont montré, jusqu’à présent, leur efficacité, qu’elles soient médicales, chirurgicales ou reposant sur des moyens physiques [1], [2], [3]. C’est en effet la PIO qui est le facteur de risque majeur du GAO [4]. De ce fait, les modifications de la pression intraoculaire sous traitement ont un intérêt de premier plan même si elles ne sont pas le critère principal permettant d’affirmer la stabilité de la maladie.

PRESSION INTRAOCULAIRE CIBLE ET RYTHME NYCTHEMERAL DE LA PIO

La « pression intraoculaire cible » est considérée comme le niveau pressionnel à obtenir sous traitement permettant de prévenir la progression des déficits glaucomateux [5]. L’atteinte de cette valeur cible est l’objectif thérapeutique principal pour près de 50 % des ophtalmologistes dans une étude menée par Bron A et al. en 2003 [6]. Il n’existe cependant pas de consensus sur la valeur de la PIO cible et sa détermination repose sur un certain nombre de recommandations : diminution d’au moins 20 % de la PIO initiale à laquelle sont survenus les dommages, diminution de la PIO à moins de 18 mmHg en cas de glaucome avancé, diminution de la PIO de 25 % dans les glaucomes débutants qui diminuerait le risque de progression de la maladie glaucomateuse de 45 %.

Quelles que soient les méthodes préconisées, la détermination d’un chiffre unique de PIO idéale a été remis en question par un certain nombre d’auteurs [7]. Il en a été de même pour l’European Glaucoma Society qui a reconnu, dans le Guide pour les Glaucomes, qu’il n’existait pas de pression unique pour chaque patient [8].

Sans prendre en compte les autres facteurs de risque du glaucome, et sur un plan purement pressionnel, ce concept de « pression intraoculaire cible » est critiquable car il néglige le caractère éminemment variable de la pression intraoculaire [9].

En effet, comme la majorité des fonctions physiologiques ou biologiques, la PIO varie de façon périodique, sur une période de 24 heures (variations nycthémérales) [10], [11]. Elle fait partie des rythmes biologiques, au même titre que l’activité veille-sommeil, la température corporelle ou la sécrétion de cortisol. En dehors de la période, le rythme de la PIO est caractérisé par une PIO moyenne ou mesor (moyenne de l’ensemble des données sur 24 h), une amplitude (différence entre la valeur maximale et le mesor), une acrophase (moment où la donnée est la plus haute : pic) et une bathyphase (moment où la donnée est la plus basse : creux) (fig. 1). Il peut être représenté par une courbe dont l’aspect est différent chez le sujet sain (fig. 1) et chez le patient glaucomateux (fig. 2) [12], [13].

Chez le patient glaucomateux, la courbe est inverse par rapport à celle d’un sujet sain, avec une PIO moyenne diurne supérieure à la PIO moyenne nocturne, une acrophase le plus souvent en milieu de journée et une bathyphase en 1ère ou 2ème partie de nuit (fig. 2). Des fluctuations de plus de 10 mmHg ne sont pas rares durant le nycthémère avec le plus souvent de nombreux pics délétères pour les fibres nerveuses rétiniennes [14].

La courbe nycthémérale de PIO est propre à chaque individu, dans des conditions d’enregistrement identiques, avec néanmoins de grandes variations interindividuelles [11].

Compte tenu de ces données chronobiologiques, en cas de glaucome à angle ouvert, on peut estimer que la période diurne est la plus intéressante à étudier puisque c’est lors de cette période du nycthémère que les valeurs de PIO sont les plus hautes.

INTÉRÊT DE L’EXPLORATION DYNAMIQUE DE LA PIO CHEZ LE PATIENT GLAUCOMATEUX
Courbe diurne de PIO avant traitement

Devant tout glaucome à angle ouvert et avant tout traitement, une courbe diurne de PIO nous paraît indispensable à réaliser (fig. 3).

Elle permet d’analyser l’aspect des variations en déterminant notamment les phases de pression élevée et basse, de déterminer la valeur maximale de la PIO et son acrophase, d’estimer l’importance des fluctuations pressionnelles et d’établir une PIO moyenne diurne. Toutes ces données pressionnelles tiendront compte de la pachymétrie cornéenne. La courbe diurne de PIO renseigne ainsi sur la sévérité tonométrique de la maladie glaucomateuse. Elle permet par ailleurs de dépister les faux glaucomes à pression normale qui sont en fait des glaucomes pressionnels à fortes fluctuations et dont l’exploration tonométrique, jusque là ponctuelle et donc insuffisante, avait concerné des périodes de bathyphase (fig. 4 et fig. 5) [11].

Dans l’idéal, une courbe diurne devrait être établie par des mesures horaires de 8 h à 20 h, soit 12 mesures (fig. 3). En pratique, nous réalisons le plus souvent des mesures toutes les heures ou toutes les 2 heures en période ouvrable de 8 h à 18 h ou 20 h, soit 6 à 8 mesures (fig. 6). Nous couplons ces mesures avec celles de la pression artérielle afin de dépister d’éventuels faux pics pressionnels liés à de brusques accès hypertensifs artériels [11].

Courbes diurnes de PIO après mise en route du traitement

Après un mois de traitement, nous contrôlons la PIO par une nouvelle courbe diurne. La diminution de la PIO moyenne et la disparition ou la forte atténuation des fluctuations pressionnelles avec lissage des pics sont les critères d’efficacité pressionnelle les plus intéressants (fig. 7 et fig. 8) [14].

Après 4 mois de traitement médical, une nouvelle courbe diurne est réalisée, associée à une exploration périmétrique et anatomique de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes.

La persistance de l’efficacité pressionnelle du traitement et par conséquent l’absence d’échappement thérapeutique sont évaluées.

Lors d’efficacité pressionnelle du traitement, si une stabilité des déficits glaucomateux est constatée, les contrôles de la PIO pourront s’effectuer ponctuellement lors des consultations ultérieures. Une courbe diurne sera néanmoins réalisée tous les ans. À l’opposé, devant une aggravation, le traitement sera alors modifié en tenant compte de la dimension chronothérapeutique : changement de molécule, renforcement du traitement avec association médicamenteuse, mais aussi changement des horaires d’instillation en vue de lissage plus efficace de certains pics pressionnels persistants.

L’impossibilité d’obtenir une courbe pressionnelle diurne satisfaisante malgré les modifications des traitements médicaux, conduira à recourir aux traitements chirurgicaux.

Courbes nycthémérales de PIO

Si la maladie continue de s’aggraver malgré une modification du traitement efficace sur la courbe diurne de PIO, il faut alors s’interroger sur le profil pressionnel nocturne et réaliser une courbe de PIO sur 24 h [15]. Les mesures horaires de PIO seront effectuées pendant 24 heures, associées à un holter tensionnel artériel et l’enregistrement du sommeil [11]. Elles rechercheront des valeurs élevées nocturnes de la PIO, des pics pressionnels nocturnes, des baisses anormales de pression artérielle nocturnes, ou un syndrome d’apnée du sommeil associé, toutes constatations qui auront des implications thérapeutiques évidentes [16], [17].

CONCLUSION

La pression intraoculaire considérée sous son angle chronobiologique est donc essentielle aussi bien dans la détermination de la stratégie thérapeutique que dans l’évaluation de l’efficacité du traitement.

Avant tout traitement, les données pressionnelles recueillies sinon sur tout le nycthémère au moins sur la période diurne, associées à d’autres critères comme le stade du glaucome, la rapidité d’évolution des altérations, l’âge, l’espérance de vie du patient permettront de définir l’intensité du traitement à mettre en route.

Les modifications pressionnelles engendrées par le traitement seront assez rapidement évaluées par des mesures répétées sur toute la journée. Associées aux critères anatomiques et fonctionnels de stabilité de la maladie, ces modifications seront reconnues comme suffisantes et le traitement pourra être considéré comme efficace. Dans le cas contraire, le profil pressionnel intraoculaire devra être optimisé par un traitement renforcé et réévalué dans les mêmes conditions quelques mois plus tard.

Les modifications de la pression intraoculaire peuvent donc être considérées comme des critères indispensables bien qu’intermédiaires intervenant dans l’appréciation de la stabilité d’un glaucome traité.

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