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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 27-31
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608096
Comment s’assurer de la stabilité d’un glaucome ?
Évaluer la stabilité du glaucome par l’examen du nerf optique
 

J.-P. Renard
[1] Clinique ophtalmologique, Hôpital du Val de Grâce, 74 boulevard de Port-Royal, 75 230 Paris Cedex 05.

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Comment s’assurer de la stabilité d’un glaucome ? Evaluer la stabilité du glaucome par l’examen du nerf optique

L’examen de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) est essentiel pour affirmer la stabilité ou non du glaucome. L’examen stéréoscopique de la papille (analyse qualitative) recherche des modifications de l’anneau neuro-rétinien et de l’excavation, des modifications vasculaires ou encore des altérations péri-papillaires et des FNR. Il peut être utilement complété par des photographies. Les analyseurs automatisés (analyse quantitative), s’ils ont un intérêt certain pour l’analyse de la couche des FNR, ne remplacent pas encore les photographies ni l’examen clinique. Dans les glaucomes évolués, l’analyse de l’atteinte fonctionnelle est plus appropriée pour s’assurer de la stabilité de la neuropathie.

Abstract
How to assess the stability of glaucoma? Optic nerve

Exam of the optic nerve head and retinal nerve fibers is essential to firmly establishing whether glaucoma is stable. Stereoscopic examination of the optic disc (qualitative analysis) looks for modifications of the neuroretinal rim and of the cup, vascular modifications, and alterations of the retinal nerve fibers and of the peripapillary area. It can be usefully completed by photos. Although automatic analyzers (quantitative analysis) are clearly advantageous in the analyze of the retinal nerve fiber layers, they do not yet replace photographs or the clinical exam. In advanced stages of glaucoma, functional analysis is the most appropriate for assuring that the neuropathy is stable.


Mots clés : Glaucome , tête du nerf optique , fibres neuro-rétiniennes , stabilité

Keywords: Glaucoma , optic nerve head , retinal nerve fiber , stability


INTRODUCTION

L’évaluation soigneuse de la tête du nerf optique (TNO) est capitale non seulement dans le diagnostic du glaucome mais également dans le suivi de la neuropathie optique pour affirmer la stabilité ou la progression de l’affection. Les modifications structurales de la TNO et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) sont précoces. Elles précèdent, fréquemment de plusieurs années, les pertes fonctionnelles du champ visuel dont les fluctuations à long terme et la variabilité des relevés doivent être considérées pour interpréter une stabilité ou une évolution des déficits. D’autre part la relation entre la perte cellulaire ganglionnaire et la perte de sensibilité fonctionnelle n’est pas linéaire surtout dans les stades précoces du glaucome. Ces données ont été largement confirmées par plusieurs grandes études multicentriques. L’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) rapporte que plus de la moitié des patients traités ou non (respectivement 50 % et 57 %), suivis pendant cinq ans, et ayant évolué vers un glaucome présentaient des lésions structurales isolées progressives du disque optique (DO) sans changement associé de la fonction visuelle en périmétrie automatisée standard [1].

L’analyse de la tête du nerf optique repose sur une évaluation clinique documentée par un ensemble de paramètres et doit pouvoir être comparée à une évaluation initiale antérieure de référence d’excellente qualité. Cette évaluation est surtout qualitative, par la réalisation d’un examen stéréoscopique de bonne qualité, de dessins de la papille et de photographies, quand elles sont possibles, pour comparer les examens successifs. Elle peut être utilement complétée maintenant par une évaluation quantitative de certains paramètres de la TNO et des FNR à l’aide des nouveaux analyseurs automatisés.

ANALYSE QUALITATIVE

L’examen clinique est capital pour affirmer la stabilité ou au contraire l’évolution du glaucome. Il est réalisé au biomicroscope, après dilatation pupillaire et toujours dans les mêmes conditions optiques, en tenant compte des facteurs de grossissement des lentilles (encadré 1). Il donne une image stéréoscopique avec un large angle de vue de la TNO et de la rétine péri-papillaire. Les possibilités d’ajuster le grossissement, la luminosité, la couleur de la lumière incidente et la mise au point fine permettent la détection de signes qui peuvent être moins apparents sur une vue photographique unique ou les nouveaux systèmes d’imagerie automatisée par balayage laser. Ainsi, cette évaluation clinique ne peut pas être remplacée par les systèmes d’imagerie moderne actuellement disponibles. L’examen recherche des modifications de l’anneau neuro-rétinien et de l’excavation, des modifications vasculaires ou encore des altérations péri-papillaires et des fibres nerveuses rétiniennes.

Modifications de l’anneau neuro-rétinien et de l’excavation

La taille de l’anneau neuro-rétinien (ANR) et celle de l’excavation sont étroitement corrélées à la taille du DO, aussi la mesure de la hauteur papillaire, si elle n’a pas été notée sera vérifiée, en tenant compte du coefficient de correction de la lentille utilisée. L’évaluation de l’ANR, dans son ensemble et sur chaque méridien horaire sera quantitative et qualitative. Elle vérifie si la configuration « ISNT » est respectée (largeur décroissante de l’ANR des secteurs inférieur, supérieur, nasal à temporal). Elle recherche par rapport à l’examen précédent : un secteur sans atteinte apparente du bord interne mais aminci pâle et refoulé en arrière ; une perte progressive de l’ANR avec augmentation surtout verticale de l’excavation ; une perte localisée focale à type d’encoche (notamment dans les territoires temporaux supérieurs et inférieurs) ; une visibilité accrue avec élongation des pores de la lame criblée ; une augmentation verticale de l’excavation, ou encore une accentuation de la pâleur papillaire. Le secteur d’ANR le plus éloigné du siège d’émergence des vaisseaux centraux de la rétine (VCR) sera analysé avec attention en raison de l’existence d’une susceptibilité locale des zones les plus à distance des orifices de sortie des VCR

Modifications vasculaires

L’examen s’applique à rechercher une variation de l’orientation des vaisseaux, modifiée avec la perte progressive de l’anneau neuro-rétinien, initialement discrète et précédant le déplacement nasal de l’ensemble des vaisseaux; un vaisseau circum linéaire dépassé par l’ANR (fig. 1) ou encore une visibilité accrue des capillaires superficiels au niveau de la couche des FNR.

La présence d’une hémorragie du disque optique, même minime, traduit un signe d’aggravation de la neuropathie. Observée surtout dans les territoires temporaux supérieurs et inférieurs, elle est plus fréquentes aux stades précoces et modérés du glaucome. Sa migration le long des FNR péri-papillaires s’accompagne d’un déficit fonctionnel dans les 2 à 3 mois qui suivent son apparition.

Modifications péri-papillaires et des fibres nerveuses rétiniennes

Il s’agit surtout d’une augmentation progressive de la zone, de l’atrophie péri-papillaire et des modifications de la couche des fibres neuro-rétiniennes.

L’atrophie péri-papillaire se divise en deux zones : une zone « alpha », caractérisée par un amincissement de la couche choriocapillaire associée à une irrégularité de l’épithélium pigmentaire (hypo- et hyper-pigmentation) autour de la tête du nerf optique ; et une zone « bêta » de scotome absolu, correspondant à une atrophie de la chorio-capillaire et de l’épithélium pigmentaire avec une visibilité des gros vaisseaux de la choroïde et de la sclère sous-jacente. Cette zone d’atrophie bêta, immédiatement au contact de la TNO, est reconnue comme un marqueur lésionnel particulièrement susceptible d’évolution au cours du glaucome et dont la progression est un signe de gravité de la neuropathie. Elle se situe à distance de l’orifice d’émergence des vaisseaux centraux de la rétine, comme les zones plus vulnérables de l’anneau neuro-rétinien, et son étendue est plus importante en regard des secteurs les plus atteints de l’ANR. L’association à une atteinte vasculaire localisée peut être observée. Cette zone d’atrophie bêta doit donc être particulièrement surveillée (fig. 2).

L’examen de la striation des FNR péri-papillaires à l’aide d’un filtre vert recherche l’augmentation d’une perte focalisée surtout visible dans les secteurs temporaux inférieur et supérieur ou plus difficile à mettre en évidence, une éventuelle perte diffuse associée alors à une meilleure visibilité des vaisseaux rétiniens.

Lorsqu’ils sont réalisables, les clichés stéréo-photographiques sont particulièrement utiles. Les rétinographes non mydriatiques aujourd’hui disponibles permettent d’associer différents types de clichés et de réaliser un programme de suivi du patient : cliché global du fond d’œil, grossissement de la papille, utilisation d’un filtre pour l’analyse des FNR (fig. 3), et possibilité de préciser les limites de l’excavation et du disque optique pour obtenir une évaluation du rapport des surfaces excavation/disque (c/d). La comparaison des clichés numérisés successifs, d’excellente résolution spatiale quand ils sont de bonne qualité, facilite la détection d’une atteinte évolutive. La recherche d’un déficit en FNR est importante dans les yeux avec un DO de petite taille. L’amincissement diffus de leur couche est difficile à détecter. Dans ces cas, l’amincissement de l’ANR associé à une perte de sa pente physiologique peut être plus facile à identifier. La détection d’un changement sur des photographies est étroitement liée à la qualité de l’image et dépend beaucoup de l’expérience et du jugement de l’observateur. Cependant plusieurs études observationnelles comparatives avec l’examen du DO et du champ visuel, ont montré leur sensibilité, avec un cliché annuel, dans la détection d’une évolution progressive glaucomateuse.

L’analyse qualitative par examen stéréoscopique pose des problèmes d’interprétation dans les grandes papilles avec une excavation physiologique et dans les papilles « difficiles » (dysversions papillaires, myopie forte ou petites papilles). L’évaluation clinique seule, dans ces formes cliniques, ne donne pas suffisamment d’informations et ne permet pas d’affirmer la stabilité ou l’évolution du glaucome. Ces limites soulignent l’intérêt de l’analyse quantitative de la TNO et des FNR pour améliorer la précision des méthodes d’évaluation d’une stabilité ou d’une progression du glaucome.

ANALYSE QUANTITATIVE

L’introduction des systèmes d’imagerie moderne avec l’ophtalmoscopie confocale à balayage laser (HRT), la polarimétrie à balayage laser (GDx VCC) et la tomographie à cohérence optique (OCT) permet d’obtenir des mesures objectives quantitatives et reproductibles des paramètres topographiques de la TNO et des FNR. Si ces trois moyens d’exploration permettent une évaluation des FNR péri-papillaires, seuls l’HRT et l’OCT fournissent des données quantitatives des paramètres topographiques de la TNO (surface et volume de l’ANR et de l’excavation, rapport de surface de l’excavation/disque…)

Le GDx VCC est devenu très performant en termes de discrimination diagnostique, avec une amélioration de la relation entre l’atteinte structurale et fonctionnelle et une reproductibilité élevée [2] [3] [4]. Le logiciel d’analyse de progression avec le temps actuellement disponible doit cependant être évalué avec un plus grand recul pour affirmer la stabilité l’évolution du glaucome. Son interprétation doit être prudente car il s’agit d’une analyse statistique et il n’a pas été encore défini d’unité statistique de probabilité de changement qui permette de différencier une variation de mesure d’un examen à l’autre d’un véritable changement biologique tissulaire [5]. La détection d’une progression doit toujours être confirmée par un autre examen en raison des fluctuations des résultats à long terme. Les modifications régulières par le fabriquant des logiciels de mesures remplacés par des algorithmes plus discriminants nécessitent de nouvelles évaluations ainsi qu’une actualisation avec ces nouveaux programmes de la banque de données de référence de valeurs normales.

Le HRT (Heidelberg Retina Tomograph), nécessite trois images d’excellente qualité pour suivre l’évolution et des études longitudinales sont encore nécessaires pour bien différencier une variation des mesures d’une véritable modification topographique dans le temps. En dehors des variations à court terme, des fluctuations à long terme des paramètres mesurés identiques à celle de la périmétrie standard ont plus récemment été démontrées. Un changement doit être confirmé sur trois examens successifs [6]. La détection d’une progression significative reste difficile et les critères pour l’affirmer doivent encore être précisés. Des études prospectives sont donc nécessaires pour valider les stratégies d’analyse de progression et pour évaluer les variations correspondantes du champ visuel survenant après la détection d’une modification par l’HRT afin de mieux préciser les relations entre l’atteinte de la structure et de la fonction.

Le HRT présente cependant un intérêt potentiel certain pour affirmer la stabilité ou non du glaucome dans les papilles difficiles associées à un faible retentissement fonctionnel (dysversion papillaire, myopie forte) et dans les formes cliniques caractérisées par une dissociation entre l’atteinte de la structure et de la fonction (fig. 4).

La tomographie en cohérence optique (OCT3), permet d’obtenir des mesures reproductibles de la couche des FNR péri-papillaires dont l’interprétation doit tenir compte également de la variation des mesures pour l’interprétation d’une stabilité. L’expérience est encore limitée avec son logiciel d’analyse d’une progression qui demande encore une évaluation clinique complémentaire. L’analyse des FNR et celle de la TNO sont elles toutes deux nécessaires en pratique clinique courante ? Une étude récente réalisée chez 41 sujets témoins normaux, 30 glaucomes précoces et 40 glaucomes évolués compare les résultats de ces deux analyses et leur corrélation avec l’atteinte du champ visuel. Les auteurs rapportent que parmi tous les paramètres mesurés, la mesure de la couche des FNR atteint la plus forte corrélation avec la fonction visuelle. Elle est nettement supérieure à celle obtenue avec les paramètres topographiques de la TNO [7]. Les FNR sont un meilleur reflet de cellules rétiniennes ganglionnaires que le volume de l’ANR qui correspond à l’ensemble des FNR, des cellules gliales et des différentes structures tissulaires de soutien. Bien que l’analyse de la TNO ait un intérêt, l’étude des FNR en mesurant plus précisément la fonction cellulaire ganglionnaire semble être un meilleur marqueur des lésions glaucomateuses et du suivi de leur progression que les mesures effectuées au niveau de la TNO où une anomalie très localisée peut ne pas être détectée entre les 6 scanners du programme d’analyse.

Au total, les analyseurs automatisés ont un intérêt certain pour l’analyse de la couche des FNR, et potentiel pour l’évaluation des paramètres papillaires. Les fluctuations à long terme de leurs résultats les positionne pour l’instant comme un moyen d’évaluation complémentaire pour affirmer la stabilité de la neuropathie. Des études prospectives avec ces nouveaux moyens d’imagerie sont nécessaires dans le suivi de la progression de la neuropathie optique glaucomateuse [8]. En cas de pertes avancées de l’anneau neuro-rétinien, la stabilité de la tête du nerf optique est difficile à affirmer. Compte tenu des limites actuelles des analyseurs, des études sont également nécessaires dans ces formes évoluées pour lesquelles la stabilité de l’atteinte fonctionnelle reste certainement plus appropriée.

CONCLUSION

La fréquence des contrôles permettant d’apprécier la stabilité du glaucome est adaptée à chaque situation clinique, en fonction de la sévérité des lésions existantes, de la stabilité de la neuropathie et du risque d’aggravation : tous les 8 à 12 mois en cas de nerf optique stable sans déficit du champ visuel ; tous les 6 mois si les déficits du champ visuel sont modérés ; tous les 3 à 4 mois, si l’évolution est instable et les déficits du champ visuel sévères L’évaluation clinique régulière, doit être complétée par les stéréophotographies, quand elles sont possibles. Si les analyseurs automatisés, donnent des mesures quantitatives des FNR et de la TNO, ils ne peuvent pas remplacer l’examen clinique ni les stéréophotographies et des études longitudinales prospectives sur la détection des modifications de la couche des FNR sont encore nécessaires.

Références

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[4]
Frenkel S, Slonim E, Horani A, Molcho M, Barzel I, Blumenthal EZ. Operator learning effect and interoperator reproducibility of the scanning laser polarimeter with variable corneal compensation. Ophthalmology, 2005;112:257-61.
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Boehm MD, Nedrud C, Greenfield DS, Chen PP. Scanning laser polarimetry and detection of progression after optic disc hemorrhage in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol, 2003;121:189-94.
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Funk J, Mueller H. Comparison of long-term fluctuations: laser scanning tomography versus automated perimetry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2003;241:721-4.
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Leung CK, Chan WM, Hui YL et al. Analysis of retinal nerve fiber layer and optic nerve head in glaucoma with different reference plane offsets, using optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005;46:891-6.
[8]
Renard JP, Giraud JM. Galucomes. Imagerie de la structure: HRT, GDx et OCT. J Fr Ophtalmol, 2006;29:64-73.




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