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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 52-56
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608102
Attitudes pratiques
Quand l’hypertension oculaire est unilatérale
 

E. Sellem
[1] Centre ophtalmologie Kléber, 50 Cours F. Roosevelt, 69006 Lyon.

Tirés à part :

[2]  esellem@aol.com

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Attitudes pratiques. Quand l’hypertension oculaire est unilatérale

Certaines causes d’hypertension oculaire (et donc de glaucome) unilatérale sont relativement fréquentes et/ou peuvent poser des problèmes au moment du diagnostic étiologique. Si le syndrome pseudo-exfoliatif se repère souvent facilement par la présence de formations blanchâtres typiques sur la cristalloïde antérieure et par l’atrophie de la collerette pupillaire, il est parfois difficilement repérable (s’aider du fort grossissement, de la dilatation pupillaire et de la gonioscopie). Le diagnostic de dispersion pigmentaire repose classiquement sur la découverte d’un fuseau de Krükenberg et d’une transillumination irienne, mais ces signes peuvent manquer, et le diagnostic ne peut alors être fait que par l’observation de l’angle et de la hyaloïde antérieure. L’interrogatoire peut faire suspecter la responsabilité d’une contusion oculaire ancienne, habituellement confirmée par l’observation gonioscopique bilatérale minutieuse. En dehors des crises, le syndrome de Posner-Schlossman ne peut être fortement suspecté que par la persistance de très fins et rares précipités rétro-cornéens visibles à fort grossissement. Les syndromes irido-cornéo-endothéliaux (causes de glaucome unilatéral par goniosynéchies évolutives) touchent surtout les femmes de 25 à 50 ans sans antécédent notable ; ils sont plus ou moins rapidement évolutifs, et s’expriment sous trois formes: l’atrophie essentielle de l’iris et la maladie de Cogan-Reese, dont l’atteinte anatomique est facilement repérable sur l’iris, alors que la maladie de Chandler peut n’être affirmée que par la gonioscopie, l’observation de la cornée au fort grossissement, et le comptage et l’analyse des cellules cornéennes endothéliales.

Abstract
Practical measures. When ocular hypertension is unilateral

Certain causes of unilateral ocular hypertension (including glaucoma) are relatively frequent and/or can be problematic at the time of etiological diagnosis. Although the pseudo-exfoliative syndrome is often easily identified by the presence of typical whitish formations on the anterior crystalloid and by the atrophy of the pupillary margin of the iris, it can at times be difficult to recognize (use high magnification, pupillary dilatation, and gonioscopy). The diagnosis of pigmentary dispersion is classically based on the discovery of a Krükenberg spindle and iris transillumination, but these signs may be missing, and the diagnosis can only be made by observation of the anterior hyaloid angle. Questioning the patient can lead to the suspicion of an old ocular contusion, usually confirmed by thorough bilateral gonioscopic observation. Outside of crisis periods, Posner-Schlossman syndrome can only be strongly suspected by the persistence of very fine and rare retrocorneal precipitates visible on high magnification. Iridocorneal endothelial syndromes (causes of unilateral glaucoma by evolutive goniosynechia) affects women from 25 to 50 years of age with no notable antecedent; they evolve more or less rapidly and are expressed in three ways: essential atrophy of the iris and Cogan-Reese disease, with the anatomical features easily identified on the iris, while Chandler disease can only be confirmed by gonioscopy, high-magnification observation of the cornea, and corneal endothelial cell count and analysis.


Mots clés : Dilatation irienne , fort grossissement , glaucome unilatéral , gonioscopie , hypertension intra-oculaire , pigments , précipités , goniosynéchies

Keywords: Iris dilatation , high magnification , unilateral glaucoma , gonioscopy , intraocular hypertension , pigments , precipitates , goniosynechia


INTRODUCTION

Dans l’hyperpression intra-oculaire isolée primitive et dans le glaucome primitif à angle ouvert avéré, la pression intra-oculaire est assez peu différente entre l’œil droit et l’œil gauche. Dans une série personnelle de 200 patients (non traités) d’une consultation de glaucomatologie [1], 86 % avaient une différence de pression entre les deux yeux inférieure ou égale à 4 mmHg, 12 % de 5 à 8 mmHg et seulement 2 % au-delà.

Avec une quarantaine de causes à l’origine d’une hyperpression unilatérale, que l’on peut compléter des complications de la chirurgie « moderne », Chandler [2] avait proposé une classification des glaucomes unilatéraux pour les regrouper sous trois rubriques : secondaires à angle ouvert, par fermeture de l’angle par hypo- ou athalamie, par fermeture de l’angle par goniosynéchies (à chambre antérieure profonde) (encadrés 1,2,3).

Certaines affections, parmi elles, méritent d’être détaillées. Elles ne sont pas forcément exceptionnelles, et pourtant leur diagnostic peut se révéler difficile tant sur le plan étiologique qu’à cause de la discrétion fréquente de leur expression clinique.

GLAUCOME UNILATÉRAL SECONDAIRE À ANGLE OUVERT
Le syndrome pseudo-exfoliatif

Il est unilatéral dans 30 à 50 % des cas. Le diagnostic est évident lorsqu’on observe de nombreux dépôts blanchâtres iriens et capsulaires, associés à une atrophie plus ou moins marquée de la collerette pupillaire [3]. Parfois, ce n’est qu’avec l’utilisation d’un fort grossissement qui trouve de très fins grains blancs, moins d’une dizaine alors, accrochés au bord de la pupille (fig. 1). Ou bien, plus certainement, c’est la dilatation irienne qui confirme ce diagnostic, avec presque constamment les dépôts pseudo-exfoliatifs triangulaires (en « parts de tarte ») repérables à la périphérie de la cristalloïde antérieure (fig. 2), éventuellement accompagnés d’un cercle granuleux plus central, réalisant l’image dite « en cocarde ». En gonioscopie, le trabéculum est très pigmenté, irrégulièrement, avec souvent des dépôts sombres dans le bas-fond camérulaire, juste en avant de l’anneau de Schwalbe, comparables à des « dépôts de varech sur une plage », et qui réalisent la ligne de Sampaolesi.

La dispersion pigmentaire

Elle est plus rarement unilatérale, dans 4 à 20 % des cas [4]. La dispersion pigmentaire est facilement suspectée en présence d’un fuseau de Krukenberg et/ou lorsque l’érosion de l’épithelium irien rend transilluminable l’iris (fig. 3). Ces deux signes sont souvent absents dans les dispersions pigmentaires modérées. Le trabéculum est toutefois très imprégné de pigments à l’observation gonioscopique, en sachant que la limite peut être ténue entre un trabeculum physiologiquement très pigmenté et un trabeculum pigmenté secondairement par dispersion… Dans ce dernier cas, la périphérie de la chambre antérieure est anormalement profonde (fig. 4), avec un plan irien concave, confirmant le mécanisme de bloc pupillaire inverse à l’origine de l‘affection. Et, de façon quasi pathognomonique, des pigments peuvent souvent être visibles -après dilatation pupillaire-sur la zonule ou sur la hyloïde antérieure.

La contusion oculaire

Cette étiologie est volontiers ignorée [5], car l’augmentation de la pression intra-oculaire peut n’apparaître que de nombreuses années après le traumatisme (balle de tennis, retour de sandow, bouchon de champagne…), lorsque le trabeculum lésé est comme précocément usé, et ne peut plus assurer une évacuation aqueuse suffisante. Le diagnostic repose en premier lieu sur l’interrogatoire à la recherche du traumatisme, qui peut remonter jusqu’à l’enfance et être oublié par la victime, et la gonioscopie. L’angle est habituellement de profondeur irrégulière à cause du recul contusif de la racine de l’iris, avec une bande ciliaire anormalement élargie en certains méridiens, presque toujours supérieurs. La comparaison gonioscopique, d’un œil à l’autre, facilite fortement ce diagnostic (fig. 5).

Il est d’ailleurs important de surveiller l’œil contro-latéral, car les glaucomes contusifs surviennent plus volontiers sur des globes prédisposés constitutionnellement… et l’on peut voir apparaître une montée pressionnelle sur l’œil non traumatisé plusieurs années après la découverte du glaucome contusif.

Le syndrome de Posner-Schlossman

Il touche préférentiellement les sujets de 20 à 50 ans (il est exceptionnellement observé au-delà). Il s’exprime par des signes fonctionnels peu bruyants (flou visuel, halos, rarement des douleurs oculaires ou péri-oculaires modérées) témoignant d’épisodes d’hyperpression intra-oculaire, récurrents, durant de quelques heures à quelques jours, avec un retour tonométrique à la normale habituel entre ces crises [6]. À l’examen biomicroscopique, en dehors des crises, seule l’observation de rares petits précipités cornéens (visibles à fort grossissement) peut suggérer la responsabilité de cette maladie, qui n’est jamais synéchiante. (fig. 6).

GLAUCOME UNILATÉRAL PAR GONIOSYNÉCHIE(S)
Le syndrome irido-cornéo-endothélial

Il est presque toujours unilatéral, sans aucun antécédent notable personnel ou familial, atteignant le plus souvent les femmes (4/5) entre 25 et 50 ans, et évolutif plus ou moins rapidement. Cette évolution variable détermine des formes très diverses [7], pouvant être de diagnostic évident comme l’atrophie essentielle de l’iris ou la maladie de Cogan-Reese (fig. 7et8), ou plus difficile lorsqu’il s’agit de la maladie de Chandler (fig. 9). Ainsi, l’exceptionnelle maladie de Cogan-Reese est caractérisée par des petites nodosités pigmentées iriennes, une déformation pupillaire évolutive avec habituellement un ectropion uvéal, parfois associées à des pertes de substance irienne. Elle est donc facile à reconnaître, contrairement à la maladie de Chandler. Dans cette affection, les altérations iriennes sont minimes, tout au plus une discrète correctopie peut-elle évoquer des tractions périphériques iriennes. Celles-ci ne peuvent être confirmées que par l’observation gonioscopique, révélant la présence d’une ou plusieurs synéchies dans l’angle. Une observation au fort grossissement de la cornée confirmera l’endotéliopathie qui l’accompagne, et qui domine parfois la scène clinique (fig. 9). Il est donc essentiel, chez une femme jeune présentant une hypertonie unilatérale, de connaître cette possibilité étiologique, et de poser un verre de gonioscopie à la recherche de synéchies angulaires.

CONCLUSION

Des outils simples permettent de faciliter un diagnostic pouvant s’avérer difficile lorsque l’hypertension est strictement unilatérale, et souvent marquée. L’observation biomicroscopique au fort grossissement permet ainsi de repérer une dystrophie cornéenne dans la maladie de Chandler, des micro-dépôts blanchâtres pupillaires dans le syndrome pseudo-exfoliatif, ou encore de fins préciptés rétro-cornéens en inter-crises dans la maladie de Posner-Schlossman. La gonioscopie apporte de précieux éléments cliniques pour diagnostiquer un syndrome de Chandler, une dispersion pigmentaire, une pseudo-exfoliation capsulaire ou un glaucome contusif. Enfin, la dilatation irienne permet de confirmer une dispersion pigmentaire ou un syndrome pseudo-exfoliatif, lorsqu’une première évaluation biomicroscopique s’est montrée peu démonstrative.

Références

[1]
Sellem E. Existe-t-il une relation entre l’épaisseur de la cornée centrale et le diamètre papillaire ? in 12e Symposium Recherche et Glaucome (Nouvelle-Orléans), France ed (Mougins), 2005:65-73.
[2]
Chandler PA, Grant WM. Glaucoma, 2ème ed., 1979, Lea & Febiger (Philadelphia).
[3]
Layden WE, Shaffer RN. Exfoliation syndrome. Am J Ophtalmol, 1974;78:835.
[4]
Campbell DG, Schertzer RM. Pigmentary Glaucoma. In Ritch R, Shields MB, Krupin : The Glaucomas 2nd edition, Mosby (St Louis), 1996:975-92.
[5]
Bechetoille A. Aspects gonioscopiques des lésions traumatiques de l’angle. Clin Ophtalmol, 1971;3:17.
[6]
Raitta C, Vannas A. Glaucomatocycliticcrisis. Arch Ophthalmol, 1977;95: 608.
[7]
Shields MB, Bourgeois JE. Glaucoma associated with primary disorders of the corneal endothelium. In Ritch R, Shields MB, Krupin K, The Glaucomas, Mosby ed (St Louis), 1996:957-74.




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