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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 57-60
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608103
Que faire quand la chirurgie marche mal ?
Glaucome congénital : la pression remonte des années après une intervention
 

E. Dahan
[1] Department of Ophthalmology University of the Witwatersrand, Oxford Eye Center, Oxford Road Houghton 2198 Johannesburg South Africa.

Tirés à part :

[2]  dahaneli@mweb.co.za

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Que faire quand la chirurgie marche mal ? Glaucome congénital : la pression remonte des années après une intervention

Le traitement du glaucome congénital repose sur la chirurgie, initialement non pénétrante puis pénétrante. D’abord simple, la trabeculectomie peut ensuite être augmentée, par une sclérectomie profonde, une application de mitomycine concentrée et une iridencleisis. Cette alternative chirurgicale consiste en un volet conjonctival en « L » suivi d’un volet scléral superficiel puis profond, avec application de mitomycine. Une trabeculectomie est ensuite réalisée dans la sclerectomie profonde. L’iris est descendu, associé à une iridotomie en « fer à cheval », et suturé dans la sclerectomie profonde. Enfin, la suture du volet doit être très serrée et la chambre antérieure remplie d’un produit visco-élastique. En post-opératoire, des corticoïdes peuvent être utilisés (PIO ≪ 10 mmHg) puis des AINS (PIO > 14 mmHg) pendant plusieurs semaines. Si besoin, un bêta-bloquant ou l’acétazolamide peut être prescrit temporairement pendant la période hypertensive.

Abstract
What should be done when surgery fails? Congenital Glaucoma: IOP rises years after surgery

The treatment for congenital glaucoma is based on surgery, initially nonpenetrating and then penetrating. To start with, a simple trabeculectomy can be augmented by a deep sclerectomy, concentrated Mitomycin C application and iridencleisis. This surgical alternative starts with an « L » shaped conjunctival flap, followed by a superficial scleral flap, then by a deep scleral flap in which bed, Mitomycin C is applied. A trabeculectomy is then performed in the deep sclerectomy. The iris is prolapsed followed by a horseshoe iridotomy in order to suture it in the deep sclerectomy. The scleral flap is tightly sutured and the anterior chamber is filled with viscelastic material. The postoperative treatment consists of topical steroids until the IOP reaches 14mmHg; by then NSAIDs are used for several weeks. If needed, a beta-blocker or acetazolamide can be used during the hypertensive period.


Mots clés : Chirurgie , glaucome congénital , iridencleisis , mitomycine , pression intra-oculaire , sclerectomie , trabeculectomie

Keywords: Surgery , congenital glaucoma , iridencleisis , mitomycin C , intraocular pressure , sclerectomy , trabeculectomy


INTRODUCTION

Les techniques chirurgicales classiques du glaucome congénital sont la goniotomie, à condition que la cornée soit claire, la trabéculotomie qui reste la technique préférée d’un grand nombre d’ophtalmologues pédiatriques et enfin la trabéculectomie. Certaines équipes, notamment américaines, utilisent un implant (Molteno, Baerveldt, valves d’Ahmed), ce que je ne recommande pas. Les effets délétères du traitement médical anti-glaucomateux ont largement été étudiés et sont aujourd’hui bien connus [1] [2] [3] [4] [5]. La chirurgie reste ainsi toujours la seule option thérapeutique permettant de contrôler un glaucome congénital.

PRINCIPE DE LA TRABÉCULECTOMIE AUGMENTÉE

La chirurgie non pénétrante du glaucome - dont l’efficacité est conditionnée par la maîtrise parfaite de la technique par le chirurgien - a pour avantages de pouvoir être répétée, sur des sites différents ou non, et d’être moins invasive. En cas d’échecs multiples, une trabéculectomie peut alors être réalisée. D’abord simple, elle peut secondairement être « augmentée », en cas de pression intra-oculaire restant non contrôlée, par une sclérectomie profonde avec une application de mitomycine concentrée et une iridencleisis.

En 1908, Holth [6] avait proposé d’incarcérer du tissu de l’iris à travers une incision limbique sous un volet conjonctival : c’est l’iridencleisis. Plus tard, Watson et Cairns proposent la trabeculectomie, un volet scléral s’avérant préférable [7], [8]. Enfin, avec Koslov en 1990, la sclérectomie profonde permet d’augmenter l’absorption de l’humeur aqueuse [9] et aujourd’hui l’efficacité de la mitomycine à moduler la cicatrisation de la plaie est bien connue.

La technique de trabéculectomie augmentée par sclérectomie profonde, mitomycine et iridencleisis repose ainsi sur 3 données principales : le tissu de l’iris incarcéré empêche l’adhésion du volet scléral a la sclérectomie profonde qui crée une « fosse d’absorption » intrasclérale et la mitomycine 0,2 % appliquée exclusivement dans la sclérectomie profonde favorise la création d’une bulle intrasclérale.

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE

Tout d’abord, le volet conjonctival est en forme de « L » dont la base est le fornix (fig. 1). Puis le volet scléral superficiel trapézoïdal est de grande taille (5 x 5 x 1,5 mm) avec une profondeur de 50 %. La sclérectomie profonde (90 %) consiste ensuite en un second volet de 3 x 3 x 1 mm. L’application de mitomycine a 0.2 % se fait au compte-gouttes dans la fosse de la sclérectomie profonde seulement (fig. 2et 3). Il n’est pas nécessaire d’ouvrir le canal de Schlemm. Une trabéculectomie est réalisée au niveau du limbe chirurgicale (fig. 4). Chez l’enfant, il est préférable d’utiliser des couteaux en acier, plus « tendre » que le diamant, même si le geste est alors plus long. L’iris est ensuite sorti, associé à une iridotomie à fer à cheval incomplet, afin d’obtenir une languette alors fixée dans la sclérectomie profonde (fig. 5et 6). L’utilisation du mainteneur de chambre antérieure est ici impérative. La suture du volet scléral doit être très serrée. À la fin de l’opération, des antibiotiques et corticoïdes sont injectés en sous-conjonctival et la chambre antérieure doit être remplie d’un produit viscoélastique (Biolon) (fig. 7).

En post-opératoire, quand la tension est inférieure à 10 mmHg, il faut utiliser des corticostéroïdes quelques semaines qui seront ensuite remplacés par des anti-inflammatoires non stéroïdiens dès que la pression intra-oculaire est supérieure à 14 mmHg, pour une durée de 8 semaines. Les prostaglandines, la pilocarpine ou la brimonidine (Alphagan®) ne doivent pas être utilisés pendant cette période post-opératoire d’hypertension oculaire car ils augmentent la cicatrisation. Si nécessaire, seuls un bêta-bloquant ou l’acétazolamide par voie orale (Diamox®) peuvent être utilisés, temporairement.

Quant au risque potentiel d’ophtalmie sympathique, il n’existe véritablement que dans les cas négligés de traumatisme pénétrant avec prolapsus de l’iris. En pratique, il est quasiment inexistant car le tissu de l’iris est bien recouvert par le volet scléral. Dans notre service, nous n’avons observé aucun cas en 20 ans de pratique de cette trabéculectomie augmentée d’une iridencleisis.

CONCLUSION

Il faut à tout prix éviter d’utiliser des traitements médicaux dont les effets secondaires risquent de compromettre ensuite le succès de la chirurgie. Dans le glaucome congénital et infantile, l’option médicale n’est que temporaire, jusqu’à ce que la chirurgie adaptée contrôle la pression intra-oculaire. Ce traitement chirurgical repose avant tout sur la chirurgie non pénétrante avant de passer éventuellement à la trabéculectomie. En cas d’échec, il faut réaliser une trabéculectomie augmentée par une sclérectomie profonde, la mitomycine 0,2 % et l’iridencleisis. Il ne faut pas hésiter à envoyer le malade au chirurgien le plus proche le plus expérimenté dans le glaucome…

Références

[1]
Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS, Hitchings RA. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch Ophthalmol, 1990;108:1543-8.
[2]
Broadway DC, Grierson I, O’Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication I – The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol, 1994;112:1437-45.
[3]
Broadway DC, Grierson I, O’Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication II – The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol, 1994;112:1446-54.
[4]
Baudouin C, Pisella PJ, Fillacier K et al. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology, 1999;106:556-63.
[5]
Hamard P, Blondin C, Debbasch C, Warnet JM, Baudouin C, Brignole F. In vitro effects of preserved and unpreserved antiglaucoma drugs on apoptotic marker expression in human trabecular cells. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2003;241:1037-43.
[6]
Holth S. Iridencleisis antiglaucomatosa. Ann Oculist, 1908;137:345-75.
[7]
Cairns JE. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol, 1968;66:673-9.
[8]
Watson PG, Barnett F. Effectiveness of trabeculectomy in glaucoma. Am J Ophthalmol, 1975;79:831-45.
[9]
Koslov VI, Bagrov SN, Anisimova SY. Deep sclerectomy with collagen. Eye Microsurgery, 1990;3:44-6.




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