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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 67-69
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608105
Que faire quand la chirurgie marche mal ?
La bulle est plate le lendemain d’une chirurgie filtrante
 

H. Cohn
[1] 45-47 rue Vineuse 75016 Paris.

Tirés à part :

[2]  hcohn@club-internet.fr

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Que faire quand la chirurgie marche mal ? La bulle est plate le lendemain d’une chirurgie filtrante

Les traitements de la bulle de filtration après la chirurgie filtrante dépendent de la PIO, l’aspect de la bulle avec absence ou présence d’une fuite, la profondeur de la chambre antérieure, et le délai depuis l’intervention. Les modalités de traitement sont les suivantes : l’observation simple, la restitution d’une thérapie médicale, le massage digital, la lyse de suture au laser, la gonipuncture au laser Nd : YAG ou la ré-intervention.

Abstract
What should be done when surgery fails? Managing the flat bleb after filtering surgery

Approaches to treatment of the flat bleb after filtering surgery depends on the IOP, bleb appearance and absence or presence of a leak, anterior chamber depth, and the time since surgery. Treatment modalities include simple watching and waiting, reinstituting medical therapy, digital massage, laser suture lysis, YAG goniopuncture, or reoperation.


Mots clés : bulle de filtration , chambre antérieure , pression intraoculaire , lyse des points par laser , needling

Keywords: filtration bleb , anterior chamber , intraocular pressure , laser suture lysis , needling


INTRODUCTION

Une bulle plate le lendemain d’une chirurgie filtrante n’est pas forcément de mauvais pronostic. La conduite à tenir dépend de trois paramètres : l’aspect de la bulle, la pression intra-oculaire et la profondeur de la chambre antérieure.

BULLE PLATE ET PRESSION INTRA-OCULAIRE BASSE

Deux situations sont possibles selon la profondeur de la chambre antérieure.

Chambre antérieure peu profonde

Dans ce cas il y a probablement une fuite qu’il faut chercher, par instillation de fluorescéine. Une fois la fuite repérée, sa réparation se fait au moyen d’aiguilles rondes non spatulées. La BV6 me semble la meilleure aiguille sur le marché en raison de sa taille de 70 µ de diamètre à peine plus grande que le fil vicryl 10/0 de 30 µ. Il est en effet très difficile de réparer une fuite avec une aiguille de 250 µ par exemple, soit 10 fois le diamètre du fil !

Chambre antérieure de profondeur normale

La bulle plate peut ici être liée également à une fuite, mais pas seulement. Il peut aussi s’agir d’une simple reprise tardive de sécrétion de l’humeur aqueuse ou d’une « cyclectomie chimique », secondaire à la mitomycine qui diminue la sécrétion de l’humeur aqueuse.

BULLE PLATE ET PRESSION INTRA-OCULAIRE HAUTE

Lorsque la chambre antérieure est peu profonde ou plate, il s’agit alors probablement d’un glaucome par bloc ciliaire. Dans le cas d’une chambre antérieure de profondeur normale, l’obstruction peut être interne - par du sang, l’iris ou le vitré, visualisés en gonioscopie -, externe quand le volet est trop serré ou parfois les deux simultanément. L’attitude dépend ensuite du délai depuis la chirurgie.

Traitement le lendemain ou quelques jours après l’opération

Il est possible de ne rien faire et attendre, de masser la bulle ou encore d’instaurer un traitement anti-glaucomateux. Un geste local peut également être réalisé : lyser un point de suture par laser, faire une gonioponcture au laser Yag ou réintervenir si le vitré est incarcéré.

La technique de lyse des points par laser permet de desserrer progressivement le volet scléral afin d’obtenir la filtration voulue. Il faut un verre approprié pour voir convenablement les points, tel le verre de Mandelkorn, Ritch, Hoskins, Zeiss ou Posner (fig. 1). Un seul point est retiré à chaque séance. Pour être efficace sans risque de perforer la conjonctive, le laser Argon utilisé doit avoir un diamètre de 50 à 100 µ, des temps courts de 0,05 à 0,1 seconde et une énergie élevée (500 à 1200 mW). Un seul des points peut être responsable du volet trop serré (« suture clef »). S’il est le dernier à être coupé, il en résultera un volet entièrement desserré et une filtration trop importante qui imposera le retour du patient au bloc opératoire… Désormais, à la fin de chaque intervention, je note sur le dossier du patient quel a été le point à enlever en premier si nécessaire (fig. 2).

Dans une série personnelle de 169 trabeculectomies avec mitomycine (0,1 à 0,4 mg/ml pendant 1 à 4 minutes), j’ai relâché ou coupé des points dans presque la moitié des cas (79 yeux). La pression intra-oculaire moyenne est passée de 26,5 mmHg avant l’intervention à 13,6 mmHg après (suivi moyen de 2,5 ans). Cinquante six yeux ont nécessité une révision à l’aiguille (needling) pour bulle enkystée et 2 une reprise de la suture du volet scléral pour ouverture trop importante. La principale complication était l’enkystement de la bulle (22,5 % des cas).

Traitement à distance de l’intervention

Il reste possible de couper ou relâcher une suture au laser (jusqu’à 2 mois post-opératoire en cas d’utilisation antérieure de mitomycine) ou de réaliser un needling, au moment le plus opportun (fig. 3). Une gonioponcture au laser Yag ab interno peut s’avérer utile ou, en dernier recours, une nouvelle chirurgie filtrante.

Références

[1]
Shetty RK, Wartluft L, Moster MR. Slit-lamp needle revision of failed filtering blebs using high-dose mitomycine C. J Glaucoma, 2005;14:52-6.
[2]
Ralli M, Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Outcomes of laser suture lysis after initial trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. J Glaucoma, 2006;15:60-7.




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