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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 29, N° HS2  - mai 2006
pp. 70-72
Doi : JFO-05-2006-29-HS2-0181-5512-101019-200608106
Que faire quand la chirurgie marche mal ?
La pression oculaire reste trop basse après chirurgie filtrante
 

C. Ubaud
[1] Marseille.

Tirés à part :

[2]  charlesubaud@yahoo.fr.

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Que faire quand la chirurgie marche mal ? La pression oculaire reste trop basse après chirurgie filtrante

La définition de l’hypotonie post opératoire doit être pressionnelle (≪ 5 mmHg) mais également tenir compte du risque anatomique associé, des facteurs de risque ainsi que des mécanismes en cause- différents selon que le segment antérieur ou postérieur de l’œil est concerné (Seidel ou non, détachement ciliochoroïdien primitif ou secondaire, etc.).

La conduite à tenir repose alors sur l’évaluation de l’urgence de la situation pour une réponse adaptée. Le choix et le délai de la réponse thérapeutique dépendent du degré d’inflammation de la bulle, du degré d’athalamie (3 stades) et de l’aspect du pôle postérieur. En cas d’échec de l’une ou l’autre des techniques choisies (simple surveillance, pansement, coque, lentille, laser…), la révision chirurgicale du site opératoire peut devenir nécessaire. Un regonflage de chambre antérieure par viscoélastique peut dans certaines situations s’imposer. Beaucoup plus rarement, un geste sur le pôle postérieur après UBM, échographie B et gonioscopie. Les hypotonies secondaires sévères et tardives avec nécrose conjonctivo-sclérale imposent une réintervention rapide.

Abstract
What should be done when surgery fails? Intraocular pressure remains too low after filtrating surgery

The definition of postoperative hypotony should be based on intraocular pressure (≪5 mmHg) but should also take into account the associated anatomical risk, risk factors as well as the mechanisms involved, which vary depending on whether the anterior or posterior segment is concerned (presence or absence of the Seidel sign, primary or secondary ciliary body and choroidal detachment, etc.).

The course to follow is based on evaluating the urgency of the situation so as to provide an adapted response. The choice and delay of the therapeutic response depends on the degree of inflammation of the bleb, the degree of athalamia (3 stages), and the aspect of the posterior pole. In case one or the other chosen technique fails (simple surveillance, bandage, protective eye shield, contact lens, laser, etc.), surgical revision of the operative site may be necessary. The anterior chamber must be reinflated using viscoelastic in certain situations. Much rarer is the need for intervention on the posterior pole after UBM, B ultrasound, and gonioscopy. Cases of severe and delayed secondary hypotonia with conjunctiva–scleral necrosis require rapid reoperation.


Mots clés : Bulle , chirurgie , glaucome , hypotonie , pression intra-oculaire

Keywords: Bleb , surgery , glaucoma , hypotony , intraocular pressure


DÉFINITION

L’hypotonie après une chirurgie filtrante, quel que soit le délai après l’intervention, est en partie définie par une pression intra-oculaire (PIO) ≪ 5 mmHg [1]. Cette définition n’est cependant pas suffisante, de telles valeurs de pression pouvant être observées après une chirurgie, perforante ou non, sans aucune complication. Il faut ainsi tenir compte également du risque anatomique associé pouvant être à l’origine d’une atteinte visuelle à long terme : une athalamie prolongée avec ses complications (synéchies antérieures ou postérieures, risque de contact entre le cristallin et la cornée) au niveau du segment antérieur, un décollement choroïdien prolongé ou une maculopathie (plis, œdème) au niveau du segment postérieur.

FACTEURS DE RISQUE ET MÉCANISMES DE L’HYPOTONIE

Trois types de facteurs augmentent le risque d’hypotonie post-opératoire, liés au terrain (myopie forte, sujets jeunes [2], qualité de la conjonctive appréciée en pré- et per-opératoire), à la technique opératoire [3] (suture atraumatiques, technique de bonne qualité), enfin à l’utilisation d’anti-métabolites notamment l’améticyne®. Dans le cas particulier des fortes myopies, les needlings et gonioponctures au laser peuvent en outre avoir des conséquences maculaires et être à l’origine d’une hypotonie majeure.

Le mécanisme à l’origine de l’hypotonie au niveau du segment antérieur peut être une hyperfiltration prolongée en rapport avec une anomalie de la fermeture du volet scléral avec ou sans Seidel, un Seidel conjonctival isolé primitif prolongé ou encore un Seidel secondaire pouvant survenir des années après l’intervention (nécrose conjonctivale et sclérale secondaire à l’améticyne).

Au niveau du segment postérieur, les mécanismes comprennent un décollement ciliochoroïdien secondaire entretenant l’hypotonie (évident ou visible simplement en biomicroscopie par ultrasons ou UBM), un décollement ciliochoroïdien primitif par inflammation ciliaire, une cyclodialyse mécanique per-opératoire ou encore d’origine iatrogène lors de la reprise d’un traitement hypotenseur suppresseur de la sécrétion de l’humeur aqueuse (inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou bêta-bloquants notamment), enfin un décollement de rétine.

CONDUITE À TENIR
Bien analyser la situation

Une fois le mécanisme de l’hypotonie identifié, il faut être patient et évaluer l’urgence et la réversibilité sans séquelles pour adapter la réponse. Trois éléments sont alors indispensables à évaluer (en dehors du degré d’inflammation à apprécier systématiquement), pour orienter le choix thérapeutique et la rapidité de la prise en charge : l’aspect de la bulle de filtration (plate ou formée), le degré d’athalamie (3 stades) ou encore l’aspect du pôle postérieur (choroïde et macula). Dans ce dernier cas, la décision de traiter peut être temporisée, car un décollement choroïdien simple se réapplique la plupart du temps spontanément en 15 à 20 jours et un syndrome maculaire modéré s’améliore très nettement sur le plan fonctionnel après remontée pressionnelle (sauf en cas de myopie forte où il faut au contraire agir rapidement), même après une hypotonie prolongée [4].

Choisir une option

En présence d’un Seidel précoce isolé, l’aspect de la bulle détermine la conduite à tenir. Si la bulle est bien présente et peu inflammatoire, il suffit d’attendre. Les corticoïdes locaux peuvent éventuellement être diminués, avec mise en place d’un pansement légèrement compressif voire une lentille. Si la bulle est plate et inflammatoire, une suture de la zone du Seidel est nécessaire, avec une aiguille ronde atraumatique, simple, en U ou par un surjet au limbe sous topique.

En cas d’hyperfiltration sclérale sans Seidel, 6 options possibles sont retrouvées dans la littérature [2], [5], [6] : un pansement compressif, une lentille souple de grand diamètre, une injection de sang autologue en veillant à ne pas injecter du sang dans la chambre antérieure en cas de trabéculectomie perforante, un anneau pour symblepharon afin de comprimer le volet trop lâche, une coque de Simmons, enfin le laser ou la cryo-application autour de la bulle. En cas de persistance de l’hypotonie après l’utilisation de l’une ou l’autre de ces techniques- dont le choix ne dépend que des habitudes de chacun- une révision chirurgicale devient nécessaire, les risques de séquelles étant de plus en plus importants, avec resuture du volet scléral transconjonctival [7] ou redissection de la conjonctive. Il faut être prudent en cas de révision dans cette période post-opératoire précoce, le risque de perdre la filtration étant majeur.

Ensuite, un regonflage de chambre antérieure est impérativement à associer à ces traitements en cas d’œdème cornéen avec athalamie stade 3 prolongée ou de décollement choroïdien trop prolongé avec athalamie avant d’envisager un drainage postérieur (une entrée de service cornéenne doit avoir été prévue).

CAS DE L’HYPOTONIE D’APPARITION PLUS TARDIVE

Une bulle hyperfiltrante nécrotique avasculaire, avec ou sans Seidel et avec syndrome d’hypotonie, peut apparaître plus tardivement et après anti-mitotique. Il faut dans ce cas recourir rapidement à la chirurgie, car la muqueuse ne cicatrisera plus : une plastie conjonctivale si possible, une auto-greffe de conjonctive et beaucoup plus rarement une greffe de sclère [2], [6], [8] [9] [10]. Dans tous les cas, l’ablation de la conjonctive nécrotique doit se faire en surface et respecter les plans profonds et la capsule de tenon. Une récupération de la filtration est toujours plus facile à distance de l’intervention qu’en post-opératoire précoce. Le lit scléral est avasculaire et nécrotique, et le risque de perdre la filtration après révision est donc faible.

Enfin il faut toujours avoir à l’esprit que les maculopathies par hypotonie prolongée sont réversibles fonctionnellement et structurellement si la PIO remonte [4], [8].

PERSISTANCE DE PROBLÈMES AU NIVEAU DU SEGMENT POSTÉRIEUR

La décision est en revanche plus délicate à prendre en cas de persistance très prolongée d’un décollement ciliochoroïdien ou d’un syndrome rétinien d’hypotonie avec baisse d’acuité visuelle après un traitement médical bien conduit (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, cycloplégiques) et malgré la résolution des causes de l’hypotonie au niveau du segment antérieur. La réalisation d’une UBM et d’une échographie B est ici indispensable : ce sont les 2 seules techniques visualisant le corps et les procès ciliaires. Une gonioscopie sera également effectuée à la recherche d’une dialyse de l’angle. Ceci permettra de décider, avec un chirurgien du pôle postérieur, d’un drainage postérieur de l’épanchement supraciliaire ou suprachoroïdien, d’une refixation du corps ciliaire ou encore d’une vitrectomie voire un pelage de la limitante interne [11].

CONCLUSION

Le meilleur traitement de l’hypotonie est sa prévention. Elle repose sur une analyse des facteurs de risque en pré-opératoire, la réalisation d’une chirurgie de préférence non perforante, des précautions per-opératoires strictes en cas de chirurgie perforante (sutures, entrée de service, etc.) et surtout une grande prudence en cas de conversion d’une chirurgie non perforante en chirurgie perforante après utilisation de la mitomycine. Si le volet profond a déjà été retiré, il y a un risque d’avoir une hyperfiltration majeure. La gestion du changement de technique repose sur le dosage des sutures sclérales et des précautions rigoureuses au niveau de la conjonctive.

Dans tous les cas, quand survient une hypotonie après une chirurgie filtrante, il faut toujours veiller à conserver une filtration sur cet œil glaucomateux.

Références

[1]
Ritch R, Shields MB, Krupin T, The Glaucomas, Volume 3 Glaucoma Therapy, Complications of Glaucoma Filtering Surgery, 84 : 1703-1736.
[2]
Hyung SM, Jung MS. Management of hypotony after trabeculectomy with mitomycin C. Korean J Ophtalmol, 2003;17:114-21.
[3]
Alwitry A, Patel V, King AW, Fornix vs limbal-based trabeculectomy with mitomycin C. Eye. 2004 Sep 24;
[4]
Oyakhire JO, Moroi SE. Clinical and anatomical reversal of long-term hypotony maculopathy. Am J Ophtalmol, 2004;137:953-5.
[5]
Shields B. Color Atlas of Glaucoma. Complication of filtering surgery :186-207.
[6]
Béchetoille A. Les Glaucomes, volume 2. Les Complications de le Chirurgie des Glaucomes, 8:302-17.
[7]
Shirato S, Maruyama K, Haneda M. Resuturing the scleral flap through conjunctiva for treatment of excess filtration. Am J Ophtalmol, 2004;137:173-4.
[8]
Bashford KP, Shafranov G, Shields MB. Bleb revision for hypotony maculopathy after trabeculectomy. J Glaucoma, 2004;13:256-60.
[9]
Beldman RM, Altaher G. Management of late-onset bleb leaks. Curr Opin Ophtalmol, 2004;15:151-4.
Halkiadakis I, Lim P, Moroi SE. Surgical results of bleb revision with scleral patch graft for late-onset bleb complications. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2005;36:14-23.
Benson SE, Barton K, Gregor ZJ. Vitrectomy for a persisting macular fold in a case of resolved hypotony maculopathy. Am J Ophtalmol, 2004;138:487-9.




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