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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 2  - février 2007
pp. 121-126
Doi : JFO-02-2007-30-2-0181-5512-101019-200609702
Dépistage de la rétinopathie diabétique en Bourgogne par un rétinographe non mydriatique itinérant
 

M. Soulié-Strougar [1], A. Charles [1], P. Métral [2], P. Quercia [1], M. Souchier [1], L. Chirpaz [3], A. Bron [1], C. Creuzot-Garcher [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU, Dijon.
[2] Département d’Informatique Médicale, CHU, Dijon.
[3] Cabinet d’Ophtalmologie, Dijon.

Tirés à part : M. Soulié-Strougar

[4] , Service d’Ophtalmologie, Hôpital général, CHU Dijon, BP1519, Dijon 21003. matthieusoulier@aol.com

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Dépistage de la rétinopathie diabétique en Bourgogne par un rétinographe non mydriatique itinérant

Introduction : Le but de cette étude était d’évaluer l’intérêt du dépistage de la rétinopathie diabétique (RD) en Bourgogne par un rétinographe non mydriatique itinérant.

Méthodes : Ce projet a nécessité la création d’un réseau entre ophtalmologues et médecins généralistes. L’union professionnelle des médecins libéraux de Bourgogne (UPMLB), le fond d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et la fédération des associations des diabétiques de Bourgogne (FADB) ont apporté leur soutien. Cette campagne de dépistage s’est déroulée de novembre 2004 à juin 2005 sur toute la région Bourgogne. Médecins généralistes, professionnels de santé (pharmaciens, infirmières), médias locaux et caisses d’assurance-maladie ont informé les patients du dépistage de la RD. Une orthoptiste a réalisé les clichés au moyen d’un rétinographe non mydriatique. Chaque patient a eu 4 photographies du fond d’œil sans dilatation pupillaire. L’analyse des clichés a été effectuée dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Dijon.

Résultats : Un total de 676 patients diabétiques a été dépisté. Parmi ces patients, 58 présentaient un RD (8,6 %). Il s’agissait uniquement de formes non proliférantes. Il existait 9 % de clichés non interprétables. L’âge moyen des patients avec une RD était de 65 ans. L’ancienneté moyenne du diabète était de 18 ans. Un traitement insulinique a été retrouvé chez 27 patients (46,6 %). L’hémoglobine glycosylée était connue chez 26 patients (44,8 %) avec une moyenne égale à 8,14 %. Près de 60 % des patients présentant une RD n’avaient pas bénéficié de la consultation ophtalmologique annuelle recommandée. Par la suite, 84 % des patients atteints ont consulté leur ophtalmologiste.

Conclusion : Le dépistage de la RD par un rétinographe non mydriatique itinérant peut améliorer la qualité du suivi ophtamologique des patients diabétiques en zone rurale. Cette campagne de dépistage a été reconduite en 2006 avec un véhicule aménagé.

Abstract
Screening diabetic retinopathy in Burgundy with an itinerant nonmydriatic camera

Introduction: The aim of this study was to assess the suitability of screening diabetic retinopathy (DR) with an itinerant nonmydriatic camera.

Methods: This program required collaboration between ophthalmologists and general practitioners. Three professional organizations gave their support: L’union Professionnelle des Médecins Libéraux de Bourgogne (UPMLB), le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), et la Fédération des Associations des Diabétiques de Bourgogne (FADB). The screening programm took place from November 2004 to June 2005 throughout the Burgundy region. General practitioners, health professionals (pharmacists, nurses), local media, and health insurance offices informed patients of the DR screening. An orthoptist took photographs with a nonmydriatic digital camera. Each patient had four fundus photographs without pupillary dilatation. Photographs were analyzed in the Department of Ophthalmology of Dijon’s General Hospital.

Results: In this study, 676 diabetic patients were screened. Among these patients, 58 had DR, exclusively nonproliferative retinopathies. Nine percent of the photographs were ungradable. The mean age of patients with DR was 65 years. The mean onset of diabetes was 18 years before the study. Insulin therapy was followed by 27 patients (46.6%). Hemoglobin A1c was known in 26 patients (44.8%), with a mean value of 8.14%. Nearly 60% of patients with DR did not have their recommended annual consultation. After screening, 84% of patients consulted an ophthalmologist.

Conclusion: Screening DR with an itinerant nonmydriatic camera can improve ophthalmologic follow-up of diabetics in rural areas. This screening program has continued in 2006 with an adapted vehicle.


Mots clés : Dépistage , rétinopathie diabétique , rétinographe non mydriatique itinérant , réseau

Keywords: Screening , diabetic retinopathy , itinerant nonmydriatic camera , network


INTRODUCTION

Le diabète est une des principales causes de malvoyance et de cécité en France. Néanmoins la plupart des complications cécitantes pourraient être évitées par un dépistage et une surveillance appropriés du fond d’œil [1], [2]. La Bourgogne est une des régions de France où la détection de la rétinopathie à un stade précoce semble difficile. Cette difficulté est en partie liée à la désertification croissante de la population médicale et paramédicale ; la région compte seulement 96 ophtalmologistes exerçant en mode libéral pour une population d’environ 1,6 millions d’habitants (6 ophtalmologistes pour 100 000 habitants). Selon l’enquête CNAMTS de 1998 [3], la Bourgogne comptait environ 52 000 patients diabétiques, dont 43 000 patients diabétiques non insulinodépendants, seuls 38,4 % des patients diabétiques bourguignons ayant bénéficié d’un suivi ophtalmologique annuel. Plusieurs études ont montré l’intérêt de la photographie du fond d’œil pour le dépistage de la rétinopathie diabétique (RD) [4], [5], [6], [7], [8], [9]. De ce constat est née l’idée d’un dépistage de la RD au moyen d’un rétinographe non mydriatique itinérant.

MÉTHODES
Faisabilité de la méthode de dépistage

Le principal objectif de cette étude était de dépister les patients ayant une RD lorsqu’un traitement par photocoagulation était réalisable, permettant ainsi une conservation de la vision avec une efficacité optimale.

Une enquête, sous la forme d’un questionnaire, a été transmise à tous les ophtalmologues de la région. 67 % se sont engagés à recevoir les patients dépistés dans un délai d’un mois. Cette enquête a également été transmise à un échantillon de médecins généralistes. Leur implication dans ce projet était indispensable afin d’améliorer la coordination du dépistage. Ils devaient informer leurs patients de la venue du rétinographe puis les résultats leur étaient communiqués. D’autres professionnels de santé (pharmaciens, infirmières) ont soutenu le dépistage en diffusant l’information auprès des patients. Les médias locaux (presse, radio et télévision) et les caisses d’assurance-maladie (CPAM, MSA…) ont été également sollicités pour participer à la campagne d’information. Un numéro azur indiqué sur l’ensemble des documents de communication (brochures, affiches, décomptes de l’assurance-maladie, articles de presse…) a été mis en place afin d’apporter tous les renseignements nécessaires au patient.

Le choix des sites de passage du rétinographe a été réalisé après avoir effectué un ensemble de 8 cartographies. Finalement, une seule carte a été choisie prenant en compte 3 indicateurs : la densité des médecins généralistes, l’éloignement des ophtalmologistes et une typologie des cantons par l’Observatoire Régional de la Santé. Quarante cantons ruraux ont été sélectionnés, répartis dans les 4 départements de la région (Nièvre, Côte-d’Or, Saône-et-Loire, Yonne). La campagne s’est déroulée de novembre 2004 à juin 2005 sur toute la région Bourgogne, et plus particulièrement dans les zones éloignées d’un cabinet d’ophtalmologie et peu pourvues en médecins généralistes. Les municipalités concernées ont mis à disposition des locaux permettant l’installation du rétinographe et la réception des patients.

Soutien

L’union professionnelle des médecins libéraux de Bourgogne (UPMLB) a été le promoteur du projet et a assuré la présentation du projet au fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Le FAQSV, dépendant de l’union de recouvrement des caisses d’assurance-maladie (URCAM), a apporté le financement nécessaire au déroulement de la campagne de dépistage. La fédération des associations des diabétiques de Bourgogne (FADB) a soutenu le projet en fournissant un soutien logistique (bénévoles) et est intervenue auprès des patients pour les informer et les sensibiliser (numéro azur). Lors des dépistages, les bénévoles assuraient l’accueil des patients diabétiques et la transmission des documents expliquant le fonctionnement du dépistage et le dossier médical qu’ils avaient à remplir. Enfin, le service d’ophtalmologie du CHU de Dijon, à l’initiative du projet, était impliqué dans le dépistage, notamment avec l’analyse des clichés de fond d’œil.

Organisation générale

L’UPMLB a assuré la gestion des dépenses, du personnel et du matériel. L’orthoptiste a assumé le rôle le plus important du projet, en tant que coordinatrice du dépistage. Elle a organisé la campagne de prévention et réalisé la totalité des clichés de fond d’œil. Un rétinographe non mydriatique Topcon TRC NW6S a été utilisé. Chaque patient a eu 4 photographies du fond d’œil (pôle postérieur, champs nasal, temporal et supérieur) sans dilatation pupillaire, à chaque œil. Une fiche type a été envoyée au service d’ophtalmologie du CHU de Dijon. Elle comportait nom, prénom, âge, sexe et certaines caractéristiques du diabète (ancienneté, traitement, taux d’hémoglobine glycosylée, périodicité du suivi ophtalmologique). La lecture des clichés a été effectuée par un ophtalmologiste du CHU. La classification de l’ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) a été utilisée pour l’analyse des clichés [1]. Cette classification, dérivée de celle de l’ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), définit les différents stades de la RD. La RD est subdivisée en 7 stades. La rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) est subdivisée en 3 sous-groupes (minime, modérée et sévère) tandis que la rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est subdivisée en 4 sous-groupes (débutante, modérée, sévère et compliquée). La présence d’exsudats lipidiques, organisés en couronne autour des microanévrismes, permet d’identifier la maculopathie diabétique sous la forme d’un œdème maculaire focal [10].

Après l’analyse des clichés, plusieurs courriers ont été envoyés par l’orthoptiste au patient, à l’ophtalmologiste et au médecin généraliste. En cas d’examen anormal ou de clichés ininterprétables, les patients devaient choisir un ophtalmologiste parmi la liste de ceux ayant accepté de participer à la campagne de dépistage ; en cas d’examen normal, il était rappelé aux patients qu’un examen clinique du fond d’œil est nécessaire chaque année. Après avoir été informé du choix de l’ophtalmologiste, la fiche de liaison où figurait la description de la RD était envoyée au praticien. Enfin, une lettre avec les résultats était adressée au médecin traitant.

Un conseil d’administration composé de 10 membres (5 ophtalmologistes, 1 médecin généraliste, 1 endocrinologue et 1 représentant de l’URCAM, de l’UPMLB et de la FADB) se sont réunis chaque trimestre pour suivre l’évolution du projet et traiter des cas litigieux.

Évaluation

Chaque fiche médicale a été transmise de manière anonyme au département d’informatique médicale du CHU de Dijon. L’évaluation a comporté l’analyse des données générales de la population dépistée (âge, sexe) et des caractéristiques du diabète (ancienneté, type, traitement, taux d’hémoglobine glycosylée, classification de la rétinopathie diabétique, suivi ophtalmologique).

Analyse statistique

Les données ont été collectées dans un tableur Excel (Microsoft, Redmond, États-Unis) et analysées avec le logiciel SPSS (Chicago, États-Unis). Pour la partie descriptive, les moyennes, les écarts-type et les pourcentages ont été calculés. Pour l’analyse, les variables quantitatives ont été comparées entre chaque groupe par ANOVA, et les variables quantitatives ou ne suivant pas une distribution normale par un test non paramétrique de Kruskall-Wallis.

RÉSULTATS
Population

Le dépistage a touché 676 patients. La densité de diabétiques ayant eu un dépistage lors d’une visite variait fortement, mais indépendamment du nombre de sites (tableau I). La Saône-et-Loire et la Nièvre avec un nombre important de sites, ont eu une forte densité de patients dépistés par site, alors que la Côte-d’Or avec peu de visites, a peu mobilisé les patients diabétiques sur chaque site. L’Yonne a combiné les extrêmes : un site sans venue de patients et un autre avec le plus grand nombre de patients. L’âge moyen des patients dépistés était de 66,2 ans (tableau II). Le patient le plus jeune avait 6 ans et le plus âgé 95 ans. Le sex-ratio variait significativement d’un département à l’autre : la Nièvre faisait exception avec une plus forte proportion de femmes (51,5 %) alors qu’elles étaient minoritaires dans les trois autres départements. Au total le sex-ratio H/F était de 1,28, soit 56 % d’hommes (tableau III). Le dépistage s’adressait essentiellement aux patients mal suivis. Ainsi, seuls 4,5 % des patients diabétiques avaient consulté leur ophtalmologiste dans l’année, et 32 % l’année précédente. Environ deux tiers n’avaient pas consulté leur ophtalmologiste depuis au moins 2 ans (43 % entre 2 et 5 ans, 12 % depuis plus de 5 ans) ou n’avaient pas été suivis (6,8 %) (tableau IV). Près de 20 % des patients, alors qu’ils étaient tous diabétiques, n’étaient pas en ALD (affections de longue durée) ou ne le savaient pas. Enfin, 9 % des patients présentaient des clichés ininterprétables.

Caractéristiques du diabète

L’ancienneté moyenne du diabète était de 11,0 ans (tableau V). Le traitement du diabète était constitué en majorité par des antidiabétiques oraux (78 %), et peu de patients étaient sous régime seul. L’insuline n’était utilisée que par 21 % des patients, et il n’y avait que trois patients sous pompe (tableau VI). Le taux d’hémoglobine glycosylée était connu dans la moitié des cas seulement, avec une moyenne à 7,2 %.

Caractéristiques des patients atteints d’une RD

Au total, 58 patients présentaient une RD (8,6 %). Parmi ces patients, 33 avaient une RDNP minime (56,9 %), 14 une RDNP modérée (24,1 %), 9 une RDNP sévère (15,5 %) et 2 une RD inactivée par une panphotocoagulation rétinienne (3,4 %). On retrouvait par ailleurs 10 patients avec un œdème maculaire focal (17,2 %).

L’âge moyen des patients avec une RD était de 65 ans (de 27 à 85 ans). L’ancienneté moyenne du diabète était de 18 ans. Un traitement insulinique était retrouvé chez 27 patients (46,6 %). L’hémoglobine glycosylée était connue chez 26 patients (44,8 %) avec une moyenne égale à 8,14 %. Enfin, parmi les patients présentant une RD, aucun n’avait bénéficié de consultation ophtalmologique durant l’année 2005, 21 en avaient bénéficié durant l’année 2004 (36,2 %), 26 entre 2000 et 2003 (44,8 %), 7 avant 2000 (12,1 %), 2 n’avaient jamais vu d’ophtalmologiste (3,4 %) et 2 n’ont pas répondu à la question (3,4 %).

Accès à la consultation chez l’ophtalmologiste

Parmi les 58 patients présentant une RD, 84 % ont consulté l’ophtalmologiste choisi dans la liste jointe à leur courrier, dans les 2 mois suivant le dépistage de leur affection.

DISCUSSION

Les complications de la RD demeurent une des principales causes de cécité et de malvoyance en France. Ces complications pourraient le plus souvent être évitées par une prise en charge précoce de la RD. Les recommandations de l’ALFEDIAM et de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) proposent une surveillance annuelle du fond d’œil chez tous les patients diabétiques [1], [2]. D’autres études ont mis en évidence l’intérêt d’un dépistage systématique de la RD [11], [12].

L’intérêt du dépistage de la RD par une caméra non mydriatique a été évoqué il y a près de 20 ans [13]. Depuis, les techniques n’ont cessé d’évoluer, et de nombreuses publications ont validé l’utilisation des rétinographes non mydriatiques comme moyen de dépistage efficace de la RD [4], [5], [6], [7], [8], [9]. Certains appareils répondent à ces exigences : le Topcon TRC-NW6S [4], le Topcon CRW6 [5], le Canon CR6-45NM [6], ou le système d’imagerie développé par l’équipe de recherche du Joslin Vision Network [7], [8], [9]. Dans tous les cas, la sensibilité et la spécificité du dépistage étaient bonnes. Ainsi, pour la détection des rétinopathies modérées à sévères, une étude française comportant trois observateurs et utilisant le même rétinographe que notre étude, retrouve une sensibilité supérieure à 90 % et une spécificité supérieure à 80 % [4]. En milieu rural, un rétinographe mobile a déjà été utilisé comme outil de dépistage de la RD [14], [15]. Le réseau Prévention Vasculaire Artois (PREVART) a organisé à plusieurs reprises une campagne de dépistage itinérant de la RD. Lors de la dernière campagne, de mars 2005 à janvier 2006, 628 patients diabétiques ont été dépistés. Parmi ces patients, 595 ont bénéficié de clichés du fond d’œil. Au total, 76 patients présentaient une RD (12,7 %), soit des valeurs légèrement supérieures aux nôtres. Le taux de clichés ininterprétables était équivalent (9,6 %).

D’autres études prospectives ont été réalisées afin de déterminer le nombre optimal de photographies nécessaires pour un dépistage satisfaisant de la RD. L’examen de référence a été selon les cas la réalisation d’un fond d’œil par un rétinologue [16], [17], [18], celle de photographies stéréoscopiques des sept champs du fond d’œil selon l’ETDRS [4], [5], [7], voire les deux associées [19]. Le nombre de champs préconisés varie d’un [17], [18], [19] à cinq [4]. D’autres auteurs proposent de réaliser deux [5], trois [7] ou quatre champs [16]. Une étude a comparé les performances de dépistage en fonction du nombre de champs réalisé — deux, trois ou quatre champs — chez les mêmes patients [20]. L’utilisation de trois ou quatre clichés n’améliore ni la sensibilité ni la spécificité. Une métanalyse récente conclut à l’utilité du dépistage de la RD par un seul cliché [21]. Bien que l’on tende actuellement vers un nombre réduit de clichés, il n’y avait pas de consensus au début de l’étude. La réalisation de quatre clichés, tels qu’ils ont été pratiqués dans notre étude, constituait une alternative intéressante.

Certains auteurs proposent d’améliorer la qualité des images et d’augmenter la sensibilité du dépistage par l’utilisation de mydriatiques [22]. Pour certains, l’utilisation d’une dilatation médicamenteuse n’améliore ni la sensibilité ni la spécificité du dépistage [23]. L’utilisation de mydriatiques a été proscrite de notre étude car les clichés étaient réalisés sans examen préalable, par un personnel paramédical. Cependant, le choix d’un orthoptiste pour la réalisation des clichés est une alternative adéquate. En effet, la qualité des images ne semble pas améliorée si l’examen est pratiqué par un ophtalmologue [24]. Sur ce principe, l’approche télémédicale du dépistage de la RD est en voie de développement [6], [16], [25], [26], [27]. Néanmoins, il est difficile d’envisager une telle méthode en milieu rural, car le rétinographe non mydriatique reste un matériel coûteux pour l’instant réservé à des structures médicales organisées (centres hospitaliers, cliniques, maisons médicales) et aux ophtalmologues libéraux.

La prévalence de RD retrouvée au cours du dépistage itinérant est plus faible que d’autres études [17], [25]. Compte tenu du faible taux de clichés non interprétables, on peut considérer ce pourcentage comme relativement fiable. On peut toutefois noter que l’équilibre du diabète de la population dépistée est satisfaisant (HbA1c = 7,2 %), ce qui explique peut-être ce faible taux. Bien entendu, le recours à un dépistage reste de l’ordre du volontariat et n’est pas exhaustif : les patients qui consultent demeurent ceux qui sont concernés par leur pathologie, mais qui n’ont pas consulté un ophtalmologiste pour des raisons pratiques (éloignement, absence de moyens de locomotion) ou par méconnaissance.

Toutes les formes dépistées étaient non proliférantes et donc accessibles à une surveillance ou un traitement préventif adapté. Par ailleurs, près de 60 % des patients présentant une RD n’avaient pas bénéficié de la consultation ophtalmologique annuelle recommandée par l’ALFEDIAM et l’ANAES. Néanmoins, après le passage du rétinographe, 84 % des patients présentant une RD ont consulté l’ophtalmologiste choisi. Ces données confirment l’intérêt du dépistage car il permet de réintégrer des patients en dehors du système de soins.

Néanmoins, plusieurs problèmes ont été rencontrés durant cette campagne. Tout d’abord le nombre de clichés ininterprétables, bien que relativement faible, diminue la sensibilité du dépistage. Même si nous avons remarqué une plus grande proportion de clichés ininterprétables chez les sujets âgés (cataracte, myosis lié à l’âge), la mauvaise qualité des clichés était le plus souvent liée à l’inadaptation des salles où était installé le rétinographe. L’obscurité était insuffisante pour favoriser la mydriase physiologique nécessaire à la réalisation des photographies. Le recours à un véhicule adapté à la réception du rétinographe pourrait améliorer la logistique et les conditions de réalisation du dépistage. Ce véhicule aménagé est actuellement utilisé dans la nouvelle campagne de dépistage.

En second lieu, la densité des patients par site a été très aléatoire. Pour preuve, un site n’a connu aucune venue de patients diabétiques. La communication de la campagne de dépistage doit donc être intensifiée. Le rôle des médecins généralistes semble être dans ce cas prépondérant. La diffusion systématique de brochures descriptives dans les communiqués des caisses d’assurance-maladie (CPAM, MSA…), et la sollicitation des médias locaux (radios, quotidiens, messages télévisuels dans les éditions régionales) est également essentielle pour l’information des patients. Plusieurs formations médicales continues ont été organisées dans chaque département. Cette expérience sera renouvelée afin de consolider le réseau existant entre professions médicales (ophtalmologistes, médecins généralistes et endocrinologues) et paramédicales (pharmaciens et infirmières). Il faut toutefois essayer de fédérer les réseaux de dépistage des patients diabétiques (nephropathie, neuropathie) pour améliorer l’implication des médecins généralistes et des patients.

Enfin, les structures d’accueil (écoles, mairies, salles des fêtes) n’étaient pas adaptées à la télétransmission des données. Celle-ci pourrait être réalisée en milieu semi-rural, si le dépistage était effectué au sein d’une maison médicale ou d’une maison de retraite.

CONCLUSION

Cette étude confirme l’intérêt du dépistage de la RD en milieu rural par un rétinographe non mydriatique itinérant. Dans tous les cas, les patients dépistés ont bénéficié d’une surveillance ou d’un traitement préventif adaptés. Cette campagne de prévention peut permettre l’amélioration de la qualité du suivi ophtalmologique des patients diabétiques en zone rurale La capacité des ophtalmologistes à répondre aux besoins des prises en charge témoigne de leur implication pour une surveillance optimale des patients. Cette campagne de dépistage est reconduite pour deux ans avec un véhicule adapté à l’accueil du rétinographe et en s’appuyant davantage sur les structures médicales rurales.

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