Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 2  - février 2007
pp. 150-154
Doi : JFO-02-2007-30-2-0181-5512-101019-200609595
Aspects cliniques et évolutifs des hémorragies maculaires secondaires à un macroanévrysme artériel rétinien
 

I. Zghal-Mokni, L. Nacef, B. Yazidi, I. Malek, H. Bouguila, S. Ayed
[1] Institut Hedi Raies d’Ophtalmologie, Tunis, Tunisie.

Tirés à part : I. Zghal-Mokni

[2] , Service A, Institut Hedi Raies d’ophtalmologie, Bab Saadoon, Tunis, Tunisie. imen.zghal@rns.tn

@@#100979@@
Aspects cliniques et évolutifs des hémorragies maculaires secondaires à un macroanévrysme artériel rétinien

Introduction : Le macroanévrysme artériel rétinien est une anomalie vasculaire rétinienne acquise d’une branche artérielle rétinienne dans la zone paramaculaire. Il est découvert généralement suite à une baisse de l’acuité visuelle secondaire à des complications qui peuvent être soit un saignement, soit une exsudation rétinienne. Nous rapportons l’observation clinique de 4 patients ayant présenté une hémorragie maculaire par rupture d’un macroanévrysme artériel rétinien.

Patients et méthodes : Quatres patients, 2 femmes et 2 hommes, âgés de 39 à 65 ans, consultèrent pour une baisse de l’acuité visuelle brutale unilatérale. Trois de ces patients présentaient une hypertension artérielle. Les patients ont eu un examen ophtalmologique comportant une mesure de l’acuité visuelle, un examen du segment antérieur, une mesure du tonus oculaire, un examen du fond d’œil, et une angiographie rétinienne en fluorescence. En cas d’hémorragie prémaculaire, une hyaloïdectomie au laser Nd:Yag a été réalisée une semaine après la survenue de l’hémorragie (2 patients). Les hémorragies sous-rétiniennes ont fait l’objet d’une simple surveillance de l’acuité visuelle et du fond d’œil. Le recul de cette étude est de 3 à 4 mois.

Résultats : L’acuité visuelle initiale variait de la perception lumineuse bien orientée à 2/10e. Au fond d’œil, il existait une hémorragie maculaire sous-rétinienne dans 1 cas, pré-rétinienne dans 1 cas, et mixte dans 1 cas. Le diagnostic de macroanévrysme artériel rétinien a été confirmé par l’angiographie en fluorescence qui montrait une dilatation vasculaire hyperfluorescente à l’une des branches artérielles en temporal de la macula. En cas d’hémorragie sous-rétinienne, une résorption spontanée a été notée après une simple surveillance. L’acuité visuelle finale a été de 4/10e et de 5/10e. Pour les hémorragies prérétiniennes traitées par hyaloïdotomie au laser Nd:Yag, l’acuité visuelle finale a été de 5/10e et de 7/10e.

Conclusion : Le pronostic visuel des hémorragies prérétiniennes est amélioré par le laser Nd:Yag. Les hémorragies sous-rétiniennes peuvent avoir une évolution spontanément favorable. Le recours à la chirurgie ne doit pas être systématique. Des études comparatives seront nécessaires pour mieux dégager les indications.

Abstract
Clinical and progressive features of macular hemorrhage secondary to retinal artery macroaneurysms

Introduction: Retinal arterial macroaneurysm (RAM) is an acquired vascular retinal abnormality that has developed from a retinal arterial branch located in the macular area. It is responsible for decreased visual acuity when complications such as bleeding or retinal exudation occur. A ruptured RAM leads to severe premacular, submacular, or vitreous hemorrhage. The progression can be spontaneously favorable depending on the severity and the location of the hemorrhage. A poor visual prognosis is usually reported in subretinal hemorrhage. We reported the observation of four patients with macular hemorrhage secondary to ruptured RAM.

Patients and methods: Four patients – two males and two females, aged from 39 to 65 years, presented with sudden unilateral decreased visual acuity. An ophthalmologic exam with visual acuity measurement, anterior segment exam, ocular tonometry, and funduscopy was performed, completed with fluorescein retinal angiography. A Nd:Yag laser hyaloidotomy was done in two cases of premacular hemorrhage 1 week after its occurrence. Submacular hemorrhages were only observed using visual acuity measurement and ophthalmoscopic examination. The follow-up is 3-4 months.

Results: Initial visual acuity varied from light perception to 2/10. The fundus examination showed a macular hemorrhage: subretinal in one case, preretinal in two cases, and in the last case the hemorrhage was both preretinal and subretinal. The diagnosis of MAR was confirmed by fluorescein angiography, which showed a hyperfluorescent arterial dilatation temporal to the macula. In the cases of submacular hemorrhage, the hemorrhage reduced spontaneously after simple monitoring. Final visual acuity was 4/10 and 5/10. For premacular subhyaloid hemorrhage treated with laser Nd:Yag drainage, the final visual acuity was 5/10 and 7/10.

Conclusion: Visual prognosis in premacular hemorrhage is improved by Nd:Yag laser treatment. Subretinal hemorrhage can have a spontaneous favorable outcome. Surgery should not be systematic. Comparative studies are necessary to apply indications.


Mots clés : Macula , hémorragie , macroanévrysme artériel rétinien , laser Yag

Keywords: Macula , hemorrhage , retinal artery macroaneurysm , Yag laser


INTRODUCTION

Le macroanévrysme artériel rétinien (MAR) est une anomalie vasculaire rétinienne acquise, typiquement unique, ronde ou fusiforme, développée à partir de l’une des quatre branches majeures des artères rétiniennes dans la zone paramaculaire ou en rétroéquatorial. La plupart des patients atteints sont âgés de plus de 60 ans, et présentent une hypertension artérielle (HTA) mal équilibrée, une athérosclérose ou une dyslipémie [1]. Le MAR est trois fois plus fréquent chez la femme. Le MAR est généralement découvert suite à une baisse de l’acuité visuelle, elle-même secondaire aux complications qui peuvent être un saignement ou une exsudation rétinienne. Ces complications surviennent dans 60 % des cas. L’hémorragie massive suite à une rupture d’un MAR peut être pré-rétinienne, intra-rétinienne, sous-rétinienne ou dispersée dans la cavité vitréenne [2], [3], [4], [5].

La prise en charge thérapeutique des MAR consiste en la rupture de la poche sanguine par le laser Nd:Yag en cas d’hémorragie prérétinienne ou le drainage chirurgical de l’hématome sous-rétinien.

Nous rapportons l’observation clinique de quatre patients ayant présenté des hémorragies maculaires secondaires à un MAR et discutons des différentes thérapeutiques possibles selon le siège de l’hémorragie maculaire.

OBSERVATIONS
Observation 1

Une femme, âgée de 54 ans, consulta pour une baisse de l’acuité visuelle brutale de l’œil gauche depuis 15 jours. L’examen de l’œil droit était normal. L’acuité visuelle à gauche était de 2/10e. À gauche, le segment antérieur et le tonus oculaire étaient normaux, et il existait une phacosclérose. Au fond d’œil gauche, une hémorragie rétinienne pré-maculaire de 2 diamètres papillaires (DP) en avant des artères temporales inférieures, une hémorragie sous-rétinienne en temporal supérieur, des exsudats rétiniens et un MAR au niveau d’un croisement artério-veineux en temporal supérieur de la macula étaient observés.

L’angiographie rétinienne en fluorescence montrait une hypofluorescence rétinienne par effet masque des hémorragies et une hyperfluorescence ronde artérielle n’augmentant pas en surface et en intensité correspondant au MAR (fig. 1). Le bilan général mit en évidence une hypertension artérielle méconnue. L’évolution spontanée s’est faite vers la résorption des hémorragies et la fibrose du MAR. L’acuité visuelle après 3 mois de recul était de 4/10e, et les hémorragies s’étaient résorbées spontanément.

Observation 2

Un homme, âgé de 42 ans, présenta une brusque baisse de l’acuité visuelle à gauche. L’examen de l’œil doit était normal. À l’œil gauche, l’acuité visuelle était de 1/20e P14, le segment antérieur et le tonus oculaire étaient normaux. Au fond d’œil, il existait un décollement hémorragique du neuroépithélium de 5 DP. À l’angiographie en fluorescence, il existait aux temps précoces un effet masque du fond choroïdien et un rétrécissement artériel rétinien. Aux temps tardifs, était notée une lésion hyperfluorescente sur le trajet d’une branche de l’artère temporale supérieure correspondant à un MAR (fig. 2). L’échographie B permit d’éliminer une tumeur intraoculaire. Le bilan général mit en évidence une hypertension artérielle systémique. Un drainage chirurgical fut proposé, mais refusé par le patient. L’évolution spontanée au bout de 4 mois fut marquée par l’amélioration de l’acuité visuelle à 5/10e et la résorption spontanée de l’hématome sous-rétinien. L’examen du fond d’œil montrait une disparition complète de l’hémorragie.

Observation 3

Un homme, âgé de 39 ans, consulta pour une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit évoluant depuis 24 heures. L’examen trouvait à l’œil droit une acuité visuelle limitée à des perceptions lumineuses (PL). À droite, le segment antérieur, le tonus oculaire et le cristallin étaient normaux. L’examen du fond d’œil droit mit en évidence une hémorragie rétrohyaloïdienne intéressant toute la région maculaire de 5 DP avec un niveau horizontal ainsi qu’un MAR d’une branche de l’artère temporale supérieure (fig. 3). L’examen de l’œil gauche était normal. L’angiographie rétinienne en fluorescence montrait à l’œil droit une hypofluoresence en avant de la macula et masquant les vaisseaux rétiniens, avec un niveau horizontal. Une hyaloïdotomie a été effectuée au laser Nd:Yag (9 mJ). L’évolution fut marquée par la dispersion du sang dans la cavité vitréenne ; l’acuité visuelle après 2 semaines était de 5/10e et l’hémorragie prémaculaire s’était résorbée.

Observation 4

Une femme, âgée de 65 ans, hypertendue mal équilibrée, présentait depuis 3 jours une baisse d’acuité visuelle brutale à droite. À l’admission, l’acuité visuelle droite était de 1/50e. Le fond d’œil et l’angiographie rétinienne à droite mettaient en évidence une hémorragie pré-maculaire de 3 DP, associée à un MAR situé au-dessus de celle-ci sur le trajet de l’artère temporale supérieure. En temporal supérieur, on notait la présence d’exsudats rétiniens (fig. 4). Une hyaloïdotomie au laser Nd:Yag permit à la résorption de l’hémorragie en 24 heures (fig. 5) et une remontée de l’acuité visuelle 7/10e après 2 semaines.

DISCUSSION

Chez ces 4 patients, la rupture du MAR était responsable d’une baisse d’acuité visuelle. L’acuité visuelle variait d’une PL positive à 2/10e. Elle a induit une hémorragie pré-rétinienne dans 2 cas, une hémorragie sous-rétinienne dans 1 cas et une hémorragie mixte dans 1 cas. L’attitude thérapeutique a consisté en une simple surveillance dans 2 cas et la pratique d’une hyaloïdotomie par le laser Nd:Yag dans les 2 autres cas. L’évolution a été favorable dans les 4 cas avec une amélioration de l’acuité visuelle respectivement à 4/10e, 5/10e, 5/10e et 7/10e, et une résorption de l’hémorragie dans tous les cas. Dans les cas d’hémorragie mixte et d’hémorragie sous-rétinienne, l’évolution a été plus lente.

Le MAR est une ectasie de la paroi d’une artère rétinienne de gros calibre habituellement observée avant la 3e bifurcation des vaisseaux artériels rétiniens, au niveau d’un croisement artério-veineux ou d’une bifurcation artériolaire, le plus souvent sur les arcades temporales.

Son évolution spontanée après une hémorragie est le plus souvent la thrombose. La photocoagulation au laser est discutée en cas de complications exsudatives [2]. Le diagnostic différentiel du MAR inclut les anomalies rétiniennes secondaires à une occlusion de branche veineuse rétinienne, la rétinopathie diabétique, la rétinopathie radique, les télangiectasies juxta-fovéolaires, l’artérite rétinienne avec de multiples macroanévrysmes rétiniens.

En cas d’hémorragie maculaire, les autres diagnostics à évoquer sont une neovascularisation choroïdienne, la rétinopathie de Valsalva, la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, le traumatisme et le mélanome malin de la choroïde [6].

Le diagnostic clinique du MAR peut être difficile, car il peut être masqué par l’hémorragie maculaire. Au fond d’œil, c’est une lésion blanchâtre située sur une bifurcation artérielle. L’angiographie en fluorescence montre une ectasie de la paroi artérielle plus ou moins hyalinisée, laissant diffuser le colorant aux temps tardifs. Spalter [7] recommande un suivi régulier des patients pour sa mise en évidence. Cependant, un diagnostic rapide de l’étiologie de l’hémorragie maculaire peut être nécessaire en cas de prise en charge chirurgicale des patients. C’est pourquoi certains auteurs préconisent le recours à l’angiographie à l’ICG (au vert d’indocyanine) pour la mise en évidence du MAR ; toutefois, ce dernier est visible uniquement si l’hémorragie prérétinienne est peu importante [6].

La survenue d’une hémorragie sous-rétinienne est responsable d’une toxicité rétinienne chimique par le fer et d’un effet de barrière contre la diffusion de métabolites de la choriocapillaire vers l’épithélium pigmenté de la rétine. En effet, le contact de la fibrine avec les photorécepteurs et la contraction du caillot entraînent une altération des segments internes et externes des photorécepteurs [8].

Différents traitements sont proposés selon le siège de l’hémorragie dans les différentes couches rétiniennes.

En cas d’hémorragie sous-rétinienne, certains auteurs suggèrent un drainage chirurgical de l’hématome 2 semaines après l’hémorragie [4], [5]. Des complications de type cataracte, trou maculaire et hémorragie intra-vitréenne ont été rapportées suite à ce traitement [9], [10]. L’adjonction de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) au drainage chirurgical après vitrectomie a également été proposée [9], [11], [12]. Cet agent fibrinolytique permettrait la liquéfaction du caillot et faciliterait le geste chirurgical. Les complications de l’injection de tPA sont les décollements séreux exsudatifs, et une réduction de l’amplitude de l’onde b à l’électrorétinogramme à la dose de 100 µg de tPA. Un déplacement de l’hémorragie maculaire en périphérie a été également proposé à l’aide de l’injection intraoculaire de gaz et du positionnement en postopératoire associé ou non à l’injection de tPA [13]. Des hémorragies intravitréennes sévères ont été rapportées par Kokame (2 cas/2) [14], alors que Ohji et al. [13] ont décrit la survenue d’hémorragie intravitréenne (1 cas) et de décollement de rétine (1 cas), avec une amélioration de l’acuité visuelle chez tous les patients (5 cas). McCabe et al. [15] ont rapporté un délai moyen de résorption de l’hémorragie sous-rétinienne de 4,6 mois, avec des extrêmes allant de 1 à 14 mois lors d’une étude menée sur 41 patients non opérés. Une résorption spontanée avec de bons résultats fonctionnels était constatée dans 1/3 des cas avec une acuité visuelle finale supérieure à 20/40 dans 37 % des cas ; 56 % des patients ont présenté des anomalies pigmentaires maculaires après la résorption de l’hémorragie, responsables des mauvais résultats fonctionnels. Lavin et al. [3] ont rapporté une acuité visuelle toujours en deçà de 7/10e après résorption spontanée. La vitrectomie selon Zhao et al. [9] permet d’obtenir une acuité visuelle supérieure à 7/10e avec une amélioration visuelle dans 7 cas sur 8. Dans notre série, l’évolution des 2 patients ayant présenté une hémorragie sous-rétinienne a été favorable sans traitement avec une acuité visuelle respectivement de 4/10e et de 5/10e après un recul de 3 et 4 mois.

Pour les hémorragies pré-rétiniennes, l’utilisation de la photodisruption au laser Nd:Yag ou Argon peut éviter le recours à la chirurgie [16], [17]. Ulbig et al. [17] ont noté une amélioration de l’acuité visuelle chez 16 patients atteints d’une hémorragie prémaculaire subhyaloïdienne (sur 21) après une semaine de traitement. L’acuité visuelle finale n’était pas significativement différente chez les patients traités au laser et les patients non-traités ; toutefois, le laser a permis de lever immédiatement le handicap visuel. Seuls, un cas de trou maculaire et un cas de décollement de rétine ont été rapportés dans cette série de 21 patients. Dans cette même série, Ulbig et al. [17] trouvent que la taille de l’hémorragie doit être supérieure à 3 DP, qu’une mise au point excellente sur la hyaloïde est nécessaire et que l’énergie du laser ne doit pas dépasser 9 mJ [17]. Le délai de réalisation du traitement au laser Yag semble être également un facteur essentiel de réussite ou d’échec. En effet, la hyaloïdotomie est plus facile à pratiquer et nécessite de plus faibles énergies si le traitement est précoce, alors qu’un délai prolongé entraîne une organisation du sang au niveau de la cavité, rendant son drainage plus difficile. Un délai inférieur à 1 mois est préconisé [18]. La vitrectomie permet d’évacuer une hémorragie sous-rétinienne associée et qui n’était pas visible, dans le même temps opératoire, ce qui n’est pas le cas du laser. Zhao et al. [9] rapportent une acuité visuelle supérieure à 7/10e dans 3/5 cas opérés par vitrectomie [9]. Dans notre série, les 2 cas d’hémorragie pré-maculaire ont été traités au laser Nd:Yag avec succès.

Le pronostic fonctionnel est meilleur dans les cas d’hémorragies pré-rétiniennes selon Tonotsuka et al. [19]. Sur une série de 65 yeux, ces auteurs rapportent une acuité visuelle finale moyenne de 1/10e dans les cas d’hémorragie sous-rétinienne, alors qu’elle est de 7/10e dans les cas d’hémorragie pré-rétinienne, et ce, quel que soit le type de traitement proposé.

CONCLUSION

Les thérapeutiques proposées dans les hémorragies maculaires secondaires à un MAR sont nombreuses et varient selon le siège de l’hémorragie. Le laser Nd:Yag permet une restauration rapide de la vision en cas d’hémorragie pré-maculaire, le recours à la vitrectomie entraînant plus de complications. Lors d’une hémorragie sous-rétinienne maculaire, l’abstention thérapeutique a été préférée dans notre série car la chirurgie ne permet pas toujours une meilleure récupération avec des complications qui peuvent être importantes. Des études contrôlées sont nécessaires pour mieux poser les indications.

Références

[1]
Cleary PE, Kohner EM, Hamilton AM, Bird AC. Retinal macroneurysms. Br J Ophthalmol, 1975;59:355-61.
[2]
Rabb MF, Gagliano DA, Teske MP. Retinal arterial macroaneurysms. Surv Ophthalmol, 1988;33:73-96.
[3]
Lavin MJ, Marsh RJ, Peart S, Rehman A. Retinal arterial macroaneurysms: a retrospective study of 40 patients. Br J Ophthalmol, 1987;71:817-25.
[4]
Ibanez HE, Williams DF, Thomas MA, Ruby AJ, Meredith TA, Boniuk I, et al. Surgical management of submacular hemorrhage. A series of 47 consecutive cases. Arch Ophthalmol, 1995;113:62-9.
[5]
Moriarty AP, Mc Allister IL, Constable IJ. Initial clinical experience with tissue plasminogen activator(tPA) assisted Removal of submacular haemorrhage. Eye, 1995;9:582-8.
[6]
Townsend-Pico WA, Meyers SM, Lewis H. Indocyanine Green Angiography in the diagnosis of retinal arterial macroaneurysms associated with submacular and preretinal hemorrhages: A case series. Am J Ophthalmol, 2000;129:33-7.
[7]
Spalter HF. Retinal macroaneurysms: a new masquerade syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc, 1982;80:113.
[8]
Toth CA, Morse LS, Hjelmeland LM, Landers MB. Fibrin directs early retinal damage after experimental subretinal hemorrhage. Arch Ophthalmol, 1991;109:723-9.
[9]
Zhao P, Hayashi H, Oshima K, nakagawa N, Oshato M. Vitrectomy for macular hemorrhage associated with retinal arterial macroaneurysm. Ophthalmology, 2000;107:613-7.
Humayun M, Lewis H, Flynn HW, Sternberg P, Blumenkranz MS. Management of submacular hemorrhage associated with retinal arterial macroaneurysms. Am J Ophthalmol, 1998;126:358-61.
Lewis H. Intraoperative fibrinolysis of submacular hemorrhage with tissue plasminogen activator and surgical drainage. Am J Ophthalmol, 1994;118:559-68.
Kimura AE, Reddy CV, Folk JC, Farmer SG. Removal of subretinal hemorrhage facilitated by preoperative intravitreal tissue plasminogen activator. Retina, 1994;14:83-4.
Ohji M, Saito Y, Hayashi A, Lewis JM, Tano Y. Pneumatic displacement of subretinal hemorrhage without tissue plasminogen activator. Arch Ophthalmol, 1998;116:1326-32.
Kokame GT. Vitreous hemorrhage after intravitreal Tissue Plasminogen Activator(t-PA) and pneumatic displacement. Am J Ophthalmol, 2000;129:546-7.
Mc Cabe CM, Flynn HW, Mc Lean WC, Brod RD, MC Donald HR, Johnson NW, Williams GA, Mieler WF. Non surgical management of macular hemorrhage secondary to retinal artery macroaneurysms. Arch Ophthalmol, 2000;118:780-5.
Iijima H, Satoh S, Tsukahara S. Nd:Yag laser photodisruption for preretinal hemorrhage due to retinal macroaneurysm. Retina, 1998;18:430-4.
Ulbig MW, Mangouritsas G, Rothbacher HH, Hamilton AM, McHugh JD. Long term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd:Yag laser. Arch Ophthalmol, 1998;116:1465-9.
Rennie CA, Newman DK, Snead MP, Flanagan D W. Nd Yag laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage. Eye, 2001;15:519-24.
Tonotsuka T, Imai M, Saito K, Iijima H. Visual prognosis for symptomatic retinal arterial macroaneurysm. Jpn J Ophthalmol, 2003;47:498-502.




© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline