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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 2  - février 2007
pp. 155-160
Doi : JFO-02-2007-30-2-0181-5512-101019-200609596
Traitement simultané par photothérapie dynamique et triamcinolone intravitréenne des néovaisseaux associés à un décollement de l’épithélium pigmentaire
 

L. Audrey [1], C. Arnaud [2], P. Fournie [3], A. Mathis [1], J.-C. Quintyn [1]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Rangueil, Toulouse, France.
[2] Service d’Épidémiologie, Unité de recherche clinique, CHU, Toulouse, France.
[3] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Purpan, Toulouse, France.

Communication orale présentée lors du 112e congrès de la SFO en mai 2006.


Tirés à part : J.-C. Quintyn

[4] , Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Rangueil, 1, avenue Jean Poulhès, 31043 Toulouse Cedex.

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Traitement simultané par photothérapie dynamique et triamcinolone intravitréenne des néovaisseaux associés à un décollement de l’épithélium pigmentaire

But : Évaluer l’intérêt d’un traitement par photothérapie dynamique et injection intravitréenne de triamcinolone acétonide (Kénacort®) le même jour pour traiter les décollements de l’épithélium pigmentaire dus à des néovaisseaux occultes lors d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Patients et méthodes : Nous avons mené une étude prospective sur 24 patients (26 yeux) ayant une néovascularisation occulte associée à un décollement de l’épithélium pigmentaire. Nous avons réalisé chez chaque patient une photothérapie dynamique, avec les paramètres habituels, puis deux heures plus tard, une injection intravitréenne de 4 mg de triamcinolone acétonide (Kénacort®) au bloc opératoire. Nous avons évalué l’efficacité de ce traitement en réalisant à J0, puis à 1 et 3 mois, une mesure de l’acuité visuelle ETDRS et un OCT.

Résultats : Vingt-quatre patients (26 yeux), dont 17 femmes et 7 hommes, d’âge moyen 77 ± 6 ans, ont été inclus dans l’étude. Dans la moitié des cas, il s’agissait du deuxième œil atteint de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Nous avons noté dans 1 œil une réaction inflammatoire importante post-intravitréenne, résolutive en 24 heures suite à un traitement par anti-inflammatoires locaux. L’acuité visuelle moyenne initiale était de 38 ± 15 lettres à l’ETDRS, et l’acuité visuelle moyenne finale de 45 ± 19 lettres, 3 mois après traitement. Trois patients (12 %) ont eu une acuité visuelle améliorée de plus de 3 lignes. Pour 19 patients (79 %), le traitement a permis une disparition du décollement de l’épithélium pigmentaire à un mois sans récidive.

Discussion : Il n’existe pas de traitement reconnu des décollements de l’épithélium pigmentaire. La photothérapie dynamique seule n’est pas efficace selon l’étude TAP. Depuis quelques années, l’injection intravitréenne de triamcinolone acétonide (Kénacort®) est recommandée par plusieurs équipes en complément de la photothérapie dynamique pour traiter différents types de néovaisseaux. Cette association a également été testée dans le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire survenant lors d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge ; mais le protocole n’est pas encore bien établi. Afin de diminuer le coût du traitement lié aux allers-retours entre le domicile et l’hôpital, nous avons administré les deux traitements le même jour, et évalué le bénéfice pour le patient. Nous avons obtenu des résultats anatomiques très satisfaisants, pouvant ainsi permettre une rééducation basse vision, et, à terme, une amélioration de l’acuité visuelle.

Conclusion : Les résultats de cette étude semblent montrer une efficacité au moins équivalente à un traitement en deux temps des néovaisseaux occultes compliqués d’un décollement de l’épithélium pigmentaire, avec une réduction du coût.

Abstract
Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization with pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration

Objective: To assess the advantages of a treatment combining dynamic phototherapy with intravitreally injected Kenacort® (triamcinolone acetonide) administered on the same day for choroidal neovascularization with pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration.

Method: This prospective study involved 24 patients (26 eyes) with pigment epithelium detachment. Each patient underwent dynamic phototherapy according to standard parameters, followed 2 h later by intravitreal injection of 4 mg Kenacort® (triamcinolone acetonide) performed in the operating room. The effectiveness of the treatment was assessed with an ETDRS vision test and optical coherence tomography before the operation and again 1, 3, and 6 months later.

Results: The group of 24 patients (26 eyes) included 17 women and seven men whose mean age was 77 years (±6). In half of the cases, it was the second eye affected by age-related macular degeneration. Major inflammatory reaction following intravitreal injection was resolved within 24 h by local anti-inflammatory treatment. Baseline visual acuity was 40 characters on the ETDRS (±15) and final vision was significantly improved to 43 characters (±19) after 3 months. Three patients (12%) had their vision improved by more than three lines. For 19 patients (79%), the treatment eliminated pigment epithelium detachment after 1 month, with no recurrence.

Discussion: No single recognized treatment exists for pigment epithelium detachment. Photodynamic therapy has not proven effective, according to the TAP study. For the last few years, several teams have recommended intravitreal injections of Kenacort® (triamcinolone acetonide) as a complement to photodynamic therapy to treat different types of choroidal neovascularization. This combination has also been tried in the treatment of pigment epithelium detachment associated with age-related macular degeneration, although the protocol has not yet been clearly established. In order to decrease the cost of treatment by reducing the transport back and forth between the patient’s home and the hospital, we have administered this dual treatment on the same day and evaluated the benefits for the patient. We have obtained very satisfactory anatomical results, making it possible to proceed with low-vision rehabilitation, and eventually improve visual acuity.

Conclusion: The results of this study indicate that a level of efficiency at least as high as that of treatment at two different times for occult choroidal neovascularization complicated by pigment epithelium detachment can be achieved by a dual treatment the same day, with an accompanying reduction in cost.


Mots clés : Décollement de l’épithélium pigmentaire , dégénérescence maculaire liée à l’âge , triamcinolone acétonide

Keywords: Age-related macular degeneration , pigment epithelium detachment , triamcinolone acetonide


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est devenue un problème majeur de santé publique, en étant la première cause de cécité après 60 ans dans les pays industrialisés. La photothérapie dynamique (PDT) par la vertéporfine a montré son efficacité lors de deux essais cliniques sur des patients présentant différents types de néovaisseaux secondaires à la DMLA [1], [2]. Le traitement est généralement sans danger, un seul cas d’allergie ayant été rapporté [3]. Le risque d’une perte brutale de la vision après traitement est minime, estimé à 0,7 % pour l’étude TAP (Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic therapy investigations) et 4,4 % pour l’étude VIP (Verteporfin In Photodynamic therapy) [4]. Le traitement des formes de DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est plus problématique car moins efficace, mais aussi à plus haut risque de complications de type déchirure de l’épithélium pigmentaire.

La pathogénie de la DMLA est multifactorielle, et le rôle du complément factor H vient d’être rapporté dans la genèse de la DMLA [5]. Ses complications seraient liées entre autres facteurs à l’inflammation. L’injection intravitréenne de triamcinolone acétonide (Kénacort®) est déjà utilisée dans le traitement de nombreuses pathologies : œdème maculaire du patient diabétique ou après oblitération veineuse, les uvéites. Ainsi plusieurs études ont été menées pour apprécier l’impact d’un traitement par corticoïde sur le traitement de la DMLA [6], [7].

Le but de cette étude est de déterminer si un traitement combinant PDT et triamcinolone acétonide administrés le même jour peut être efficace sur les décollements de l’épithélium pigmentaire dans la DMLA.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients ayant une DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire, examinés dans le service d’ophtalmologie de Toulouse-Rangueil du 1er décembre 2004 au 30 juin 2005. Avant chaque traitement, le patient était prévenu des risques par la remise d’une fiche de la Société Française d’Ophtalmologie dont le contenu lui était expliqué oralement.

Au moment du diagnostic, tous les patients ont eu une mesure de l’acuité visuelle à l’échelle de Monoyer et à l’échelle ETDRS, une prise de la tension oculaire (PIO), une angiographie à la fluorescéine et à l’indocyanine, un examen OCT. Pour chaque patient, un test de tolérance aux corticoïdes locaux (dexaméthasone, Maxidrol®, Alcon, Courbevoie) a été effectué. Le patient devait mettre une goutte de Maxidrol® dans l’œil atteint, 3 ×/jour, 3 jours avant le traitement. Si le jour du traitement, la PIO de l’œil atteint était supérieure à 22 mmHg, le traitement n’était pas réalisé. Le patient était revu le jour du traitement, les 2 jours suivants et 1 semaine après pour une vérification de la PIO. Un contrôle de l’acuité visuelle (ETDRS), un examen OCT associé le plus souvent à une angiographie ont été ensuite réalisés 3 mois et 6 mois après le traitement. Pendant la durée de l’étude, nous avons demandé au patient de ne pas suivre de séances de rééducation orthoptique basse vision afin d’éviter ce biais lors de l’évaluation de l’acuité visuelle.

La photothérapie dynamique a été réalisée selon la procédure standard [1]. En moyenne, 3 heures plus tard (± 1 heure), le patient était amené au bloc opératoire pour la suite du traitement. Après une anesthésie topique par la tétracaïne (Novartis, Pharma, SAS, Huningue), la surface oculaire était désinfectée deux fois par de la polyvidone iodée. La triamcinolone acétonide (Kénacort®, Squibb, Paris) était prélevée de l’ampoule par une aiguille 20 gauges, puis 4 mg étaient immédiatement injectés dans la cavité vitréenne par une aiguille 30 gauges, en piquant à 4 mm du limbe sur 8 heures pour les yeux droits et sur 4 heures pour les yeux gauches. Pendant toute la procédure, l’exposition à la lumière des lampes scialytiques des blocs opératoire était interdite. De plus, le cache maculaire du microscope était mis pendant tout le temps opératoire. Après l’injection, il était recommandé au patient de ne pas s’allonger afin que les agglomérats de triamcinolone acétonide s’accumulent en inférieur. Après un examen de contrôle, 2 à 4 heures après l’intervention, le patient pouvait rentrer chez lui. De la tobramycine (Tobrex®, Alcon, Courbevoie), à la posologie d’1 goutte 3 ×/jour pendant 3 jours était prescrite.

Les résultats ont été présentés sous la forme de moyennes et d’écarts type pour les paramètres quantitatifs, et de fréquences pour les variables qualitatives. L’évolution de l’acuité visuelle (ETDRS) entre les différents temps de mesures a été testée par le test de Wilcoxon pour données appariées. Un seuil de signification de 5 % a été retenu. Les analyses ont été effectuées sur le logiciel STATA v9.

RÉSULTATS

Sur les 30 patients susceptibles d’entrer dans l’étude, 5 patients ont été exclus car le test au Maxidrol® s’est révélé positif (PIO > 21 mmHg) et 1 patiente n’a pas voulu participer au protocole de traitement. Vingt-quatre patients (26 yeux), dont 17 femmes et 7 hommes, d’âge moyen 77 ± 6 ans [extrêmes : min 66 ans ; max 84 ans], ont été inclus dans l’étude. Pour 14 patients (58 %), il s’agissait du 2e œil atteint de DMLA. Tous les patients ont été suivis au minimum 6 mois. Un seul patient avait déjà eu un traitement par PDT. La taille moyenne des lésions traitées était de 3 313 ± 977 µm [extrêmes : 1 400 µm ; 5 400 µm]. Nous n’avons noté aucun cas de photosensibilisation liée au passage du patient au bloc opératoire après le traitement par PDT.

Pour 19 yeux (73 %), le traitement a permis une disparition totale du décollement de l’épithélium pigmentaire à 1 mois (fig. 2et 3). Un patient a présenté une récidive à 5 mois. Dans 4 cas (15 %), le décollement de l’épithélium pigmentaire avait disparu à 3 mois. Cinq yeux (19 %) ont eu un deuxième traitement, efficace pour 3 patients (12 %). À 6 mois, 22 yeux (88 %, 21 patients) avaient un aspect maculaire cicatriciel.

L’acuité visuelle initiale moyenne était de 38,8 ± 14,7 lettres à l’ETDRS [extrêmes : 15 lettres ; 66 lettres]. L’acuité visuelle moyenne 3 mois après traitement était de 43,2 ± 14,7 lettres [extrêmes : 16 ; 75], et de 42,7 ± 17,1 lettres [extrêmes : 22 lettres ; 68 lettres] 6 mois après le traitement (fig. 1). Quatre patients (16 %) ont présenté une acuité visuelle améliorée à plus de 3 lignes. Cette augmentation de l’acuité visuelle avant et après traitement était significative (p ≪ 0,05 à 3 et à 6 mois). En revanche, l’acuité visuelle n’a pas augmenté de manière significative entre 3 et 6 mois (p > 0,4).

Concernant les complications, nous avons noté un seul cas de réaction inflammatoire importante suite à l’injection de triamcinolone acétonide, traitée en 24 heures par l’administration intensive d’anti-inflammatoires locaux. Quatre patients (16 %) ont eu une hypertonie oculaire après traitement. La sensibilité du test au Maxidrol® était donc de 80 % dans cette étude. Par ailleurs, un des 5 patients récusés par ce test a finalement suivi ce double traitement, sans apparition d’une hypertonie oculaire ; mais il n’a pas été inclus dans l’étude. La spécificité du test au Maxidrol® n’a pas été de 100 % dans notre étude. Un patient (4 %) a nécessité une trithérapie ; pour les 3 autres patients, une monothérapie a suffi à faire baisser la PIO. Pendant l’étude, nous n’avons observé aucune progression significative de la cataracte. Les patients ont été examinés par le même opérateur qui cotait la cataracte selon quatre grades ; aucune étude du cristallin par photographie n’a été effectuée. Aucun des patients n’a eu de phakoexérèse.

En terme de résultats d’économie de santé publique, les patients habitaient en moyenne à 77 ± 64 km de l’hôpital [extrêmes : 10 km ; 152 km] ; pour les 16 patients (62 %) qui n’habitaient pas Toulouse et sa banlieue (20 km), le trajet moyen était de 118 ± 47 km (extrêmes : 61 km ; 250 km). Au contrôle de la tension oculaire, 1 semaine après le traitement, tous les patients — sauf 2 qui habitaient sur Toulouse — sont venus par véhicule sanitaire léger. En partant de l’idée que cette proportion de patients venant par ses propres moyens aurait été la même si nous avions effectué un traitement en deux temps, le montant global des dépenses engendrées par le transport a été évalué à 1 832 €, soit 83 € par patients, somme qui a pu être économisée par ce protocole.

DISCUSSION

Les corticoïdes ont des propriétés anti-angiogénique, anti-fibrotique et diminuant la perméabilité vasculaire. Ils agissent principalement dans l’œil sur la stabilisation de la barrière hémato rétinienne et la résorption de l’exsudation [8]. L’injection de triamcinolone acétonide peut se compliquer d’une aggravation de la cataracte, d’une augmentation de la PIO, d’endophtalmie [9], [10]. Plusieurs études rapportent l’intérêt d’un traitement combinant PDT et triamcinolone acétonide chez des patients avec une néovascularisation choroïdienne [8], [11], [12], [13], [14]. Cette association semble permettre non seulement une amélioration de l’acuité visuelle finale, mais aussi une diminution du nombre moyen de retraitement [6]. Nous avons choisi dans cette étude de réaliser des injections de 4 mg de triamcinolone acétonide car, selon les études précédentes, cette concentration permet d’associer efficacité et bonne tolérance [15], [16]. Des doses plus importantes de triamcinolone acétonide (25 mg) ont été utilisées par certains auteurs ; mais, elles s’accompagnent d’une augmentation importante de complications, et notamment tensionnelles [17]. Nous avons voulu minimiser les risques d’hypertonie oculaire en demandant au patient d’effectuer un test à la dexaméthasone (Maxidrol®) avant traitement afin de déceler une susceptibilité particulière. Cinq patients (21 %) ont présenté un test positif à la dexaméthasone, et ont donc été exclus de l’étude. Toutefois, un patient (4 %) a souhaité suivre le protocole de traitement. Ce patient n’a pas présenté de poussée d’hypertonie oculaire après l’injection de corticoïdes. À l’inverse, une hypertonie oculaire nécessitant un traitement est survenue chez 4 patients (16 %) pour lesquels le test avait été négatif. Nous avons traité un patient glaucomateux sans effet tensionnel délétère. Ainsi, l’intérêt du test à la dexaméthasone paraît discutable d’après les résultats de notre étude. Toutefois, plusieurs auteurs considèrent que la DMLA est une urgence thérapeutique. Le test à la dexaméthasone paraissant peu sensible, mais aussi n’ayant pas une spécificité de 100 %, nous sommes de l’avis des auteurs qui l’estiment inutile. Les hypertonies oculaires secondaires à l’injection de triamcinolone acétonide (13 %) ont toutes pu être traitées médicalement dans notre étude. Nous n’avons pas noté d’aggravation importante de la cataracte ; toutefois, le suivi n’était que de 6 mois, les patients n’ont eu qu’une seule injection de corticoïdes, et l’état du cristallin dans notre étude n’a été estimé que cliniquement.

Différents protocoles avec des injections de triamcinolone acétonide ont été proposés pour traiter une néovascularisation. Selon les études, l’injection de triamcinolone acétonide était unique [16], [17], ou réalisée avant [18], le même jour [14] ou après [6] la séance de PDT. Nous avons opté pour un traitement combiné le jour même car la majorité des patients inclus dans cette étude habitaient loin et avaient du mal à faire de grands trajets en voiture. Par ailleurs, peu de patients conduisaient eux-mêmes du fait de l’atteinte fréquente de l’autre œil, de leur âge ou de pathologies associées. Il leur était quelquefois difficile de trouver une personne pour les accompagner, et les transports ne sont remboursés qu’exceptionnellement. Réaliser le traitement le même jour a permis de réduire le nombre de trajet. La PDT a été effectuée en premier afin de ne pas être gêné par les agglomérats de triamcinolone acétonide en suspension dans le vitré.

Le protocole d’anesthésie locale est également très différent selon les auteurs, allant de l’anesthésie topique [12] à l’anesthésie rétrobulbaire [6]. Nous avons préféré l’anesthésie topique dans notre étude afin d’éliminer les risques de l’injection périoculaire.

The macular photocoagulation Study décrit deux formes de néovaisseaux occultes : le décollement de l’épithélium pigmentaire et une diffusion sans origine bien précisée [19]. Il n’existe pas vraiment de traitement reconnu des décollements de l’épithélium pigmentaire compliquant une néovascularisation occulte lors d’une DMLA. Cette forme de décompensation maculaire est grave, car très souvent l’autre œil est atteint et l’acuité finale très faible. Le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire n’est pas encore codifié. Les résultats de la PDT sont moins bons que pour les autres formes de néovaisseaux de la DMLA. Axer-Siegel et al. [20] ont mené une étude rétrospective sur 34 yeux, présentant un décollement de l’épithélium pigmentaire lors d’une DMLA et traités par PDT. Dans 56 % des cas, l’acuité visuelle avait diminué de plus de 3 lignes. Dans notre étude, nous avons retrouvé une augmentation significative de l’acuité visuelle. D’autre part, les patients de notre étude n’ont pas eu de rééducation basse vision. Cette thérapeutique, possible quand l’état maculaire est stable, devrait leur permettre de gagner encore quelques lettres d’acuité visuelle. Toujours pour éviter des biais, aucun des patients n’a eu de phakoexérèse pendant l’étude. Spaide et al. [11] ont mené une étude sur un traitement associant PDT et injection de triamcinolone réalisées le même jour, mais chez des patients présentant toutes les formes de DMLA, dont 4 patients avec néovaisseaux occultes.

Une complication fréquente des décollements de l’épithélium pigmentaire est la déchirure de l’épithélium pigmentaire. Michels et al. ont rapporté deux cas de déchirures apparues à 1 et à 4 semaines après une injection intravitréenne lors d’un traitement combiné [21]. Les auteurs concluent que l’injection intravitréenne de corticoïde ne prévient pas cette complication. Toutefois, cette complication a concerné 4,5 % des patients, ce qui correspond à l’évolution naturelle sur un an. Nous n’avons eu aucun cas de déchirure de l’épithélium pigmentaire sur un an de suivi, mais notre étude n’a porté que sur un nombre limité de patients.

CONCLUSION

Notre étude semble montrer l’efficacité de l’association simultanée d’une injection intravitréenne de corticoïdes retard et d’une PDT dans le traitement d’une néovascularisation choroïdienne associée à un décollement de l’épithélium pigmentaire compliquant une DMLA. Les résultats sont encourageants et pourraient faire l’objet d’une étude randomisée multicentrique prochaine.

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