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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 2  - février 2007
pp. e5-
Doi : JFO-02-2007-30-2-0181-5512-101019-200609586
CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Accident vasculaire cérébral après photothérapie dynamique
 

J.-C. Quintyn [1], N. Massy-Guillement [2], G. Brasseur [3]
[1] Service d’ophtalmologie Centre Hospitalier Universitaire de Rangueil, Toulouse.
[2] Service de Pharmacologie, Centre Hospitalier Universitaire, Rouen.
[3] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire, Rouen.

Tirés à part : J.-C. Quintyn

[4] , Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier de Rangueil, 1, avenue Jean Poulhès, 31403 Toulouse Cedex. jean-claude.quintyn@laposte.net

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Accident vasculaire cérébral après photothérapie dynamique

Introduction : Les complications sévères après une photothérapie dynamique sont très rares. Nous rapportons le cas d’un patient tombé dans le coma après un deuxième traitement par photothérapie dynamique.

Observation : Un homme, âgé de 75 ans, consulta pour une baisse d’acuité visuelle en rapport avec des néovaisseaux rétrofovéolaires de l’œil droit, traités par photothérapie dynamique le jour même. Trois mois plus tard, comme il subsistait des lésions actives, un deuxième traitement fut réalisé. Vingt heures plus tard, le patient sentit des paresthésies dans les doigts, puis tomba dans le coma en raison d’un accident vasculaire ischémique frontopariétal massif. A posteriori, nous avons appris que le patient avait eu des paresthésies de la main au décours du premier traitement. Le patient est décédé des complications du coma.

Conclusion : Plusieurs complications sévères ont été décrites après une photothérapie dynamique, en particulier des cas de syncopes ou de douleur thoracique sans infarctus. L’enquête de pharmacovigilance a retenu comme probable le rôle de la vertéporfine, mais la physiopathologie n’est pas encore élucidée. Les ophtalmologistes doivent être prévenus de ce risque possible.

Abstract
Cerebrovascular accident following photodynamic therapy

Introduction: Severe complications following dynamic phototherapy are very rare. We report the case of a patient who went into a vigilant coma after a second dynamic phototherapy treatment.

Case report: A 75-year-old man reported to the ophthalmology consultation for subfoveal choroidal neovascularization of the right eye. The first course of phototherapy treatment was administered that day. After 3 months, persistent progression of angiographic lesions led to the decision to perform a second course of dynamic phototherapy. Twelve hours later, finger paraesthesia occurred, followed 1 h later by the onset of vigilant coma secondary to massive right frontoparietal ischemia. The patient died following complications of the coma.

Conclusion: More severe complications have been described, in particular cases of syncope or chest pain with no infarction. It is thought that Verteporfin may have played a role in our patient’s brain ischemia. As Verteporfin continues to be widely used, physicians must be alert to the possibility of serious adverse events associated with its use.


Mots clés : Accident vasculaire cérébral , photothérapie dynamique

Keywords: Cerebrovascular accident , photodynamic therapy


INTRODUCTION

La photothérapie dynamique est un traitement bien connu. Les complications sévères sont exceptionnelles. Nous rapportons le cas d’un patient ayant eu un coma vigil après un deuxième traitement par photothérapie dynamique.

OBSERVATION

Un patient, âgé de 75 ans, consulta en ophtalmologie en urgence pour l’apparition de métamorphopsies de l’œil droit. Il s’agissait d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge avec présence de néovaisseaux rétrofovéolaires de l’œil droit (fig. 1). L’acuité visuelle était de 4/10e Parinaud 3 ; une photothérapie dynamique fut prescrite [1]. Le patient n’avait pas d’antécédent particulier, hormis une hypertension artérielle traitée par une monothérapie. Une première cure fut effectuée le jour même. Trois mois plus tard, en raison de la persistance de l’activité des néovaisseaux à l’angiographie, il fut décidé de pratiquer un deuxième traitement par photothérapie dynamique. Celui-ci, comme pour la première fois, fut effectué le jour même. De retour chez lui, le patient appela son médecin référent pour un engourdissement passager de l’hémicorps gauche. Une heure plus tard, le patient tomba dans un coma vigil en raison d’un accident vasculaire cérébral massif ischémique frontopariétal droit. Nous apprîmes a posteriori que le patient s’était plaint aussitôt après la première injection de vertéporfine, d’engourdissements de la main gauche ; mais ces signes avaient disparu après quelques minutes.

Une déclaration a été faite au service de pharmacovigilance qui conclut que la vertéporfine était probablement responsable de l’accident vasculaire cérébral. Quelques semaines plus tard, le patient est décédé des complications du coma.

DISCUSSION

La photothérapie dynamique, dont le principe est basé sur l’activation par la lumière d’une molécule photosensibilsante — la vertéporfine —, est reconnue comme efficace pour le traitement des néovaisseaux choroïdiens dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge [2]. La vertéporfine est un dérivé de la benzoporphyrine [3]. Elle est captée par les cellules à prolifération rapide comme les néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et engendre des agents cytotoxiques en présence d’oxygène après avoir été activée par la lumière. Elle provoque ainsi la sténose des vaisseaux après son activation par un rayonnement de 689 nm émis par un laser diode non thermique [1]. Cette molécule est éliminée rapidement par le foie en 24 heures [3]. Ce traitement est réputé comme non dangereux.

L’effet secondaire le plus fréquent (10 % des patients) se caractérise par des douleurs lombaires 5 minutes après le début de l’injection, provoquées probablement par le passage rénal de la vertéporfine [4]. Toutefois, d’autres complications plus sévères ont été décrites, notamment des syncopes ou des douleurs cardiaques sans infarctus [5]. Cahill et al. [6] ont rapporté notamment le cas d’un patient âgé de 77 ans, aux antécédents d’arythmie cardiaque, qui a eu lors de sa quatrième injection de vertéporfine une violente douleur thoracique résistant à l’administration d’un dérivé nitré en sublingual. Cinq minutes plus tard, le patient s’est évanoui pendant quelques secondes. Les explorations cardiaques n’ont pas montré de séquelle d’infarctus. D’autres troubles cardiovasculaires sont observés dans près de 5 % comme la fibrillation auriculaire, l’hypertension artérielle, des désordres vasculaires périphériques [5]. Peece et al. [7] ont rapporté la survenue de douleurs précordiales chez deux patients sur 548. L’incidence peut donc être considérée comme faible.

Aucune physiopathologie n’a pu être formellement impliquée dans ces complications, mais l’activation du complément serait mise en cause dans les douleurs ressenties pendant la perfusion de vertéporfine. En effet, un prurit survenant quelques heures après l’injection, symptôme connu pour témoigner d’une allergie, est retrouvé chez plus de 2 % des patients [5]. La vertéporfine est injectée en intraveineux sous forme liposomiale ; or il a été avancé l’hypothèse que ces liposomes pourraient activer la voie alterne du complément et ainsi produire des anaphylatoxines [7], [8]. Nous supposons que la vertéporfine a pu jouer un rôle dans l’ischémie cérébrale de ce patient en provoquant un spasme vasculaire par activation du complément, même sans activation spécifique lumineuse, comme dans les cas d’angor décrits [5].

Le traitement par photothérapie dynamique est bien connu, réputé sans risque. Nous rapportons le cas d’un patient ayant eu une attaque cérébrale immédiatement après un deuxième traitement. Nous pensons que les ophtalmologistes doivent être prévenus de cette possibilité.

Références

[1]
Treatment of age related macular degenration with photodynamic therapy (TAP) study group. Photodynamic therapy of subfoveal chotoidal neovascularisation in age-related macular degeneration with verteporfin. One year results of 2 randomized clinical trials-TAP report 1. Arch Ophthalmol 1999;117:1329-45.
[2]
Schmidt-Erfurth U, Hasan T. Mechanisms of action of photodynamic therapy with verteporfin for the treatment of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2000;45:195-214.
[3]
Houle JM, Strong A. Clinical pharmacokinetics of verteporfin. J Clin Pharmacol 2002;42:547-57.
[4]
Borodoker N, Spaide RF, Maranan L, et al. Verteporfin infusion-associated pain. Am J Ophthalmol 2002;133:211-4.
[5]
Schnurrbusch UEK, Jochmann C, Einbock W, Wolf S. Complications after photodynamic therapy. Arch Ophthalmol 2005;123:1330-7.
[6]
Cahill MT, Smith BT, Fekrat S. Adverse reaction characterized by chest pain, shortness of breath, and syncope associated with verteporfin (Visudyne). Am J Ophthalmol 2002;134:281-2.
[7]
Peece A, Vadalà M, Manzi R, Calori G. Back pain after photodynamic therapy with verteporfin. Am J Ophthalmol 2006;141:593-4.
[8]
Devine DV, Wong K, Serrano K, Chonn A, Cullis PR. Liposome-complement interactions in rat serum: implications for liposome survival studies. Bioch Biophys Acta 1994;1191:43-51.




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