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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 465-473
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702139
Acuité visuelle un et deux ans après kératoplastie transfixiante pour kératocône
 

H. Sagnières [1], M. Doat [1 et 2], A. Girard [1 et 2], J.-M. Legeais [1 et 2], G. Renard [1 et 2], J.L. Bourges [1 et 2]
[1] Service d’Ophtalmologie, Hôpital Hôtel-Dieu, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris.
[2] Université Paris Descartes, Faculté de médecine, Paris.

Tirés à part : J.L. Bourges

[3] , Service d’Ophtalmologie 1, Hôtel Dieu de Paris, 1, place du parvis Notre-Dame, F-75181 Paris CEDEX 04. jean-louis.bourges@htd.ap-hop-paris.fr

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Acuité visuelle un et deux ans après kératoplastie transfixiante pour kératocône

Objectif : Évaluer l’acuité visuelle à moyen terme chez les patients opérés de kératoplastie transfixiante pour kératocône.

Patients et méthodes : Les dossiers de patients opérés consécutivement dans le service d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris de kératoplastie transfixiante pour kératocône et suivis plus de 2 ans ont été étudiés rétrospectivement. Les données démographiques, le stade du kératocône et les paramètres chirurgicaux ont été relevés. Les acuités visuelles initiales, postopératoires à un et deux ans ont été analysées.

Résultats : Cent deux yeux de 98 patients opérés pour kératocône ont été étudiés, dont 83 présentant un kératocône de stade 4 (81 %) et 19 un kératocône de stade 3 (18 %). La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) moyenne était initialement de 0,08 (de « compte les doigts » à 1,50 m à 0,5), de 0,5 (de 0,1 à 1,0) 1 an après la kératoplastie transfixiante et de 0,6 (de « compte les doigts » à 1,5 m à 1,0) à 2 ans dont 74 yeux (72 %) avec une MAVC supérieure ou égale à 0,5. Les MAVC étaient significativement améliorées à 1 et 2 ans postopératoires, quelle que soit la tranche d’âge des patients (p ≪ 0,001). L’astigmatisme kératométrique moyen était de 3,80 ±2,9 D pour un kératocône au stade 3 et de 3,94 ±2,3 D au stade 4 (NS) à 1 an. A 2 ans, il était respectivement de 2,52 ±1,9 D et 3,34 ± 2,2 D (NS) où 81 % des yeux avaient un astigmatisme inférieur à 5 D

Conclusion : La MAVC moyenne après kératoplastie transfixiante pour kératocône est de 5/10e après un an et de 6/10e après deux ans où 3/4 des patients ont une MAVC moyenne de plus de 5/10e.

Abstract
Visual outcome in keratoconus patients 1 and 2 years after penetrating keratoplasty

Purpose: To quantify the visual outcome obtained in patients operated on for penetrating keratoplasty for keratoconus (KC) after 1 and 2 years.

Patients and methods: The files from consecutive keratoconus patients operated on for PKP after more than 2 years of follow-up were retrospectively studied. The demographic charts, the KC stage, and the surgical features were noted. The best corrected visual acuities (BSCVA) were analyzed at the initial examination and after 1 and 2 years of follow-up.

Results: One hundred and two eyes from 98 patients were analyzed, including 83 grade 4 (81%) and 19 grade 3 (18%) cases of KC. The mean preoperative BSCVA was 0.08 on the decimal chart, which increased to 0.5 and 0.6 1 and 2 years after penetrating keratoplasty (p≪0.001, respectively). The mean keratometric astigmatism was 3.80±2.9 D and 3.94±2.3 D for the grade 3 and 4 KC, respectively, after 1 year and 2.52±1.9 D and 3.34±2.2 D after 2 years (NS). At this time point, 81 % of the eyes had less than 5 D astigmatism.

Conclusion: One and 2 years after penetrating keratoplasty, a mean BSCVA of 0.5 and 0.6 could reasonably be expected in keratoconus patients and three-quarters of patients can be expected to see better than 0.5 after 2 years.


Mots clés : Kératocône , kératoplastie transfixiante , acuité visuelle , résultats, acuité visuelle

Keywords: keratoconus , penetrating keratoplasty , visual acuity , outcome


INTRODUCTION

Le kératocône est une dystrophie cornéenne qui résulte d’un amincissement focalisé et d’une ectasie, d’évolution lentement progressive, le plus souvent bilatérale, corrigée en général avec succès par lentilles de contact. Sa prévalence est estimée entre 50 et 230 pour 100 000 personnes [1]. Il représente la deuxième indication de kératoplastie transfixiante en France derrière la kératopathie bulleuse [2]. Dix à vingt pour cent des patients atteints doivent être opérés d’une kératoplastie en raison d’opacités cornéennes centrales, d’une insuffisance de correction réfractive, ou d’une intolérance avec les lentilles de contact. La kératoplastie transfixiante dans cette indication concerne environ entre 1 000 et 1 600 patients en France depuis l’an 2000, et 1 002 kératoplasties transfixiantes pour kératocône ont été réalisées en 2005 selon l’agence de la biomédecine [3]. Porter l’indication d’une greffe de cornée chez un patient atteint de kératocône est une décision délicate. L’atteinte souvent asymétrique fait discuter le bénéfice visuel final binoculaire. Les candidats à la greffe sont majoritairement jeunes [4], [5], ce qui nuit au pronostic de la greffe de cornée. Enfin, plusieurs alternatives thérapeutiques peuvent parfois être envisagées, comme la kératoplastie lamellaire ou les anneaux intracornéens. En revanche, cette indication est habituellement de bon pronostic par rapport aux autres indications et les résultats visuels obtenus sont de bonne qualité [6], [7], [8], [9].

La kératoplastie est généralement recommandée quand les bénéfices prévisibles de la correction chirurgicale sur la fonction visuelle sont supérieurs aux risques connus et estimés de la procédure. En ce sens, la plupart des chirurgiens s’efforcent de soumettre aux patients des informations sur les résultats escomptés provenant d’études réalisées sur des cohortes de patients afin d’estimer le pronostic postopératoire. Cependant, les données disponibles sont souvent issues de groupes de patients dont les stades évolutifs du kératocône sont parfois variablement définis, parfois confondus, parfois assez précoces, rendant difficiles les extrapolations chez des patients à un stade plus avancé dont l’indication de kératoplastie transfixiante n’est plus sujette à discussion. De plus, la variabilité géographique de cette affection cornéenne est désormais connue [10], [11], soulignant l’intérêt d’affûter les outils pronostic, en les destinant à des populations ciblées de patients. Enfin, les études disponibles incluent généralement différentes étiologies de greffe. Leur analyse doit tenir compte du fait que le nombre de malades greffés spécifiquement pour un kératocône est alors souvent bien moins important que le nombre total de sujets inclus.

Nous avons dans ce but réalisé une étude rétrospective longitudinale portant sur des patients atteints de kératocône. Nos objectifs étaient d’évaluer la réhabilitation visuelle à moyen terme et de déterminer le taux des différentes complications d’une population plus spécifiquement représentative des patients de nos consultations, afin de fournir un meilleur rapport bénéfice/risque à nos futurs patients susceptibles d’être opérés d’une kératoplastie transfixiante pour kératocône.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Sélection des patients

Afin d’étudier les résultats visuels après kératoplastie transfixiante pour kératocône, nous avons réalisé une étude rétrospective longitudinale de janvier 1999 à juin 2002 dans le service d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris. Deux cent quarante-quatre patients ont été greffés consécutivement pour kératocône avec un taux de greffe transfixiante estimé à 85 % au cours de la période d’étude. Seuls les dossiers des patients présentant un suivi supérieur ou égal à 2 ans par un médecin du service ont été retenus. Au total, 102 yeux greffés de 98 patients ont pu être analysés.

Sélection des greffons

Dans le respect de la législation, le greffon provenait d’une banque française agréée de tissus. L’examen morphométrique de l’endothélium montrait un calcul de la densité cellulaire endothéliale toujours supérieur à 2 000 cellules/mm2, avec un pourcentage de cellules mortes inférieur à 2 %, un polymégathisme ou coefficient de variation de taille inférieur à 30 % et un pléomorphisme ou un coefficient de variation de forme supérieur à 50 %. Les greffons étaient conservés entre + 18 °C et + 31 °C pendant 30 jours maximum dans un produit de conservation, puis placés 48 heures dans un liquide de déturgescence.

Technique chirurgicale

L’intervention était réalisée soit sous anesthésie locale péribulbaire dans 10 % des cas, soit sous anesthésie générale dans 90 % des cas en raison du jeune âge des patients souvent anxieux et en l’absence le plus souvent de pathologie générale. La kératoplastie transfixiante était pratiquée par des chirurgiens greffeurs confirmés. L’ensemble de l’équipe chirurgicale utilisait une technique de greffe identique où la trépanation du greffon était réalisée par voie endothéliale. Le greffon était centré sur un bloc de Téflon concave maintenu par un système d’aspiration. Sa trépanation est réalisée par un système de guillotine avec lame à usage unique. Le greffon était ensuite placé dans une cupule contenant du liquide de déturgescence jusqu’à utilisation. Le diamètre du greffon était surdimensionné de 0,25 mm par rapport au diamètre prévu de trépanation du lit receveur. Le diamètre de trépanation de la cornée réceptrice a été de 7,75 mm pour 3 yeux (3 %), de 8 mm pour 19 yeux (18 %), de 8,25 mm pour 79 yeux (76 %), et de 8,50 mm pour 2 yeux (2 %). Le centre de la cornée réceptrice était marqué, et la trépanation était réalisée au trépan de Hanna, puis complétée aux ciseaux de Katzin. Le greffon était suturé par un surjet isocèle de monofilament 10/0 pour 96 yeux dont la tension était ajustée au kératoscope direct et par des points séparés pour 6 yeux en raison du jeune âge des patients.

Une pommade associant un antibiotique et un corticoïde était appliquée avant la mise en place d’un pansement oculaire. Toutes les cornées trépanées ont été soumises à un examen anatomopathologique, objectivant les signes histologiques classiques de kératocône. Le traitement postopératoire consistait en l’instillation d’un collyre associant de la dexaméthasone et de la néomycine, à doses dégressives, dont l’arrêt complet était planifié avant la fin de la première année postopératoire.

Paramètres étudiés

L’âge des patients au moment de la greffe, les antécédents médicaux ou chirurgicaux (en particulier le nombre de greffes déjà réalisées sur l’œil considéré et sur l’œil adelphe), l’acuité visuelle pré-opératoire, à 12 et à 24 mois postopératoire, la date de l’ablation des sutures et les différentes complications ont été relevés.

Méthode statistique

L’acuité visuelle corrigée était mesurée sur l’échelle de Monoyer et convertie pour la réalisation de moyennes en unité LogMar selon la formule :

LogMar = │Log (acuité visuelle décimale)│

L’expression finale de l’acuité visuelle en valeur décimale était recalculée selon la formule :

Acuité visuelle décimale = 10–Logmar

Les tests non-paramétriques de Wilcoxon et de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour les comparaisons de données quantitatives et les tests Chi² ou Fischer exact pour évaluer les données qualitatives selon leur validité. Les calculs statistiques ont été réalisés à l’aide des logiciels Instat 2.03 (GraphPad Software, San Diego, États-Unis) et Excel 2002 (Microsoft corporation, États-Unis).

RÉSULTATS
Patients

Cent deux yeux de 32 femmes (33 %) et 66 hommes (67 %) ont été étudiés. L’âge moyen au moment de la greffe était de 35,4 ± 11 ans (de 14 à 60 ans). Quatre-vingt-trois yeux présentaient un kératocône de stade 4 (81 %) et 19 un kératocône de stade 3 (18 %) selon la classification fonctionnelle révisée d’Amsler (tableau I). Il s’agissait d’une première greffe pour 92 yeux (90,2 %) et d’une première greffe pour 10 yeux avec œil controlatéral déjà greffé (9,8 %). La notion d’un terrain atopique était trouvée chez 30 patients (30,6 %).

Survie du greffon

Une seule décompensation œdémateuse du greffon a été relevée à 24 mois postopératoires, secondaire à plusieurs épisodes de rejet endothélial de greffe, traités par corticothérapie locale et générale intensive.

Réhabilitation visuelle (fig. 1)

La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) moyenne des yeux avant la greffe était de 1/12e, allant de « compte les doigts (CLD) » à 1,50 m à 0,5 (5/10e). Elle était obtenue avec lunettes pour 42 yeux (42 %), avec lentille de contact pour 34 yeux (33 %) et sans correction pour 26 yeux (25 %).

La moyenne de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) des yeux après la greffe était de 5/10e à 12 mois, avec des extrêmes allant de 1/10e à 10/10e. À 24 mois postopératoires, la MAVC moyenne était à 6/10e, avec des extrêmes allant de CLD à 1,5 m à 10/10e. À l’issue de la première année, 51 yeux (50 %) présentaient une MAVC supérieure ou égale à 5/10e et 69 (68 %) une MAVC supérieure ou égale à 4/10e. Deux ans après la greffe, 74 yeux (72 %) présentaient une MAVC supérieure ou égale à 5/10e. La répartition de la MAVC en fonction de l’âge est indiquée sur la figure 1a. Les MAVC postopératoires étaient très significativement améliorées à 12 et 24 mois postopératoires, pour chaque tranche d’âge ou tout âge confondu (p ≪ 0,0001). En revanche, la MAVC ne différait pas significativement selon l’âge, à 1 ou 2 ans ou selon le stade initial du kératocône, bien qu’elle soit légèrement meilleure au stade 3 (fig. 1bet1c). Tout âge confondu, la MAVC était meilleure à 2 ans qu’à 1 an (p = 0,01).

L’ablation totale des sutures du greffon cornéen a été proposée à 17 ± 6 mois postopératoires en moyenne. L’équivalent sphérique moyen à 12 et 24 mois était respectivement de – 3,6 ± 2,3 D et de – 3,3 ± 2,6 D. L’astigmatisme kératométrique (en valeur absolue) relevé à 1 an était en moyenne de 4,2 ± 2,4 D et de 3,80 ± 1,9D à 24 mois. Pour les yeux atteints de kératocône de stade 3, l’astigmatisme moyen était à 12 mois de 3,80 ± 2, 9D, et pour les yeux atteints de kératocône de stade 4, de 3,94 ± 2, 3D (NS, p > 0,05). A 24 mois, il était respectivement de 2,52 ± 1,9 D et de 3,34 ± 2,2 D (NS, p > 0,05). À 12 mois, 78 % des yeux de patients greffés avaient un astigmatisme inférieur à 5 D et 81 % à 24 mois, amétropie au-delà de laquelle la correction optique en lunette est mal tolérée et où une adaptation en lentille de contact ou une chirurgie réfractive est souhaitable. À 24 mois, 34 yeux (33 %) étaient adaptés en lentilles de contact (souples-rigides) et 26 yeux ne portaient pas de correction (25 %).

Sept yeux de 7 patients présentaient un astigmatisme supérieur à 8 D (moyenne = 9,14 ± 1,46 D) et ont été soumis à une procédure chirurgicale secondaire à but réfractif. Dans tous les cas, il s’agissait de la réalisation d’incision arciforme, réalisée en moyenne à 20,2 mois postopératoire. Après chirurgie réfractive, leur moyenne de cylindre kératométrique était de 4,4 ± 1,32 D.

Complications postopératoires
Rejet de greffe

Le traitement des patients présentant un rejet de greffe associait en hospitalisation une corticothérapie locale intensive (1 goutte horaire de collyre à la dexaméthasone les 24 premières heures, puis 1 goutte 8X/jour) et générale par bolus intraveineux (500 mg de méthylprednisolone hémisuccinate/j pendant 3 jours, adapté au poids et à l’état général du patient) ou par iontophorèse de méthylprednisolone. Sur la période de suivi postopératoire de 24 mois, 19 rejets endothéliaux (19 % des yeux) ont été constatés. Le délai moyen de survenue du rejet était de 14 ± 6,4 mois. Pendant cette période, un patient a présenté deux épisodes de rejet, responsables de la seule défaillance endothéliale secondaire du greffon constatée. À 24 mois, seul ce greffon était totalement opaque, permettant une vision maximale de CLD à 1,50 m. Les rejets aigus étaient significativement plus fréquents chez les sujets d’un âge inférieur à 21 ans comparé au groupe de patient âgés de plus de 40 ans (p ≪ 0,005), tandis que la fréquence des rejets était équivalente entre les autres tranches d’âge (p > 0,1).

Hypertonie oculaire

La pression intraoculaire (PIO) préopératoire mesurée par aplanation était inférieure à 18 mmHg chez tous les patients. Aucun ne présentait d’antécédents d’hypertonie oculaire. La PIO moyenne 12 mois après la greffe de cornée était de 15,7 ± 4,3 mmHg (allant de 8 à 36 mmHg). À 24 mois, 14 yeux (13,7 %) ont présenté une hypertonie. La PIO moyenne était de 14 ± 2,8 mmHg (allant de 9 à 22 mmHg). L’hypertonie a pu être contrôlée par un traitement local hypotonisant unique ou en association, sauf pour un patient qui a nécessité une trabéculectomie externe non perforante à 17 mois postopératoire pour obtenir un contrôle pressionnel. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative relative au tonus intraoculaire entre les patients traités pour un rejet aigu et les autres (p > 0,1).

Complications infectieuses

Un abcès du greffon sur un fil de suture à 18 mois postopératoire a été constaté, imposant l’ablation du point de suture. L’épisode infectieux s’est complètement résolu sous antibiothérapie locale et reprise de la corticothérapie locale à une semaine. Ce greffon est resté clair au décours du traitement. Aucun cas d’endophtalmie, ni de kératite n’a été observé.

Traumatisme

Un traumatisme oculaire sévère est survenu, avec réouverture de la cicatrice ayant nécessité une reprise chirurgicale pour suture du greffon. Il n’a pas présenté d’épisode de rejet du greffon, qui est resté clair.

Complications du segment postérieur

Aucun cas de décollement de rétine, ni d’œdème maculaire n’a été observé.

Cataracte

Un patient a développé une cataracte sous-capsulaire postérieure qui a nécessité une intervention par phacoémulsification et mise en place d’un implant de chambre postérieure 15 mois après la greffe de cornée, sans complication notable.

DISCUSSION
La population
Le stade du kératocône

Un traitement chirurgical chez les patients suivis pour kératocône ne serait nécessaire que dans 20 % des cas [4], lorsqu’il existe une intolérance totale aux lentilles de contact ou des opacités cornéennes limitant l’acuité visuelle. Dans notre étude, 4 patients sur 5 étaient greffés pour des opacités cornéennes et 1 sur 5 seulement pour intolérance des lentilles de contact. Il semble en effet préférable de ne pas faire courir les risques inhérents aux greffes de cornée à des patients, souvent jeunes, qui pourraient être utilement adaptés en contactologie pour un résultat visuel similaire. En cas d’échec des lentilles de contact, plusieurs techniques chirurgicales peuvent être envisagées afin d’améliorer les performances visuelles des patients. Les anneaux intracornéens [12] et la kératoplastie lamellaire sont le traitement de première intention [13], la thermokératoplastie étant peu utilisée en France. La kératoplastie transfixiante s’impose souvent au stade 4 lorsqu’il existe des opacités descemétiques dans l’axe visuel compromettant la qualité visuelle postopératoire. Dans les stades 3 sévères ou les stades 4 dont les opacités épargnent la couche endothélio-descemetique centrale, bien que la greffe lamellaire présente des avantages certains comme l’absence de rejet endothélial, son caractère non pénétrant ou la préservation des qualités tectoniques de la couche de Descemet, une kératoplastie transfixiante doit parfois être réalisée en conversion d’une chirurgie lamellaire ou peut l’être pour ses qualités optiques. Le relatif meilleur résultat visuel final des patients au stade 3 dans notre série, comparé à ceux du stade 4 est en rapport avec un moindre degré d’astigmatisme final, bien que ces différences ne soient pas significatives.

La progression de l’astigmatisme postopératoire a été plus importante pour les kératocônes de stade 4 que pour ceux de stade 3 dans notre étude. Ceci est lié au fait que, le kératocône étant à un stade moins avancé, le lit de greffe est moins pathologique et permet donc une assise du greffon plus stable et moins irrégulière en épaisseur et en courbure. Par ailleurs, le kératocône étant souvent asymétrique et pouvant évoluer chez des patients jeunes, il existe parfois chez les patients opérés au stade 4 un degré d’amblyopie anisométropique difficilement quantifiable. Néanmoins, l’acuité visuelle finale n’était différente que d’une ligne décimale entre les deux groupes de cette étude, ce qui laisse à penser qu’il ne faut probablement pas espérer une meilleure acuité visuelle finale en opérant ces patients à des stades précoces.

Le sexe et l’âge

Un tiers des patients étaient des hommes, reflétant le sex-ratio communément admis dans la population globale des patients atteints de kératocône, greffés ou non [14]. Le sexe ne serait d’ailleurs pas un facteur de risque particulier d’évolution vers la kératoplastie [15]. Le kératocône est habituellement diagnostiqué à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune [4], [16], [17], [18], [19], et son évolution n’est pas linéaire. Elle comporte des phases stationnaires alternant avec des phases de progression. Pouliquen et al. [16] estiment que la période moyenne d’évolution entre le diagnostic et son stade ultime nécessitant une greffe s’élève à 10 ans. En analyse multivariée portant sur 2 363 patients, Tuft et al. [19] ont montré que le recours à la kératoplastie transfixiante survient d’autant plus rapidement que le diagnostic est posé tôt, suggérant une progression beaucoup plus rapide et évolutive vers la greffe chez le sujet jeune comme l’ont suggéré ensuite Reeves et al. [15]. L’âge moyen des patients au moment de la greffe était de 35,4 ± 11 ans environ, peu éloigné de celui rapporté en Grande-Bretagne par Al-Yousuf et al. [20] avec 32,5 ± 11 ans. Cependant, les patients les plus jeunes ont présenté significativement plus de rejet que les patients greffés après 40 ans. Ceci constitue un argument supplémentaire pour tenter de retarder l’échéance chirurgicale afin d’améliorer le pronostic des greffons, d’autant que les patients jeunes tolèrent généralement mieux les équipements contactologiques que les autres patients. L’atopie retrouvée dans 30,7 % des cas n’a pas influencé les différents paramètres évolutifs et pronostic, étayant la notion qu’un tel terrain n’influencerait pas la vitesse de progression de la maladie kératocônique [19].

Résultats visuels et réfractifs

Au-delà de 2 ans de suivi, 72 % des patients présentaient une acuité visuelle moyenne supérieure ou égale à 0,5 (5/10e) Toutes étiologies de kératoplastie transfixiante confondues, seuls 40 % de patients présenteraient une acuité visuelle moyenne supérieure ou égale à 0,5 (5/10e) [7], [8]. Ainsi, la meilleure qualité des résultats visuels obtenus dans l’indication de kératocône est confirmée chez les patients de cette étude. Elle souligne néanmoins les limites actuelles de cette technique en terme d’acuité visuelle finale et incite à la modération chirurgicale lorsque le patient peut obtenir une acuité visuelle moyenne supérieure ou égale à 4/10e par des moyens optiques non chirurgicaux.

L’amétropie sphérique postopératoire était principalement myopique, en moyenne – 3 D, ce qui semble conforme aux données de la littérature (tableau II) et reste accessible à une correction optique secondaire. Nous ne disposons pas de la mesure de la longueur axiale pour tous les patients, et la réfraction sphérique subjective initiale ne permet pas d’évaluer de manière satisfaisante la proportion de patients réellement myopes avant la greffe. De fait, il est difficile d’évaluer l’influence de la greffe sur l’évolution de la réfraction sphérique. Cependant, les greffons étaient surdimensionnés de 0,25 mm par rapport au diamètre de trépanation du receveur, ce qui théoriquement aurait pour effet de préserver la courbure cornéenne et donc de conserver l’amétropie sphérique préexistante. L’utilisation d’un greffon de même taille que le diamètre de trépanation du receveur permettait de réduire la myopie postopératoire par aplatissement du greffon [21]. Cela aurait néanmoins l’inconvénient théorique de favoriser les syndromes ischémiques et hyperpressionnels postopératoires en réduisant la profondeur de chambre antérieure et, ce faisant, fermant l’angle irido-cornéen.

L’astigmatisme kératométrique postopératoire moyen après ablation des sutures était de 2,89 ± 2,07 D et correspond aux chiffres précédemment rapportés (tableau II). Il semblerait toutefois qu’il n’existe pas de corrélation significative entre l’astigmatisme postopératoire et le type de suture [22], [23] ou le stade du kératocône (NS). Dans notre étude, le nombre de patients ayant eu des points séparés est trop faible pour être informatif en ce domaine, représentant moins de 5 % des patients, les plus jeunes de surcroît.

La technique de greffe ainsi que l’altération des qualités mécaniques et physiologiques cicatricielles des cornées kératocôniques contribuent à augmenter l’astigmatisme postopératoire chez ces patients. Aussi, nous avons planifié l’ablation des fils de suture du greffon au-delà de 18 mois de principe, ce qui a pu être obtenu pour 42 % des yeux opérés. Nous n’avons constaté aucun décalage ou aucune désunion spontanée du greffon. Cependant, ces décalages peuvent être progressifs et survenir de nombreuses années après la greffe.

Complications

Les patients ayant eu une complication avaient une MAVC moyenne à 2 ans de 0,34 tandis que ceux n’en ayant pas eu avaient une MAVC de 0,68. Bien que les complications relevées chez ces patients ne soient pas spécifiques de l’étiologie kératocône en particulier, elles doivent néanmoins être prises en compte lorsque ce type de traitement est proposé car elles influent sur l’acuité visuelle finale.

Rejet de greffe

Le taux de rejet de greffe était de 19 % dans notre étude, survenant dans un délai moyen de 14 mois Il se situe dans une moyenne générale de taux allant de 4,3 % à 31 % [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]. S’il est possible de voir survenir un rejet des années après la réalisation de la greffe, la majorité des rejets de greffe surviennent avant 2 ans [31], délai habituellement attribué au sevrage de la corticothérapie. Sur 102 yeux étudiés, un seul (0,9 %) a présenté une décompensation endothéliale consécutive à plusieurs épisodes de rejet. Selon Naacke et al. [26], les kératocônes représentent en France 15 % des étiologies de rejet avec 1,2 % de défaillance endothéliale du greffon. Ces taux semblent pourtant supérieurs à ceux notés outre-manche, où, dans une étude portant sur 3 992 patients greffés (et 449 patients pour kératocône), Thomson et al. [32] ont rapporté un taux de rejet de 3 % des patients pour l’étiologie kératocônique, mais 2,6 % de défaillance du greffon secondaire à un rejet, un taux proche légèrement supérieur à celui constaté en France. En comparaison, la kératopathie bulleuse représentait respectivement 22 % et 17 % des causes de ces complications, la dystrophie de Fuchs 13 % et 8 %, et les kératopathies herpétiques 10 % et 12 %. Grâce à une prise en charge thérapeutique précoce, il est souvent possible de préserver la clarté du greffon.

Parmi les 10 patients de notre étude ayant déjà eu une greffe sur l’œil controlatéral, deux ont présenté un épisode de rejet de greffe. Plusieurs auteurs ont montré une corrélation significative entre antécédent de greffe sur l’autre œil et rejet de greffe [24], [33], [34], Tuft et al. [35] précisant que le rejet serait corrélé au délai entre les deux greffes. Malbran et al. [36] ont montré que le risque de rejet était plus important si la seconde greffe est réalisée dans l’année suivant la première.

Bien que le kératocône soit une affection en général asymétrique, cette notion prend tout son sens chez des patients devant parfois être greffés des deux yeux.

Hypertonie oculaire

Pour les patients atteints de kératocône, l’hypertonie postopératoire est le plus souvent due à l’emploi prolongé de collyres cortisonés en prévention du rejet. Celle-ci survient chez des sujets prédisposés et disparaît souvent à l’arrêt du traitement. Cependant, stopper la corticothérapie trop tôt expose le patient à un risque de rejet accru. Aussi, il est d’usage de maintenir ce traitement au moins 6 mois si cela est possible. Quatorze patients (15 %) ont présenté une hypertonie, toujours déclarée dans l’année suivant la kératoplastie transfixiante et en cours de traitement local corticoïde. Dans la majorité des cas, l’hypertonie a été bien contrôlée par un traitement médical, sauf chez un patient qui a dû être opéré par chirurgie filtrante. Seitz et al. [37] ont rapporté un taux d’hypertonie de 11 % dans un suivi prospectif de 50 yeux greffés pour kératocônes.

L’hypertonie est responsable d’altérations irréversibles du nerf optique, ainsi que d’une destruction progressive des cellules endothéliales avec un risque accru de rejet et de décompensation endothéliale. Il reste cependant difficile d’accéder à des données fiables en ce domaine car l’estimation de la PIO est sujette à des variations non linéaires préopératoires (pachymétrie irrégulière et diminuée, propriétés de déformabilité cornéenne modifiés) ou postopératoires (pachymétrie du greffon augmentée, degré d’œdème variable).

Complications infectieuses

Les complications infectieuses ont été limitées dans notre étude : nous n’avons observé qu’un cas d’abcès de cornée sur fil de suture, aucun cas d’endophtalmie, ni de kératite virale. La fréquence observée des kératites microbiennes varie de 1,8 % à 11,9 % après greffe de cornée toutes étiologies confondues [38], [39]. L’endophtalmie est rare dans les suites d’une kératoplastie transfixiante, son incidence étant comprise entre 0,1 % et 0,77 % [40], [41], [42], [43]. Elle survient le plus souvent dans les 72 heures suivant la kératoplastie transfixiante, et une contamination du donneur est mise en évidence dans plus de 50 % des cas. Aucune étude à notre connaissance n’est disponible à ce jour pour estimer le risque infectieux encouru par une population de patients kératocôniques greffés.

Cataracte

Sa survenue est imputée à la durée de la corticothérapie locale. Donshik et al. [44] dans une étude de 86 yeux sur 4 ans ont rapporté un taux de 32 % de cataractes chez ce type de patient, et Lim et al. [6], un taux de 4,5 % après le suivi de 93 yeux sur 4 ans. Cette complication n’est pas négligeable car elle nécessite une phakoexérèse pour la réhabilitation visuelle du patient, nuisant nécessairement à la qualité endothéliale du greffon. Ces résultats confirment l’intérêt des études actuelles conduites sur les traitements anti-rejet alternatifs à la cortisone.

Décollement de la rétine

Aucun cas de décollement de rétine n’a été observé dans cette étude sur 24 mois. Kirkness et al. [33] ont rapporté 2 cas de décollement de rétine chez des patients pseudophaques dans une étude sur 20 ans de 198 yeux greffés pour kératocône. Toute étiologie confondue, Aiello et al. [42] estiment le risque de décollement de rétine après kératoplastie transfixiante à 1,85 %, ce qui ne semble pas éloigné du taux de 1,1 % estimé chez les patients pseudophaques, toute réfraction confondue [45].

CONCLUSION

Ainsi, la réhabilitation visuelle moyenne des patients traités par kératoplastie transfixiante pour kératocône est satisfaisante, supérieure à la moyenne toutes étiologies de greffe confondues. Une MAVC moyenne de 6/10e peut être raisonnablement prévue à 2 ans et donnée comme information préopératoire aux patients, sachant qu’un astigmatisme important peut être corrigé par une chirurgie réfractive du greffon sans inconvénients spécifiques. Les quelques complications spécifiques liées à la corticothérapie postopératoire anti-rejet justifient les études en matière de thérapies alternatives. La survenue d’un épisode de rejet constitue la première cause d’échec d’une greffe de cornée pour kératocône. L’amélioration des techniques comme les anneaux intra-cornéens, la kératoplastie lamellaire profonde ou la biopolymérisation pourront peut-être à l’avenir retarder ou permettre de reconsidérer le choix chirurgical de kératoplastie transfixiante pour ces patients atteints de kératocône.

Remerciements : Les auteurs tiennent à remercier tout spécialement le docteur Khalil Hanna pour sa disponibilité et sa précieuse contribution.

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