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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 497-502
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702138
Prévalence, causes et facteurs de risque de la cécité et de la malvoyance chez les personnes âgées des maisons de retraite libanaises
 

N. Waked [1], A. Saad [1], C. Mehanna [1], G. Sleilaty [2], R. Kortbaoui [1]
[1] Service d’ophtalmologie, Hôtel Dieu de France, Faculté de médecine, Université Saint Joseph, Beyrouth, Liban.
[2] Service d’épidémiologie et de biostatistiques, Faculté de médecine, Université Saint Joseph, Beyrouth, Liban.

Tirés à part : N. Waked

[3] , Service d’ophtalmologie, Hôtel Dieu de France, Rue Alfred Naccache, Beyrouth, Liban. wakednaji@yahoo.com

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Prévalence, causes et facteurs de risque de la cécité et de la malvoyance chez les personnes âgées des maisons de retraite libanaises

Objectif : Déterminer la prévalence, les causes et les facteurs de risque de la cécité et de la malvoyance, dans une population âgée des maisons de retraite libanaises, pour permettre la mise en place d’un plan de lutte contre la cécité.

Méthodes : Nous avons mené une étude transversale dans toutes les maisons de retraite de deux régions libanaises. Sur les 298 personnes recensées, 267 (89,6 %) ont accepté de participer à l’étude. Un examen ophtalmologique complet a été réalisé chez tous les résidents, et des informations d’ordre général et médical ont été collectées.

Résultats : La prévalence de la cécité (acuité visuelle ≤ 20/200 aux deux yeux) était de 22,4 % (20,3 % chez les résidents âgés entre 80 et 89 ans, et 42,9 % chez les résidents de plus de 90 ans). La prévalence de la malvoyance (acuité visuelle ≤ 20/40, mais > 20/200 du meilleur œil) était de 36 %. Les résidents appartenant aux classes sociales défavorisées présentaient une prévalence de la cécité deux fois supérieure à celle des classes plus aisées (27 % et 15 % respectivement). La cataracte était la cause principale de cécité suivie par la dégénérescence maculaire liée à l’âge, puis le glaucome chronique à angle ouvert. Au moins 55 % des cas de cécité et 58 % des cas de malvoyance provenaient de causes curables ou pouvant être prévenues.

Conclusion : La cécité et la malvoyance sont très fréquentes dans les maisons de retraite au Liban. Ceci est d’autant plus regrettable qu’une bonne vision est essentielle pour la qualité de vie des personnes âgées et que les principales causes des pathologies oculaires retrouvées pourraient bénéficier d’un traitement.

Abstract
Prevalence, causes, and risk factors for blindness and visual impairment among nursing home residents in Lebanon

Aims: To determine the prevalence, causes, and risk factors for blindness and visual impairment in the elderly population of Lebanese nursing homes, to encourage the development of an effective campaign against blindness.

Methods: Transversal study in all nursing homes in two Lebanese regions (298 residents). All respondents (89.6%) underwent a complete ocular examination. Personal and medical data were also gathered for each participant.

Results: The prevalence of blindness (visual acuity ≤20/200 in both eyes) was 22.4% (20.3% in residents aged between 80 and 89 years old, 42.9% in patients 90 years or older). The prevalence of visual impairment (visual acuity ≤20/40 and >20/200 in the best eye) was 36%. The rate of blindness in underprivileged residents was found to be double that of the well-off residents (27% and 15%, respectively). Cataract was the leading cause of blindness, followed by age-related macular degeneration and open-angle glaucoma. At least 55% of the causes of blindness and 58% of the causes of visual impairment are potentially curable or avoidable.

Conclusion: Blindness and visual impairment were high among Lebanese nursing home residents. This is an unfortunate observation given that the leading ocular diseases are treatable and that good vision is essential to these residents’ quality of life.


Mots clés : Acuité visuelle , cécité , malvoyance , personnes âgées , épidémiologie , maisons de retraite

Keywords: Visual acuity , blindness , visual impairment , elderly population , epidemiology , nursing home


INTRODUCTION

La présence au Liban de grands centres ophtalmologiques bien équipés contraste avec l’absence d’accès aux soins de certaines catégories de la population. La mise en place d’un programme de contrôle de la cécité dans le pays réclame d’abord une connaissance de l’état visuel de la population pour l’organisation d’un plan ciblant les plus nécessiteux. Une seule étude de la prévalence de la cécité dans la population générale a été menée au Liban en 1995 [1] et trouvait un taux de cécité de 0,6 % tout âge confondu et de 4,3 % chez les personnes âgées de plus de 60 ans. La cataracte était la principale cause de cécité retrouvée (41,3 %) suivie par les troubles de la réfraction (12,6 %), les opacités cornéennes (7,5 %), l’atrophie optique (7,5 %) et les causes traumatiques (5 %). La dégénérescence maculaire liée à l’âge, le glaucome et la rétinopathie diabétique ne représentaient que 3,8 %, 2,5 % et 2,5 % respectivement. Il est établi que l’âge est l’un des principaux facteurs de risque des pathologies oculaires et plusieurs études ont montré une plus grande fréquence des maladies oculaires dans la population gériatrique et en particulier celle des maisons de retraite [2], [3], [4], [5], [6]. La cécité et la malvoyance sont responsables d’une perte d’autonomie particulièrement importante chez les personnes âgées et représentent également un facteur de comorbidité (traumatismes, chutes) [2], [3], [7], [8]. L’absence de données épidémiologiques sur l’état visuel de la population gériatrique libanaise nous a poussé à entreprendre cette étude. Ces données sont essentielles pour la mise en place d’un plan de lutte contre la cécité : elles nous permettraient non seulement de dépister des pathologies oculaires méconnues, mais aussi de proposer une prise en charge adaptée. Le but de cette étude est de mesurer l’acuité visuelle des personnes âgées résidantes dans les maisons de retraite au Liban et de rechercher les causes de cécité et de malvoyance par un examen ophtalmologique complet.

PATIENTS ET MÉTHODES
Population

Il existe au Liban 38 maisons de retraite réparties dans différentes régions et dont la population totale s’élève à 3 200 personnes. En se basant sur les études américaines et européennes qui ont trouvé un taux de cécité allant de 11 à 30 % [2], [3], [5], le taux de la cécité dans les maisons de retraite au Liban a été estimé autour de 30 %. Pour un intervalle de confiance que nous avons fixé à plus de 99 %, l’échantillon minimum représentatif était de 224 personnes.

Type d’étude

Nous avons réalisé une étude transversale dans toutes les maisons de retraite de deux régions libanaises (deux maisons de retraite en zone urbaine et deux maisons de retraite en zone rurale) sur une population de 298 personnes âgées dont 267 (89,6 %) ont accepté de participer aux différentes étapes de l’étude. Le seul critère d’exclusion était un âge inférieur à 40 ans. Les personnes âgées de moins de 60 ans résidaient en maison de retraite pour des raisons particulières comme des troubles psychiatriques ou une exclusion sociale. En supposant que les caractéristiques (moyenne d’âge, ratio homme/femme, classe sociale…) de la population âgée des maisons de retraite de ces deux régions soient semblables à celles de l’ensemble de la population âgée des maisons de retraite au Liban, les résultats peuvent être extrapolés sur l’ensemble de la population des maisons de retraite au Liban.

Protocole

Le comité d’éthique de la Faculté de Médecine de l’Université Saint Joseph de Beyrouth a approuvé le protocole de l’étude, et un consentement éclairé a été obtenu de tous les participants ou de leurs représentants légaux. Chaque maison de retraite a été visitée à deux reprises. Une première visite avait pour but de recueillir, à partir du dossier médical, les informations concernant chaque résident : nom, prénom, âge, état civil, appartenance ou non au corps ecclésiastique (prêtre, religieuse), date d’admission, facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, dyslipidémie, diabète). La majeure partie des informations était obtenue à partir du dossier administratif et médical du résident. Le coût du séjour par personne âgée variant en fonction du nombre de lits par chambre, nous avons adopté une classification reflétant les possibilités financières et par conséquent l’état social de chaque résident. Le niveau social du résident a été classé en fonction du nombre de personnes par chambre (P/C). Quatre classes ont ainsi pu être différenciées : 1 Personne/Chambre = 1re classe, 2 Personnes/Chambre = 2e classe, 3 Personnes/Chambre = 3e classe, plus de 3 Personnes/Chambre = 4e classe.

Ont été considérés comme diabétiques, dyslipidémiques ou hypertendus, les patients traités médicalement pour la pathologie en question. Effectuée par un ophtalmologiste, la deuxième visite avait pour but de mesurer l’acuité visuelle de loin, la pression intra-oculaire, d’examiner le segment antérieur et de réaliser un fond d’œil après dilatation.

La mesure de l’acuité visuelle a été réalisée avec la correction portée par le résident quand elle était disponible et sans correction quand il n’en avait pas. Aucun essai de réfraction n’a été réalisé. L’acuité visuelle a été mesurée à l’aide de l’échelle de Monoyer pour les personnes qui savaient lire et les E de Pfluger pour les personnes qui ne savaient pas lire. L’examen s’est déroulé dans une salle où l’éclairage était adéquat. Les personnes alitées ne pouvant se déplacer ont effectué l’examen au lit. Pour des raisons pratiques facilitant la comparaison avec les autres études réalisées en maisons de retraite, nous avons choisi les critères des études américaines pour définir la cécité et la malvoyance, à savoir une acuité visuelle au meilleur œil inférieure à 20/200 pour la cécité et une acuité visuelle au meilleur œil entre 20/40 et 20/200 pour la malvoyance [2], [4]. À noter que la définition de l’OMS est différente, la cécité correspondant à une acuité visuelle inférieure à 20/400 du meilleur œil et la malvoyance à une acuité visuelle entre 20/60 et 20/400 du meilleur œil [9].

La mesure de la pression intra-oculaire a été réalisée à l’aide d’un tonomètre portable, (Tono-pen®XL, Medtronic) après instillation d’une goutte d’anesthésique local (Cébésine® 0,4 %, Chauvin). Deux mesures ont été réalisées pour chaque œil, et la moyenne des deux valeurs a été retenue.

Après dilatation pupillaire par tropicamide (Mydriaticum® 0,5 %, Novartis) l’examen du segment antérieur a été réalisé à l’aide d’une lampe à fente portable (Heine® HSL150), et l’examen du fond d’œil a été effectué à l’aide d’un ophtalmoscope indirect (All Pupil Indirect, Keeler®). Quand il a été jugé nécessaire, un ophtalmoscope direct (Heine® Béta 200) était aussi utilisé.

Analyse statistique

Les données quantitatives sont présentées sous forme de moyenne, déviation standard et min-max, et les données qualitatives sous forme de fréquences et de fréquences cumulatives. En analyse univariée, la comparaison des variables a été effectuée par un test de Chi2 (comparaison des proportions), par un test de Mann-Whitney (comparaison non paramétrique des deux groupes), par un test de Kruskal-Wallis (analyse de variance non paramétrique), par un test T de Student (comparaison de deux moyennes), par une corrélation de Pearson (corrélation entre deux variables à distribution normale) et par un test non paramétrique de Spearmann (idem, écart de la normalité). La régression linéaire multiple a été de même utilisée pour les variables quantitatives. L’analyse multivariée a été réalisée via la méthode de régression logistique ordinale par maximum de vraisemblance et les odds-ratios ont été obtenus en levant à l’exponentielle les coefficients du modèle multivarié. Tous les tests statistiques ont été bilatéraux. Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Tous les calculs ont été effectués sur le logiciel Stata 6.0 (Stata Corporation, 702 University Drive East, College Station, Texas 77840, États-Unis).

RÉSULTATS

La moyenne d’âge des participants était de 77,74 ans, avec des âges allant de 41 ans à 102 ans, une médiane de 79 ans et une déviation standard de 12,67 ans. L’acuité visuelle a pu être mesurée chez 214 personnes (80,1 %). Les 53 autres résidents n’ont pu subir une mesure de l’acuité visuelle en raison de la détérioration de leur état mental. Un examen à la lampe à fente a été réalisé chez 253 résidents (94,7 %). Le fond d’œil après dilatation a été réalisé aux 2 yeux chez 256 résidents (95,9 %). La population comportait 170 femmes (63,7 %) ; la moyenne d’âge était significativement différente entre hommes et femmes (p = 0,018) : 75,3 ans [72,4 ; 78,2] pour les hommes et 79,11 ans [77,4 ; 80,8] pour les femmes. Soixante-dix-sept résidents (36 %) étaient atteints de malvoyance et 48 résidents (22,4 %) étaient atteints de cécité (tableau I).

La proportion de résidents ayant un déficit visuel (cécité ou malvoyance) augmentait significativement (p = 0,001) avec l’âge : chez les résidents âgés de plus de 90 ans, 42,9 % étaient atteints de cécité et 34,3 % de malvoyance alors que dans le groupe des sujets âgés de 56 à 69 ans, la prévalence n’était que de 19,2 % dans chacune des deux catégories (tableau I).

Il n’a pas été observé de différence statistiquement significative concernant l’acuité visuelle entre les hommes et les femmes : 42 % des hommes et 41,4 % des femmes avaient une acuité visuelle supérieure ou égale à 20/40.

Parmi les résidents qui ont eu un examen de l’acuité visuelle, 46 étaient logés en 1re classe, 14 en 2e classe, 77 en 3e classe, et 77 en 4e classe. L’âge des résidents était différent selon les classes (p = 0,0001), les résidents logés dans les classes supérieures (1re et 2e) étant plus âgés que ceux logés dans les autres classes (3e et 4e). En ajustant sur l’âge les différentes classes sociales, il était constaté que plus on descendait dans la classe sociale (4e) plus l’acuité visuelle diminuait (p = 0,006) (tableau I).

Quarante-sept résidents sur les 267 (17,6 %) étaient connus diabétiques. Dans ce groupe, l’acuité visuelle a pu être mesurée chez 39 résidents et s’est avérée équivalente à celle de l’ensemble de l’échantillon (tableau I). Parmi les résidents diabétiques, 17 % avaient à l’examen du fond d’œil une rétinopathie diabétique clinique.

Quinze résidents (5,6 %) étaient dyslipidémiques et sous traitement médical ; ils avaient une meilleure acuité visuelle que l’ensemble de l’échantillon (p = 0,044) en effectuant la régression logistique ordinale par maximum de vraisemblance et en ajustant sur tous les autres facteurs (tableaux IetII).

La régression logistique ordinale par maximum de vraisemblance nous a permis de mettre en évidence trois principaux facteurs influençant l’acuité visuelle. Ainsi, indépendamment de tous les autres facteurs étudiés, l’âge était le plus lié à l’acuité visuelle (p = 0,001) suivi de la classe sociale (p = 0,013), puis des dyslipidémies traitées (p = 0,044) (tableau II).

Tout âge confondu, la cataracte était la principale cause de cécité chez ces résidents en maison de retraite (fig. 1) (37/96 yeux, soit 38,5 %). Elle représentait 33,3 % des causes de cécité chez les résidents âgés de plus de 90 ans, 40 % chez les résidents âgés entre 80 et 89 ans, 45 % chez les résidents âgés entre 70 et 79 ans, et 40 % chez les résidents âgés entre 56 et 69 ans. La dégénérescence maculaire liée à l’âge était la seconde cause de cécité (8,3 %). Cataracte et dégénérescence maculaire liée étaient associées dans plus de 9 % des cas de cécité. Les autres causes de cécité étaient le glaucome à angle ouvert (7,3 %), les opacités cornéennes et les kératopathies bulleuses (6,3 %), l’énucléation (5,2 %), la rétinopathie diabétique (4,2 %) et l’atrophie optique (4,2 %). Parmi les résidents âgés de moins de 56 ans, la cécité n’était trouvée que chez 3 résidents sans qu’une cause unique ne prédomine dans cette catégorie.

Tout âge confondu, la cataracte était également la principale cause de malvoyance, responsable de presque la moitié des cas (47,7 %) suivie de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (7,8 %). Les autres causes étaient moins fréquentes : rétinopathie diabétique (2,6 %), glaucome à angle ouvert (1,9 %), atrophie optique (1,3 %) et opacités cornéennes (1,3 %).

DISCUSSION

La courbe de cécité obtenue en fonction de l’âge a une allure sensiblement identique à celle de l’étude Baltimore pour la population blanche [2], mais avec un taux de cécité supérieur. (fig. 2). Ce taux de 22,4 % est supérieur à celui obtenu par la plupart des autres études réalisées en maison de retraite : 14 % dans l’étude Baltimore pour la population blanche [2], 13 % dans l’étude Orléanaise [3], 11 % dans la Beaver Dam Eye Study [10], et 17 % dans l’étude de Salive [5]. Seule dans l’étude de Whitmore [4], un taux plus élevé de 30 % est rapporté. Dans la population générale libanaise, une seule étude a été réalisée : elle montrait un taux de cécité (critère OMS) de 4,3 % et un taux de malvoyance de 18,6 % chez les sujets âgés de plus de 60 ans. Bien que dans notre étude les critères de cécité et de malvoyance étaient différents, nous pouvons quand même observer que le déficit visuel est plus important en maisons de retraite que dans la population générale. Mais il est à noter que le taux de 4,3 % de cécité dans la population générale libanaise est beaucoup plus important que ce qui a été retrouvé dans d’autres pays [2], [6], [10].

Comme on peut s’y attendre, les prévalences respectives de la cécité et de la malvoyance sont fortement associées à l’âge. Le taux de cécité chez les résidents âgés de plus de 90 ans (43 %) est plus que le double de celui du reste des résidents (20 %), et ce résultat concorde avec ceux des autres études réalisées en maisons de retraite [2], [3], [4].

Certaines études ont trouvé une différence dans l’état visuel entre les hommes et les femmes avec un taux de cécité plus important chez les femmes [5], [6] alors que d’autres études [2], [3], [11] ainsi que la nôtre ne montrent pas de différence entre ces deux groupes après ajustement de l’âge.

La classe sociale est un facteur très important dans l’état visuel des résidents en maison de retraite et se place en deuxième position derrière l’âge comme facteur de risque de cécité (p = 0,013). La régression logistique ordinale par maximum de vraisemblance (tableau II) nous a permis de lier directement l’acuité visuelle et la classe sociale indépendamment de possibles facteurs confondants tels que le sexe, l’état civil, l’état ecclésiastique ou pas, l’âge, le tabagisme, l’état diabétique, l’état lipidique et la tension artérielle. La cataracte a été retrouvée comme cause de cécité chez plus de 43 % des résidents en 4e classe et chez 28 % seulement des résidents en 1re classe.

Le taux de patients diabétiques connus était de 17,6 %, parmi lesquels 17 % avaient à l’examen du fond d’œil une rétinopathie diabétique clinique. Cette prévalence de la rétinopathie diabétique est identique à celle retrouvée dans une étude épidémiologique menée dans plusieurs régions libanaises (16,95 %) [12]. Même si la rétinopathie diabétique est en cause dans 3,2 % des cas de baisse d’acuité visuelle, l’acuité visuelle n’est pas plus mauvaise dans la population diabétique par rapport au reste de la population des maisons de retraite. Ceci peut s’expliquer par le fait que les patients diabétiques sont généralement mieux suivis sur le plan ophtalmologique par rapport aux autres résidents en maisons de retraite.

Notre étude a montré une différence faiblement significative entre l’acuité visuelle des sujets connus dyslipidémiques (et qui sont tous sous traitement médical) et celle des sujets non connus dyslipidémiques (p = 0,044). Seulement 13,3 % des sujets dyslipidémiques avaient une acuité visuelle inférieure à 20/200 pour 23,1 % des sujets non dyslipidémiques. Un biais lié à l’appartenance des sujets dyslipidémiques à une classe sociale élevée – le dépistage de la dyslipidémie étant moins pratiqué dans les classes défavorisées – pourrait expliquer cette relation. Toutefois, la régression logistique ordinale par maximum de vraisemblance a mis en évidence une relation directe entre acuité visuelle et l’état lipidique, et ce, indépendamment de tous les autres facteurs étudiés (tableau II). Des études très récentes ont mis en évidence une relation directe entre prise de médicament anti-lipémiant et la diminution du risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge [13]. Cette relation ne peut pas être démontrée dans notre étude en raison de l’absence d’un groupe témoin composés de sujets dyslipidémiques connus non traités.

La cataracte associée ou non à la dégénérescence maculaire liée à l’âge et le glaucome pouvant faire l’objet d’un traitement, 55 % des cas de cécité dans les maisons de retraite pourraient ainsi être évités si des mesures adéquates étaient appliquées. D’autres études ont montré que 40 % des causes de cécité dans les maisons de retraite sont curables [2].

Il est regrettable qu’une pathologie curable comme la cataracte soit la première cause de cécité (38,5 % cataracte seule et 9 % associée à la dégénérescence maculaire liée à l’âge) et de malvoyance (47,7 % cataracte seule et 9 % associée à la dégénérescence maculaire liée à l’âge). Sa prise en charge pourrait améliorer l’acuité visuelle dans 47,5 % des cas de cécité et dans 56,7 % des cas de malvoyance. Il est à noter que chez 20 résidents présentant une cataracte dense et obturante ou une kératopathie importante, la visualisation optimale du fond d’œil était difficile ou impossible, ce qui fait que la fréquence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’autres pathologies rétiniennes a pu être sous-estimée. D’autres études effectuées en maison de retraite montrent un taux aussi élevé de cataracte allant de 35 à 57 % [2], [3], [4]. Dans la majorité de ces études, la dégénérescence maculaire liée à l’âge vient en second lieu, avec des taux variables allant de 12 % à 20 %. Dans notre étude, le taux de dégénérescence maculaire liée à l’âge seule est de 8 % ; toutefois, il faut y ajouter les cas associant cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge afin d’obtenir le taux exact de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Ces cas mixtes sont en cause dans 9,4 % des cécités et dans 9,1 % des cas de malvoyance. Il est à noter que si dans les populations générales européennes et américaines, la dégénérescence maculaire liée à l’âge est la cause principale de cécité [6], ce n’est pas le cas au Liban. Une étude faite en 1995 [1] a montré que la cataracte était la principale cause de cécité dans la population générale libanaise tout âge confondu, suivie par les troubles de la réfraction (12,6 %), la dégénérescence maculaire liée à l’âge ne venant qu’en 6e position (3,8 %). Cette même étude a montré que la cataracte était responsable de 41,3 % des cécités, soit un taux proche de celui retrouvé dans notre étude en maisons de retraite (47,5 %).

Le taux relativement élevé de cataracte non opérée relevé dans notre étude a plusieurs raisons. La première raison est l’absence de dépistage et/ou de traitement chirurgical liée aux contraintes financières. Par ailleurs, beaucoup de personnes âgées pensent que la mauvaise vision est une chose naturelle et normale pour leur âge, et par conséquent refusent une hospitalisation ou un changement d’environnement pour subir une opération. Enfin, les contre-indications (cardiorespiratoires,…) à la chirurgie sont plus fréquentes à un âge avancé. C’est pourquoi, un plan de lutte contre la cécité devrait se baser sur la mise en place d’un examen ophtalmologique avant l’admission des personnes âgées en maison de retraite de façon à les dépister et pouvoir les traiter par une prise en charge gouvernementale, avant leur internalisation et avant qu’elles ne s’habituent à la routine de leur vie en maison de retraite. Elles pourraient dans ce cas accepter plus facilement une opération demandant une hospitalisation et un changement d’environnement. Une étude coût/bénéfice serait intéressante à réaliser et pourrait montrer l’intérêt économique en offrant une bonne vision aux résidents des maisons de retraite, ce qui diminuerait les accidents qui nécessitent des interventions plus lourdes (traumatismes crâniens, fracture de hanche…) et qui peuvent être causés par une mauvaise vision.

CONCLUSION

Cette étude menée dans les maisons de retraite libanaises montre que la cécité touche plus d’un résident sur 5. La prévalence de la cécité dans la population générale âgée libanaise [1] est 5,5 fois inférieure à la prévalence de la cécité dans notre étude alors que ce rapport est d’environ 14 dans l’étude Baltimore [2], [11]. Cette différence entre les deux rapports (5,5 et 14) ne peut être expliquée que par la mauvaise prise en charge de l’état visuel de la population générale âgée libanaise. La prise en charge des troubles visuels serait relativement meilleure dans les maisons de retraite par rapport à la population générale. C’est pourquoi un effort important de sensibilisation, d’information et de prise en charge thérapeutique reste à faire non seulement dans les maisons de retraite, mais aussi dans l’ensemble de la population âgée au Liban.

Remerciements : Nous remercions la firme pharmaceutique Novartis® qui nous a fourni le matériel nécessaire à l’examen ophtalmologique en ambulatoire.

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