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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 511-518
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702460
Traitement LASIK de l’astigmatisme cornéen post-greffe de cornée
 

M.-A. Bigou, B. Cochener
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Morvan, Brest.

Tirés à part : M.-A. Bigou

[2] , Service d’Ophtalmologie, CHU Morvan, 5, avenue Foch, 29609 Brest CEDEX. marie-astrid.bigou@chu-brest.fr

Communication orale présentée au 111e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2005.


@@#100979@@
Traitement LASIK de l’astigmatisme cornéen post-greffe de cornée

But : Étudier l’intérêt du LASIK dans le traitement de l’astigmatisme résiduel post-kératoplastie.

Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, non comparative, monocentrique, réalisée sur une série de 14 yeux greffés. Les facteurs de comparaison étudiés en pré- et postopératoire ont été les acuités visuelles, la réfraction objective, le tonus oculaire, l’examen biomicroscopique, la vidéotopographie déterminant la régularité ou l’irrégularité de l’astigmatisme, la pachymétrie, et la satisfaction subjective des patients.

Résultats : La stabilité réfractive a été obtenue dans les six mois postopératoires pour 93 % des patients (13/14). L’acuité visuelle moyenne sans correction a progressé de 0,16 à 0,4 ; 14,3 % des patients (2/14) ont eu un retraitement devant l’absence d’amélioration de l’acuité visuelle. Trente-cinq pour cent des patients ne portaient plus aucune correction en postopératoire. La kératométrie a montré une nette régression de l’astigmatisme : 65 % supérieur à 5 D en préopératoire et 82 % inférieur à 2 D en postopératoire. Seulement 14,3 % des patients (2/14) se disaient insatisfaits du résultat. Aucune complication n’a été répertoriée dans cette étude.

Conclusion : Le LASIK apparaît comme une option intéressante dans le traitement de l’astigmatisme résiduel après greffe de cornée. Cette étude, dont l’originalité est de réaliser dans le même temps la découpe et le traitement laser, montre l’efficacité et l’innocuité de cette technique. Elle reste cependant dépendante de l’opérateur et surtout du matériel à disposition (laser, microkératome, aberrométrie).

Abstract
LASIK treatment for graft astigmatism

Objective: To analyze the advantages of LASIK as a treatment for postkeratoplasty residual astigmatism.

Patients and Method: Retrospective, noncomparative, monocentric study on 14 patients with penetrative keratoplasty. Visual acuity, objective refraction, intraocular pressure, slit lamp biomicroscopy, videotopography, pachymetry, and patient satisfaction were studied before and after surgery.

Results: Refraction was stable 6 months after treatment in 93% (13/14) of the patients. The mean uncorrected visual acuity increased from 0.16 to 0.4. Two out of four patients (14.3%) were retreated because visual acuity did not improve after the first treatment; 35% did not need any optical correction after the intervention. The measured astigmatism showed a significant decrease, from 65% greater than 5 D before treatment to 82% under 2 D after treatment. Only two out of 14 patients (14.3%) were not satisfied. No intraocular or postoperative complications were reported in this study.

Conclusion: LASIK seems to be an interesting option in the treatment of postkeratoplasty residual astigmatism. This study has shown its efficacy and safety in this indication. Its originality lies in the one-step procedure, with the flap and photoablation done in a single step. However, it is still dependent on the operator and most particularly the equipment (laser, microkeratome, aberrometry).


Mots clés : LASIK , greffe de cornée , astigmatisme

Keywords: LASIK , corneal graft , keratoplasty , astigmatism


INTRODUCTION

La greffe de cornée est actuellement le tissu solide le plus transplanté et le mieux toléré. Grâce à l’amélioration des techniques de conservation, de la technique chirurgicale et à une meilleure prise en charge pré- et postopératoire, la principale limite de la greffe, outre le rejet, reste la gestion de l’astigmatisme sur un greffon clair, et pourtant non satisfaisant en terme de vision.

De nombreuses alternatives ont été proposées afin de réduire cet astigmatisme. En peropératoire, les sutures contrôlées, soit en surjet (simple ou double), soit en points séparés, présentent l’avantage de pouvoir être modulées dans leur ablation par la vidéotopographie afin de réduire au maximum l’astigmatisme résiduel [1], [2](fig. 1). En postopératoire, une chirurgie incisionnelle peut être réalisée à même le greffon. Les incisions relaxantes, linéaires ou arciformes, peuvent être potentialisées par deux sutures sur le méridien le plus plat ou par l’insertion de bouchons de collagène, avec des risques non négligeables de perforation, d’astigmatisme irrégulier, de rejet [3], [4], [5], [6]. La résection cornéenne cunéïforme est réservée aux astigmatismes de haut degré, mais présente un risque important de rejet [7]. La mise en place d’implants phakes toriques peut également être envisagée en cas de forte amétropie sphérique résiduelle. Les implants sont soit clipés à l’iris, soit de type ICL, avec une incision par tunnel scléral pour respecter au mieux le greffon. Cette intervention peut être associée à une chirurgie incisionnelle ou à une photoablation. Toutefois, son coût et la précision chirurgicale requise pour l’obtention et le maintien d’un axe correct en restent des limites majeures [8], [9], [10]. Enfin, la photoablation par Excimer de surface, initialement « séduisante », s’est régulièrement émaillée de suites opératoires indésirables sous la forme de haze, de régression, voire de rejet [11], [12], [13].

Toutes ces techniques ont montré une très mauvaise prédictibilité avec des résultats très imprévisibles. La nouvelle tendance est représentée par le LASIK. Nous rapportons notre expérience dans l’évaluation de cette option après chirurgie de kératoplastie transfixiante.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons mené une étude rétrospective non comparative sur une série de 14 yeux greffés (14 patients) traités par LASIK suite à l’échec d’une correction par lunettes ou lentille de contact.

La population sélectionnée comprenait 11 hommes et 3 femmes, d’un âge moyen de 41,8 ± 14,6 ans (compris entre 21 et 70 ans). La greffe (13 kératoplasties transfixiantes et 1 greffe lamellaire) a été réalisée entre janvier 1981 et janvier 2004. Les indications de la kératoplastie étaient de quatre grands types : kératocône (9 patients, 72 %), cicatrices d’herpès (3 patients, 14 %), cicatrices de rougeole (1 patient, 7 %), invasion épithéliale (1 patient, 7 %) (fig. 2). Le critère d’inclusion était un astigmatisme stable depuis au moins six mois après ablation de l’ensemble des sutures, supérieur à 4 D et impossible à corriger de façon satisfaisante avec des lunettes ou des lentilles de contact en raison le plus souvent d’une mauvaise tolérance binoculaire (anisométropie supérieure à 3 D), ou d’un astigmatisme irrégulier, avec intolérance aux lentilles rigides. Deux patients présentaient un astigmatisme inférieur à 4 D, mais avec une meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) inférieure à 0,5, non compatible avec leur vie active.

Le traitement LASIK était réalisé dans un délai moyen de 5,9 ± 4,2 ans après la greffe (de 1 à 14 ans, dont 50 % avant 4 ans), c’est-à-dire entre 2000 et 2004. La technique opératoire était standardisée : tout d’abord, était réalisé un examen préopératoire à la lampe à fente avec contrôle de la bonne transparence du greffon, de son centrage, du limbe et de la vascularisation périphérique, et de l’aspect du film lacrymal après instillation de fluorescéine, vérifiant l’intégrité de surface et une qualité de sécrétion correcte. La découpe du capot était réalisée à l’aide de microkératomes de deux types : le modèle Amadeus (AMO, États-Unis), automatique et à translation horizontale avec anneau de 8,5 ou 9,5 mm selon la kératométrie (fig. 3) ; le système Carriazo-Barraquer® manuel (MORIA, France), à tête standard ou jetable avec charnière orientable et anneau — 1 ou H selon la kératométrie centrale mesurée (fig. 4). Le capot était centré au mieux par rapport au greffon et à la pupille, l’idéal étant d’obtenir un capot de diamètre légèrement supérieur au diamètre du greffon c’est-à-dire entre le limbe et l’anneau limitant. Le traitement laser a toujours été réalisé dans le même temps que la découpe. Le laser Excimer utilisé pour le traitement était le VISX STAR S3/S4 (VISX, États-Unis) à spot scanning variable (fig. 5). Il s’agissait pour tous les patients d’un traitement conventionnel, elliptique pour les sphères combinées (astigmatisme myopique ou hypermétropique) ou en « cross cylinder » (cylindre croisé) pour les astigmatismes mixtes, c’est-à-dire décomposition en cylindre positif et négatif réalisé en une seule étape. Avec le VISX STAR S3/S4, l’ajustage systématique de 5 % par nomogramme pour le LASIK myopique a été appliqué dans ce contexte.

Le traitement médical postopératoire était pour tous les patients une prescription de stéroïdes et lubrifiants en collyres de façon prolongée : dexaméthasone éventuellement associée à un antibiotique (type Chibrocadron®) en décroissance progressive sur plusieurs semaines (1 goutte 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 2 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 fois par jour pendant 1 semaine) avec agent mouillant type polyvidone, carbomère ou carmellose sodique (Unifluid®, Celluvisc®) pendant au moins 1 mois. On y associait un traitement antiviral si l’herpès était le motif de la greffe (Zelitrex®) à la dose de 1 comprimé par jour, débuté au moins 1 semaine avant et poursuivie pendant 6 à 12 mois après l’intervention.

Les patients ont été suivis entre 6 mois et 4 ans 1/2 avec une moyenne de 1,8 ± 1,4 an.

L’évaluation de l’effet du traitement était basée sur la réalisation de différentes mesures pré et postopératoires : l’acuité visuelle avec et sans correction (guidée par l’autoréfractomètre ARK-700 de chez Nidek), la pachymétrie avec au minimum 5 mesures (à l’aide du pachymètre ultrasonic DGH 1 000 du laboratoire Raispail), le tonus oculaire au tonomètre à aplanation, la vidéotopographie (Humphrey systems, laboratoire Zeiss) avec mesure de la kératométrie, la puissance dioptrique centrale, et évaluation de la régularité de l’astigmatisme. Un examen biomicroscopique du greffon, du capot et de l’interface (centrage, état des berges, clarté de l’interface Enfin était réalisé) était également réalisé. Enfin, les patients étaient interrogés sur leur confort visuel, les signes fonctionnels existants (halos, éblouissement), et le besoin de recourir à une correction additionnelle. Les greffons présentant un astigmatisme irrégulier source d’un taux élevé d’aberrations de haut grade étaient cependant inaccessibles à l’approche aberrométrique du Wavescan VISX, appartenant désormais à nos outils d’évaluation objective de la vision.

Le traitement LASIK a été réalisé par un opérateur unique, ainsi que le relevé des mesures objectives et des impressions subjectives postopératoires.

RÉSULTATS (tableau I)

L’évolution de la réfraction fut significative dans les 6 premiers mois postopératoires, puis fut notée une stabilisation, notée, avec une stabilisation à 6 mois postopératoires, exceptée pour un patient dont l’acuité visuelle a continué à progresser jusqu’à un an après le traitement (fig. 6).

En ce qui concerne la réfraction objective, une réduction de la puissance moyenne de la sphère de 2,6 D (0 à 7 D) en pré-opératoire à 1,2 D (0 à 4 D) en postopératoire était constatée. Son action sur le cylindre était encore plus significative avec une puissance moyenne de 5,7 D (dont 65 % supérieure à 5 D) en préopératoire ayant régressé à 1,6 D (dont 82 % inférieure à 2 D) en postopératoire (fig. 7). Il faut préciser que plus de la moitié des astigmatismes traités étaient irréguliers selon les critères vidéotopographiques (absence de symétrie de l’image, les deux méridiens principaux n’étant pas perpendiculaires entre eux).

L’examen vidéotopographique a mis en évidence une diminution peu importante de la puissance dioptrique centrale (44,3 ± 2,5 préopératoire à 43 ± 2,9 postopératoire), non proportionnelle à la modification de la réfraction. En revanche, une nette régression de l’astigmatisme a été constatée en général avec un effet de resurfaçage, y compris dans les cas d’astigmatisme irrégulier (fig. 8).

L’épaisseur cornéenne relative, mesurée sur le greffon, était réduite par le traitement de 528,8 ± 70 µm à 426,5 ± 48 µm. Par corrélation, la pression intra-oculaire mesurée au tonomètre à aplanation est passée de 15,3 ± 2 mmHg à 9,6 ± 3 mmHg. Il est donc important d’informer les patients de la sous-évaluation de la pression intra-oculaire après le traitement, comme après toute photoablation.

En ce qui concerne les performances visuelles, l’acuité visuelle s’est nettement améliorée pour la grande majorité des patients, et particulièrement l’acuité visuelle non corrigée. Sans correction, l’acuité visuelle décimale était en moyenne de 0,16 (0,05 à 0,4) en préopératoire et de 0,41 (0,1 à 0,9) en postopératoire. Avec correction complémentaire (verres correcteurs), l’acuité visuelle passait de 0,54 en moyenne en préopératoire à 0,64 en postopératoire (jusqu’à 0,9 chez un patient stagnant à 0,1, ce qui conduisit à un changement du greffon) (fig. 9).

Après le traitement, 35 % des patients ne portaient plus aucune correction, et 65 % avaient une acuité visuelle améliorée par une correction complémentaire en lunettes.

Deux patients ont été retraités avec succès par soulèvement du capot à six mois en l’absence d’amélioration de l’acuité visuelle suite au premier traitement. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été constatée.

Quant aux résultats subjectifs, 8 patients étaient très satisfaits, 4 patients moyennement satisfaits et 2 patients insatisfaits, regrettant l’intervention car jugeant n’en avoir tiré aucun bénéfice (le patient regreffé et un patient déçu par le besoin de verres correcteurs). Deux patients se sont plaint d’éblouissement et un patient des fluctuations de l’acuité visuelle. Ces signes fonctionnels ont eu tendance à s’amender avec le temps. Aucun halo ni douleur oculaire n’ont été notés. Un patient utilise un substitut lacrymal occasionnellement, de façon non quotidienne.

L’examen biomicroscopique comparatif pré- et postopératoire à 6 mois n’a décelé aucune complication secondaire au traitement, que ce soit au niveau du greffon ou du capot, et notamment aucune modification de clarté de la greffe, aucun rejet, aucun œdème. Une densification progressive périphérique des berges du greffon est survenue en regard des bords du capot chez un patient. Le centrage était satisfaisant avec un capot toujours soit superposable au greffon, soit de diamètre légèrement supérieur (fig. 10).

Aucune perforation, ni anomalie de découpe n’ont eu lieu au cours du traitement. Aucune infection, ectasie ou complication de l’interface n’est apparue dans le suivi postopératoire.

DISCUSSION

Le but premier de la greffe de cornée étant la récupération des performances visuelles, l’astigmatisme résiduel du greffon s’affiche comme un handicap majeur. L’objectif de notre étude est d’évaluer l’intérêt du LASIK dans cette indication. Cette étude, après un recul maximum de quatre ans et demi, conclut à des résultats encourageants. En effet, une régression significative de l’astigmatisme a été obtenue avec une récupération visuelle favorable. Il est à noter que souvent cette amélioration de l’acuité visuelle de l’œil greffé n’a pas été notablement ressentie par les patients dans leur vision binoculaire en raison de la prédominance de l’œil controlatéral bien voyant. Le résultat anatomique était également satisfaisant puisque la vitalité du greffon a été maintenue. La particularité de l’intervention était de réaliser la découpe du capot et la photoablation dans le même temps à la différence d’autres auteurs qui proposent une chirurgie en deux temps [14]. Les retraitements nécessaires ont tous pu être effectués par soulèvement du capot, sans nécessiter de nouvelle découpe.

Dans la littérature, les complications sont exceptionnelles. Il peut survenir au niveau de l’interface des kystes liquidiens, des infiltrations récurrentes avec hypopion à Pseudomonas aeruginosa (malgré une antibiothérapie locale prophylactique) [15], [16], et une invasion épithéliale [17]. Un cas de réactivation d’herpès, voire une perforation cornéenne lors de la découpe, a été également rapporté [18].

Un des intérêts du traitement par LASIK est la possibilité de le réaliser soit en première intention, soit après chirurgie incisionnelle (particulièrement dans les grands astigmatismes) [19]. Ce traitement permet principalement une réduction de l’astigmatisme régulier ; mais son action est moindre sur les aberrations de haut grade, et en particulier sur les aberrations sphériques (liées à la qualité de vision) [20].

Deux options sont aujourd’hui proposées : le traitement en un temps, ou en deux temps avec, tout d’abord, réalisation du capot seul puis secondairement du traitement laser (à plus d’un mois). Cette seconde technique se base sur l’action réfractive de la simple découpe du capot et a pour objectif de réduire ainsi la puissance du traitement laser. Toutefois, elle présente les risques et inconvénients d’un dédoublement du geste avec re-soulèvement du capot [14].

Finalement, cette série rejoint les études déjà publiées sur la démonstration de l’efficacité du LASIK dans la réduction de l’astigmatisme post-kératoplastie avec une relative innocuité [21], [22], [23], [24]. Toutefois, le caractère rétrospectif et monocentrique de cette étude et la petite taille de la série évaluée imposent de confirmer ses résultats sur une plus vaste série avec un recul plus important. De plus, même si le laser utilisé a montré des résultats encourageants pour le traitement de tous les astigmatismes, il ne faut pas oublier qu’ils restent en partie conditionnés par la qualité de l’ablation, en partie dépendante du laser utilisé. Enfin, l’aberrométrie n’a pas été exploitée dans cette étude puisque le traitement customisé n’a pas été accessible sur les greffons. En effet, les Wavefronts ne permettent pas tous aujourd’hui un accès aux cornées très « aberrantes » (telles que celles induites par la kératoplastie). L’évolution des technologies améliorera le pouvoir de détection de ces derniers et ainsi la qualité des traitements réalisés.

CONCLUSION

Face à cet objectif de potentialiser la récupération visuelle du greffon, de nombreux obstacles sont à contourner (hypertonie, rejet du greffon). Le traitement par LASIK de l’astigmatisme résiduel trouve donc son intérêt devant les autres options chirurgicales qui se sont avérées jusqu’alors décevantes (risques de régression de la réfraction, de perte de transparence du greffon) [25]. Cette étude a démontré qu’il s’agit d’une option de choix, permettant de redonner une dimension visuelle à la greffe, avec efficacité, inocuité et stabilité réfractive. D’autres études portant sur des séries plus larges et un recueil prospectif des données devront étayer ces résultats. Un recul plus important est également indispensable pour confirmer la parfaite innocuité sur le greffon et l’absence de régression des performances visuelles. Enfin, à l’avenir, l’affinement des aberromètres, donnera sûrement l’accès aux cornées irrégulières et permettra donc la personnalisation des traitements.

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