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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 519-523
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702387
Anesthésie loco-régionale dans la chirurgie oculaire de l’enfant
 

A.M. Wane, E.H.A. Ba, P.A. Ndoye Roth, F. Brahim Moussavon, M. Dieng, M.E. De Medeiros Quenum, M.R. Ndiaye, P.A. Ndiaye, A. Wade
[1] Clinique Ophtalmologique, CHU Le Dantec, Dakar, Sénégal.

Tirés à part : A.M. Wane

[2] , Clinique Ophtalmologique, CHU Le Dantec, BP 17225 Dakar Liberté, Sénégal. amwane@refer.sn

Communication présentée au « Symposium de l’Afrique de l’Ouest » organisé lors du 111e congrès de la SFO en mai 2005.


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Anesthésie loco-régionale dans la chirurgie oculaire de l’enfant

But : Le but de ce travail est de livrer une expérience sénégalaise de l’anesthésie loco-régionale dans la chirurgie oculaire de l’enfant.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients âgés de moins de 15 ans opérés dans notre service entre juin 1998 et décembre 2002. Le type d’anesthésie réalisée (générale ou locale) était noté pour chaque enfant. Lors de l’anesthésie locale, 4 ml d’un mélange équivalent de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne était injecté dans l’orbite en rétrobulbaire et péribulbaire.

Résultats : Trois cent neuf enfants ont été inclus dans l’étude. 38,8 % des patients ont eu une anesthésie loco-régionale. Le sex-ratio était de 2,4 et l’âge moyen de 11,5 ans. La moyenne d’âge des patients opérés sous anesthésie générale était de 4,6 ans. Aucune complication liée à l’anesthésie loco-régionale n’a été signalée. Une seule intervention a été reportée en raison du manque de coopération du patient. 62,5 % des patients ont eu une phacoexérèse, 16,7 % un parage de plaies cornéennes, 10,0 % une chirurgie mutilante sous anesthésie locale.

Discussion : En raison de nos conditions d’exercice, l’anesthésie loco-régionale, plus qu’un choix, s’est imposée comme une obligation. Il ressort de cette étude qu’elle présente beaucoup d’avantages et peu d’inconvénients dans la chirurgie oculaire de l’enfant. Nous manquons toutefois d’information sur le déroulement de l’anesthésie et sur les réactions postopératoires, d’où l’intérêt d’une étude prospective basée sur un questionnaire que rempliraient l’anesthésiste et le chirurgien à la fin de chaque intervention.

Conclusion : L’anesthésie loco-régionale est possible dans la chirurgie oculaire chez l’enfant âgé de plus de 10 ans. Elle nécessite une bonne préparation psychologique du patient et la présence des parents de la salle de consultation au bloc opératoire.

Abstract
Local anesthesia in children’s ocular surgery

Purpose: Present a Senegalese experience of local anesthesia in children’s ocular surgery.

Patients and methods: We conducted a retrospective study on 309 patients under 15 years of age, operated on in our department from June 1998 to December 2002. The type of anesthesia, general or local, was noted. The latter consisted in a retrobulbar and/or a peribulbar injection, with 4 ml of 50% of lidocaine 2% and bupivacaine mixture.

Results: Local anesthesia was given to 38.8% of patients, who had a mean age of 11.51 years, with a sex ratio of 2.4. The mean age of patients operated on with general anesthesia was 4.6 years. No complications were noted in the local anesthesia group. One operation was postponed because of lack of cooperation. In this group of operated patients, 62.5% had a cataract surgery, 16.7% a corneal laceration suture, and 10.0% mutilating surgery.

Comments: Because of our working conditions, local anesthesia, more than a choice, is almost obligatory. Our study shows that local anesthesia in children’s ocular surgery has many advantages and few disadvantages. However, this study is limited because of a lack of information on the anesthesia and postoperative reactions. A prospective study based on a questionnaire completed by the anesthesiologist and the surgeon at the end of surgery will be necessary.

Conclusion: Ocular surgery under local anesthesia is possible in children as young as 10 years of age. Good psychological preparation of the patient and the presence of the parents, from the consulting room to operating room, are required.


Mots clés : Anesthésie , enfant , chirurgie

Keywords: Anesthesia , child , surgery


INTRODUCTION

L’anesthésie loco-régionale est apparue ces dernières années comme une méthode d’anesthésie de première intention et non plus une méthode de remplacement de l’anesthésie générale lorsque cette dernière est contre-indiquée [1]. Elle permet d’obtenir aussi bien une akinésie, qu’une analgésie et une hypotonie nécessaire à la chirurgie ophtalmologique. Elle a contribué au développement de la chirurgie ambulatoire. Selon Haberer et al. [2], elle n’est réservée qu’à l’adulte et à l’enfant âgé de plus de 15 ans.

Le but de cette étude est de rapporter notre expérience de l’anesthésie loco-régionale dans la chirurgie oculaire de l’enfant à travers une étude rétrospective menée au sein de la clinique ophtalmologique de l’Hôpital Aristide Le Dantec (Dakar, Sénégal).

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons mené une étude rétrospective sur les enfants âgés de moins de 15 ans opérés de juin 1998 à décembre 2002 à la clinique ophtalmologique de l’Hôpital Aristide Le Dantec (Dakar, Sénégal). Pour chaque enfant, nous avons relevé l’état civil, le type d’anesthésie pratiquée lors de l’intervention (générale ou locale), la pathologie, l’indication, le degré d’urgence de la prise en charge.

Tous les enfants ont eu une anesthésie en trois étapes : une préparation psychologique du patient, une pré-médication, puis l’anesthésie. Avant l’intervention, la phase de préparation psychologique avait pour but d’instaurer un climat de confiance entre l’enfant et le couple ophtalmologiste — anesthésiste. La préparation psychologique était débutée par l’ophtalmologiste en présence des parents en salle de consultation, était poursuivie par l’anesthésiste au cours de la visite pré-anesthésique, puis dans la salle de préparation en l’absence des parents. À ce stade, le choix de la technique d’anesthésie — générale ou loco-régionale — était effectué en fonction de l’état apparent de l’enfant, de son âge (plus de cinq ans) et des conditions dans lesquelles s’était déroulé l’examen clinique. Ensuite suivait la phase de prémédication durant laquelle était administré en intramusculaire du diazépam et éventuellement du midazolam chez les enfants les plus anxieux. Au cours de l’anesthésie, 4 ml d’un mélange équivalent de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne étaient injectés dans l’orbite selon une technique associant une anesthésie rétro-bulbaire et une anesthésie péri-bulbaire supérieure.

Tous les enfants ont été opérés par des chirurgiens expérimentés.

Nous avons utilisé le logiciel épi-info pour décrire l’échantillon et analyser les paramètres. Le test du Chi2 était utilisé. Il était significatif pour une valeur de p inférieure à 0,05.

RÉSULTATS

Les dossiers de 309 enfants ont été examinés.

Cent vingt enfants (38,8 %), 84 garçons (71,2 %) et 36 filles (soit un sex-ratio de 2,5), d’âge moyen 11,5 ans, avec des extrêmes allant de 5 à 15 ans, ont eu une anesthésie loco-régionale (tableau I). Les interventions ont consisté principalement en des phacoexérèses (n = 75) (61,7 % des enfants concernés étaient âgés de plus de 12 ans) et des parages de plaies de la cornée (n = 24). Une éviscération a été réalisée chez 9 enfants. Cependant, aucune énucléation, ni exentération n’a été réalisée. L’ensemble des interventions réalisées sont indiquées dans le tableau II. Aucune complication liée à l’anesthésie loco-régionale n’a été notée. Une intervention a été reportée par manque de coopération du jeune patient.

Durant cette même période, 189 enfants (61,2 %) ont été opérés sous anesthésie générale dont 88 garçons (54,5 %, sex-ratio de 1,20). L’âge moyen était de 4,6 ans, avec des extrêmes allant de 1 mois à 14 ans. Les types d’interventions étaient principalement des phacoexérèses (n = 88), des parages de plaies de la cornée ou des paupières (n = 19), des trabéculectomies (n = 39) et des chirurgies mutilantes (n = 22) (tableau II).

Le choix du mode d’anesthésie dépendait du sexe (p = 0,004) et de certaines indications comme la phacoexérèse (p = 0,006), les parages des plaies (p = 0,045), la trabéculectomie (p = 2.10–6).

DISCUSSIONS

En ophtalmologie, la douleur au cours de la chirurgie a pendant longtemps été considérée comme une « fatalité » [1], [3]. De réels progrès ont été réalisés ces dernières années dans sa prise en charge par l’anesthésie générale d’abord et plus récemment par l’anesthésie loco-régionale. Ainsi, cette dernière est devenue la technique de référence pour la chirurgie du segment antérieur [4].

Pour Haberer et al. [2], l’anesthésie loco-régionale est réservée à l’adulte et doit être contre-indiquée chez l’enfant, jusqu’à l’adolescence. Dans notre étude, 38,8 % des enfants ont été opérés sous anesthésie loco-régionale. Leur âge moyen était le double de celui des enfants opérés sous anesthésie générale ; 61,26 % étaient âgés de plus de 12 ans. Nous avons considéré que plus l’enfant est petit, moins il est en mesure de supporter une immobilité prolongée en cours d’intervention et la douleur des injections. Ceci a constitué une limite dans le recrutement et l’analyse. Le choix du mode anesthésique s’est révélé dépendant du sexe (p = 0,004) ; 84 garçons ont été opérés sous anesthésie loco-régionale pour 36 filles. Pour Lebuisson et al. [5], l’appartenance sociale et culturelle conditionne la réaction du patient à la douleur et son expression. La majorité des patients était originaire de milieux défavorisés.

Nous avons privilégié la préparation psychologique. Elle constitue un des temps forts de l’anesthésie loco-régionale. Elle repose essentiellement sur l’établissement d’une communication avec le jeune patient [4], le calme opératoire ne pouvant être obtenu que dans ces conditions [6], et permet de cerner son profil psychologique. Pour combattre l’anxiété du patient, aucun médicament ne peut remplacer le contact de l’équipe médico-chirurgicale avec ce dernier [7]. Le choix des médicaments à administrer était effectué en fonction du profil psychologique du patient comme suggéré par Haberer et al. [2]. Notre prémédication permettait d’obtenir une sédation sans narcose qui améliorait la tolérance de la ponction et s’accompagnait d’une amnésie de cette dernière [8]. Le diazépam a un effet anxiolytique, sédatif, hypnotique, myorelaxant et amnésiant. Le midazolam est également sédatif, anxiolytique, myorelaxant et hypno inducteur. Il a une absorption musculaire plus fiable et une meilleure amnésie de la période opératoire [2]. Les benzodiazépines permettaient d’obtenir rapidement à partir de la 5e minute une sédation et une anxiolyse sans narcose obligatoire [7], [9]. Cependant, cette phase augmenterait le risque de survenue du réflexe oculo-cardiaque [8].

Notre technique d’anesthésie consistait à faire une combinaison d’une anesthésie rétrobulbaire et d’une anesthésie péri-bulbaire supérieure. Nous associons la lidocaïne à 2 % et la bupivacaïne à 0,5 %. Ce sont les deux molécules les plus courantes dans notre région. La première a un délai d’action rapide de 5 à 10 minutes, et la seconde une durée d’action longue de 2 à 3 heures [10]. Les produits injectés en intra-conique finissent par diffuser en extra-conique, et vice-versa [4], [11]. L’anesthésie rétrobulbaire a l’avantage de se faire avec une quantité peu importante d’anesthésique : 3 ml peuvent suffire pour l’obtention d’une bonne analgésie et d’une akinésie du globe. En revanche, elle ne permet pas d’obtenir une akinésie palpébrale et doit être complétée par un parage palpébral selon la technique de Vanlint [2], [4]. L’anesthésie péribulbaire permet d’obtenir une bonne akinésie et une bonne analgésie, mais nécessite une plus grande quantité de solution anesthésique [2], [11], [12]. Le choix d’une technique d’anesthésie locale est fonction de l’importance accordée par le chirurgien à l’obtention d’une akinésie, l’analgésie étant facilement obtenue avec de faibles doses de solution anesthésique [13]. La « faible » quantité de produit injecté s’explique par le fait que nous tenons compte du volume de l’orbite de l’enfant qui est inférieur à celui de l’adulte.

Ces techniques sont pourvoyeuses de rares, mais redoutables complications telles que l’hématome rétrobulbaire, les lésions des éléments vasculo-nerveux du cône musculo-aponévrotique [13]. Nous n’avons pas noté de complications liées à la sédation ou à la technique d’anesthésie proprement dite : dépression ventilatoire, troubles cardio-vasculaires ou troubles neurologiques tels qu’une agitation paradoxale dont le traitement peut nécessiter un approfondissement de la sédation [8], réaction allergique [13], [14]. Les complications de l’anesthésie loco-régionale sont surtout imputables à la longueur de l’aiguille et à l’injection d’une quantité excessive de produit anesthésiant dans l’orbite. Owono [15], dans son étude portant sur les complications de l’anesthésie loco-régionale dans le même service en 1994, avait noté la présence de complications dans 1,54 % des cas. Elles se répartissaient en 1,07 % d’hématome rétrobulbaire, 0,23 % d’arrêt cardiaque, 0,12 % de convulsions généralisées et 0,12 % de réaction allergique. L’absence de complications dans notre étude pourrait s’expliquer par une parfaite maîtrise des éléments anatomiques et surtout de la technique d’anesthésie, cette dernière étant toujours faite par le même anesthésiste depuis plusieurs années.

Le peu d’intervention reportée par manque de coopération du jeune patient (qui peut être considéré comme une complication) est à mettre sur le compte de la réussite de la préparation psychologique du patient.

Dans notre étude, l’anesthésie loco-régionale a été indiquée dans la majorité des cas pour la chirurgie du segment antérieur, comme l’ont suggéré d’autres auteurs [10], [15], [16], [17]. Le choix a surtout été dicté par certaines indications. La phacoexérèse (p = 0,006) a représenté 59,4 % des actes opératoires réalisés. La prédominance de cette dernière s’expliquerait par le fait que la cataracte est l’affection de l’enfant la plus fréquemment rencontrée dans notre service. Il s’agit de la première cause de cécité ou de mal voyance de l’enfant [18] d’où l’intérêt d’un traitement précoce. Les parages dans les traumatismes oculaires (p = 0,045) où les plaies de cornée ont constitué 15,3 % des indications sont fréquents à cet âge. Elles nécessitaient également un traitement chirurgical en urgence afin de limiter le risque infectieux et l’extension des lésions. La chirurgie mutilante (p = 0,238), particulièrement l’éviscération, a été effectuée dans 8,1 % des cas. Cette intervention est reconnue comme étant douloureuse, du fait de la traction sur les muscles [17]. Aussi il est recommandé de la réaliser sous anesthésie générale. Avec les progrès réalisés dans l’anesthésie loco-régionale, elle commence à se faire sous anesthésie péribulbaire, mais cela est encore rare [8], [13], [14]. Dans notre étude, l’âge moyen des enfants ayant eu une éviscération sous anesthésie loco-régionale est de 13,1 ans avec des extrêmes de 11 à 15 ans. Il s’agissait de 3 filles pour 6 garçons. Le lavage de chambre antérieure secondaire à un hyphéma et l’extraction intra capsulaire ont été notés respectivement dans 2,7 % des cas. La trabéculectomie (p = 2,10– 6) et la paralysie oculomotrice (p = 0,56) ont été réalisées de préférence sous anesthésie générale en raison du jeune âge des patients.

La plupart des indications sous anesthésie loco-régionale entrait dans un contexte d’urgence chirurgicale. En tenant compte du caractère de l’urgence de nos indications, de nos conditions de travail et de la présence d’un seul technicien en anesthésie dans notre service, la pratique de l’anesthésie loco-régionale chez l’enfant s’est à la limite imposée à nous plutôt comme une obligation qu’un choix.

Cependant, notre technique d’anesthésie présente plusieurs avantages. Elle nous a permis de prendre en charge plus de patients. Selon Tannieres et al. [1], elle est moins crainte par les patients. Les nausées et surtout les vomissements postopératoires néfastes à la chirurgie du segment antérieur y sont rares. La douleur post-opératoire s’installe plus lentement et plus tardivement [6]. Elle a l’avantage d’atténuer les manifestations les plus délétères du réflexe oculo-cardiaque en bloquant ses afférences [4]. Selon Murat et Chauvaud [6], cette technique est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire.

Ses inconvénients majeurs sont, la durée limitée dans le temps de l’analgésie [10] et ses complications, certes rares, mais pouvant être graves [19]. Il est alors nécessaire de recourir à un anesthésiste entraîné et à un chirurgien expérimenté. C’est une technique qui requiert la coopération du patient. Par rapport à l’anesthésie générale, elle offre moins de confort au patient et au chirurgien [9], [20], [21], surtout chez l’enfant. Pour y pallier, certains auteurs préconisent de pratiquer une anesthésie péribulbaire associée à l’anesthésie générale [21]. Cette association permet d’avoir un calme lors de l’intervention et une persistance de l’analgésie en post-opératoire [4].

Des techniques d’anesthésie loco-régionales plus récentes telles que l’anesthésie topique réalisée sans ponction et l’anesthésie sous-ténonienne, seraient une alternative à l’anesthésie périoculaire [7], [9], [13], [20], [21], [22], [23], [24], [25].

CONCLUSION

L’anesthésie loco-régionale dans la chirurgie oculaire de l’enfant est réalisable. Elle présente beaucoup d’avantages et peu d’inconvénients. Le jeune âge des patients dans cette étude n’a pas été un obstacle à la réalisation de cette technique. Cette étude a des limites, le manque d’informations sur le déroulement de l’intervention et sur les réactions postopératoires.

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