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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. e11-
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200700386
CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Topiramate et myopie avec crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen : cas clinique et revue de la littérature
 

C. Izambart [1], F. Rocher [2], C. Zur [1], R. M. Chichmanian [2], P. Gastaud [1]
[1] service d’ophtalmologie, CHU de Nice, Hôpital Saint Roch, Nice.
[2] Centre régional de pharmacovigilance, CHU de Nice, Hôpital de Cimiez, Nice.

Tirés à part : P. Gastaud

[3] , Service d’Ophtalmologie, Hôpital Saint Roch, 5, avenue Pierre Dévoluy, 06000 Nice. gastaud.p@chu-nice.fr

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Topiramate et myopie avec crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen : cas clinique et revue de la littérature

Le topiramate est un médicament anti-épileptique de plus en plus utilisé depuis son extension d’indication dans la prophylaxie de la crise migraineuse. Nous rapportons le cas d’une patiente, âgée de 44 ans, migraineuse qui a présenté, à l’initiation du traitement par topiramate, une crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen associée à une myopisation. La pression intra-oculaire était de 31 mmHg à droite et de 32 mmHg à gauche, et la myopie de 4 dioptries. Le topiramate a été arrêté, et un traitement hypotenseur général et local a été instauré, puis rapidement interrompu après amélioration. Une iridotomie a également été pratiquée. Après 15 jours, l’examen ophtalmologique montrait un retour complet à la normale : chambres antérieures profondes, régression de la myopie, pressions intra-oculaires normales sans traitement, absence d’atteinte du champ visuel. À l’occasion de ce nouveau cas, un point est effectué sur les données actuelles de la littérature et sur les notifications françaises de pharmacovigilance.

Abstract
Topiramate and acute myopia with angle-closure glaucoma: case report and literature review

Topiramate, an antiepileptic medication, has been widely used since its recent indication for migraine prophylaxis. We report a case of bilateral angle-closure glaucoma and acute myopia in a 44-year-old woman on oral topiramate therapy initiation for migraine prophylaxis. Intraocular pressure was 31 mmHg right and 32 mmHg left, myopia was 4 diopters. Topiramate was interrupted and general and local hypotensive treatment begun and rapidly stopped after improvement. Iridotomy was also performed. Fifteen days later, complete resolution was observed on ophthalmologic examination: anterior chambers were deep, myopia fully regressed, intraocular pressure returned to normal, and the visual field was complete. This new case prompts discussion on current reports in the literature and French drug monitoring database cases in this context.


Mots clés : Topiramate , myopie aiguë , crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen , migraine

Keywords: Topiramate , myopia , angle-closure glaucoma , migraine


INTRODUCTION

Le topiramate est un anti-épileptique commercialisé depuis 1998. Il est indiqué dans le traitement des épilepsies généralisées et partielles chez l’adulte et l’enfant âgé de plus de 2 ans, en monothérapie après échec du traitement antérieur ou en association avec d’autres anti-épileptiques quand ceux-ci sont insuffisamment efficaces. La posologie usuelle varie de 100 à 600 mg par jour. Depuis 2004, le topiramate possède également une indication dans le traitement prophylactique de la crise migraineuse, à posologies journalières variant de 50 à 200 mg. Il est recommandé d’effectuer l’initiation du traitement par paliers progressifs des posologies jusqu’à obtention de la dose journalière minimale efficace [1]. Ainsi, en France, la population susceptible d’être traitée par topiramate est de 115 000 à 160 000 patients en traitement des épilepsies et de 1 à 2 millions en prophylaxie de la crise migraineuse [2]. Contrairement à la plupart des antiépileptiques disponibles, le topiramate présente peu d’interactions médicamenteuses et son profil de tolérance, à ce jour, ne présente pas de toxicité majeure sur le plan cutané ou hépatique. Après sa commercialisation en tant qu’antiépileptique, plusieurs cas de crises de myopie aiguë et de crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen ont été rapportés conduisant à l’ajout d’une mise en garde dans le résumé des caractéristiques du produit [3].

Nous décrivons un cas de myopie aiguë avec crise aiguë bilatérale de fermeture de l’angle irido-cornéen survenues quelques jours après l’introduction de topiramate en prévention de crise migraineuse.

OBSERVATION

Une femme, âgée de 44 ans, se présenta en consultation aux urgences pour une baisse de l’acuité visuelle bilatérale associée à des douleurs évoluant depuis quelques heures. À l’examen, l’acuité visuelle sans correction était de 1/10e aux deux yeux chez une patiente astigmate. L’examen de la réfraction n’a pas été effectué. Les pupilles étaient en semi-mydriase aréflexiques, les cornées œdémateuses et les chambres antérieures très étroites. La pression intra-oculaire (PIO) était de 31 mmHg à droite et 32 mmHg à gauche. À l’interrogatoire, la patiente ne présentait aucun antécédent ophtalmologique autre que son astigmatisme. Elle précisait qu’elle prenait un traitement prophylactique antimigraineux au long cours par lamotrigine et que depuis 8 jours, la lamotrigine avait été remplacée par du topiramate à la posologie journalière initiale de 25 mg. Le diagnostic de crise aiguë bilatérale de fermeture de l’angle irido-cornéen secondaire à la prise de topiramate fut posé et la patiente hospitalisée pour une prise en charge.

Après l’arrêt du topiramate, un traitement par acétazolamide intraveineux, à la posologie d’une ampoule de 500 mg trois fois par jour, a été instauré associé à une injection intra-veineuse de 250 ml de mannitol et à un traitement local comprenant une instillation de collyre bêtabloquant matin et soir, de pilocarpine 2 % en instillation horaire, de l’apraclonidine 3 fois par jour et de l’indométacine trois fois par jour. Après 24 heures de soins, la PIO était de 21 mmHg à droite et de 28 mmHg à gauche. Une iridotomie bilatérale a été alors effectuée. La PIO contrôlée deux heures après les iridotomies était de 15 mmHg aux deux yeux. Les traitements par acétazolamide, mannitol et bêtabloquant ont été arrêtés, les instillations de pilocarpine ont été diminuées à 3 fois par jour. Après 48 heures de traitement, l’acuité visuelle était remontée à 4/10e Parinaud 2 à droite et à 8/10e faible Parinaud 2 à gauche, mais avec une myopisation de 4 dioptries aux deux yeux. La PIO était de 12 mmHg à droite et de 6 mmHg à gauche. La patiente a été finalement sevrée de tout traitement hypotonisant 3 jours après la survenue de cette crise aiguë. Par la suite, la myopie a régressé progressivement avec une restauration de l’acuité visuelle à 9/10e aux deux yeux dès le 6e jour. Quinze jours après cet événement, l’examen ophtalmologique de la patiente était revenu à son état normal : acuité visuelle avec sa correction habituelle de 10/10e aux deux yeux et une PIO de 10 mmHg aux deux yeux. Le champ visuel (Humphrey 24-2) n’a pas été altéré par cet épisode d’hypertonie. La patiente a, par la suite, été traitée par clomipramine en prophylaxie de sa crise migraineuse sans récidive de cet événement.

DISCUSSION

Le topiramate appartient à la famille chimique des monosaccharides sulfamates-substitués, dérivé du D-fructose. Les propriétés anticonvulsivantes du topiramate peuvent être expliquées par plusieurs effets pharmacologiques : une augmentation de l’activité du système GABAergique, un antagonisme des récepteurs au glutamate de type kaïnate/AMPA, un blocage des canaux sodiques voltage-dépendants [1]. Par ailleurs, le topiramate possède un effet inhibiteur sur certaines iso-enzymes de l’anhydrase carbonique, mais cette propriété pharmacologique n’intervient pas dans son mécanisme antiépileptique ou antimigraineux [1].

Dans les études cliniques, des troubles oculaires ont été rapportés chez les patients traités par topiramate : 1 % des enfants ont présenté une myopie et 13 % des adultes des troubles visuels divers [4].

Depuis sa commercialisation et jusqu’en août 2001, 23 cas de myopie aiguë, parfois accompagnée d’augmentation de la PIO, ont été rapportés dans le monde, sur environ 825 000 patients traités. Suite à l’identification de ces cas, une lettre d’information sur cet effet a été transmise aux professionnels de santé et le résumé des caractéristiques du produit du topiramate a été modifié [3].

Aux États-Unis, l’analyse de l’ensemble des cas rapportés jusqu’en octobre 2002 mettait en évidence essentiellement des crises aiguës de fermeture de l’angle irido-cornéen, avec ou sans myopie : 86 cas d’hypertonies dont 83 étaient bilatérales, 17 cas de myopie aiguë pouvant atteindre 8,75 dioptries, 9 cas d’effusion supra ciliaire, 3 cas d’œdème périorbitaire, et 4 cas de sclérite [5]. Cliniquement, les patients se plaignaient de troubles visuels, de douleurs oculaires et de céphalées. Le délai moyen de survenue était de 7 jours (de 1 à 49 jours) avec 80 % des cas survenant dans les 15 premiers jours. Le traitement consistait en l’arrêt du topiramate aussi rapidement que possible ou en une diminution de posologies le cas échéant, et en la prise d’hypotonisants par voie locale (collyres) et générale (mannitol, acétazolamide). Dans près d’un tiers des cas, une iridotomie ou une iridectomie était réalisée. La normalisation de la PIO était rapide après intervention (quelques heures à quelques jours), mais la régression de la myopie pouvait prendre plusieurs semaines, avec restauration complète de l’acuité visuelle en fonction de la rapidité de l’intervention médicale [5].

En France, la Base Nationale de pharmacovigilance (en collaboration avec le réseau national des Centres Régionaux de Pharmacovigilance) fait état au 1er mars 2006 de 6 cas (5 femmes et 1 homme) de myopie/spasme de l’accommodation et/ou de glaucome aigu : des spasmes d’accommodation chez 1 patient épileptique, un glaucome chez un patient épileptique et un glaucome aigu et/ou une myopie chez 4 patients migraineux. Le délai moyen de survenue était de 6 jours ; dans 2 cas, le trouble asymptomatique a été identifié au cours d’un bilan ophtalmologique de contrôle. Les posologies du topiramate étaient de 25 et 50 mg/j, à l’exception d’un patient épileptique pour lequel la posologie était de 200 mg/j et le trouble diagnostiqué tardivement. La guérison a été observée dans 5 cas après arrêt du traitement, et l’évolution n’a pas été indiquée dans un cas. Les données nationales sont donc concordantes avec celles décrites précédemment au plan mondial. Dans l’observation que nous décrivons, la chronologie et la séméiologie sont très évocatrices du rôle du topiramate dans la survenue de cette crise aiguë : survenue à l’instauration du traitement, rapide résolution après intervention médicale, pas de récidive après arrêt du traitement chez une femme jeune sans antécédent ophtalmologique ni traitement associé.

De nombreuses molécules sont susceptibles de provoquer une myopie aiguë : les médicaments cholinergiques (comme la pilocarpine) par un spasme de l’accommodation et de myosis, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les topiques mydriatiques, ou encore les diurétiques et les molécules apparentées aux sulfamides par un mécanisme sympathomimétique ou par œdème local (choroïdien, supra-ciliaire…) peuvent entraîner une crise aiguë par fermeture de l’angle irido-cornéen, puis une myopie. Récemment, les biphosphonates ont été décrits comme pouvant induire des sclérites à l’origine d’une effusion suprachoroïdale [5], [6].

Le mécanisme par lequel le topiramate entraîne cet effet indésirable n’est pas encore clairement élucidé. Les examens ophtalmologiques effectués dans les cas récemment publiés et documentés par une analyse par échographie haute fréquence (UBM) montrent un déplacement antérieur du cristallin et de l’iris et un amincissement du cristallin par relaxation de la zonule [5], [6], [7]. Ce déplacement résulterait d’une effusion supracilaire augmentant la distance cristallin-rétine. Il pourrait également favoriser une diminution de la profondeur de la chambre antérieure gênant l’écoulement de l’humeur aqueuse et entraînant une fermeture de l’angle irido-cornéen et une augmentation de la PIO [5], [6], [7]. Un œdème du corps ciliaire ou du cristallin pourrait aussi être à l’origine de ce déplacement, par amincissement et/ou modification de la courbure du cristallin, puis par relaxation exagérée de la zonule et spasme de l’accommodation. Lors de l’absence de bloc pupillaire, un traitement par iridotomie n’est pas nécessaire si l’hypertonie est entièrement imputable au topiramate [5].

Le rôle de la structure sulfamate-substituée du topiramate, un effet commun avec les molécules apparentées aux sulfamides, est suggéré : des myopies transitoires résultant d’un œdème du corps ciliaire ont été décrites sous sulfamides [6]. Cependant, le spasme de l’accommodation n’est pas systématiquement retrouvé dans ces cas puisque certains patients étaient en mydriase ou semi-mydriase comme dans notre cas [8].

Pour les cas de crises aiguës avec hypertonies extrêmes (PIO supérieure à 60 mmHg), un traitement par mannitol et méthylprednisolone intraveineux a été essayé avec succès : la PIO est passée de 88 mmHg à 74 mmHg, 90 minutes après l’injection de mannitol, puis à 36 mmHg 4 heures après la première dose de méthylprednisolone [9]. L’efficacité du traitement par cycloplégique topique est controversée : il diminuerait la PIO en rétractant les procès ciliaires [9].

Il n’y a pas de facteur de risque identifié à ce jour. Des auteurs évoquent un effet dose-dépendant car des réintroductions du topiramate à posologie plus faible ou alternée sont décrites sans récidive de l’événement [5]. Cependant, cet effet est également rapporté chez des patients au cours de la phase d’instauration du traitement à palier posologique faible, suggérant un effet indépendant de la dose et une susceptibilité particulière [10]. Enfin, il ne semble pas y avoir de relation avec le sexe, l’âge ou l’indication : depuis la mise en évidence de cet effet du topiramate utilisé en tant qu’antiépileptique, d’autres cas ont été rapportés chez des patients traités pour une migraine et dans des indications hors-AMM (perte de poids, douleur neuropathique, troubles bipolaires) [4].

CONCLUSION

Les patients chez lesquels le topiramate est récemment introduit et développant un tel trouble consultent l’ophtalmologiste sans faire la relation avec ce médicament et donc sans consulter le neurologue prescripteur. L’établissement du lien de causalité peut donc être délicat à établir, et ce, d’autant plus qu’il n’a pas été identifié de facteur de risque à ce jour. L’arrêt du topiramate et si nécessaire l’instauration d’un traitement hypotonisant permettent la régression des troubles en quelques jours. Cependant, cette régression dépend de la rapidité d’intervention, et une crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen non prise en charge suffisamment précocement expose à un risque d’atteinte visuelle. Seule la chronologie de survenue est très suggestive du rôle du topiramate et doit alerter le clinicien. Il est donc important pour le praticien de connaître et d’identifier cette complication potentielle du traitement par topiramate et d’en informer le patient qui doit être sensibilisé à ce risque.

Références

[1]
Extrait du Résumé des Caractéristiques du Produit, Vidal 2006.
[2]
Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de Transparence pour Epitomax®.
[3]
Lettre d’information aux prescripteurs du 20 septembre 2001 : myopie aiguë et glaucome secondaire à angle fermé avec Epitomax®, Afssaps.
[4]
Cereza G, Pedros C, Garcia N, Laporte JR. Topiramate in non-approved indications and acute myopia or angle closure glaucoma. Br J Clin Pharmacol, 2005;60:578-9.
[5]
Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Kates EU. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma. Ophthalmology, 2004;111:109-11.
[6]
Bhattacharyya KB, Basu S. Acute myopia induced by topiramate: report of a case and review of the literature. Neurol India, 2005;53:108-9.
[7]
Craig JE, Ong TJ, Louis DL, Wells JM. Mechanism of topiramate-induced acute-onset myopia and angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol, 2004;137:193-5.
[8]
Sen HA, O’Halloran HS, Lee WB. Topiramate induced acute myopia and retinal striae. Arch Ophthalmol, 2001;119:775-7.
[9]
Rhee DJ, Ramos-Esteban JC, Nipper KS. Rapid resolution of topiramate-induced angle-closure glaucoma with methylprednisolone and mannitol. Am J Ophthalmol, 2006;141:1133-4.
Sachi D, Vijaya L. Topiramate induced secondary angle closure glaucoma. J Postgrad Med, 2006;52:72-3.




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