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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 533-534
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702384
Avant-propos
Foreword
 

M. Montard
[1] Service d’Ophtalmologie, Centre hospitalier Universitaire, Besançon.

Coordonateur de la Table ronde.


Tirés à part : M. Montard

[2] , Service d’Ophtalmologie, Hôpital Jean Minjoz. 3, Boulevard Fleming. 25030 Besançon CEDEX.

La chirurgie réfractive connaît un essor considérable ces dernières années. Initialisée par la correction chirurgicale de la myopie puis de l’astigmatisme, elle s’adresse aujourd’hui à toutes les amétropies sphéro-cylindriques, ainsi que pour certains presbytes.

Le LASIK est la technique actuelle la plus répandue grâce à d’excellents résultats et à un taux de complication extrêmement réduit. La procédure opératoire consiste en la réalisation d’un volet cornéen à l’aide d’un microkératome chirurgical ou/et à l’aide d’un laser dit Femtosecondes, puis une photoablation de tissu cornéen calculée selon un algorithme par un laser Excimer émettant dans l’ultraviolet. Selon le Marketscope, on considère que plus de 17 millions de procédures ont été réalisées dans le monde. L’avantage du LASIK par rapport aux techniques de surface est de pouvoir opérer dans le même temps les deux yeux, tout en offrant la possibilité au patient d’une récupération visuelle rapide avec l’absence de cicatrisation sous-épithéliale, laquelle peut être observée dans les suites d’une PKR (photoablation simple de surface après abrasion épithéliale).

Il convient toutefois de retenir que tous les yeux ne peuvent bénéficier d’une procédure de LASIK. En effet, il existe des contre-indications absolues ou relatives :

  • les antécédents de kératalgie récidivante ou de dystrophie de Colgan avec un risque d’arrachement, et d’invasion épithéliale ;
  • les anomalies cornéennes compatibles avec une forme fruste de kératocône, en raison du risque de décompensation architecturale de la cornée : ectasie cornéenne survenant au décours ou à moyen terme d’une opération de Lasik. Il s’agit d’une complication statistique rare, mais sévère, dont la fréquence est évaluée entre 0,12 et 0,03 % des cas. La prévention de cette complication repose sur le diagnostic préopératoire des formes frustes de kératocône et sur le respect d’un lit stromal résiduel postérieur suffisant, d’un minimum de 250 microns, voire 300 microns afin d’éviter de déstabiliser la biomécanique cornéenne
  • un lit stromal résiduel inférieur à 250 µm après calcul de la profondeur de la photoablation selon le degré d’amétropie, ce qui élimine les amétropies fortes et les patients dont l’épaisseur cornéenne (pachymétrie) est inférieure à 500 µm ;
  • la notion d’un kératocône dans sa famille.

L’épi-Lasik comme le LASEK sont des techniques alternatives au LASIK et sont discutés par le Professeur Than Hoang Xuan (Paris). Le volet peut être constitué exclusivement par l’épithélium cornéen, il est donc extrêmement mince, 80 µm environ, laissant un lit stromal quasiment intact. Son principe est d’utiliser une lame séparatrice permettant un clivage entre la membrane de Bowman et la membrane basale. Sont abordés la qualité des découpes, la vitesse de récupération de l’acuité visuelle etc.

L’une des plus grandes inventions technologiques récentes reste la possibilité de réaliser le volet cornéen non pas à l’aide d’un microkératome chirurgical « manuel », mais à l’aide du laser Femtoseconde. Le laser Femtoseconde permet de fendre ou de cliver la cornée par une action photodisruptive. Il s’agit d’un laser agissant en infrarouge (1 053 nm) dans un milieu d’amplification solide et créant en unités Femtosecondes des mini-spots espacés de 5 à 12 µm se rejoignant avec cavitation au sein du stroma cornéen. C’est une microdissection intra-stromale par création de bulles mixant de l’eau et du carbone dioxyde. À partir du point focalisé de l’impulsion, se produit une onde provoquant la libération d’un gaz qui écarte les tissus, diffuse, et se dilue en laissant à la fin de sa disparition une zone de mini-ablation tissulaire. Le retentissement sur les couches tissulaires supérieures et inférieures est nul. Les lames collagènes du stroma cornéen se prêtent bien à un clivage gazeux dilacérant les appositions. La découpe d’un volet se révèle extrêmement précise et autorise la possibilité de capots beaucoup plus fins de l’ordre de 100 microns que ceux obtenus avec les microkératomes conventionnels, avec des photoablations potentiellement plus profondes permettant un élargissement des indications du LASIK. La prédictibilité de l’épaisseur du volet est beaucoup plus précise de l’ordre de 5 à 10 microns. En théorie, le taux de complication est inférieur à celui des microkératomes, mais des études cliniques de grande ampleur méritent d’être conduites. Le Docteur Hufnagel (New-York, États-Unis) nous fait part de son expérience et de ses résultats avec l’utilisation du premier Laser Femtoseconde commercialisé : l’appareil Intralase FS2*. L’approche de la correction des amétropies fortes, myopies fortes ou hypermétropies fortes ne pouvant se faire par une chirurgie cornéenne lamellaire, la chirurgie additive dans ses différentes composantes et particulièrement intra-oculaires (implants intra-oculaires phaques) constitue un complément indispensable dans les outils mis à notre disposition. Le Professeur Béatrice Cochener (Brest) présente les avantages et les inconvénients des trois types d’implants phaques actuellement à notre disposition : implants de chambre antérieure à appuis angulaires, prometteurs mais en cours d’évaluation, implants phaques de chambre postérieure, qui restent très discutés en raison du possible risque d’opacités cristalliniennes observées lors des premières implantations et implants Artisan® de chambre antérieure sans appui camérulaire clipsés au niveau du rideau irien, pour lesquels on dispose d’un des plus longs reculs, et qui rencontrent aujourd’hui un grand succès, ce succès devant se confirmer par la récente commercialisation d’implants pliables.

La correction de la presbytie représente aujourd’hui l’ultime défit de la chirurgie réfractive. Elle constitue un enjeu considérable compte tenu de la proportion de sujets presbytes dans la population. On distingue trois grands groupes de techniques chirurgicales pour corriger la presbytie, les techniques opératoires sclérales, cornéennes (laser) et intra-oculaires (implants). Si les techniques sclérales, à l’aide de bandelettes d’extension, ont montré leur inefficacité dans le temps, la chirurgie cornéenne se résume essentiellement à la photoablation. La plus ancienne technique est la technique de la monovision et de la bascule bien connue en contactologie, laquelle consiste à corriger un œil pour la vision de loin, et à maintenir une faible myopie sur l’œil controlatéral pour la vision de près. Cependant, la monovision influe défavorablement sur la vision binoculaire et la profondeur de champ, altérant considérablement la perception du relief, et peut se révéler inconfortable. Le concept plus récent de presby-LASIK consiste à réaliser une multifocalité au niveau de la cornée l’apparentant ainsi à un verre progressif multifocal. Le Docteur Jean-Jacques Saragoussi (Paris) nous fait part de son expérience et de ses connaissances concernant les techniques de multifocalité ; des origines du presby-Lasik au traitement guidé par l’aberrométrie. Aujourd’hui, l’approche la plus prometteuse de la correction chirurgicale de la presbytie réside dans la mise en place d’implants intra-oculaires multifocaux, après extraction du cristallin. Ces implants multifocaux proposés au début des années 1980 pour le sujet opéré de cataracte, se sont améliorés aujourd’hui grâce aux progrès des biomatériaux, et à une meilleure connaissance des règles de l’optique. Les premiers résultats semblent prometteurs, pour la vision de près, sans altération de la qualité visuelle de loin.


*
Pour des raisons indépendantes de notre volonté, nous n’avons pas pu obtenir dans les délais le texte du Docteur Thierry Hugnagel.





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