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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 535-538
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702454
Epi-LASIK, nouvelle technique photoablative de surface
 

T. Hoang-Xuan [1 et 2], D. Arnaud [1 et 2], K. Souissi [1 et 2], S. Cornu [1 et 2]
[1] Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, Paris.
[2] Service d’Ophtalmologie, l’Hôpital Bichat, Paris.

Tirés à part : T. Hoang-Xuan

[3] , Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris. hoangxuant@aol.com

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Epi-LASIK, nouvelle technique photoablative de surface

Objectifs : Analyser les résultats de l’épi-LASIK dans le traitement de la myopie.

Patients et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective sur 55 yeux de 29 patients traités avec l’épikératome Gebauer et le laser excimer Nidek EC-5000 et classés en quatre groupes suivant le degré d’équivalent sphérique myopique. La douleur postopératoire a été évaluée via une échelle analogique visuelle et le haze coté sur une échelle de 0 à 5.

Résultats : La douleur maximale moyenne pendant les 24 premières heures postopératoires était de 2,65. Elle était minime (inférieure ou égale à 1) dans 41,5 % des cas. Un haze était noté dans 49,1 % des yeux au 3e mois postopératoire. Dans aucun cas, il n’était coté à plus de 2.

Discussion : L’épi-LASIK est une technique plus reproductible que le LASEK. Il ne supprime pas la douleur postopératoire. Il ne prévient pas non plus le haze qui semble cependant moins fréquent et moins intense qu’après photokératectomie réfractive PKR, d’après les données de la littérature.

Conclusions : Des études comparatives randomisées en double insu sont souhaitables pour confirmer la supériorité relative de l’épi-LASIK sur les autres techniques chirurgicales photoablatives de surface par laser.

Abstract
Epi-LASIK, a novel surface photoablation technique

Purpose: To analyze the results of myopic epi-LASIK treatment.

Patients and methods: Retrospective study on 55 eyes of 29 patients having undergone epi-LASIK with the Gebauer epikeratome and the Nidek EC-5000 excimer laser. The eyes were sorted into four groups depending on the degree of myopic spherical equivalence. Postoperative pain was assessed on a visual analog scale and haze was graded clinically on a scale from 0 to 5.

Results: The mean maximal postoperative pain during the first 24 h was graded 2.65. It was minor or absent in 41.5% of eyes. Haze was noted in 49.1% of eyes at month 3. It never exceeded 2.

Discussion: Epi-LASIK is more reproducible than LASEK. However, like LASEK, it does not prevent postoperative pain. Haze was also observed, although it was less frequent and intense than with photorefractive keratectomy, according to the literature.

Conclusion: Randomized comparative double-blind studies are needed to prove that epi-LASIK is more effective and safer than the other surface laser photoablation procedures.


Mots clés : Epi-LASIK , LASEK , photokératectomie réfractive , douleur , haze , myopie

Keywords: Epi-LASIK , LASEK , photorefractive keratectomy , pain , haze , myopia


INTRODUCTION

La photoablation de surface à visée réfractive garde des indications parmi lesquelles figurent les patients atteints d’une dystrophie cornéenne de la lame basale, ceux avec une cornée trop fine, et ceux dont les activités professionnelles ou sportives sont incompatibles avec un capot stromal. De plus, le nombre croissant d’ectasies secondaires après LASIK, même chez des patients ne présentant au départ aucune anomalie topographique de kératocône fruste, laisse penser que la simple réalisation du capot stromal pourrait décompenser chez certains un équilibre biomécanique et diminuer la résistance cornéenne [1].

La photokératectomie réfractive (PKR) qui est la plus ancienne technique de photoablation de surface, possède le désavantage par rapport au LASIK de s’accompagner très souvent de douleurs importantes le premier jour postopératoire, d’une récupération visuelle retardée et d’un haze pouvant altérer définitivement la vision dans les amétropies moyennes et fortes. Pour contourner ces inconvénients, des espoirs ont été alors fondés sur le LASEK qui préserve l’épithélium dont le clivage pour réaliser la photoablation stromale est rendu possible grâce à une exposition avec de l’alcool à 20 % [2]. Le rôle potentiel de la conservation de l’épithélium avec sa lame basale sur la prévention de la migration intrastromale de cytokines proinflammatoires et de l’activation fibroblastique, donc sur le haze, semble aussi démontré [3]. Toutefois, les résultats du LASEK comparé à la PKR sont contradictoires et parfois décevants, peut-être à cause de l’utilisation difficilement reproductible de l’alcool qui peut s’avérer toxique [4]. Ainsi Pallikaris et al. [5] ont été le premier à concevoir un séparateur épithélial automatisé appelé épikératome qui permet de réaliser la technique d’épi-LASIK. Le plan de clivage passe sous la lame basale épithéliale. Il existe maintenant quatre épikératomes différents disponibles sur le marché.

Le but de cette étude était de comparer les résultats de l’épi-LASIK avec ceux publiés sur la PKR et le LASEK.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective des résultats obtenus par épi-LASIK myopique chez les patients opérés par un même opérateur (THX) avant le 4 janvier 2006 au Centre des Buttes Chaumont dépendant de la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild. Tous les patients avaient un suivi d’au moins 4 mois au moment de l’analyse des résultats. Ils étaient répartis en quatre groupes suivant leur degré d’équivalent sphérique (ES) myopique (tableau I).

L’épikératome utilisé était le Gebauer distribué alors par Coopervision® dont la particularité est de comporter un séparateur métallique et une tête d’applanation. L’anneau de succion avait un diamètre unique pour tous les patients (N° 21). Les paramètres du diamètre du capot et de l’épaisseur de la charnière étaient fixés respectivement à 9 mm et à 0,7 mm. En cas d’indication d’opération bilatérale, les deux yeux étaient opérés dans la même séance. L’anesthésie locale a consisté en l’instillation à 3 reprises d’une goutte de tétracaïne débutée 10 minutes avant l’intervention. Le laser Excimer utilisé était le NIDEK EC-5000. Une lentille de contact PureVision® (Bausch et Lomb) en silicone hydrogel était posée à la fin de l’opération et laissée en place 4 jours. Une goutte de quinolone était instillée en fin d’intervention et le traitement postopératoire débutait le jour même avec cette quinolone et un collyre anti-inflammatoire non stéroïdien, 3 fois par jour pendant 8 jours et 3 jours respectivement. Des antalgiques par voie orale à prendre en cas de douleurs (dextropropoxyphène, zopipclone) étaient aussi prescrits au patient à sa sortie.

En cas d’échec de la réalisation d’un capot épithélial de qualité, l’intervention était convertie en PKR avec pose d’une lentille pour prévenir la douleur.

Les objectifs principaux étaient de chiffrer la douleur postopératoire le lendemain de l’intervention et le haze au 3e mois postopératoire.

L’intensité maximale de la douleur ressentie par le patient après l’opération était consignée sur une échelle analogique visuelle (VAS) de 100 mm.

Le haze était chiffré de 0 à 5 selon les critères suivants : 0 = cornée claire ; 0,5 = à peine visible ; 1 = discret, n’affectant pas la vision ; 1,5 = affectant légèrement la vision ; 2 = modéré, réfraction possible mais difficile ; 3 = opacité empêchant la réfraction, chambre antérieure (CA) facilement examinable ; 4 = opacité empêchant l’examen de la CA ; 5 = CA non visible.

RÉSULTATS
Population

Du 7 avril 2005 au 3 janvier 2006, 55 yeux myopes de 29 patients ont été eus avec succès un épi-LASIK avec l’épikératome Gebauer. L’intervention a concerné les deux yeux chez 26 patients. Dans la même période, il y a eu 5 conversions en PKR qui n’ont pas été comptabilisées dans l’étude. Les caractéristiques démographiques et oculaires des patients figurent dans le tableau I.

Les indications de l’épi-LASIK dans notre série étaient les cornées trop fines pour un LASIK, les astigmatismes myopiques topographiquement suspects de kératocône fruste, les contre-indications professionnelles et les choix délibérés du patient.

Efficacité

Au 3e mois postopératoire, tous les yeux des groupes A et B (ES inférieur à – 6 D) pour lesquels était souhaitée une emmétropie, présentaient une acuité visuelle postopératoire non corrigée supérieure ou égale à 9/10e, à l’exception d’un œil du groupe B dont l’acuité visuelle non corrigée était de 7/10e. Dans les groupes C et D (ES supérieur ou égal à – 6 D), l’acuité visuelle postopératoire non corrigée était supérieure ou égale à 7/10e, sauf un œil du groupe C qui a subi une régression secondaire à un haze 2 +, sans perte de ligne de la meilleure acuité visuelle corrigée.

Prédictibilité

Dans les groupes A et B réunis, l’erreur réfractive postopératoire n’excédait pas ± 0,50 D dans 75,7 % des yeux et était inférieure ou égale à ± 1 D dans tous les yeux. Dans les groupes C et D réunis, l’erreur réfractive était inférieure ou égale à ± 1 D dans 77,3 % des yeux.

Sécurité

Il n’a été noté aucune perte de la meilleure acuité visuelle postopératoire corrigée, sauf pour l’œil du groupe B qui avait un haze de 2 + persistant au 4e mois et qui avait perdu une ligne.

Douleur

La douleur maximale moyenne recueillie pour 53 yeux était de 2,65 (0 à 8). Le pic était toujours situé dans les 12 premières heures suivant la chirurgie. Elle était totalement absente dans 12 yeux (22,6 %) et était inférieure ou égale à 1 dans 22 yeux (41,5 %). Elle était cependant supérieure à 5 dans 13 yeux (24,5 %).

Cicatrisation

Au 1er jour postopératoire, l’épithélium sous la lentille avait perdu son aspect homogène, lisse et régulier qu’il avait à la fin de l’intervention dans la moitié des yeux. Onze yeux (20 %) présentaient aussi un petit défect épithélial au 4e jour postopératoire, au moment de l’ablation de la lentille.

Haze

Les chiffres moyens du haze dans chaque groupe sont consignés dans le tableau II. Le haze apparaissait à partir de la 2e-3e semaine après l’opération, et son pic culminait vers le 3e mois postopératoire. Au total, 49,1 % des yeux (27 yeux) présentaient un haze à cette date, mais ce dernier était à peine visible dans le groupe des myopes de moins de 6 D et il était discret ou modéré, n’affectant pas la vision, chez les myopes de 6 D et plus. Dans aucun cas, le haze n’a été supérieur à 2 (6 yeux) même dans lorsque la myopie était supérieure ou égale à 9 dioptries.

DISCUSSION

L’analyse de la littérature révèle que l’épi-LASIK dans notre étude a une efficacité et une prédictiblilité comparables à celles de la PKR et du LASEK, pour des mêmes équivalents sphériques myopiques préopératoires [6], [7], [8], [9]. Le recul est en revanche insuffisant pour apprécier la stabilité de l’épi-LASIK.

La douleur était maximale le premier jour postopératoire, et la conservation du volet épithélial ne semblait pas la prévenir puisqu’elle était significative dans 2/3 des yeux malgré la prise d’antalgiques et une lentille-pansement. Les résultats des études comparant la douleur postopératoire après PKR et LASEK sont souvent similaires, mais parfois contradictoires [8], [9], [10], [11]. Comme avec le LASEK, nous avons observé une perte de l’intégrité épithéliale sous la lentille au premier jour postopératoire dans la moitié des yeux, ce qui peut expliquer la douleur.

La conservation de l’épithélium au cours du LASEK trouve sa justification dans l’espoir de prévenir la survenue d’un haze. Or toutes les études ont montré que celui-ci apparaît néanmoins, même si son incidence et son intensité semblent moins importantes qu’après PKR [12], [13]. L’utilisation de l’alcool pour fragiliser l’adhérence épithélio-stromale pourrait être incriminée. On attend donc de l’épi-LASIK qu’il supprime le haze grâce à la séparation purement mécanique de l’épithélium. Mais notre étude montrait un haze entre le 1er et 3e mois postopératoire dans près de la moitié des yeux. Cependant ce haze était toujours discret ou rarement modéré et n’affectait aucunement la vision, même dans le groupe des myopes de plus de 6 dioptries. L’analyse de volets libres a pu montrer que le plan de délamination n’était pas homogène sur une même pièce, passant le plus souvent sous la lame basale épithéliale dans la zone des fibres d’ancrage — ce qui est souhaité —, mais parfois aussi au-dessus, dans les couches profondes épithéliales (observations personnelles). Cela pourrait expliquer le haze au décours de l’épi-LASIK. On peut aussi imaginer que les cellules basales épithéliales subissent une apoptose après leur repose. Cette hypothèse est concevable, car nous avons observé dès le premier jour postopératoire, comme après LASEK, un défect épithélial alors même que l’épithélium était parfait en fin d’intervention et était juste après protégé par la lentille pansement.

En conclusion, nous pensons que l’épi-LASIK est une excellente technique de photoablation de surface, mais la réalisation d’études randomisées en double insu comparant deux à deux épi-LASIK, LASEK et PKR, permettrait de mieux savoir laquelle est la meilleure.

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