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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 539-551
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702455
Implants phakes de chambre antérieure versus chambre postérieure
 

B. Cochener
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU, Brest.

Tirés à part : B. Cochener

[2] , Service Ophtalmologie, CHU Morvan, 5, avenue Foch, 29609 Brest CEDEX. beatrice.cochener-lamard@chu-brest.fr

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Implants phakes de chambre antérieure versus chambre postérieure

À l’heure où quelques limites ont été définies à la photoablation, telles qu’en particulier l’angoisse de l’ectasie secondaire, l’implantation phake connaît un regain d’intérêt. Ce dernier est suscité par le désir de contourner le LASIK dans le domaine de correction des grandes amétropies et est autorisé par le développement des biomatériaux souples pliables. Si l’ensemble des implants phakes est pré-cristalliniens, deux variétés d’implants se distinguent en fonction de leur localisation en chambre antérieure ou postérieure. Nous passerons en revue les divers modèles disponibles en 2006, ainsi que ceux qui sont en cours d’évaluation. Il ne s’agit pas de rapporter le détail des études cliniques, dont du reste le nombre, la taille des cohortes et la durée du recul varient d’un modèle d’implant à l’autre. Seront évoqués à titre comparatif les intérêts et limites de chaque famille de lentille intraoculaire. Sans prétention d’exhaustivité, seront déduites les indications qui en découlent. Il n’est pas d’implant phake qui ait fait preuve de sa supériorité sur les autres en terme de sécurité. Tous sont capables d’apporter un bénéfice visuel qui conduit souvent à un gain en meilleure acuité visuelle corrigée. La différence se fera sur les conséquences anatomiques, dont l’évaluation imposera un suivi prolongé des angles, du cristallin, de l’iris et de l’endothélium.

Abstract
Anterior Chamber versus Posterior Chamber Phakic IOLs

At a time when some of the limitations of photoablation have been defined, such as worry concerning secondary ectasia, a renewed interest in phakic implantation has arisen. This is driven by the goal of avoiding correcting high ametropia with LASIK and is based on the development of soft foldable biomaterials. When all phakic IOLs are in front of the natural lens, two varieties of lenses can be distinguished, depending on whether it is located in the anterior or posterior chamber. The various models available in 2006 and those under current evaluation are reviewed. We do not report details of clinical studies that vary in cohort size and follow-up. The advantages and limitations are discussed for each type of phakic IOL. Adequate although not exclusive indications are deduced. There is no phakic lens that has proved to be superior to the others in terms of safety. All have the ability to provide a visual benefit with a gain in best corrected visual acuity. The difference is based on anatomical effects, requiring long-term follow-up in the evaluation of angles, lens, iris, and endothelium.


Mots clés : Implants phakes , implants à appuis angulaires , implants clippés à l’iris , implants phakes de chambre postérieure , grandes myopies , grandes amétropies

Keywords: Phakic lenses (IOLs) , angle-supported IOLs , iris claw IOLs , posterior chamber phakic IOL , high myopia , high ametropia


L’implantation phake au titre de chirurgie réfractive des amétropies fortes connaît un regain d’intérêt lié aux limites actuellement reconnues à la photoablation et à l’évolution spectaculaires des modèles d’implants disponibles. En effet, l’angoisse de l’ectasie secondaire a conduit pour de nombreux opérateurs à reculer la limite supérieure du LASIK à – 9 dioptries, voire – 8 dioptries, selon la pachymétrie cornéenne. Dans tous les cas, y compris dans le domaine des ablations de surface (PRK, Lasek, Epi-LASIK), il semble que la qualité de vision soit dégradée par comparaison aux petites erreurs réfractives et en dépit de l’amélioration du dessin des berges avec les nouveaux profils de traitement (asphériques, personnalisés par aberrométrie). La dégradation de la vision qualitative serait moindre après mise en place d’un implant phake [1], [2], [3], [4].

Par ailleurs, le concept baptisé « bioptic » consistant en la pratique secondaire d’un laser excimer de surface ou d’un LASIK (dont la découpe du capot est réalisée volontiers dans le même temps que l’implantation intra-oculaire) est une illustration de complémentarité et non de compétition des procédures de chirurgies réfractive. En effet, si l’on considère que plus de deux tiers des grands amétropes présentent un astigmatisme combiné à la composante sphérique, cette association de techniques permet de respecter au mieux la cornée en ne lui faisant porter que la correction cylindrique [5].

Nés dès les années 1980, les implants phakes initiaux étaient faits de PMMA et n’ont pas connu le succès attendu en raison d’effets indésirables qui seront plus loin rappelés. Un essor nouveau a été rendu possible par l’avènement des biomatériaux souples pliables, autorisant des injections par de petites incisions peu astigmatogènes, avec des dessins et des positionnements variables, que nous passerons en revue en tentant de mesurer les intérêts et limites potentielles qui en découlent. Il peut être d’emblée souligné que chaque nouveau modèle d’implant impose une évaluation spécifique au long cours afin de démontrer son innocuité sur les structures anatomiques de voisinage.

LES LEÇONS DU PASSÉ

L’implantation phake représente sans doute le chapitre de la chirurgie réfractive qui démontra le mieux l’importance des règles de prudence et de rigueur. En effet, la survenue de complications très à distance de la chirurgie souligna combien le suivi au long cours est nécessaire, dans la mesure où un retentissement sur des structures telles que l’endothélium, l’iris ou le cristallin se fait plutôt progressivement et à bas bruit avant de donner lieu à des séquelles irréductibles. L’exemple le plus marquant est celui de l’implant de chambre antérieure de PMMA « ZB 5M » à appuis angulaires (distribué pour l’heure par le laboratoire Chiron) qui malgré des résultats visuels performants, fut inducteur de déformations pupillaires irréversibles et de pertes endothéliales ayant conduit à de nombreuses explantations. Ce sont ces effets indésirables graves et tardifs qui furent source du recul de cette chirurgie, jusqu’à l’arrivée des concepts pliables. Mais ce sont eux qui invitent à engager un suivi impératif de tout implant phake, dont le caractère additif le place dans tous les cas en rapports anatomiques avec les structures oculaires nobles du segment antérieur.

En revanche, la préservation des barrières oculaires, en particulier vitréorétinienne par maintien du cristallin naturel, ne devrait pas théoriquement majorer le risque de décollement de rétine comparé à la chirurgie d’extraction du cristallin clair [6], [7], [8], [9], [10].

PROPRIÉTÉS COMMUNES AUX NOUVEAUX IMPLANTS PHAKES

S’il existe une grande différence en terme de biomatériau, de dessin et de positionnement des divers implants, tous partagent les mêmes impératifs chirurgicaux, exposent aux mêmes limites, et imposent les mêmes critères de suivi afin d’éviter ou de dépister des complications également de même nature.

Précautions chirurgicales

Hormis le modèle classique d’implant clippé à l’iris de PMMA qui requière une incision moyenne de 5,5 mm, l’ensemble des autres implants phakes actuels sont pliables et de ce fait peuvent être introduits par une porte d’entrée ne dépassant pas 3,2 mm. Il peut être recommandé de la réaliser carrée et peu tunnellisée, dans le but de faciliter l’introduction de l’injecteur ainsi que les manipulations intra-oculaires de positionnement de la lentille. Sa localisation comme pourra être cornéenne ou limbique, nécessitant alors un grand soin au lavage en cas de panus source de saignements non rare chez ces grands amétropes souvent anciens porteurs de lentilles. Cette précaution sera d’autant plus à respecter que l’implant sera très hydrophile et introduit à la pince (tel l’ICL de chambre postérieure) pouvant se tatouer du sang capturé lors du passage de l’incision.

Sans conteste, l’étape majeure de la chirurgie est représentée par la gestion du visqueux. En premier lieu son injection se fera en périphérie en cas d’implantation en chambre antérieure, dans le souci de conserver le myosis pupillaire. En revanche, en localisation de chambre postérieure, l’injection se fera plus volontiers au centre, pour maintenir la pupille dilatée. Il n’est pas de consensus concernant la nature du viscoélastique à préférer. Mais tous s’accordent sur l’impératif absolu de procéder à son évacuation minutieuse, en particulier dans l’angle, après mise en place de l’implant. Ceci peut être effectué par irrigation passive ou par irrigation-aspiration active en prenant garde au collapsus de chambre antérieure après vidange du visqueux. Par sécurité peut être ajoutée au titre d’hypotonisant oculaire une injection systémique d’inhibiteur de l’anhydrase carbonique au terme de l’implantation.

Limites

Aucun des implants phakes pliables n’a fait l’objet d’études avec un recul supérieur à 5 ans. Par conséquent, leur innocuité ne peut être affirmée et leur suivi rigoureux périodique s’impose. De règle, les patients opérés seront revus tous les 6 mois, pour une évaluation des acuités visuelles, de la réfraction et de la tension oculaire. Il faut y associer au moins annuellement une évaluation de l’endothélium en microscopie spéculaire ainsi qu’un contrôle du fond d’œil, sachant que bon nombre des patients éliminant leur handicap visuel par l’opération tendent à oublier qu’ils conservent une rétine de grand myope. Enfin un examen en gonioscopie recherchera le moindre remaniement de l’angle et vérifiera le positionnement des haptiques.

Comme il a été précédemment souligné, l’expérience passée des implants phakes en PMMA a permis de tirer des leçons sur les règles de prudence et de rigueur qu’imposent la gestion de ce type d’implantation et le dépistage des complications potentielles qui peuvent survenir à moyen ou long terme.

Il est actuellement admis de tous que le succès d’une implantation phake est dépendant du dimensionnement de la lentille par rapport aux structures intra-oculaires. Or, classiquement la mesure utilisée dans la détermination de la taille de l’implant est le diamètre « blanc à blanc » de la cornée, qui n’est en rien le reflet de la distance entre les deux angles irido-cornéens et moins encore entre les deux sulcus (irido-cristalliniens). Dans cet objectif d’accès à ces mesures, se développent des outils d’imagerie sophistiqués dont la plupart sont encore évolutifs et d’un coût exorbitant. Les plus performants à cette heure sont l’échographie haute fréquence et la tomographie par cohérence optique de segment antérieur. L’élaboration de nouveaux transducteurs dans le domaine des 50 MHz permettra probablement d’obtenir des images intra-oculaires satisfaisantes dans des conditions de réalisation et d’investissement moins lourds que celles imposées par le précurseur Artémis®(fig. 1). Soulignons que le défit est d’acquérir des images de l’ensemble du segment antérieur en temps réel et non de fournir un grossissement précis d’une partie anatomique, comme le fait par exemple l’UBM® (Paradygme). Il existe également dans ce champ d’explorations la caméra Scheimpflug, qui sous la forme de l’EAS® (Nidek) ou de l’Oculus® (Pentacam) procure un cliché sagittal du segment antérieur, avec des possibilités de quantifications des distances anatomiques, avec une prétention de localisation des images seulement avec le second (couplé à une topographie d’élévation). Mais c’est surtout l’OCT qui retient aujourd’hui toute l’attention, depuis qu’il a été ajusté au segment antérieur par le laboratoire Zeiss qui le baptisa « Visante® » et plus récemment par Heidelberg, alors connectable à une lampe à fente. L’ensemble de ces concepts prétend à un niveau de précision moyen d’une trentaine de microns (fig. 2). Par ailleurs, tous se concentrent sur la fabrication d’images en trois dimensions.

Il est de plus indispensable d’assurer le suivi de ces implants par un microscope spéculaire qui s’impose pour l’évaluation du retentissement endothélial. Il faudra avoir soin d’additionner aux mesures centrales celles périphériques recueillies aux quatre points cardinaux. À cet équipement non conventionnel, s’ajoute le besoin de disposer d’un bloc opératoire, qui n’appartient pas à toutes les plateformes de chirurgies réfractives organisées en règle autour d’un laser excimer, ne requérant pas des conditions d’asepsie absolue. Enfin, soulignons que reste à définir quel sera le biomatériau idéal en matière de biotolérance pour les structures oculaires et de respect du métabolisme intra-oculaire.

En dehors des limites médicales doit également être mentionnée la limite financière liée à la nécessité d’ajouter au coût de l’implant celui de l’hospitalisation, de l’anesthésie et de l’acte chirurgical.

L’implantation phake est une chirurgie additive et donc par excellence potentiellement réversible, qui par exemple en cas de survenue d’une cataracte à distance autorise le retrait de l’implant et la pratique d’une phakoexcérèse conventionnelle. Cependant, compte tenu du risque d’interférence de l’implant sur la transmission des ultra-sons lors de la mesure de biométrie, il peut être recommandé d’archiver les mesures de kératométrie et de longueur axile en préopératoire, afin de faciliter et sécuriser le calcul de la puissance de l’implant pseudophake.

Si tous les concepts décrits sont capables de fournir la mesure du diamètre de l’angle irido-cornéen, celle du sulcus irido-cristallinien ne sera accessible qu’à l’échographie ultrasonore seule capable de franchir l’iris et les procès ciliaires.

Complications

En matière de chirurgie réfractive et pour chacun de ses chapitres doivent toujours être évoquées les complications connues, prévisibles, imprévisibles et méconnues à venir qui sont à redouter. Si la maîtrise du geste et l’amélioration des mesures intra-oculaires par les nouveaux outils d’imagerie ont permis de contourner l’essentiel des complications identifiées par le passé. En revanche, compte tenu du caractère différé d’un retentissement potentiel sur un cristallin et plus encore un endothélium, nul ne peut affirmer une innocuité avant plusieurs années de recul. Tout patient implanté doit en être informé et accepté un suivi périodique prolongé.

Parmi les complications communes à tous les implants peuvent être distingués des effets indésirables tels que les erreurs de taille relative à une mesure imprécise des dimensions intra-oculaires. Selon le dessin de l’implant, son ajustabilité dans l’œil sera variable. De règle, une sous-estimation de la taille totale de l’implant conduira à son décentrement par rapport à la pupille source de halos, dédoublement voire perte en acuité visuelle. À l’inverse une taille excessive entraîne une mise en tension de la pupille qui s’ovalise sous l’appui des anses. À moyen terme cette déformation pupillaire devient irréversible, alors que l’optique peut se rapprocher anormalement de l’endothélium en moyenne périphérie et conduire à une perte endothéliale à bas bruit. Dans tous les cas, il conviendra de procéder à un échange par un implant de taille adéquate.

Plus bénignes les puissances inadaptées laissent persister après l’opération une erreur réfractive, pénalisant la récupération visuelle. Il peut s’agir d’une erreur de calcul d’implant par difficultés de mesures parfois sur un œil porteur d’une grande amétropie, ou encore de l’existence d’un astigmatisme associé que ne peut prétendre corriger par la majorité des implants disponible. Plus rarement un cylindre aura pu être induit par une incision mal contrôlée. Si l’amétropie résiduelle est importante et en particulier dans le sens d’une hypermétropie il sera recommandé de procéder à un échange de l’implant. Le plus souvent il sera possible de compléter le geste d’implantation par une photoablation plus volontiers de surface (pour éliminer les risques d’une succion sur un œil porteur d’une lentille intra-oculaire).

À côté de ces deux suites indésirables et rares existent deux vraies complications représentant une menace anatomique et fonctionnelle pour l’œil opéré : l’hypertonie intra-oculaire et le bloc pupillaire (fig. 3et4). Ces deux manifestations en vérité ont en commun leur origine qui le plus souvent est une persistance de visqueux en chambre antérieure inductrice au moins d’une élévation tensionnelle, voire d’une mydriase aréactive par engluage de l’angle iridocornéen par le viscoélastique. Si la simple hypertonie peut être généralement contrôlée par traitement hypotonisant topique et général (inhibiteur de l’anhydrase carbonique), la survenue d’un bloc pupillaire exige un traitement d’urgence incluant volontiers un lavage de la chambre antérieure qui n’est efficace que s’il est réalisé précocement. Au-delà de quelques heures, un syndrome d’Urrets Zavalia s’organise irréductiblement.

Plus exceptionnellement une insuffisance d’étanchéité de l’incision peut entraîner une athalamie avec là également une perte de la réactivité pupillaire. Il est donc fondamental de vérifier la bonne coaptation des berges de la porte d’entrée ainsi que l’absence de fuite au niveau de la paracentèse. Enfin, à distance, peut survenir par accumulation de pigments dans l’angle ou par synéchies iriennes une hypertonie menaçant d’évolution vers un glaucome.

LES MODÈLES DISPONIBLES

Nous n’évoquerons que les implants actuellement disponibles et qui se distinguent en fonction de leur localisation antérieure ou postérieure. Ne seront pas décrites les générations successives d’implants essentiellement à appuis angulaires de chambre antérieure qui ont vu le jour depuis les années 80, mais ont été successivement abandonnés en raison de complications non acceptables. Il faut ranger dans cette catégorie en particulier les implants rigides de PMMA de type ZB 5M (Chiron) à l’origine de pertes endothéliales ou son descendant le Nuvita, qui apparaissait plus sécurisé mais ne connut pas grande diffusion en raison de la rapide mise ne concurrence avec les modèles pliables que nous nous proposons de passer en revue en évoquant de façon synthétique les principales caractéristiques, limites et avantages de chacun d’eux [11].

Implants phakes de chambre antérieure [12]
Implants à support irien
Artisan (Ophtec) — Verysise (AMO) (fig. 5)

Il s’agit du concept d’implant clippé à l’iris par deux haptiques dessinées en pinces de crabe. Ils sont disponibles en une optique de 5,5 et 6 mm comme dans la version aphaque de cet implant. Faits en PMMA, ils présentent un recul de près de 15 ans et n’en sont qu’à leur seconde génération, ce qui serait en faveur de sa validité et sa sécurité. Baptisé Artisan chez Ophtec (en Belgique) qui l’a fait naître, le fabrique et le distribue, puis plus récemment Artiflex par AMO qui le distribue seulement depuis environ 3 ans [13], [14], [15].

Une autre originalité de cet implant est d’offrir un modèle correcteur d’hypermétropie ainsi qu’une version torique capable d’accéder au traitement d’un astigmatisme combiné à la sphère d’une valeur supérieur à 1,5 dioptrie.

Ses limites essentielles reposent sur la nécessité de réaliser une large incision de près d’environ 5,5 mm en raison de sa rigidité avec alors un risque astigmatogène non négligeable. Par ailleurs, sa mise en place, qui requière des outils de manipulation spécifiques, exige une courbe d’apprentissage [16].

Parmi les complications propres à cet implant clippé peuvent être mentionnées la survenue de désenclavement de l’iris lié généralement à une capture insuffisante de l’iris, des atrophies iriennes plus volontiers induites par des manipulations peropératoires traumatisantes [17]. À l’inverse, toute fixation trop importante ou non correctement périphérique de l’iris conduira à une déformation irréductible de cette dernière. Il est crucial au terme de la mise en place d’un implant clippé de vérifier après lavage du visqueux que le centrage sur une pupille ronde est assuré. Enfin de rares cas d’uvéites subaiguës, non hypertonisantes associées à une dispersion de pigments ont été rapportés. Le mécanisme supposé pourrait être celui de micro-frottements des haptiques sur l’iris lors du jeu accommodatif, favorisés en particulier par une insertion anormale de la base de l’iris (récemment mesurée par la flèche cristallinienne) [18], [19], [20], [21], [22].

Actuellement, cet implant Artisan-Verysize est internationalement validé et est l’implant phaque le plus utilisé dans le monde, avec en particulier une innocuité endothéliale démontrée au travers des travaux rapportés.

Artiflex (Ophtec) — Veryflex (AMO)

Cette version pliable du précédent était attendue depuis longtemps et sera probablement source d’une majoration d’intérêt pour ce concept. Il est cependant important de souligner qu’il s’agit d’un nouveau modèle à part entière dans sa nature, sa forme et sa technique d’implantation, qui ne partage avec l’Artisan de PMMA que le principe d’action par fixation irienne. Par conséquent, une nouvelle période d’évaluation soigneuse est nécessaire afin de démontrer qu’il présente une innocuité superposable au précédent. À ce titre a été engagée une étude multicentrique européenne, dont les résultats à 1 et 2 ans favorables ont conduit à son autorisation de mise sur le marché avec une distribution contrôlée par la délivrance d’attestation de formation obligatoire pour les opérateurs.

Sa souplesse vient de la fabrication en silicone de l’optique d’un diamètre de 6 mm, alors que la fixation à l’iris reste possible par le maintien de pinces en PMMA (fig. 6). Il est introduit par une incision de 3,2 mm grâce à une astucieuse spatule en « toboggan » qui permet de le délivrer sans aucune manipulation de pliage (fig. 7).

De même que pour son prédécesseur, le laboratoire Ophtec qui l’a dessiné, le fabrique et le diffuse le nomme « Artiflex », alors que AMO qui s’apprête à le distribuer le désigne par « Veriflex ». Il n’est disponible à cette heure que dans des puissances négatives correctrices de myopies fortes et modérées.

L’avantage principal qu’il devrait présenter est celui d’une incision de petite taille moins astigmatogène, le rendant ainsi compétitif des autres modèles récents d’implants souples phaques. En revanche, il est probable qu’il expose aux mêmes complications potentielles sur l’iris inhérentes à une fixation incorrect. De plus, a été rapportée la survenue de dépôts blanchâtres se dispersant sur l’optique qui remettent en particulier en cause la bonne biotolérance du biomatériau silicone en chambre antérieure et justifient l’instauration d’un traitement anti-inflammatoire plus conséquent que le schéma classique [23]. Une courbe d’apprentissage spécifique est requise pour la parfaite maîtrise de son bon positionnement.

Implants phakes à appuis angulaires [24]
GBR (Ioltech — Zeiss) — Vivarte (Cibavision) (fig. 8)

Nous retrouvons ici la désignation d’un même implant par deux noms selon qu’il est fabriqué et fourni par Ioltech-Zeiss ou Vivarte lorsque Cibavision le distribuait. Il faut reconnaître à cet implant sa position de pionnier parmi les implants pliables de chambre antérieure. Son originalité est basée sur le recours au principe baptisé « flexizone » par le laboratoire Ioltech qui l’a conçu ; à savoir le passage d’une optique acrylique hydrophile souple à des optiques rigides par procédé de copolymérisation. Disponible dans une gamme de puissance allant de – 5 à – 21 dioptries, il est indiqué donc pour les corrections de la myopie.

Son dessin repose sur l’élaboration de deux anses asymétriques, se positionnant par trois appuis angulaires. Ne pouvant être positionné dans une cartouche d’injecteur, il a bénéficié de la création d’une pince sophistiquée permettant son pliage en « M » afin de minimiser le risque de frottement endothélial de l’implant lors de son déploiement en chambre antérieure.

Une version multifocale de cet implant (sous le nom de Newlife ou Vivarte Presbyte) a été imaginée sous la forme d’une optique trifocale (associant une région périphérique et centrale de loin et une intermédiaire de près) capable d’apporter un potentiel de correction aux patients presbytes myopes (jusqu’à – 5 D) ou hypermétrope (jusqu’à + 5 D) [25].

Notons que comme pour tous les implants de chambre antérieure à appuis angulaires, l’existence d’une pupille excentrique conduit à un aspect de décentrement de l’implant, à la différence d’un modèle à fixation irienne pouvant être ajusté sur le centre pupillaire. Au terme d’un recul de près de 6 ans, un nombre significatif d’ovalisations pupillaires a été rapporté ; elles surviennent en généralement entre le 1er et 3e mois postopératoires et ne semblent pas évolutives. Le rôle du dessin non symétrique d’un implant porteur d’une anse coudée pourrait être incriminé, d’autant plus que ces déformations pupillaires se combinent souvent à des remaniements de l’iris refoulé en regard des appuis des haptiques. Toutefois, leur irréversibilité et la perte de réactivité pupillaire qui les accompagnent représentent un obstacle, en particulier lorsqu’il s’agit d’une implantation multifocale très dépendante de la taille pupillaire. Mais surtout le rapport récent de cas de pertes endothéliales sévères a conduit au retrait officiel du modèle presbyte et impose désormais un renforcement du suivi des patients implantés par le modèle myopique ou presbyte.

Icare (Corneal) (fig. 9)

Comme l’implant GBR, l’implant Icare est né d’un laboratoire français (Cornéal) et ne connaît également qu’une expérience européenne. Fait d’un acrylique hydrophile monobloc, il présente des anses symétriques souples, offrant une capacité de flexibilité dans l’angle par l’intermédiaire de zones « d’articulation » sur les haptiques. Le diamètre de l’optique est de 3,75 mm, alors que la forme globale de l’implant peut être qualifiée d’hexagonale.

Les évaluations initiales de ce modèle Icare ont révélé sa grande dépendance de la précision des mesures intra-oculaires avec une tendance à bomber excessivement en avant de l’iris au risque d’ovaliser la pupille mise en tension. Mais surtout le danger est de le voir de se positionner en moyenne périphérie à une distance inférieure à 2 mm de la cornée, admise comme étant la distance de sécurité pour l’endothélium. Ces observations majeures ont abouti à l’affinement de son dessin vers une seconde génération dénommée : « Icare Evolution ».

En vérité, comme pour le modèle GBR et Newlife, ont été rapportés quelques cas d’altérations endothéliales conduisant à la suspension de l’Icare de première génération et à la mise en attente d’un plus log recul pour l’autorisation à la mise sur le marché de la deuxième génération [26].

Icare Evolution (Corneal) (fig. 10)

Comme son nom l’indique, ce modèle est né des imperfections du précédent avec une ambition de contourner les obstacles soulignés avec l’Icare initial. Les modifications apportées visent à un recul de l’implant de la cornée et consistent en une conformation plus postérieure ainsi qu’à un arrondissement de l’optique diminuant sa surface intra-oculaire. Il s’y ajoute un affinement des haptiques qui se trouvent améliorées dans leur ajustabilité angulaire.

Réservé à une étude multicentrique limitée et contrôlée, ce nouveau modèle a démontré à un recul de 1 an une tolérance anatomique indiscutablement meilleure, tant dans le respect de la distance cornée-implant que dans ses rapports avec l’iris, alors qu’il conserve des performances réfractives identiques.

Bien entendu, un suivi prolongé est nécessaire pour être autorisé à affirmer la sécurité de l’Icare Evolution.

Acrysof de Chambre antérieure (Alcon) (fig. 11)

Depuis 5 ans est engagée, dans le cadre d’un protocole multicentrique européen réglementé par la FDA, l’évaluation d’un implant monobloc de chambre antérieure à appuis angulaires imaginé par le laboratoire Alcon. Fait du matériau « Acrysof » en acrylique hydrophobe, cet implant partage avec le modèle Icare un dessin à anses symétriques d’une très grande souplesse, lui permettant de se déployer facilement dans l’angle irido-cornéen. Divers essais se sont succédé ; à savoir une étude initiale pilote de phase II (sur 2 centres) portant sur une optique de 5,5 mm dont les résultats favorables ont autorisé l’élargissement à une phase III. Fut ensuite introduit une optique de 6 mm évaluée sur les mêmes sites et présentant à cette heure un recul de 1 an. La durée totale du suivi sera étendue à 5 ans, avec un droit à pratiquer une photoablation cornéenne en cas d’astigmatisme résiduel non avant 3 ans postopératoires. En parallèle vient de s’engager l’essai américain répondant aux mêmes règles d’enrôlement et de suivi, permis par les résultats positifs de l’analyse intermédiaire. Ceux-ci du reste vont aboutir à la mise prochaine sur le marché européen de cet implant prometteur.

Plus que son efficacité en terme de correction myopique, qui rejoint celle de tous les autres implants myopiques, c’est son étonnante tolérance dans l’œil qui paraît spectaculaire. En effet, à ce stade des 5 ans de recul, aucune perte endothéliale significative n’est à déplorer, ni aucune ovalisation ou modification pupillaire. Les anses semblent en quelque sorte se poser et s’ajuster dans l’angle avec une grande amplitude d’adaptation, rendant cet implant moins sensible aux imprécisions de mesures intra-oculaire que d’autres concepts précédemment décrits. Ajoutons, que la distance moyenne séparant l’implant de l’endothélium cornéen est supérieure à 2 mm pour les deux tailles d’optiques évaluées.

Autres implants disponibles

Dans un souci d’exhaustivité, peuvent être mentionné des implants, qui ont vu le jour mais n’ont connu qu’une timide diffusion en raison généralement de dessin, ou de matériaux moins convaincants que les autres implants en concurrence précédemment décrits.

Citons l’implant « Duet » dessiné par Kelmann et fabriqué par le laboratoire Tekia. Très fortement inspiré du GBR, il se décompose en deux parties successivement introduites en intra-oculaire : le cadre porteur des anses de PMMA, puis l’optique souple acrylique devant venir se fixer sur son support. De par sa manipulation délicate et les limites soulignées par son prédécesseur GBR, ce concept n’a pas vu le jour sur le marché.

Plus discutable encore est à mentionner l’implant « Phakic 6 » de Humanoptic, qui est fait de PMMA et présente des appuis angulaires. Il est à placer en chambre antérieure et s’est heurté à l’expérience fâcheuse des complications observées avec les précédents modèles de même nature, incluant le potentiel astigmatogène des larges incisions qu’éliminent les implants phakes pliables.

Implants phakes de chambre postérieure
ICL (Staar) (fig. 12)

Cet implant résume aujourd’hui à lui seul les modèles phaques de chambre postérieure. Il représente de plus le précurseur des implants pliables [27]. Dessiné en forme de navette à convexité antérieure, il est doté de deux orifices d’orientation permettant de garantir le bon sens de son implantation (l’orifice inférieur devant se placer en bas et à droite et inversement pour le supérieur). Le matériau qui le constitue est un collamère très hydrophile, particulièrement souple, autorisant son introduction à la pince par une incision de 3,2 mm et même moins par un injecteur récemment affiné.

Quatre générations se sont succédé depuis son introduction il y a près de 7 ans, déclinées entre V1 à V4. Idéalement cet implant localisé en arrière de l’iris doit s’accompagner de son bombement en avant de l’iris, suffisamment pour s’écarter du cristallin, mais non en excès pour ne pas refouler l’iris au risque de trop diminuer le volume de la chambre antérieure et de compromettre la réactivité pupillaire jusqu’au pire le bloc pupillaire. Ces complications observées en particulier avec les premières générations de l’ICL sont devenues beaucoup plus rares avec le modèle V4 associé à l’affinement des systèmes d’imagerie. Cependant, la visualisation du sulcus et a fortiori la mesure de son diamètre restent très délicates quels que soient les outils d’exploration.

Hormis en cas de chirurgie traumatisante, l’endothélium loin de l’implant est préservé alors que le cristallin apparaît être la structure la plus vulnérable puisqu’exposé à une agression directe lors des manipulations intra-oculaires durant l’implantation ou à une opacification progressive à distance favorisée par un contact direct de l’implant et du cristallin lorsque sa taille a été sous-estimée. La cataracte prend plus volontiers un aspect sous-capsulaire antérieur ; des cas de dépôts précristalliniens précoces résolutifs spontanément ou après lavage ont également été décrits en postopératoires [28], [29], [30].

À titre anecdotique
PRL (Cibavision)

Développé par le laboratoire Cibavision, cet implant présente également une forme de navette, mais est constitué de silicone fin, le rendant moins facilement pliable et injectable par une incision de 3,2 mm. Il est conçu pour théoriquement flotter en avant de la cristalloïde antérieure. La difficulté qu’il présente est comme l’ICL l’imprécision des mesures de la chambre postérieure avec le risque d’observer des complications superposables à celles décrites précédemment avec l’ICL. De façon plus spécifique, ont été rapportées à long terme des luxations de PRL dans le vitré, peut-être induites par une altération de la zonule par microfrottements chroniques. Cette complication sévère et inattendue a fortement contribué en dépit de sa rareté au recul de cet implant [31], [32].

Stick lens (Ioltech)

Un concept surprenant a été imaginé par le laboratoire Ioltech, consistant en un implant de chambre postérieure en acrylique très hydrophile devant venir se « ventouser » sur le cristallin. La présence de fenêtres latérales permettrait le maintien du métabolisme cristallinien. En vérité, cet implant n’a pas dépassé le stade de l’évaluation en Amérique du Sud. Son innocuité à l’égard en particulier du cristallin n’a pas été clairement démontrée. Son principe d’adhérence au cristallin est très logiquement sujet à controverses.

ÉVALUATION COMPARATIVE
Les intérêts
Des implants de chambre antérieure

Leur localisation en avant de l’iris les écarte du cristallin et par conséquent du risque cataractogène. En raison de leur position stable en chambre antérieure, soit par le biais de fixations iriennes, soit par celui d’haptiques reposant dans l’angle, l’adaptation d’un profil multifocal sur l’optique paraît concevable et fait l’objet de recherche pour divers modèles.

La popularité des implants à fixation irienne est en particulier liée à l’innocuité endothéliale observée à l’issue de douze ans de recul, en grande partie attribuée au respect de l’angle irodocornéen.

Plus récents, les implants souples à appuis angulaires offrent l’avantage d’être pliables et ainsi peu astigmatogènes, comme devrait l’assurer du reste le concept Artiflex-Veriflex. Leur recul est moins prolongé, mais la différence d’un modèle à l’autre se fera sûrement sur les conséquences anatomiques surtout endothéliales. Pourraient ainsi être considérés avec intérêt les modèles novateurs que sont l’Acrysof de chambre antérieure et l’Icare Evolution.

Des implants de chambre postérieure

Si la naissance de l’ICL fut accueillie avec enthousiasme, ce ne fut pas simplement pour son caractère pliabl, mais aussi par son éloignement de l’endothélium. Par ailleurs, son placement en arrière de l’iris autorise une zone optique de moins de 6 mm, demeurant efficace à 5 ou 5,5 mm et respecte l’angle iris-cornéen. Par ailleurs, cette position en postérieur de l’iris le rend moins sensible au centrage, à la correctopie pupillaire et même à la cinétique pupillaire.

Dans le cas particulier du petit œil des grands hypermétropes jeunes, pour lesquels seul le modèle conventionnel Artisan-Verysise est disponible, cet implant peut être une option de choix d’autant qu’il requiert une chambre antérieure (endothélium-cristallin) minimale de 2,8 mm (et non de 3 mm pour les implants de chambre antérieure).

Les limites
Des implants de chambre antérieure

Si ces implants méritent une grande vigilance c’est parce que la complication la plus sévère à laquelle ils exposent est la greffe de cornée [33], [34].

Il faut rappeler concernant les implants fixés à l’iris le caractère astigmatogène d’une large incision pour le modèle en PMMA et le risque de modifications de l’iris à court et moyen terme pour tous les modèles (déformations, atrophie, perte de pigment, désenclavement, perforation…). Ces implants exigent la courbe d’apprentissage la plus longue de tous les implants phaques.

Les implants à appuis angulaires en évaluation (Icare Evolution et Acrysof de chambre antérieure) se heurtent à leur jeunesse et surtout souffrent des complications des modèles antérieurs qui ont conduit au retrait de ces derniers du marché. Un suivi prolongé cherchera à dépister tout retentissement sur l’iris (ovalisation, refoulement ou synéchies de l’iris, dispersions de pigments) et sur l’endothélium (périphérique et central) avant que d’autoriser leur diffusion.

Des implants de chambre postérieure

Désormais ils se résument à l’ICL qui par sa proximité du cristallin expose au pire à la cataracte [35]. La limite essentielle est en fait liée à l’imprévisibilité des rapports anatomiques que présente l’implant avec les structures voisines en raison de la détermination des mesures du sulcus jusqu’à présent non accessible. L’amélioration du logiciel de calcul intégrant des valeurs statistiques et les données de l’imagerie intra-oculaire conduiront à une meilleure précision du « sizing » [36].

Si l’adaptation d’une toricité à cet implant a été possible avec des résultats séduisants, celle d’une multifocalité serait concevable que si centrage et positionnement intra-oculaires peuvent être garantis.

En dépit des derniers affinements apportés au dessin, aux méthodes de mesures et à la technique chirurgicale, il est conseillé de réaliser deux iridotomies au laser YAG préopératoire (sur deux axes orthogonaux) ou plutôt une iridectomie périphérique peropératoire sur l’axe perpendiculaire au grand axe de l’implant.

QUELLE IMPLANTATION ?

À l’appui de l’argumentaire qui vient d’être développé sur l’implantation phaque, peut être dégagé leur champ d’indications électif. Quel que soit le modèle, tous s’adressent au domaine des grandes amétropies, en majorité myopique dépassant le – 8 ou – 9 dioptries, là où sont atteintes les limites du LASIK. Leur utilisation pour les petites myopies ne serait acceptable qu’après preuve faite de leur innocuité, affinement d’outils d’imagerie capables de définir leur exact ajustage aux dimensions de l’œil et découverte de nouvelles limites à la photoablation. Du reste, hormis l’implant Artisan-Verysize disponible sur une gamme étendue de puissances, les autres modèles ne se déclinent qu’entre les myopies de – 6 à – 21 ou – 23 dioptries. La prise en charge plus exceptionnelle de la grande hypermétropie (supérieure à + 6 dioptries) pourra faire appel à l’implantation phaque que si la profondeur de la chambre antérieure l’autorise et que le cristallin est transparent. Dans ce cas, il n’existe à ce jour que deux modèles disponibles, l’ICL et l’implant clippé à l’iris.

Le choix entre implant de chambre antérieure et de chambre postérieure dépend actuellement essentiellement de la conviction et de l’expérience du chirurgien. La préférence pour un implant de chambre postérieure pourrait être accordée au sujet jeune dans le souci tout particulier du respect de l’endothélium. En revanche, chez le patient âgé de plus de 45 ans, pour lequel le cristallin a amorcé son vieillissement, la mise en place d’un implant de chambre postérieure pourra accélérer le processus d’opacification. Il n’existe pas d’argument autre que la conviction de l’opérateur permettant de faire un choix objectif entre implant à fixation irienne ou à appuis angulaires. Cependant, tous s’accordent sur l’intérêt de disposer d’implants pliables potentiellement moins astigmatogène.

Il faut enfin rappeler qu’il est toujours plus aisé en cas de cataracte survenant à distance de procéder à un retrait de l’implant phaque quel que soit son modèle, puis dans le même temps de réaliser la phacoémulsification dans les conditions de calcul de puissance d’implant conventionnelle plutôt que de pratiquer une chirurgie de cataracte après une photoablation.

Au total et à ce jour, le domaine de l’implantation phake demeure « une niche ». La sécurité de ces implants devra être vérifiée afin qu’ils regagnent une popularité et qu’ils soient autorisés pour diffusion. L’observation de complications récentes avec les plus récents modèles constitue une nouvelle leçon d’humilité et de prudence. Un climat d’alerte s’est installé et deux messages principaux se sont dégagés [37], [38]. Le premier est celui d’une obligation d’imagerie intra-oculaire pour améliorer la détermination de la taille exacte de l’implant et pour assurer le suivi de son positionnement postopératoire. La profondeur de chambre antérieure doit être au minimum de 3 mm pour un implant de chambre antérieure et de 2,8 mm pour un implant de chambre postérieure. Il est également important de considérer la morphologie de l’insertion de l’iris. Un suivi renforcé et prolongé est requis, s’appuyant sur un contrôle biomicroscopique et d’une microscopie spéculaire en 5 points tous les 6 mois ou au moins tous les ans. Le patient doit être informé des signes pouvant interpeler (fluctuations visuelles, pesanteur palpébrale, douleur à la pression du globe…). Si tous les modèles évalués ont démontré leur efficacité sur la correction réfractive et les performances visuelles, leur sécurité devra être vérifiée concernant particulièrement l’endothélium et l’iris pour les implants de chambre antérieure et pour le cristallin et l’iris pour ceux de chambre postérieure [39], [40], [41], [42], [43].

CONCLUSION

Les implants phaques représentent un chapitre important des chirurgies additives potentiellement réversibles ou ajustables sur le plan réfractif.

Nous assistons à une explosion des modèles se distinguant par le biomatériau, le dessin ou la localisation. À cette heure, l’implant idéal reste à déterminer. Il sera défini au terme d’un long recul, et avec une différence qui sera probablement établie sur les modifications anatomiques plutôt que sur l’efficacité réfractive qui semble aussi bonne d’un concept à l’autre. Sans conteste, la mise au point d’une imagerie précise mais accessible à tous sera requise pour l’adaptation sur mesure des implants phaques selon les critères de reproductibilité et de précision attendus. En la matière, il sera plus délicat d’accéder à la mesure du sulcus gêné par la collerette irienne qu’à celle du diamètre angle à angle irido-cornéen.

En l’absence de perfection démontrée, c’est encore sur la conviction de l’opérateur que se fera le choix du modèle d’implant phaque, sachant que l’approche pour bon nombre de chirurgiens reste timide dans l’attente de résultats à long terme, compte tenu des échecs du passé et du coût global que représente cette procédure.

Cependant, au terme de cette énumération des concepts, un choix logique reposant sur l’âge du patient, l’amétropie et les dimensions anatomiques de l’œil à opérer pourrait être schématisé. Au-delà de 40 ans pourrait être préféré un modèle de chambre antérieure pour minimiser le risque cataractogène, alors que chez le jeune patient une protection de l’endothélium par un implant de chambre postérieure trouverait son intérêt. Selon l’erreur réfractive, il faut rappeler que si l’embarras du choix existe dans le domaine des grandes myopies, seulement deux modèles sont disponibles (ICL et Artisan-Verisyze) pour la correction des grandes hypermétropies dont l’implantation sera du reste très conditionnée par la profondeur de la chambre antérieure. En cas d’astigmatisme associé, un modèle torique pourra être choisi (de même ICL ou Artisan toriques) ou la réalisation d’une photoablation complémentaire. Enfin, en matière de presbytie, aucun implant phaque multifocal n’est aujourd’hui sur le marché.

Références

[1]
Chandhrasri S, Knorz MC. Comparison of higher order aberrations and contrast sensitivity after LASIK, Verisyse phakic IOL, and Array multifocal IOL. J Refract Surg, 2006;22:231-6
[2]
Yuzbasioglu E, Helvacioglu F, Sencan S. Fixed, dilated pupil after phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2006;32:174-6.
[3]
Yang RB, Tang X, Yuan JQ. Application of wavefront aberration technique in the study of phakic and pseudophakic eyes. Zonghua Yank Ke Za Zhi, 2005;41:285-8.
[4]
Dick HB, Tehrani M, Aliyeva S. Contrast sensitivity after implantation of toric iris-claw lenses in phakic eyes. J cataract Refract Surg, 2004;30:2284-9.
[5]
Munos G, Alio JL, Montes-Mico R, Albarran-Diego C, Belda JI. Artisan iris-claw phakic intraocular lens followed by laser in situ keratomileusis for high hyperopia. J Cataract Refract Surg, 2004;20: 472-7.
[6]
Rosen E. Risk management for rhegmatogenous retinal detachment following refractive lens exchange and phakic IOL implantation in myopic eyes. J Cataract Refract Surg, 2006;32:697-701.
[7]
Nanavaty MA, Vasavada AR, Zetterstrom C. Phakic IOL implantation versus clear lens extraction in highly myopic eyes. J Cataract Refract Surg, 2005;31: 2041.
[8]
Navarro R, Gris O, Broc L, Corcostegui B. Bilateral giant retinal tear following posterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg, 2005;21: 298-300.
[9]
Martinez-Castillo V, Boixadera A, Verdugo A, Elies D, Coret A, Garcia-Arumi J. Rhegmatogenous retinal detachment in phakic eyes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation for severe myopia. Ophthalmology, 2005; 112:580-5.
Donoso R, Castillo P. Correction of high myopia with the PRL phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2006;32: 1296-300.
Cochener B. Refractive surgery: a solution for elimination of glasses? Rev, Prat 2006;56:1181-91.
Bi HS, Ma XH, Cai WT, Liu DM, Ji P. Implantation of phakic anterior chamber intraocular lens for the correction of severe myopia. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2006;42:145-9.
Senthil S, Reddy KP, Ravisankar, Srilakshmi. A retrospective analysis of the first Indian experience on Artisan phakic intraocular lens. Indian J Ophthalmol, 2006;54:251-5.
Lian JC, Zhou ZS, Zhang L, Zhu CH, Meng H, Wang KS. Anterior chamber phakic intraocular lens implantation in highly myopic eyes. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2006;42:709-13.
Lifshitz T, Levy J, Aizenman I, Klemperer I, Levinger S. Artisan phakic intraocular lens for correcting high myopia. Int Ophthalmol, 2004;25:233-8.
Bartels MC, Saxena R, van den Berg TJ, van Rij G, Mulder PG, Luyten GP. The influence of incision-induced astigmatism and axial lens position on the correction of myopic astigmatism with the Artisan toric phakic intraocular lens. Ophthalmology, 2006;113:1110-7.
Ioannidis A, Nartey I, Little BC. Traumatic dislocation and successful re-enclavation of an Artisan phakic IOL with analysis of the endothelium. J Refract Surg, 2006; 22:102-3.
Kleinmann G, Apple DJ, Mackool RJ. Recurrent iritis after implantation of an iris-fixated phakic intraocular lens for the correction of myopia Case report and clinicopathologic correlation. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1385-7.
Moshirfar M, Whitehead G, Beutler BC, Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome after Verisyse iris-supported phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1233-7.
Leccisotti A. Iridocyclitis associated with angle-supported phakic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2006;32: 1007-10.
Tehrani M, Dick HB. Scheimpflug biometry of the anterior segment after implantation of foldable iris-fixated lenses. J Refract Surg, 2006;22:243-6.
Baikoff G, Bourgeon G, Jodai HJ, Fontaine A, Lellis FV, Trinquet L. Pigment dispersion and Artisan phakic intraocular lenses: crystalline lens rise as a safety criterion. J Cataract Refract Surg, 2005;31:674-80.
Tahzib NG, Eggink FA, Frederik PM, Nuijts RM. Recurrent intraocular inflammation after implantation of the Artiflex phakic intraocular lens for the correction of high myopia. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1388-91.
Alio JL, Abdelrahman AM, Javaloy J, Iradier MT, Ortuno V. Angle-supported anterior chamber phakic intraocular lens explantation causes and outcome. Ophthalmology, 2006;113:2213-20.
Alio JL, Mulet ME. Presbyopia correction with an anterior chamber phakic multifocal intraocular lens. Ophthalmology, 2005;112:1368-74.
Gierek-Ciaciura S, Gierek-Lapinska A, Ochalik K, Mrukwa-Kominek E. Correction of high myopia with different phakic anterior chamber intraocular lenses: ICARE angle-supported lens and Verisyse iris-claw lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007;245:1-7.
Yu AY, Lin ZD. The posterior chamber phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopia. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2005;41:572-6.
Maldonado MJ, Garcia-Feijoo J, Benitez Del Castillo JM, Teutsch P. Cataractous changes due to posterior chamber flattening with a posterior chamber phakic intraocular lens secondary to the administration of pilocarpine. Ophthalmology, 2006;113:1283-8.
Morales AJ, Zadok D, Tardio E, Anzoulatous G Jr, Litwak S, Mora R et al. Outcome simultaneous phakic implantable contact lens removal with cataract extraction and pseudophakic intraocular of lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2006;32:595-8.
Fujisawa K, Shimizu K, Uga S, Suzuki M, Nagano K, Murakami Y et al. Changes in the crystalline lens resulting from insertion of a phakic IOL (ICL) into the porcine eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007; 245:114-22.
Donoso R, Castillo P. Correction of high myopia with the PRL phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:1296-300.
Al-Swailem SA, Al-Rajhi AA. Decentration and cataract formation 10 years following posterior chamber silicone phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg, 2006;22:513-5.
Patel SR, Chu DS, Ayres BD, Hersh PS. Corneal edema and penetrating keratoplasty after anterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2005;31:2212-5.
Kohnen T, Baumeister M, Cichocki M. Intraocular lenses for the correction of refraction errors. Part 1: phakic anterior chamber lenses. Ophthalmologe, 2005; 102:1003-7.
Kohnen T, Kasper T, Terzi E. Intraocular lenses for the correction of refraction errors. Part II. Phakic posterior chamber lenses and refractive lens exchange with posterior chamber lens implantation. Ophthalmologe, 2005;102:1105-17.
Pitault G, Leboeuf C, Leroux Les Jardins S, Auclin F, Chong-Sit D, Baudouin C. [Ultrasound biomicroscopy of posterior chamber phakic intraocular lenses: a comparative study between ICL and PRL models]. J Fr Ophtalmol, 2005; 28:914-23.
Baikoff G. Anterior segment OCT and phakic intraocular lenses: a perspective. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1827-35.
Strenk SA, Strenk LM, Guo S. Magnetic resonance imaging of aging, accommodating, phakic, and pseudophakic ciliary muscle diameters. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1792-8.
Pitault G, Leboeuf C, Leroux les Jardins S, Auclin F, Chong-Sit D, Baudouin C. Optical biometry of eyes corrected by phakic intraocular lenses. J Fr Ophtalmol, 2005;28:1052-7.
Coppens JE, van den Berg TJ, Budo CJ. Biometry of phakic intraocular lens using Scheimpflug photography. J Cataract Refract Surg, 2005;31:1904-14.
Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses. Surv Ophthalmol, 2005;50: 549-87.
Meinhardt B, Stachs O, Stave J, Beck R, Guthoff R. Evaluation of biometric methods for measuring the anterior chamber depth in the non-contact mode. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006;244:559-64.
Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Contact between 3 phakc intraocular lens models and the crystalline lens: an anterior chamber optical coherence tomography study. J Cataract Refract Surg, 2004;30:2007-12.




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