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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° HS1  - mai 2007
pp. 17-19
Doi : JFO-02-2007-30-HS1-0181-5512-101019-200702939
En pratique, apport et place respective des différentes explorations
 

S.-Y. Cohen
[1] Centre Ophtalmologique d’Imagerie et de Laser, 11, rue Antoine Bourdelle, 75015 Paris.

Tirés à part : S.-Y. Cohen

[2]  sycohen@club-internet.fr

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En pratique, apport et place respective des différentes explorations

La documentation de la dégénérescence maculaire liée à l’âge dépend essentiellement de la forme présentée. Les formes non exsudatives ne nécessitent, en règle générale, qu’une documentation par rétinographies en couleur ou en lumière monochromatique. Les formes exsudatives nécessitent, en première intention, une angiographie à la fluorescéine, éventuellement complétée par une angiographie au vert d’indocyanine (ICG) et/ou une tomographie par cohérence optique (OCT). Ce dernier examen prend une place de plus en plus importante pour la documentation du suivi thérapeutique des formes néovasculaires traitées.

Abstract
When to use imaging tests in age-related macular degeneration

Imaging of age-related macular degeneration mainly depends on the stage of the disease. Age-related maculopathy and geographic atrophy only require color or monochromatic fundus photographies. Exudative age-related macular degeneration requires first fluorescein angiography. The results of fluorescein angiography may lead to further investigations: indocyanine green angiography and/or optical coherence tomography. The latter is more and more frequently performed to monitor the follow up of treated choroidal neovascularization.


Mots clés : Dégénérescence maculaire liée à l’âge , angiographie à la fluorescéine , angiographie au vert d’indocyanine , tomographie à cohérence optique

Keywords: Age-related macular degeneration , fluorescein angiography , indocyanine green angiography , optical coherence tomography


INTRODUCTION

La dégénérescence maculaire est une affection complexe caractérisée par des stades évolutifs bien différents. On classe schématiquement deux grandes catégories de lésions. Les lésions initiales de la maladie autrefois appelées précurseurs sont regroupées sous le terme de maculopathie liée à l’âge [1]. Dans cette catégorie, on classe les drusen du pôle postérieur essentiellement de type séreux, et les altérations pigmentaires (hypo ou hyperpigmentations localisées). À ce stade, il n’existe pas de véritable dégénérescence et le terme de maculopathie liée à l’âge exprime probablement mieux ce qu’est l’affection, davantage que celui de dégénérescence maculaire liée à l’âge débutante employé couramment.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge constituée comprend deux principales formes : une forme atrophique, couramment appelée « sèche » dans le grand public, et une forme exsudative ou néovasculaire, couramment appelée « humide » [2]. L’objectif de cet article est de préciser quelles explorations complémentaires sont les plus pertinentes devant toutes ces différentes modalités évolutives de la maladie.

LA MACULOPATHIE LIÉE À L’ÂGE

Les drusen ou les altérations pigmentaires sont habituellement découverts par un examen du fond d’œil systématique. Cet examen est cependant parfois motivé par des symptômes mineurs : difficulté d’adaptation aux variations de luminosité, sensation d’avoir besoin de plus de lumière pour la lecture, très discrète baisse d’acuité visuelle. En règle générale, il n’existe, à ce stade, ni métamorphopsie ni baisse de vision significative.

L’iconographie de ces formes de début n’est pas indispensable. Cependant, elle pourra permettre d’apprécier facilement l’évolution, au fur et à mesure du suivi ultérieur du patient. La documentation repose essentiellement sur des photographies en couleur du fond d’œil. Pour des raisons pratiques, cette iconographie en couleur est parfois remplacée par des rétinographies en lumière verte, rouge et bleue. Ces clichés monochromatiques ont l’avantage d’explorer d’une part le pigment jaune bien visualisé par la lumière bleue et, d’autre part, l’importance des altérations pigmentaires, parfaitement analysées sur le cliché effectué en lumière rouge. Ainsi, le cliché en lumière verte donne une idée générale de l’aspect du fond d’œil, de l’existence éventuelle d’anomalies des vaisseaux rétiniens, et que les deux clichés, en lumière rouge et bleue, permettent d’analyser respectivement les couches profondes ou superficielles du fond d’œil [3].

En l’absence de symptômes évocateurs de prolifération néovasculaire, tels les métamorphopsies ou une baisse d’acuité visuelle récente, et en l’absence d’autre signe associé du fond d’œil tel les exsudats ou les hémorragies, il n’y a pas lieu d’effectuer d’angiographie à la fluorescéine à ce stade (fig. 1). Un examen par tomographie à cohérence optique (OCT) est parfois effectué par certains praticiens. Il faut cependant se rappeler que l’OCT n’explore que la zone de rétine incluse dans la coupe effectuée. C’est ainsi qu’une coupe horizontale ne permettra pas de dépister un décollement séreux rétinien inféro-maculaire. Un examen OCT apparemment normal ne permet donc pas d’éliminer une pathologie localisée du fond d’œil et pourrait ainsi constituer une fausse sécurité.

LA DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE ATROPHIQUE

La forme atrophique de dégénérescence maculaire liée à l’âge ne nécessite également qu’un examen du fond d’œil pour son diagnostic. L’atrophie est visualisée sous la forme de petites plages plus pâles que le reste du fond d’œil, avec des bords relativement nets. Ici encore, la documentation éventuelle ne nécessite pas d’angiographie à la fluorescéine. Des rétinographies en lumière verte, rouge et bleue sont probablement les plus adaptées, les limites de l’atrophie étant particulièrement bien perçues sur le cliché effectué en lumière rouge [2], [3]. Une rétinographie en couleur du fond d’œil peut tout à fait constituer une alternative suffisante. Cependant, l’apparition de signes évocateurs de prolifération néovasculaire est une indication pour effectuer l’angiographie.

LES FORMES EXSUDATIVES DE LA DMLA

Ces formes exsudatives sont habituellement marquées par des symptômes : baisse d’acuité visuelle souvent rapide, métamorphopsies. Devant l’existence de ces signes, le premier examen nécessaire après analyse du fond d’œil est la réalisation d’une angiographie à la fluorescéine. L’angiographie va permettre une vision d’ensemble du pôle postérieur et d’apprécier ainsi l’existence ou l’absence de lésion néovasculaire. Dans le cadre des néovaisseaux visibles, les limites exactes de la membrane pourront être visualisées directement par cette angiographie [2]. Dans le cadre de néovaisseaux occultes, des signes indirects de néovascularisation seront présents : fluorescence inhomogène d’apparition retardée, diffusion tardive du colorant d’origine indéterminée. Dans ce cas, l’angiographie au vert d’indocyanine est indispensable pour visualiser les limites exactes de la néovascularisation choroïdienne [4], [5]. Elle est même indispensable, en France, avant la décision de thérapie photodynamique.

Ainsi, l’angiographie au vert d’indocyanine n’est pas indispensable en cas de néovaisseau visible pur d’allure strictement isolée, mais elle est nécessaire dans le cadre de néovaisseaux occultes purs ou de forme mixte, associant des franges néovasculaires visibles et une membrane néovasculaire occulte aux limites plus imprécises (fig. 2).

La place de l’OCT dans le diagnostic reste imprécise actuellement. L’OCT donne des signes indirects de néovascularisation en particulier un œdème ou un discret décollement séreux rétinien. Il permet assez souvent de suspecter l’existence de néovaisseaux sur l’existence d’altérations, d’épaississements et/ou d’irrégularités de la couche formée par l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs. Dans certains cas, une déformation fusiforme de cette couche, plus évocatrice du diagnostic, est présente. Mais, dans l’état actuel de nos connaissances, l’OCT ne permet pas de différencier un néovaisseau visible et un néovaisseau occulte. Cette distinction, purement angiographique, a pourtant des conséquences importantes. En effet, les néovaisseaux visibles connaissent une évolution toujours rapide, tandis que les néovaisseaux occultes peuvent rester stables de nombreux mois.

En revanche, l’OCT prend une place de plus en plus importante dans le suivi des thérapeutiques. Plus aisément réalisé que l’angiographie, il permet un suivi des décollements séreux rétiniens ou des œdèmes maculaires, vérifiant leur diminution ou leur disparition après les différents traitements effectués [6]. Dans de nombreux cas de patients traités par thérapie photodynamique, l’analyse angiographique des images est difficile, laissant l’ophtalmologiste dans le doute sur la nécessité de retraiter ou de ne pas le faire. L’OCT est alors d’un apport précieux apportant des arguments complémentaires pour l’une ou l’autre attitude. En particulier, le suivi des néovaisseaux occultes traités par thérapie photodynamique repose au moins autant sur l’OCT que sur l’angiographie à la fluorescéine [6]. Les images angiographiques de néovaisseaux occultes traités par thérapie photodynamique sont toujours inhomogènes. Il est très difficile, sur la base de cet examen, d’apprécier l’existence d’une diffusion tardive qui est toujours modérée dans le cadre de ces néovaisseaux occultes. L’OCT permet alors de beaucoup mieux différencier l’existence ou l’absence d’un œdème ou d’un décollement séreux rétinien.

Les formes complexes de dégénérescence maculaire liée à l’âge : décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire ou anastomoses rétino-choroïdiennes nécessitent, en règle générale, une exploration complète incluant l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie au vert d’indocyanine et l’OCT [7]. C’est la confrontation de ces trois examens qui permettra, en règle générale, l’analyse exacte des lésions et la décision thérapeutique.

CONCLUSION

De nombreux exemples d’imagerie de la dégénérescence maculaire seront proposés dans ce numéro spécial du Journal Français d’Ophtalmologie. Le présent article n’a pour objectif que de tenter de stratifier l’apport des différentes explorations à la disposition de l’ophtalmologiste, lui permettant d’analyser les formes cliniques de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. On pourrait conclure que les dernières années ont vu se transformer cette analyse, permettant de passer d’un stade de « tout angiographique » effectué il y a quelques années systématiquement devant toute lésion du fond d’œil évocatrice de dégénérescence maculaire liée à l’âge, à une analyse un peu plus fine. Dans cette analyse, les rétinographies en couleur ou en lumière monochromatique sont plutôt dédiées aux formes de début de la maladie, tandis que l’OCT prend toute sa place pour les formes les plus complexes de l’affection. Dans les formes néovasculaires plus simples de la maladie, toutes les imageries sont utiles, mais il semble que, si l’angiographie garde toute sa place pour l’analyse initiale des lésions, l’OCT prend un rôle de plus en plus important pour leur suivi thérapeutique.

RÉFÉRENCES

[1]
Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol, 1995;39:367-74.
[2]
Coscas G. Dégénérescences maculaires liées à l’âge, Masson éd, Paris, 1991.
[3]
Cohen SY, Desmettre T. Dégénerescence maculaire liée à l’âge. Elsevier éd, Paris, 2005.
[4]
Coscas G, Coscas F, Zourdani A. Atlas d’angiographie en indocyanine. Confrontations Fluo-ICG-OCT. Lamy éd, Marseille, 2004.
[5]
Cohen SY, Quentel G, Meunier I. Angiographie infrarouge au vert d’indocyanine. Elsevier éd, Paris, 2001.
[6]
Eter N, Spaide RF. Comparison of fluorescein angiography and optical coherence tomography for patients with choroidal neovascularization after photodynamic therapy. Retina, 2005;25:691-6.
[7]
Coscas G, Coscas F, Zourdani A, Soubrane G. OCT et DMLA. J Fr Ophtalmol 2004;27:3S7-30.




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