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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° HS1  - mai 2007
pp. 56-61
Doi : JFO-02-2007-30-HS1-0181-5512-101019-200702943
L’OCT dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge
 

B. Haouchine, A. Gaudric

Si l’OCT est devenu en quelques années l’examen de référence dans les pathologies de l’interface rétino-vitréenne, dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, il doit être encore considéré comme un complément à l’angiographie rétinienne.

Depuis l’avènement de l’OCT3, et depuis l’apparition des nouveaux traitements de la DMLA, son intérêt va en grandissant, car il devient surtout un précieux outil d’évaluation de l’effet des différents traitements.

LES DRUSEN SÉREUX

L’OCT n’est certes pas l’examen indispensable au diagnostic des drusen séreux, mais dans certains cas, il va être utile pour confirmer sur ce terrain l’apparition très récente de néovaisseaux choroïdiens. Les drusen séreux donnent un aspect d’élévation localisée de l’épithélium pigmentaire de taille variable (fig. 1).

Les drusen séreux de petite taille donnent un simple épaississement de cette réflectivité sans phénomène d’ombrage des couches choroïdiennes. Dans le cas des drusen de grande taille, on trouve un aspect semblable à un décollement de l’EP (DEP) avec un ombrage des couches choroïdiennes qui est cependant relativement moins important que dans les véritables DEP. L’importance de cet ombrage est proportionnelle à la taille des drusen. Dans tous les cas, et en l’absence de néovaisseaux associés, la neurorétine n’est ni épaissie ni soulevée.

L’OCT trouve un intérêt dans la surveillance des drusen, en particulier lorsqu’ils sont confluents sous la macula et entraînant des métamorphopsies. La présence d’un décollement séreux rétinien (DSR), même minime, ou d’un discret épaississement rétinien localisé, serait en faveur de la coexistence de NVC.

DMLA DE TYPE ATROPHIQUE

Sur les plages atrophiques, l’OCT met en évidence une hyperréflectivité des couches choroïdiennes due à une simple visualisation accentuée de la choroïde secondaire à la disparition l’EP, qui constituait une sorte « d’écran » au faisceau laser (fig. 2). Ce phénomène est probablement majoré par l’amincissement rétinien, parfois associé sur ces plages d’atrophie de la choriocapillaire (CC) et de l’EP.

NÉOVAISSEAUX CHOROÏDIENS VISIBLES

L’OCT permet de mettre en évidence les néovaisseaux, ainsi que les conséquences de l’exsudation. En OCT, les néovaisseaux choroïdiens visibles (NVCV) sont caractérisés par un épaississement fusiforme hyperréflectif du complexe EP-CC [1](fig. 3). Au sein de cette hyperréflectivité inhomogène, on retrouve une interruption plus ou moins large de l’apparence normale de l’EP. Le complexe EP-choriocapillaire est par contre fréquemment visible sur les bords de la lésion.

L’hyperréflectivité des NVCV n’est pas très dense ni homogène dans les néovaisseaux récents, alors que les lésions fibrovasculaires plus anciennes donnent une hyperréflectivité plus marquée. Un ombrage plus ou moins important des couches choroïdiennes est également présent. Les NVCV entraînent un soulèvement de la neurorétine et ont tendance à s’engrener dans la rétine externe

Les NVCV débutants entraînent plutôt un simple soulèvement de la neurorétine sans épaississement. Au cours de l’évolution, ces néovaisseaux vont progressivement entraîner une accumulation de liquide sous-rétinien (DSR) dans leur voisinage, ainsi qu’un épaississement intrarétinien non cystoïde, puis cystoïde (fig. 4).

Les NVCV entraînent plus fréquemment un œdème cystoïde par rapport aux néovaisseaux choroïdiens occultes (NVCO). Une étude OCT publiée en 2002 [2] a montré que sur 28 néovaisseaux présentant un œdème maculaire cystoïde, 26 (93 %) étaient des NVCV. Il faut signaler que cette étude a été faite avec l’OCT1, dont la moins bonne résolution axiale et transversale ne permet pas une analyse fine des modifications kystiques intrarétiniennes.

L’OCT peut également, dans certains cas, aider à la localisation des néovaisseaux par rapport à la fovéola. L’extension de la réflectivité néovasculaire par rapport à l’hyporéflectivité fovéolaire permet, dans certains cas, de mieux guider le choix thérapeutique. Il faut cependant signaler que les images OCT ne permettent pas de distinguer l’hyperréflectivité du néovaisseau lui-même, de celle liée à une hémorragie associée ou à la réaction fibrineuse autour de ce néovaisseau (fig. 5). L’interprétation dans ces cas doit également tenir compte de la zone d’interruption du complexe EP-choriocapillaire dont l’étendue devra être recherchée par des coupes étagées.

NÉOVAISSEAUX CHOROÏDIENS OCCULTÉS

Les NVCO sont mal délimités en angiographie à la fluorescéine, l’OCT apporte dans ces cas une aide au diagnostic en mettant en évidence des signes indirects de leur activité, c’est-à-dire l’exsudation sous et intrarétinienne.

Les NVCO sont moins bien individualisés en OCT que les néovaisseaux visibles. Ceci est probablement en rapport avec leur position rétroépithéliale. Cependant, des signes indirects (en dehors des signes exsudatifs) permettent de suspecter leur présence. Les NVCO donnent par exemple, un aspect d’élévation irrégulière de l’EP (fig. 6). Sous ces soulèvements de l’EP, il est souvent possible de distinguer l’hyperréflectivité de la membrane de Bruch. Les images de NVCO en OCT de haute résolution déjà publiées [3], ainsi que les nombreux documents histologiques sont en faveur de cette hypothèse.

Le soulèvement de l’EP par les NVCO est parfois tel qu’il peut simuler un DEP non vascularisé (fig. 7). Mais les signes angiographiques sont différents, et sur l’OCT, il existe soit un minime DSR, soit un épaississement rétinien ou les deux. Cependant, les NVCO actifs entraînent plus souvent un DSR qu’un œdème rétinien, mais l’œdème intrarétinien peut aussi être associé en particulier lorsque ces néovaisseaux franchissent le plan de l’EP devenant en partie visibles.

Une hyperréflectivité intrarétinienne siégeant en regard du soulèvement de l’EP peut également être associée et créer un aspect qui peut rappeler celui des NVV (fig. 7). Cependant, le complexe EP-CC est souvent non interrompu. Cette hyperréflectivité est probablement en rapport avec une réaction fibrineuse. Une étude histologique sur des NVO et NVV obtenus après exérèse chirurgicale a montré que les NVO comportaient une réaction fibrineuse autour de l’EP entourant le néovaisseau [4]. Un autre argument en faveur de cette hypothèse est la disparition de cette hyperréflectivité après traitement si celui-ci est efficace.

OCT ET SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE DES NÉOVAISSEAUX

Quel que soit le mode thérapeutique choisi (photothérapie dynamique, injection intravitréenne, etc.), l’OCT est un excellent moyen d’évaluation de l’effet du traitement [5] [6] [7]. Il apporte une aide précieuse dans les indications de retraitement en mettant en évidence la disparition, la diminution ou la persistance des signes exsudatifs, alors que l’évolution de l’image angiographique peut être difficile à interpréter en angiographie à la fluorescéine, en particulier en cas de NVCO (fig. 8). Les récidives sur NVCV peuvent aussi poser des difficultés dans les cas où les diffusions de colorant sont modérées et où l’on a du mal à les différencier d’une simple imprégnation de la fibrose.

En OCT, les membranes néovasculaires choroïdiennes anciennes ou fibrovasculaires se caractérisent par une hyperréflectivité plus importante et plus homogène que celle d’un néovaisseau actif. La neurorétine présente un degré d’atrophie et d’amincissement variables avec parfois de rares micro-logettes et/ou un DSR minime.

DÉCOLLEMENT VASCULARISÉ DE L’EP

Si le diagnostic de décollement de l’épithélium pigmentaire pose généralement peu de problèmes en angiographie, il peut parfois être très difficile, en particulier quand celui-ci survient sur une plaque de néovaisseaux occultes ou sur certaines lésions complexes.

L’OCT facilite leur diagnostic et permet également de suspecter la présence de néovaisseaux en cas de présence de signes exsudatifs. Il peut permettre également de visualiser des néovaisseaux quand ils sont situés à l’extérieur du DEP (en cas de DEP avec encoche) (fig. 9). Il faut signaler que l’atténuation des structures choroïdiennes ne permet pas d’analyser les néovaisseaux situés en arrière du DEP.

DÉCHIRURE DE L’EP

L’aspect OCT observé dans les déchirures de l’EP est typique, permettant de montrer l’interruption brutale du plan de l’EP. La zone de rétraction de l’EP enroulé sur lui-même donne une atténuation de la réflectivité choroïdienne. La zone dépigmentée, à l’inverse, donne une réflectivité choroïdienne plus importante (fig. 10).

ACCUMULATION DE MATÉRIEL AUTOFLUORESCENT ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

En angiographie, une accumulation de matériel drusénoïde sous-fovéolaire peut parfois être difficile à différencier d’une lésion néovasculaire. L’OCT est particulièrement utile dans ces cas pour éliminer l’existence de néovaisseaux. L’hyperréflectivité profonde sous-rétinienne prenant parfois un aspect fusiforme, associée à un « soulèvement » rétinien par le matériel peuvent simuler l’existence de néovaisseaux choroïdiens en OCT. Cependant, l’absence de signes exsudatifs associés (la rétine au contraire présente un degré d’atrophie variable) sur la rétine en regard permet de redresser le diagnostic (fig. 11).

Parfois, le diagnostic différentiel est plus difficile, en particulier en cas de présence d’une hyporéflectivité, siégeant généralement sous l’hyperréflectivité du matériel, constituant un véritable « pseudo-DSR ». La nature de cette hyporéflectivité n’est pas encore connue, même si l’aspect OCT rappelle celui observé dans la maladie de Best.

Dans ces cas, c’est également l’absence de signes exsudatifs de la neurorétine en regard qui permet de faire le diagnostic. Le siège de cette hyporéflectivité sous-rétinienne est également un argument en faveur de la présence de matériel. Dans le cas d’une lésion néovasculaire, le DSR siège plutôt autour et au-dessus de la lésion néovasculaire.

Anastomoses rétino-choroïdiennes

L’OCT peut permettre de suspecter la présence d’une anastomose rétino-choroïdienne [8] (ARC), mais le diagnostic est souvent difficile et l’OCT n’est pas l’examen le plus utile dans ce cas. Dans les stades débutants l’ARC ne donne qu’un discret soulèvement du complexe EP-choriocapillaire et une hyperréflectivité intrarétinienne sans signes exsudatifs. Au cours de l’évolution, le soulèvement de l’EP devient plus important, surmonté d’une hyperréflectivité allant du DEP jusqu’aux couches superficielles de la rétine. Le siège assez superficiel de cette hyperréflectivité est assez évocateur, puisqu’il permet de la différencier d’un petit néovaisseau. Un œdème microkystique est souvent visible autour cette lésion. Il est associé parfois à un DSR. La localisation de ces lésions en OCT sera guidée par les clichés angiographiques. Il est souvent nécessaire de pratiquer de multiples coupes étagées pour les mettre en évidence (fig. 12).

VASCULOPATHIE POLYPOÏDALE

L’examen des coupes OCT permet la visualisation des ectasies polypoïdales sous forme de soulèvements du complexe EP-CC. Le soulèvement prend souvent un apsect en dôme à bords abrupts (fig. 13). Cet aspect est plus typique dans les polypes de petites dimensions que dans les gros polypes qui peuvent donner un aspect pouvant rappeler celui d’un DEP.

Comme dans le cas des néovaisseaux, l’OCT permet surtout d’évaluer l’importance des signes indirects, séro-hémorragiques.

Parfois, malgré la présence d’hémorragies, les coupes OCT peuvent révéler la présence de soulèvements de l’EP évoquant la présence d’ectasies polypoïdales.

CONCLUSION

L’OCT apporte des renseignements qui peuvent être utiles à tous les stades de la DMLA.

Il n’a pas pour but de remplacer l’angiographie, mais plutôt d’apporter des informations complémentaires morphologiques quant au retentissement des NVC sur l’épaisseur maculaire.

Son interprétation doit toujours être faite en association avec les données cliniques et angiographiques. Sur le plan diagnostique, l’apport de l’OCT est surtout significatif en cas de doute sur des néovaisseaux occultes (en angiographie en fluorescence et/ou en ICG), ainsi que pour éliminer la présence de néovaisseaux en cas de présence de matériel autofluorescent. L’OCT apporte aussi une aide certaine dans l’évaluation de l’effet des différents traitements, il permet donc de mieux poser les indications de retraitements et de diminuer la fréquence des angiographies de contrôle, une fois le diagnostic fait et le traitement en cours.

RÉFÉRENCES

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Drexler W, Sattmann H, Hermann B, Ko TH, Stur M, Unterhuber A, et al. Enhanced visualization of macular pathology with the use of ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Arch Ophthalmol, 2003;121:695-706.
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