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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 28, N° 3  - juillet 1999
p. 225
Doi : JGYN-06-1999-28-3-0368-2315-101019-ART4
Aspects cliniques du cancer primitif de la trompe de Fallope
 

Travail original

Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction1999; 28: 225
© Masson, Paris, 1999

Étude rétrospective de 20 observations



I. Baalbaky(1), , D. Vinatier(2), , E. Leblanc(3), , D. Querleu(2)
(1)Service de Gynécologie­Obstétrique, Maternité Paul­Gellé, Centre Hospitalier de Roubaix.

(2)Service de Gynécologie­Obstétrique, Hôpital Jeanne­de­Flandre, CHRU de Lille.

(3)Département de Chirurgie, Centre Oscar­Lambret, Lille.

RÉSUMÉ

Objectif. À partir de 20 observations de cancer primitif tubaire, les auteurs soulignent les différents aspects cliniques de ce néoplasme et discutent les possibilités du diagnostic préopératoire.

Matériel et méthode. Étude rétrospective entre 1982 et 1996. Le terrain (âge, statut hormonal), les différents facteurs étiologiques évoqués dans la littérature et les signes fonctionnels et physiques de ce néoplasme sont analysés ainsi que la place des différents examens paracliniques.

Résultats. L'âge moyen des patientes est de 62,3 ans, 90 % d'entre elles étaient ménopausées et 15 % nullipares. Les antécédents de salpingite et de stérilité étaient retrouvés dans 5 % des cas chacune ; 20 % des patientes avaient des antécédents d'un autre cancer. Les métrorragies représentaient le signe clinique révélateur le plus fréquent (55 %) suivies de l'hydro­hématorrhée (15 %). L'hydrops tubae profluens n'a pas été observé dans cette série. L'échographie pelvienne et l'hystérosalpingographie représentaient les principaux examens complémentaires. Le diagnostic était réalisé en préopératoire dans 15 % des cas, en peropératoire et à l'examen histologique dans 45 et 40 % des cas respectivement.

Conclusion. Cancer rare d'étiologie inconnue. Les signes cliniques sont souvent dissociés et parfois trompeurs. Le diagnostic préopératoire n'est possible qu'à condition de penser à cette localisation rare.

Mots clés : Cancer de la trompe. , Aspects cliniques. , Diagnostic..

SUMMARY

Clinical aspects of primary neoplasm of the fallopian tube: a retrospective study of 20 cases.

Objectives. From a review of 20 cases of primary carcinoma of the fallopian tube, we stress the various clinical aspects of the disease and discuss the possibilities of a preoperative diagnosis.

Materials and methods. A retrospective study covering the period between 1982 and 1996. An analysis of the different etiological factors mentioned in the literature, of the physical signs and symptoms of the carcinoma, of the patients' age and hormonal status as well as the role of additional investigations was conducted.

Results. The average age of the patients was 62.3 years. 90% of the women had reached menopause and 15% were nullipara. A history of salpingitis was noted in 5% of the patients and another 5% had infertility problems. 20% of the patients had suffered from another carcinoma. Metrorrhagia was the most frequent clinical finding revealing the disease (55%) followed by abnormal secretions of blood stained liquid (15%). Hydrops Tubae Profluens was not observed in this series. The main complementary investigations performed were pelvic ultrasound scanning and hysterosalpingography. preoperative diagnosis was possible in 15% of cases; diagnosis was made during the operative procedure in 45% of cases and by pathologic examination in the remaining 40% of patients.

Conclusion. Primary carcinoma of the fallopian tube is a rare form of cancer of unknown aetiology. Clinical signs are often unrelated and sometimes misleading; however, preoperative diagnosis is possible if one keeps in mind the existence of this carcinoma.

Key words : Fallopian tube carcinoma. , Clinical aspects. , Diagnosis..


Le cancer primitif de la trompe de Fallope est rare et son diagnostic préopératoire est réputé difficile.

Depuis sa première description par Orthmann en 1888 [1], environ 2 000 cas ont été rapportés dans la littérature mondiale, le plus souvent sous forme de cas isolés ou de courtes séries.

L'incidence de ce néoplasme varie de 2,9 [2] à 3,6 [3] cas par million de femmes et par an et sa fréquence est estimée à 1 cas pour 6 800 admissions gynécologiques [4].

Le faible effectif et l'hétérogénéité des différentes séries de la littérature, la multitude des classifications adoptées [5] [6] [7] et des traitements utilisés expliquent les connaissances parcellaires sur ce sujet tant sur le plan épidémiologique que clinique et thérapeutique.

Nous rapportons notre expérience à propos de 20 observations.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette étude porte sur 20 patientes ayant été traitées pour cancer primitif de la trompe utérine entre le 1er novembre 1982 et le 31 octobre 1996.

Tous les dossiers retenus ont répondu aux critères diagnostics de Hu et coll. tableau I  [8].

Les dossiers ont été classés en stades selon la classification de la FIGO [7].

L'étude de la survie a été établie selon la méthode actuarielle avec un recul minimum de 8 mois.

RÉSULTATS

Données épidémiologiques

L'âge moyen de la population étudiée était de 62,3 ans (extrêmes : 46­79), 90 % des patientes étaient ménopausées lors du diagnostic initial, 15 % des patientes étaient nullipares, 5 % avaient des antécédents de stérilité, 20 % des antécédents personnels d'un autre cancer et 5 % des antécédents d'infection génitale haute.

Données cliniques

Les métrorragies représentaient le signe révélateur le plus fréquent (55 % des cas). L'hydrorrhée suivie ou non d'une hématorrhée n'a été retrouvée que dans 15 % des cas. Les douleurs pelviennes n'ont motivé la consultation qu'une fois. Une masse latéro­utérine a été retrouvée à l'examen clinique dans 30 % des cas. Dans 5 % des cas, le néoplasme tubaire était totalement asymptomatique. L'hydrops tubae profluens et la classique triade associant : écoulement vaginal, douleur et masse pelviennes n'ont pas été observés dans cette série.

Données paracliniques

L'échographie pelvienne par voie abdominale et/ ou endovaginale : réalisée dans 85 % des cas, elle a révélé une masse latéro­utérine dans 64,7 % des cas et a permis le diagnostic préopératoire une fois.

L'hystérosalpingographie (HSG) : réalisée dans 50 % des cas, elle a permis le diagnostic dans 20 % des cas sur des images lacunaires endoluminales et/ ou hydrosalpinx à bords irréguliers.

Le frottis cervico­vaginal : réalisé dans 55 % des cas, il a révélé des amas papillaires de cellules carcinomateuses dans 18,8 % des cas et, avec l'aide des images hystérosalpingographiques, a permis le diagnostic pré­opératoires dans un cas.

Le curetage biopsique : réalisé dans 40 % des cas, il s'est révélé positif dans 12,5 % des cas en ramenant des cellules malignes : hyperplasie avec des plages adénocarcinomateuses au stade intra­épithélial.

Le diagnostic préopératoire a été correctement réalisé dans 15 % des cas.

Données anatomopathologiques

Sur le plan histologique : on observe 20 adénocarcinomes invasifs dont 1 adénocarcinome à cellules claires.

Dans 85 % des cas, l'atteinte tumorale tubaire était unilatérale, siégeant dans 45 % des cas à droite et dans 40 % des cas au niveau de la trompe gauche. L'atteinte bilatérale n'a été observée qu'une fois, elle correspondait à une cancérisation multifocale du tractus müllérien dans son ensemble. Dans 10 % des cas, le côté de la tumeur tubaire n'a pas été précisé.

Dans 40 % des cas, le diagnostic du cancer primitif tubaire était porté à l'examen anatomo­pathologique.

La classification des tumeurs en stades est représentée dans le tableau II  .

Traitement et pronostic

Quatre­vingt­dix pour cent des patientes ont bénéficié d'une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. La chirurgie était jugée complète dans 85 % des cas. Dans 45 % des cas, le diagnostic était réalisé en peropératoire sur l'aspect macroscopique de la trompe ou à l'ouverture de la pièce opératoire.

Sept patientes ont bénéficié d'une radiothérapie postopératoire. Neuf patientes ont bénéficié d'une polychimiothérapie à base de platine (Cisplatine­Endoxan).

Sur les 17 patientes dont nous avons pu suivre l'évolution, 64,7 % d'entre elles ont présenté une récidive tumorale dans un délai moyen de 29,3 mois (extrêmes : 2­98) et 55 % sont décédées dans un délai moyen de 29,6 mois (extrêmes : 0­74).

La survie actuarielle à 5 ans est de 45 % figure 1 .

DISCUSSION

Le cancer primitif de la trompe utérine est le plus rare des cancers gynécologiques, il représente 0,14 à 1,81 % de l'ensemble des néoplasmes des organes génitaux féminins [9], [10] et 1,5 à 2,4 % des cancers ovariens primitifs [4].

Âge de découverte

Le néoplasme tubaire primitif est un cancer de la femme ménopausée survenant en général entre 51 et 62 ans avec un âge moyen de 57 ans [11]. Les observations de patientes âgées de plus de 80 ans [12] ainsi que celles âgées de moins de 20 ans ou moins sont exceptionnelles [13], [14]. Dans notre étude, l'âge moyen des patientes est de 62,3 ans (extrêmes : 46­79) et se situe parmi les plus élevés.

Facteurs favorisants

Plusieurs facteurs de risque ont été évoqués dans la littérature pour expliquer la survenue de ce néoplasme.

La nulliparité et par conséquent l'infertilité a été rapportée dans 3 à 59 % des cas en fonction des séries [14], [15]. Ce taux est de 15 % dans notre population avec un taux de stérilité seulement de 5 %. La majorité des séries manque de précision en ce qui concerne l'hypofertilité et la stérilité. À notre avis l'association entre la nulliparité et la survenue du cancer primitif tubaire reste à démontrer.

L'infection tubaire chronique est diversement appréciée dans la littérature, Podratz ne retrouve des antécédents d'infection génitale que dans 6,38 % des cas [16] alors que Peters rapporte un taux de 54 % [17]. Pour certains auteurs [18], les antécédents de salpingites constituent un facteur de risque du néoplasme tubaire. Une seule patiente de notre série avait des antécédents de salpingite et il ne semble pas y avoir, à notre avis, de corrélation entre l'infection tubaire et le cancer primitif de la trompe. En effet, la bilatéralité fréquente des salpingites s'oppose à l'unilatéralité habituelle du cancer tubaire et compte tenu de la fréquence de l'infection tubaire, on devrait observer un nombre beaucoup plus important de néoplasmes de la trompe [19]. En faveur de cette hypothèse les résultats de Rosenblatt qui, sur une période de 11 ans, observe une incidence stable du cancer tubaire alors que l'incidence des salpingites a augmenté durant la même période [3].

La tuberculose génitale a été exceptionnellement rapportée dans la littérature. Sedlis rapporte un pourcentage de 3 % qui n'est pas plus élevé que le pourcentage de tuberculoses génitales observées dans les mêmes conditions dans la population générale [20].

Certains auteurs ont évoqué la possibilité d'une dégénérescence des lésions bénignes de la trompe, notamment les papillomes [21]. D'autres ont évoqué le rôle d'un état immunitaire défavorable pour expliquer la survenue d'un cancer de la trompe chez une patiente présentant un autre cancer [19].

En réalité, ces hypothèses n'ont pas été confirmées par d'autres séries et la relation entre les différents facteurs cités plus haut et le cancer primitif n'a pas été établie.

Pièges de la symptomatologie

L'hydrorrhée représente un signe clinique caractéristique de la pathologie tubaire. Elle est rarement isolée [22] et souvent associée à une hématorrhée. Pfeiffer rapporte un pourcentage de 61,5 % [2] et Kone l'a observée chez 43,7 % des patientes [18]. Chez nos patientes, ce sont les métrorragies qui apparaissaient au premier plan (55 %). Il s'agit de métrorragies le plus souvent postménopausiques sans caractère spécifique et qui peuvent être négligées à tort lorsque les examens complémentaires (HSG, curetage biopsique) sont normaux [23]. La récidive des métrorragies après un curetage utérin négatif doit faire rechercher un cancer plus haut situé.

Les douleurs pelviennes sont inconstantes et aspécifiques, retrouvées avec des fréquences variables oscillant de 13 % à 30,7 % [24] [25] [26] (15 % dans notre série). Comparées à des crampes, elles se localisent en général dans l'aire de projection du néoplasme, mais peuvent irradier dans la région sacrée ou dans les membres inférieurs. Ce symptôme peut relever d'une distension de la trompe provoquée par le saignement tumoral, d'une inflammation chronique accompagnant le cancer ou d'une extension néoplasique aux organes de voisinage.

La masse pelvienne retrouvée à l'examen clinique est de fréquence variable oscillant de 4,5 % à 73 % [27], [28] (30 % dans notre série). Il s'agit d'une masse latéro­utérine, rénitente, plus ou moins mobile. Elle peut être confondue avec une masse ovarienne ou utérine.

L'hydrops tubae profluens, syndrome décrit par Latzko en 1916 [29] et évocateur de la pathologie tubaire mais non spécifique de la pathologie tumorale maligne, a rarement été rapporté dans la littérature (moins de 7 % dans la majorité des séries) [4], [14] [15] [16], il en est de même pour la classique triade associant : écoulement vaginal, douleur pelvienne et masse pelvienne à l'examen clinique (moins de 13 % dans la majorité des séries) [4], [14] [15] [16].

D'autres signes peuvent révéler le cancer primitif tubaire : signes généraux [15], signes d'extension pelvienne et abdominale [4], [9] ou signes d'extension métastatique [30] (10 % de nos patientes). Parfois, le tableau clinique est trompeur simulant un syndrome appendiculaire [4], un syndrome herniaire [31], une pelvipéritonite [32] ou un pyosalpinx (une patiente de notre série). Enfin, le cancer tubaire peut être totalement asymptomatique (5 % des cas dans notre série).

Intérêts et limites des examens complémentaires

Les examens complémentaires reposent essentiellement sur l'échographie pelvienne par voie endovaginale, elle permet souvent de visualiser une masse latéro­utérine figure 2 , solide, kystique ou mixte [33], [34], permettant parfois le diagnostic préopératoire [35] mais surtout, elle conduit souvent à une exploration chirurgicale (69 % des cas dans notre série) permettant un diagnostic peropératoire ou histologique précoce.

L'hystérosalpingographie ne fait pas l'unanimité. Pour certains, elle est intéressante lorsqu'elle met en évidence une trompe dilatée et lacunaire ou un hydrosalpinx à bords irréguliers figure 3 et figure 4 [18], [23]. Pour d'autres [4], cet examen est peu indiqué, du fait de ses dangers (risque de dissémination néoplasique) et de ses limites (rareté des images spécifiques).

Une cytologie cervico­vaginale positive, avec un curetage utérin négatif et en l'absence de lésions cervicales, doit orienter vers un cancer génital plus haut situé, mais sa sensibilité est trop faible pour être utilisée dans le dépistage de ce néoplasme.

Le curetage utérin biopsique, souvent réalisé pour des métrorragies, est positif dans 8 à 29 % des cas [17], [28] (12,5 % dans notre série) et oriente le plus souvent vers un cancer de l'endomètre, diagnostic qui sera corrigé lors de l'intervention [22].

La ponction­lavage du Douglas est rarement positive (végétations exo­tubaires, ostium abdominal perméable) [36]. Cette méthode est actuellement abandonnée au profit des autres examens complémentaires.

La place de la salpingoscopie, rarement pratiquée, reste à préciser.

La tomodensitométrie, la résonance magnétique nucléaire et les marqueurs tumoraux sont surtout intéressants pour la surveillance à court, moyen et long terme de la maladie.

Le diagnostic préopératoire et ses difficultés

Le diagnostic préopératoire est rare [2], [20], [25] (15 % dans notre série) et souvent confondu avec 3 pathologies principales : une tumeur ovarienne, un hydrosalpinx et un fibrome utérin.

Actuellement, le diagnostic est souvent opératoire (45 % des cas dans notre série) ou histologique (40 % des cas dans notre série) : le diagnostic est réalisé lors de l'intervention chirurgicale sur l'aspect macroscopique de la trompe (trompe augmentée de volume, allongée, tendue avec parfois une paroi tubaire parsemée de granulations néoplasiques figure 5 ou après ouverture de la pièce opératoire (lumière tubaire comblée par une formation tumorale friable, de couleur gris ou jaune en fonction des remaniements hémorragiques et nécrotiques figure 6 . L'examen histologique précise la nature de la tumeur dominée par l'adénocarcinome, le caractère primitif de celle­ci et précise l'importance de l'atteinte de la paroi tubaire.

Pour expliquer la rareté du diagnostic préopératoire, 3 points nous paraissent importants.

  • Les signes cliniques, hautement évocateurs lorsqu'ils sont au complet, apparaissent banals lorsque dissociés, éventualité la plus fréquente [19]. Néanmoins, un écoulement vaginal (métrorragies, hydro­hématorrhée), brutal et sans lendemain, doit attirer l'attention vers la trompe [19], d'autant plus qu'il persiste après la réalisation d'un curetage.
  • La faible sensibilité des examens complémentaires :
    • En effet, la typique lacune endocavitaire à l'hystérosalpingographie est rare, et en cas d'obstruction proximale de la trompe, fréquente après la ménopause, le diagnostic radiologique est évidemment impossible. De plus, l'interprétation des images tubaires est parfois difficile : l'image peut être celle d'un hydrosalpinx banal. Il faudra savoir donner de la valeur à une différence d'opacité ou à un aspect irrégulier du bord de l'hydrosalpinx. L'hystérosalpingographie nous a permis de porter le diagnostic préopératoire dans 20 % des cas, et dans 2 autres cas, la relecture des clichés a permis de retrouver des images pathologiques (aspect irrégulier du bord de l'hydrosalpinx).
    • L'absence de signes échographiques spécifiques du cancer tubaire, la rareté et la méconnaissance de cette pathologie, font qu'une pathologie ovarienne, utérine ou tubaire bénigne (hydrosalpinx) est évoquée devant une masse latéro­utérine à l'échographie. Néanmoins, le diagnostic préopératoire à partir de l'échographie a été rapporté à plusieurs réprises [33] [34] [35] (1 cas dans notre série). Le développement de cette technique pourrait permettre, à l'avenir, des diagnostics plus fréquents.
  • Un gynécologue n'est confronté en moyenne pas plus d'une fois dans sa carrière à cette pathologie [20]. Cette rareté du cancer tubaire, comparée à la fréquence des pathologies ovariennes et utérines, explique sa méconnaissance clinique et/ou radiologique. Dans notre série, le diagnostic préopératoire de tumeur tubaire aurait dû être évoqué chez 2 patientes, soit dans 10 % des cas.

Traitement et pronostic

Le traitement du cancer primitif tubaire est généralement calqué sur celui du cancer ovarien. La chirurgie représente le pilier central du traitement. Elle doit être aussi complète que possible et comporter une lymphadénectomie pelvienne et lombo­aortique. Le traitement adjuvant repose sur la polychimiothérapie à base de platine dans les stades avancés (III, IV). Le traitement adjuvant des stades précoces (I, II) n'est pas codifié. L'intérêt de la radiothérapie abdomino­pelvienne ne fait pas l'unanimité des auteurs [14], [20], [37]. L'utilisation de la chimiothérapie est plus récente [38], et on ne peut à l'heure actuelle affirmer son efficacité.

Le pronostic de ce néoplasme est sombre : la survie actuarielle à 5 ans est de 45 % dans notre série alors qu'elle est de 41,3 % pour Frigerio [38]. Les récidives sont fréquentes et surviennent généralement dans les 3 premières années suivant le diagnostic initial [15], [23], [24], mais des récidives tardives sont possibles [17], [27]. Les principaux facteurs pronostiques sont : le stade, la cytologie péritonéale, la séreuse tubaire notamment dans les stades précoces, l'envahissement ganglionnaire et le résidu tumoral postopératoire.

CONCLUSION

Le cancer primitif tubaire est rare, d'étiologie inconnue, probablement sous­estimé et parfois confondu avec une pathologie ovarienne ou utérine. Les signes cliniques évocateurs sont rarement présents au complet et la symptomatologie est souvent dissociée et parfois trompeuse. Le diagnostic préopératoire est cependant possible ; il repose sur un faisceau d'arguments épidémiologiques (âge, ménopause), cliniques (hydrorrhée (hématorrhée, métrorragies persistantes avec curetage utérin négatif) et paracliniques (masse latéro­utérine à l'échographie, image lacunaire à l'HSG) à une condition, primordiale, y penser.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



Figure 1. Courbe de survie actuarielle.
Survival rates.

Figure 2. Masse latéro­utérine. Cancer primitif de la trompe.
Mass adjacent to the uterus. Primary carcinoma of the fallopian tube.

Figure 3. Hydrosalpinx avec tumeur intraluminale.
Hydrosalpynx with intraluminal tumor.

Figure 4. Hydrosalpinx hétérogène à bords irréguliers.
Heterogeneous hydrosalpynx with irregular edges.

Figure 5. Adénocarcinome tubaire. La paroi tubaire est parsemée de végétations tumorales.
Adenocarcinoma of the fallopian tube. Tubal wall is filled with tumoral filled vegetations.

Figure 6. Adénocarcinome tubaire. La lumière tubaire est comblée par une tumeur végétante.
Adenocarcinoma of the fallopian tube. Endoluminal area of the tube is filled by tumor and vegetations.

Tableau I.8
Table I.Diagnostic criteria of Hu et coll.8

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau II.
Table II.Staging of the 20 patients.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



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