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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 7
pages 552-560 (septembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.03.002
Received : 17 January 2017 ;  accepted : 29 Mars 2017
Mise en place d’un réseau de prise en charge facilitant l’accès aux soins ophtalmologiques des patients vivant en situation de précarité, étude de faisabilité
Creation of a complete organised care network allowing facilitated access to ophthalmological care for patients living in socially “at-risk” situations, feasibility study
 

S. Terrier de la Chaise a, b, A. Criton a, b, J.-P. Berrod a, b, c, J.-M. Boivin a, b, c, d,
a Département de médecine générale, faculté de médecine de Nancy, 9, avenue de la Forêt-de-Haye, 54505 Vandœuvre-lès-Nancy, France 
b Université de Lorraine, 34, cours Léopold, 54000 Nancy, France 
c Service d’ophtalmologie, CHRU de Nancy, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France 
d Inserm, centre d’investigations cliniques plurithématique 1433, CHRU de Nancy, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Position du problème

Aujourd’hui, le renoncement aux soins des patients vivant en situation de précarité ne cesse d’augmenter et le parcours d’accès aux soins ophtalmologiques est complexe. L’objectif principal de cette étude était de tester la faisabilité d’une prise en charge organisée en réseau permettant l’amélioration de l’accès aux soins ophtalmologiques de patients vivant en situation de précarité.

Méthodes

Une étude prospective interventionnelle a été réalisée au sein de 4 structures sociales d’hébergement. Nous avons réalisé un dépistage des troubles visuels et avons organisé, en partenariat avec le service d’ophtalmologie du CHRU de Nancy une prise en charge intégrale des troubles visuels avec l’aide de travailleurs sociaux, de paramédicaux, d’opticiens et l’auteur.

Résultats

Dix séances de dépistage ont été réalisées entre décembre 2015 et avril 2016 permettant un examen visuel de 65 patients logeant en hébergement social. Vingt-cinq patients ont bénéficié d’une prise en charge spécialisée dans un délai inférieur à 3 mois auprès du service d’ophtalmologie, parmi eux, 19 ont été équipés de verres correcteurs, les 6 autres d’une autre prise en charge ophtalmologique.

Conclusion

Notre étude a permis de démontrer qu’une coopération d’acteurs volontaires est possible dans le but de permettre l’amélioration de l’accès aux soins des patients vivant en situation de précarité, en particulier dans le cadre d’une prise en charge ophtalmologique passant souvent au second plan lors d’une consultation de médecine générale.

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Summary
Background

Currently, renouncement to healthcare by socially “at-risk” patients continues to increase and access to ophthalmological care is complex. The main objective of this study is to test the feasibility of a complete organised care network allowing facilitated access to ophthalmological care for patients living in socially “at-risk” situations.

Method

A prospective interventional study was conducted within four social housing infrastructures to screen for vision problems in the “at-risk” socially population in question. Partnering with the ophthalmological department of the CHRU de Nancy, an interventional and supportive care trial for the affected population was conducted with the assistance of social workers, nursing aides, opticians, and the author.

Results

Ten screening sessions were conducted between December 2015 and April 2016 allowing a vision exam of sixty-five patients living in social housing. Twenty-five patients benefited from specialised care within a three-month time frame provided by the ophthalmological department, of which nineteen patients received corrective lenses. The remaining six patients received other types of ophthalmological care.

Conclusion

The study allowed to demonstrate that the cooperation of willing actors makes it possible to improve access to visual healthcare for patients living in socially “at-risk” situations, in particular in the frame of ophthalmological care, often taking second place in a general medical consultation.

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Mots clés : Inégalités devant les soins, Accès aux soins, Pauvreté, Réseaux de santé, Dépistage, Ophtalmologie

Keywords : Healthcare disparities, Medical indigencies, Vision screenings, Indigent, Ophthalmology


Introduction

La vision est une fonction sensorielle indispensable à l’appréhension complète du monde mais également à l’interaction avec celui-ci. Elle fait partie intégrante des déterminants de la qualité de vie. Les troubles visuels ont des conséquences majeures pour l’individu et la société et constituent chez les patients vivant dans la précarité un problème de santé publique :

détérioration de la qualité de vie, difficultés dans la vie quotidienne ;
l’autonomie et la réinsertion, augmentation du risque de dépression et de chute chez les personnes âgées [1] ;
coûts directs (matériel optique, traitements médicaux) et indirects (aide sociale, perte de productivité) pour la société.

L’étude « Précarité et accès à la santé visuelle » menée dans un centre d’hébergement Emmaüs en 2014, a retrouvé chez 94 % des personnes souffrant d’une vue défaillante interrogées, une situation d’équipement obsolète, voire d’absence d’équipement. Huit personnes sur dix exprimaient des difficultés dans la vie quotidienne [2]. Les causes des troubles visuels sont principalement les erreurs réfractives non corrigées (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) et les maladies oculaires dégénératives (cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge, glaucome, rétinopathie diabétique). Ces troubles visuels sont fréquents, particulièrement après 50 ans, si nous incluons la presbytie. D’après l’enquête santé et protection sociale 2012 de l’IRDES, menée auprès d’un échantillon d’assurés de l’Assurance maladie, 57,8 % des personnes portent des lunettes ou des lentilles (77 % des 40 à 64 ans, 91,6 % des 65 ans et plus), 58,8 % déclarent avoir des difficultés à voir de près ou de loin sans lunettes ni lentilles. [3].

L’accès à un équipement optique requiert un examen médical aboutissant à la prescription de verres correcteurs, la délivrance par un opticien-lunetier du matériel après vérification de l’adéquation de la prescription et d’un suivi permettant la vérification de l’observance de la prescription et du soin pris de la correction. Aujourd’hui, le renoncement aux soins des patients en situation de haute précarité ne cesse d’augmenter et relève très souvent d’une situation de manque d’information ou de méconnaissance du système de santé visuelle [4, 5]. De plus, la pénurie d’ophtalmologiste et les équipements optiques onéreux rendent le parcours d’accès à la correction visuelle difficile, voire impossible parmi cette population. En conséquence, la prise en charge ophtalmologique par le médecin traitant, passe souvent au second plan par rapport aux nombreux autres problèmes de santé. De nombreux programmes de lutte contre les exclusions ont été initiés depuis la loi du 29 juillet 1998 à travers les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) et la mise en place des permanences d’accès aux soins de santé (PASS), la création de la couverture maladie universelle (CMU), de l’aide médicale d’État (AME) et de l’aide complémentaire santé (ACS) [6]. La mise en application de ces programmes est renforcée par la loi HPST du 21 juillet 2009 qui préconise une « égalité d’accès aux soins pour toute la population quelle que soit sa condition sociale ».

Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans l’orientation des patients et le suivi tout au long du parcours de soins. Les professionnels des structures spécialisées dans la prise en charge des patients vivant en situation de précarité témoignent de l’importance d’une prise en charge médicosociale conjointe pour permettre des soins adaptés. La création d’une stratégie de prise en charge en matière de santé permet une amélioration dans la prise en charge globale du patient, c’est-à-dire en tant que personne humaine, sociale et malade, en mobilisant tous les partenaires qui peuvent aider à l’amélioration de la qualité de vie du patient et à sa réinsertion sociale.

L’objectif principal de notre étude était de tester la faisabilité d’une prise en charge organisée en réseau permettant l’amélioration de la proportion des patients précaires accédant aux soins ophtalmologiques.

Cette étude devait nous permettre de lister les besoins nécessaires au fonctionnement d’une telle stratégie, besoins essentiellement humains et en partie bénévoles. Notre étude devait également permettre de démontrer que les résultats étaient significatifs permettant d’envisager éventuellement leur reproductibilité.

Méthode

Nous avons réalisé une étude multicentrique dont l’objectif principal était de tester la faisabilité d’une stratégie de prise en charge en réseau facilitant l’accès aux soins ophtalmologiques au sein d’une population précaire.

Cette étude s’est déroulée dans 4 foyers d’hébergement de Nancy (Meurthe-et-Moselle) et son agglomération entre décembre 2015 et mai 2016. Cette étude se déroulant dans le cadre des soins courants, il n’a pas été nécessaire d’obtenir de consentement et de saisir le comité de protection des personnes (CPP). L’anonymat des patients a été respecté dans le cadre de notre étude.

Les structures concernées étaient des établissements sociaux intervenant dans le domaine de l’accueil, de l’hébergement et de la réinsertion sociale et professionnelle de personnes vivant en situation de haute précarité.

Cette prise en charge s’est déroulée en cinq étapes.

Réunions d’informations

La première étape de l’étude a consisté en l’organisation de réunions d’informations avec les équipes sociales de chaque foyer afin de présenter le déroulement de l’action et d’impliquer les travailleurs sociaux et les personnels paramédicaux. Leur rôle consistait à informer et ainsi, à recruter les candidats aux séances de dépistage. Une affiche a été spécialement réalisée afin d’attirer l’attention des résidents et de leur communiquer la date et le lieu exact du déroulement des séances (Annexe 1).

Dépistage des troubles visuels

L’intervention au sein de ces structures consistait dans un second temps au dépistage des troubles visuels au sein de chaque foyer réalisés par l’auteur (Solène Terrier de la Chaise). Les dépistages se sont déroulés lors d’après-midi dédiés au sein des foyers. Les examens ophtalmologiques duraient environ vingt minutes par patient. Les dépistages ont été réalisés par l’auteur accompagné dans un des foyers par une infirmière ou une aide-soignante.

Les séances de dépistage se déroulaient ainsi :

interrogatoire du patient (données administratives, principaux antécédents et traitements en cours, antécédents ophtalmologiques) ;
examen clinique (évaluation orthoptique, mesure de l’acuité visuelle de près et de loin à l’aide des échelles de Monoyer et Parinaud, examen des paupières et de la surface oculaire, champ visuel par confrontation, recherche d’un syndrome maculaire, recherche de la lueur pupillaire).

L’ensemble de ces examens étaient retranscrits sur un formulaire informatique.

Prise de rendez-vous au service d’ophtalmologie du CHRU

Dans un troisième temps, les patients présentant des troubles visuels étaient adressés au service d’ophtalmologie du CHRU avec lequel un partenariat avait été conclu fin 2015. À l’issue de ce dépistage, un rendez-vous en consultation spécialisée ophtalmologique au CHRU était proposé aux patients présentant un trouble visuel objectivé lors de l’examen.

La prise de rendez-vous s’effectuait par courriel, par l’intermédiaire d’une messagerie électronique sécurisée, créée spécialement à cet effet. Le formulaire complété lors des examens de dépistage était joint à la demande de rendez-vous.

Les dates de rendez-vous étaient fixées également par courriel par le secrétariat du CHRU. La messagerie électronique était consultable par les équipes sociales des foyers afin d’organiser les rendez-vous avec les résidents.

Consultation spécialisée au service d’ophtalmologie du CHRU

La quatrième étape de l’étude était la consultation spécialisée en ophtalmologie réalisée au CHRU de Nancy. Les travailleurs sociaux étaient chargés d’organiser les rendez-vous avec les résidents (date et lieu du rendez-vous, documents administratifs, moyen de locomotion pour se rendre au CHU, accompagnement si nécessaire).

Prescription de l’ophtalmologiste

La dernière étape a finalisé la démarche par la mise en œuvre de la prescription faite par l’ophtalmologiste pour les patients ayant un trouble de la réfraction et devant bénéficier de matériel optique. Le patient pouvait choisir l’opticien de son choix. Si le déplacement dans un magasin d’optique s’avérait difficile, il pouvait faire appel à un opticien proposant un service à domicile. Le travailleur social était chargé du suivi du patient en faisant le point à la suite du rendez-vous et en organisant la prise en charge complémentaire (examens complémentaires, suivi nécessaire…).

Cette prise en charge pluridisciplinaire a été rendue possible grâce à l’intervention coordonnée de travailleurs sociaux, du personnel paramédical, de certaines structures d’accueil, d’ophtalmologistes, d’opticiens et de l’auteur, médecin généraliste.

Population étudiée

Les dépistages ont été réalisés au sein de quatre foyers d’hébergement de Nancy et de son agglomération. Deux foyers étaient des résidences sociales, les deux autres, des centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), un des CHRS possédait également des « Lits Halte Soins Santé » (LHSS). Toutes ces structures ont pour mission d’héberger et d’accompagner des personnes fragilisées par leur situation sociale et/ou économique afin de leur permettre de retrouver une autonomie globale. La majorité des résidents sont de sexe masculin sauf pour un foyer qui héberge principalement des femmes seules ou avec des enfants. Les patients dépistés étaient tous majeurs et volontaires pour la réalisation de l’examen.

Matériel

Nous avons utilisé, pour la réalisation des examens, une mallette de matériel de dépistage ophtalmologique destinée aux médecins généralistes comprenant : deux échelles à main, Parinaud et pour illettrés, deux échelles optométriques 5m Monoyer, un cache-œil cuillère, un ophtalmoscope, une lampe stylo. Un ordinateur était également mis à disposition afin de compléter les formulaires.

Résultats

Nous avons réalisé 11 séances de dépistage entre décembre 2015 et mai 2016. Soixante-cinq patients en ont bénéficié, et il a été proposé à 31 patients une prise en charge spécialisée en ophtalmologie.

Caractéristiques des patients dépistés

Les caractéristiques des patients sont détaillées dans le Tableau 1. La majorité des patients étaient des hommes, la moyenne d’âge était de 45 ans avec une médiane à 51 ans, un quart d’entre eux étaient de nationalité étrangère et 5 étaient analphabètes. La majorité des patients avait déclaré un médecin traitant. Tous les patients étaient affiliés à l’assurance maladie et bénéficiaient soit de la CMU soit d’une complémentaire santé.

Indication d’une consultation spécialisée

4 indications ont été retenues pour adresser les patients en consultation spécialisée :

baisse d’acuité visuelle ressentie par le patient, trouble de la réfraction et absence d’équipement optique ;
équipement optique ancien et/ou non adapté ;
facteurs de risque de maladie oculaire (glaucome, DMLA, diabète) ;
contrôle ou suivi d’une maladie oculaire déjà connue (glaucome, rétinopathie diabétique…).

Les caractéristiques des patients adressés en ophtalmologie sont décrites dans le Tableau 2.

Résultats de la consultation d’ophtalmologie

Parmi les patients nécessitant une consultation spécialisée : deux rendez-vous en ophtalmologie ont été annulés, le premier car le patient avait été expulsé de la structure d’hébergement, et le deuxième par la patiente, évoquant l’absence de couverture par une complémentaire santé. Deux patients ne se sont pas rendus au rendez-vous. Au total, 26 patients se sont rendus en consultation spécialisée (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Résultats du dépistage et de la consultation d’ophtalmologie.

Zoom

Les rendez-vous ont été donnés avec un délai inférieur à 3 mois.

Mise en œuvre de la prescription de matériel optique

Les patients ayant bénéficié d’une prescription de matériel optique ont tous obtenu des verres correcteurs avec monture. Ils se sont rendus chez l’opticien de leur choix et sur les conseils des travailleurs sociaux, à proximité des foyers. Il a été proposé à 2 patients ne se sentant pas en mesure de se rendre dans un magasin d’optique de faire appel à un opticien à domicile. Les rendez-vous ont été organisés par les travailleurs sociaux. La prescription d’un matériel optique a permis de faire le point avec les patients sur les contrats optiques des mutuelles et d’étudier en fonction les devis proposés par les opticiens.

Satisfaction

À l’issue de cette étude, nous avons questionné l’ensemble des travailleurs sociaux et des équipes paramédicales des quatre foyers : tous ont exprimé leur satisfaction vis-à-vis de la prise en charge des résidents de leur structure, et également le désir de pérenniser cette action. Nous avons également interrogé les patients ayant bénéficié d’une prescription de matériel optique via un questionnaire de satisfaction. Dix patients ont répondu à ce questionnaire. Sept patients ont été très satisfaits d’avoir pu bénéficier d’une consultation ophtalmologique, les trois autres étaient plutôt satisfaits. Ils ont exprimé en majorité leur satisfaction quant au déroulement de leur rendez-vous en ophtalmologie ainsi que le fait d’avoir obtenu des lunettes adaptées à leur vue. Tous ont exprimé une amélioration globale de leur quotidien depuis l’obtention de lunettes.

Discussion

Cette étude a permis de montrer qu’une prise en charge coordonnée des troubles visuels des patients précaires est réalisable et permet une simplification et une amélioration de l’accès aux soins ophtalmologiques en proposant des solutions adaptées. En effet, il a été proposé à 48 % des patients dépistés, un rendez-vous spécialisé en ophtalmologie et 84 % des patients adressés au spécialiste ont honoré leur rendez-vous. Ce résultat est plutôt satisfaisant car instaurer un suivi avec une population précaire est souvent très difficile, la santé ne faisant pas partie de leurs priorités. Il peut être expliqué par le fait que les patients étaient tous volontaires à la réalisation d’un dépistage et pour la plupart demandeurs de soins ophtalmologiques.

Un travail d’information, de sensibilisation et un accompagnement adapté sont des leviers pour améliorer l’accès aux soins. En effet, le renoncement aux soins relève souvent d’une situation de manque d’information et de connaissance du système de santé visuelle. Les personnes en situation de précarité disposent majoritairement d’une couverture santé permettant une prise en charge significative, voire totale de leurs frais de consultation chez l’ophtalmologiste et l’achat de lunettes. Dans notre étude, le renoncement au parcours d’équipement visuel classique est indéniable : la moitié des patients n’avait jamais consulté d’ophtalmologiste et le dernier contrôle remontait à plus de 5 ans pour un tiers d’entre eux.

La majorité de ces patients ne sait pas si elle a accès ou non à un remboursement de ses frais d’ophtalmologiste et/ou de lunettes, voire pense à tort ne pas être couverte pour cela et n’a aucune notion du coût d’un équipement optique complet. La situation financière est en effet très souvent évoquée, ainsi en 2012, dans l’Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS), les personnes appartenant aux 20 % de ménages les plus pauvres sont 15 % à déclarer un renoncement pour raisons financières à des soins d’optique soit plus de trois fois plus que celle appartenant aux 20 % de ménages les plus riches [2].

Certains ont également exprimé les difficultés à la prise de rendez-vous chez un ophtalmologiste et ont de ce fait renoncé aux soins. Cette difficulté a aussi été exprimée par les travailleurs sociaux qui sont amenés à gérer ces démarches administratives. La prise de rendez-vous est un acte complexe pour cette population, car nécessite un moyen téléphonique et surtout la capacité à se projeter dans l’avenir. L’hôpital public est devenu une modalité de recours aux soins de plus en plus importante, il est parmi les offreurs de soins celui qui a été le plus confronté à une fréquentation accrue des populations en situation de vulnérabilité sociale. Ces personnes utilisent les consultations de l’hôpital et principalement celles des services d’urgence comme source de soins primaires. Cela montre la difficulté de ces populations à initier un suivi médical et à faire appel au secteur ambulatoire [7, 8]. Dans l’ESPS de 2012, 17 % des bénéficiaires majeurs de l’Assurance maladie déclarent avoir renoncé à au moins un soin au cours des douze derniers mois parce que le délai d’attente pour un rendez-vous était trop long [3]. En effet, les délais d’attente à l’obtention d’un rendez-vous spécialisé en ophtalmologie sont les plus importants de toutes les spécialités, or l’ophtalmologiste est la porte d’entrée médicale pour un patient qui présente un trouble touchant l’appareil oculaire et ses annexes [9]. Cette prise en charge ophtalmologique en centre hospitalo-universitaire présente trois intérêts principaux et indispensables pour les patients précaires : absence d’avance de frais, de dépassement d’honoraires et délais de rendez-vous réduits.

Travailler auprès du public en situation de précarité implique de repenser les liens, les espaces communs entre le champ sanitaire et social afin de proposer un accompagnement adapté pour pallier à ces manques d’information. L’action directe au sein des structures a permis une sensibilisation, une formation et un accompagnement des professionnels de la solidarité. Ils ont en charge l’accompagnement dans la démarche de soins des personnes en situation de précarité. Cet accompagnement est de trois ordres, tout d’abord éducatif afin de favoriser le prise de conscience de l’importance de la santé en apportant une information adaptée sur les problèmes de santé et les bénéfices attendus à leur prise en charge. Ensuite, l’accompagnement social permet de passer l’information sur l’étendue des droits et favoriser la réintégration au système de droits courants ; il aide à l’ouverture et à la régularisation des droits sociaux, redonne une certaine dignité et un sens des responsabilités décisionnelles face à la santé en les aidant à retrouver un statut social. Enfin, l’accompagnement physique est l’aboutissement d’une prise en charge en amont avec la concrétisation d’un rendez-vous (ophtalmologiste, opticien) et la logistique afin d’y parvenir. Il n’est pas question dans cette étude de créer un nouveau dispositif pour la population précaire comme l’action bénévole menée par EMMAÜS Solidarité et VISIONSOLIDEV depuis 2014 à Paris qui permet l’accès à un équipement optique gratuit mais d’utiliser les compétences de chacun afin de réintégrer cette population dans le parcours de soins traditionnel et de ce fait de lutter contre l’exclusion en termes de santé [2].

Le médecin généraliste garde son rôle d’orientation de ses patients vers un ophtalmologiste lorsqu’il a repéré une déficience visuelle et prodigue les conseils d’un bon suivi lorsque la pathologie visuelle du patient est déjà diagnostiquée. Il ne réalise pas de diagnostic et ne prescrit pas de lunetterie. D’un point de vue des opticiens, la plupart réalise des mesures d’acuité visuelle si les personnes n’ont pas d’ordonnance de leur ophtalmologiste mais cette question fait débat et l’examen clinique par un spécialiste ne peut être évité surtout chez une population souvent polypathologique. Dans notre étude, un foyer a fait appel à un opticien se déplaçant à domicile. Cette possibilité à permis à des patients ne pouvant pas se déplacer et surtout ne se sentant pas à l’aise à l’idée de pousser la porte d’un magasin, d’obtenir un matériel de qualité et un service identique à celui d’un magasin.

Limites de l’intervention et son évaluation

Cette étude ne permet pas de recenser ou de faire un état des lieux exhaustif des pathologies ophtalmologiques des patients en état de précarité car elle reposait sur le volontariat des patients qui se sont manifesté. Toutefois, nous n’avons aucune raison de penser que l’existence de besoins ou de pathologies spécifiques est inférieur dans cette population très vulnérable à l’existence de besoins ou de pathologies dans la population plus favorisée, bien au contraire.

Nous avons tenté d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité d’un dépistage des troubles visuels dans des structures sociales accueillant une population précaire. Les moyens mobilisés étaient limités : un médecin sans autre personnel dédié spécialement à cette tâche, pas de logistique ni de budget consacrés à cette expérience. Les travailleurs sociaux et les personnels paramédicaux ont donné de leur temps afin d’organiser au mieux les séances de dépistage et la suite de la prise en charge, mais cette fonction s’est rajoutée à leurs tâches habituelles au sein des foyers pendant leur temps de travail.

Notre étude a permis de montrer qu’il était possible de répondre aux difficultés multiples rencontrées par la population précaire depuis le ressenti du trouble visuel jusqu’à sa prise en charge globale. L’accent doit toutefois être mis sur la totalité des étapes du processus pour qu’il soit couronné de succès :

une information avec sensibilisation initiale aux troubles visuels ;
un dépistage réalisé par un médecin bénévole (retraité ou étudiant en médecine) ;
une prise de rendez-vous rapide chez l’ophtalmologiste ;
l’accompagnement par un travailleur social ;
prévoir un secteur dédié séparé de la salle d’attente habituelle ou lors d’un créneau horaire spécifique ;
anticiper la mise en place des démarches administratives pour mise à jour des droits mise à jour des droits sociaux en fonction de la situation et demande de prise en charge à 100 % des honoraires médicaux et des frais d’équipement optique si possible ;
privilégier l’adaptation de l’équipement optique réalisé dans le foyer par l’opticien afin d’éviter à la personne précaire, de se rendre chez un opticien de ville.

Perspectives

Les résultats de cette étude nous ont amenés à réfléchir à la pérennisation de cette action au sein des foyers sociaux et plusieurs pistes peuvent être envisagées.

Il est primordial que chaque acteur impliqué dans cette action, le soit de façon pérenne. Afin d’organiser au mieux la prise en charge des personnes en situation complexe, une personne devrait être dédiée à l’organisation des soins. La loi place le médecin généraliste de premier recours au centre de la coordination des soins, en lui confiant la responsabilité « d’orienter ses patients, selon leurs besoins » et de « s’assurer de la coordination des soins nécessaires à ses patients » [10]. Le médecin généraliste représente un rôle pivot dans l’organisation et la mise en œuvre des fonctions d’entrée dans le système de soins. Il est primordial d’avoir une bonne connaissance des particularités de la population vivant en situation de précarité afin de pallier aux inégalités socioculturelles d’accès à la santé [11]. Cette action nécessiterait l’intervention d’un médecin désirant s’impliquer dans la prise en charge de cette population.

Certaines structures offrent une prise en charge médicosociale aux personnes sans domicile dont l’état de santé, sans nécessiter une hospitalisation, n’est pas compatible avec une vie dans la rue. Ce dispositif assure une prise en charge sanitaire et sociale des personnes dont l’absence de domicile empêche une prise en charge satisfaisante de leurs problèmes de santé et évite une rupture dans la continuité des soins. Il y a une offre de soins paramédicaux ou médicaux et un suivi thérapeutique. Les équipes paramédicales présentes au plus près des patients pourraient assurer la coordination au sein de la structure. L’intégration de professionnels de l’optique directement dans les structures d’accueil ou d’hébergement est également une piste à suivre. Il faut préciser le rôle social de la profession d’opticien tant au niveau de l’accueil de personnes en grande précarité, que sur le dépistage pathologique, les conseils sur la santé générale ou l’aide à la resociabilisation par l’apport d’une vision nette. Il est également nécessaire de pérenniser le partenariat avec le service d’ophtalmologie du CHU afin de garantir une prise en charge optimale des patients bénéficiant de cette action.

Un réseau de santé est un acteur de santé dont la mission est définie par le code de la santé publique. « Un réseau constitue une forme organisée d’action collective apportée par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un moment donné, sur un territoire donné. » Ses objectifs généraux sont l’optimisation de l’accès aux soins de l’ensemble d’une population ciblée et l’amélioration de l’efficacité et de l’efficience des prises en charge. Notre action répond aux critères principaux définissant les réseaux de santé. La pratique « en réseau » implique des coûts nouveaux. La coordination implique des frais administratifs, de gestion, la mise en place d’un système d’information. Les nouvelles tâches qui sont allouées aux professionnels de santé nécessitent une incitation financière. Un fonctionnement sans aucune rémunération est difficilement viable. De plus, un financement permettrait l’achat du matériel nécessaire à la réalisation de dépistage des troubles visuels, d’un ordinateur portable permettant la saisie des données dans un logiciel métier et la mise en place d’une messagerie médicale sécurisée afin de communiquer au mieux entre les professionnels de santé. Ce financement pourrait être demandé à l’agence régionale de santé (ARS).

Il est important de définir quels pourraient être les bénéficiaires de ce cette action afin d’élargir à d’autres populations vivant en situation de précarité. Le père Joseph Wresinski, fondateur du mouvement des Droits de l’homme ATD Quart Monde définit la précarité par « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut-être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. » [12].

Dans notre étude, le critère principal définissant la précarité était le fait d’être hébergé dans une structure sociale. Cet hébergement est souvent la conséquence d’une perte d’emploi, d’une rupture familiale, d’un problème de santé ou d’addiction amenant un état d’insécurité nécessitant une aide extérieure, notamment en termes d’hébergement. Ce critère socio-administratif est largement suffisant pour définir une population en situation de précarité et donc en difficulté face à l’accès aux soins. Toutes les structures d’hébergement social sont donc ciblées pour cette action. Le but de cette action n’est pas de contourner le parcours standard d’accès aux soins ophtalmologiques mais de s’adapter à une population en situation de vulnérabilité sociale. Cibler cette population permet également de respecter les capacités d’accueil de l’hôpital.

Conclusion

La promotion de la santé s’appuie sur une conception positive et globale de la santé, comme un état de bien-être physique, psychologique et social. Elle exige l’action coordonnée de tous, dans le but de créer des environnements favorables à la santé et de mobiliser les populations au niveau individuel et collectif. Le médecin généraliste constitue un acteur essentiel dans le système de soins, il fait partie des premiers professionnels de santé en contact avec la population précaire et doit permettre son intégration dans le système de droit commun.

Les personnes en grande difficulté sociale perdent la notion d’attention à leur santé et le rapport qu’elles entretiennent avec leur corps se dégrade au fil du temps ; la vue fait partie des problématiques qui subissent ce manque d’attention porté à soi-même. Il est nécessaire de proposer des solutions adaptées pour faciliter l’accès à la santé visuelle et à l’équipement des personnes en situation de précarité. Nous avons réussi a démontrer que des pistes concrètes existent sous condition d’une prise en charge coordonnée par la filière optique, les structures d’hébergement et leur personnel et l’entourage médical : une sensibilisation de la filière visuelle à l’accueil des personnes en situation de précarité, une simplification du parcours et des formalités de prise en charge pour les publics précaires et les professionnels de santé, une formation et un accompagnement des professionnels sociaux par des actions directes au sein des structures sociales.

Financement

Ce travail n’a pas été financé, la mallette permettant la réalisation des dépistages a été prêtée par le réseau Gérard Cuny, réseau gérontologique de Nancy.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Remerciements

Pr Berrod et le service d’ophtalmologie du CHRU de Nancy, le réseau Gérard Cuny à Nancy, les équipes sociales des CHRS Pierre Vivier et Camille Mathis à Nancy, du foyer Aristide Briand à Neuves-Maisons et du foyer Jacques Cordier à Toul.


Annexe 1. Matériel complémentaire



Références

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