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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 7
pages 571-579 (septembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.01.013
Received : 16 January 2017 ;  accepted : 24 January 2017
Comparaison des résultats anatomiques et fonctionnels à 12 mois d’une série de kératoplasties lamellaires profondes assistées au laser femtoseconde Z6 versus trépanation manuelle pour kératocônes sévères
Comparison of anatomic and functional results between Z6 femtosecond laser assisted and manual trephination in deep anterior lamellar keratoplasty for advanced keratoconus [French version]
 

A. Blériot a, , E. Martin b, P. Lebranchu a, K. Zimmerman c, L. Libeau a, M. Weber a, B. Vabres a, I. Orignac a
a Service d’ophtalmologie, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France 
b Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Saint-Nazaire, Cité sanitaire Georges-Charpak, 11, boulevard Georges-Charpak, BP 414, 44606 Saint-Nazaire, France 
c MEDICARE-HTM, 3, rue Alain-Bombard, 44800 Saint-Herblain, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Dans la prise en charge du kératocône avancé, la greffe de cornée est indiquée avec la technique de kératoplastie lamellaire antérieure profonde pré-descemétique comme référence. Les progrès des lasers femtosecondes ont amélioré la sécurité et la reproductibilité des découpes cornéennes dans le domaine de la chirurgie réfractive, et leur utilisation dans les kératoplasties lamellaires antérieures profondes semble apporter les mêmes bénéfices avec une amélioration par rapport à la technique manuelle. Nous proposons dans notre étude rétrospective la comparaison des résultats fonctionnels et anatomiques de patients opérés d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde assistée au laser femtoseconde versus trépanation manuelle pour kératocône de stade 4 dans la classification de Krumeich. Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients atteints de kératocône stade 4, et opérés entre novembre 2012 et novembre 2015 au centre hospitalier universitaire de Nantes par KLAP assistée au laser femtoseconde comparé à un groupe de patients opérés à la même période d’une KLAP avec dissection manuelle, et appariés sur l’âge à la greffe et la kératométrie maximale. Nous avons évalué l’acuité visuelle, la pachymétrie, la densité des cellules endothéliales en microscopie spéculaire, et la kératométrie en préopératoire, et à 4 mois, 8 mois et 12 mois postopératoires. Les paramètres laser utilisés et la survenue d’une complication peropératoire ont été relevés. Dix-neuf patients ont été opérés avec une KLAP assistée au laser femtoseconde, 6 femmes et 12 hommes d’âge moyen 30,2±10,8 ans lors de la greffe et appariés à un groupe de 17 patients opérés de KLAP manuelle. En préopératoire, l’acuité visuelle moyenne était de 0,90 logMAR dans le groupe KLAP femto versus 0,89 dans le groupe KLAP manuelle sans différence statistiquement significative (p =0,96). Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, de kératométrie moyenne, de pachymétrie et de densité cellulaire endothéliale préopératoires. L’acuité visuelle moyenne postopératoire était de 0,27, 0,26, et 0,14 logMAR pour le groupe KLAP assistée au femtoseconde versus 0,27 ; 0,17 et 0,25 dans le groupe KLAP manuelle à respectivement 4, 8 et 12 mois de suivi sans différence statistiquement significative. En postopératoire à 4, 8 et 12 mois, la pachymétrie moyenne était comparable entre les 2 groupes et le compte cellulaire endothélial moyen était de 2390 cellules/mm2 pour le groupe KLAP femtoseconde et 2531 cellules/mm2 pour le groupe technique manuelle à 12 mois du suivi sans différence statistiquement significative (p =0,5726). Le taux de microperforations descemétiques peropératoire était faible et comparable entre les 2 groupes. Notre étude permet un suivi sur 12 mois avec évaluation de la qualité de la récupération visuelle, du résultat anatomique et de la sécurité endothéliale d’une série de 19 KLAP assistées au laser femtoseconde sans retrouver de différence par rapport à la trépanation manuelle. Le laser femtoseconde permet d’augmenter la reproductibilité de la procédure de kératoplastie lamellaire profonde sans augmentation du nombre d’évènements indésirables per procédure. Le laser femtoseconde semble apporter une amélioration dans la technique de kératoplastie lamellaire profonde, et des évolutions futures peuvent encore améliorer la prédictibilité de la technique de KLAP. Une étude médico-économique serait intéressante pour évaluer le rapport coût-efficacité de la KLAP femto-assistée.

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Summary

The management of severe keratoconus requires corneal transplantation, for which the gold standard is deep anterior lamellar keratoplasty (DALK), preserving the healthy Descemet's membrane and endothelium. The safety and reproducibility of corneal cuts have been improved by the evolution of femtosecond lasers in refractive surgery, and femtosecond laser in DALK would seem to provide the same advantages over the manual method. In our retrospective study, we compare functional and anatomical results of femtosecond assisted DALK versus manual trephination DALK in patients with keratoconus in stage 4 of the Krumeich classification. It is a retrospective study including all patients with stage 4 keratoconus who underwent femtosecond laser assisted DALK between November 2012 and November 2015 in Nantes hospital. We compared those patients to a group of patients who underwent manual DALK in the same period, paired by age and maximal keratometry. We assessed visual acuity, pachymetry, endothelial cell density (specular microscopy), and keratometry before surgery and at 4, 8 and 12 months of follow-up. Laser settings and intraoperative complications were recorded. Nineteen patients underwent surgery by femtosecond assisted DALK, 6 women and 12 men with average age 30.2±10.8 years at transplantation. They were paired with a group of 17 patients who underwent manual DALK in order to compare results. Before surgery, mean visual acuity in the femtosecond group was 0.90 logMAR versus 0.89 logMAR in the manual group, showing no statistically significant difference (P =0.96). Both groups were similar in terms of preoperative age, mean keratometry, pachymetry and endothelial cell density. Average visual acuity post-surgery was 0.27, 0.26; and 0.14 logMAR for femtosecond DALK versus 0.27, 0.17 et 0.25 for manual DALK at 4, 8 and 12 months follow-up, respectively showing no statistically significant difference. After surgery, at 4, 8 and 12 months, mean pachymetry was similar in both groups, and average endothelial cell density was 2390 cells/mm2 in femtoDALK versus 2531 cells/mm2 in manual DALK at 12 months of follow-up, showing no statistically significant difference (P =0.5726). The rate of Descemet's membrane microperforations during the procedure was low and similar for both groups. Our study allows for a 12 month follow-up, with assessment of visual recovery, anatomical result and endothelial safety in a sample of 19 femtosecond laser assisted DALK with no statistical significant difference versus the manual trephination group. Femtosecond laser allows for increased reproducibility of the DALK procedure without reducing adverse effects during surgery. Femtosecond laser seems to improve the technique of the DALK procedure, and future developments could improve the reproducibility of DALK even further. A medical economics study would be necessary to determine the cost effectiveness of femtosecond laser assisted DALK.

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Mots clés : Cornée, Kératocône, Chirurgie, Kératoplastie lamellaire antérieure profonde, Laser femtoseconde

Keywords : Cornea, Keratoconus, Surgery, Deep anterior lamellar keratoplasty, Femtosecond laser


Introduction

Le kératocône est une dystrophie cornéenne progressive non inflammatoire associant un amincissement et une ectasie du stroma cornéen responsable de l’apparition d’une myopie et d’un astigmatisme irrégulier évolutif. C’est une pathologie du sujet jeune, dont le diagnostic est devenu plus fréquent avec l’avènement de la chirurgie réfractive et des vidéo-topographies réalisées en préopératoire. Il existe dans le kératocône une déformation majeure du stroma cornéen, qui s’oppose au respect plus prolongé de la membrane de Descemet et de l’endothélium. Ces deux structures ne sont touchées que très tardivement dans la pathologie, associant plis et ruptures de la membrane de Descemet et apparition d’un pléomorphisme endothélial.

La kératoplastie transfixiante (KT) a été progressivement supplantée par la kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) [1] qui est devenue la technique de référence pour les pathologies cornéennes à endothélium sain, dont le kératocône est la première cause [2, 3, 4, 5]. Les résultats en termes d’acuité visuelle et d’astigmatisme postopératoires sont comparables aux résultats obtenus en KT mais le respect de l’endothélium apporte, en plus, de multiples avantages [6] : réalisation d’une chirurgie à globe fermé, préservation de l’endothélium : préservation du capital endothélial du patient avec moindre déperdition cellulaire que sur un greffon conservé en organoculture [6] et également sécurité immunologique avec absence de risque de rejet endothélial, première origine de rejet dans les KT [7], meilleure résistance biomécanique du globe diminuant le risque de déjantement de greffon et permettant le retrait plus précoce des fils de suture en moyenne à 12 mois contre 18 mois pour les KT [6], moindre proportion d’hypertonie grâce à l’utilisation moins prolongée de collyres cortisonés [6]. La KLAP présente cependant ses complications propres : la principale est la présence d’opacités de l’interface en cas de stroma résiduel ; il existe également un risque de perforation endothélio-descemétique peropératoire (dans 9 à 39 % des cas [8]) avec possible double chambre antérieure postopératoire ou conversion en kératoplastie transfixiante (mais sans inconvénient par rapport à une KT de première intention [6]). Le laser femtoseconde a connu un développement important pour la chirurgie réfractive, il permet une découpe cornéenne reproductible et sécurisée. Son usage est désormais plus courant en chirurgie ophtalmologique et se développe dans les greffes de cornées où les étapes de découpe représentent un point essentiel de la chirurgie. Nous proposons dans notre étude l’évaluation à 12 mois des résultats fonctionnels et anatomiques de patients opérés d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde assistée au laser femtoseconde, et de comparer ces résultats aux mêmes mesures réalisées chez des patients opérés de KLAP avec dissection manuelle (technique de référence).

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients atteints de kératocône et opérés entre novembre 2012 et novembre 2015 au centre hospitalier universitaire de Nantes par la technique de KLAP assistée au laser femtoseconde. Le laser utilisé est le laser LDV Z6 (ZIEMER®) assisté du technicien Medicare-HTM (assurant le calibrage du laser, son réglage préopératoire et la préparation de la pièce à main du laser) dans le cadre d’une location sur site du laser. Le laser Z6 est un laser femtosecond non amplifié, de faible encombrement et très mobile, s’installant facilement dans une salle de bloc opératoire.

Description de la procédure
Technique assistée au laser femtoseconde

Le paramétrage du laser est réalisé en mode kératoplastie lamellaire à découpe verticale des bords. Sont définis le diamètre de découpe (7,5mm) et la profondeur de découpe, en laissant entre 120 et 90μ de stroma résiduel au niveau du point le plus fin sur la carte pachymètrique du Pentacam.

Le patient est sous anesthésie générale profonde avec un œil centré, on marque le centre de la cornée, la pièce à main du laser LDV Z6 est placée sur l’œil de façon à obtenir une aplanation centrée, compatible avec le diamètre de découpe. Après mise en place de la succion et vérification de celle-ci, le laser femtoseconde effectue la découpe cornéenne antérieure en 80 secondes±10secondes en fonction de la profondeur et du diamètre choisis. Le diamètre de découpe est vérifié pour calibrer la trépanation du donneur. Le lenticule cornéen antérieur est retiré à la pince. Le clivage pré-descemetique est obtenu par aérodélinéation par une injection d’air dans le stroma résiduel à l’aiguille 30 Gauges (technique de la Big-Bubble). Sous protection viscoélastique de l’interface stroma-descemet, le clivage du stroma résiduel est réalisé aux ciseaux de vannas. La procédure du greffon est standardisée : le greffon est placé face endothéliale vers le haut dans un trépan de Barron avec une protection endothéliale par visco-élastique cohésif, puis il est trépané par voie endothéliale selon un diamètre supérieur de 0,25mm au diamètre de la trépanation receveur. Le greffon est maintenu dans son liquide de conservation pendant la procédure de trépanation du receveur. La suture du greffon au lit receveur est réalisée par 8 points séparés et un surjet de 16 boucles d’ethilon 10.0.

Technique manuelle

Pour la technique manuelle, la trépanation circonférentielle non transfixiante est réalisée au trépan de Barron à usage unique par voie épithéliale (diamètre 7,5mm) d’environ 200 microns de profondeur puis la dissection lamellaire antérieure est réalisée au couteau Crescent. La fin de la procédure (Big-Bubble) est commune aux 2 techniques chirurgicales.

Le traitement postopératoire comporte, dans l’œil opéré, l’application en fin de procédure d’une pommade anti-biocorticoïdes (Sterdex®) puis Atropine1 % 1 goutte×2/jour 8jours et collyre anti-biocorticoïdes (Tobradex® ou Chibrocadon®)×4/jour 1 mois. Au-delà du premier mois, instillation de collyre de dexaméthasone sans conservateurs (Dexafree®)×3/jour en diminution progressive sur 12 à 18 mois selon l’ablation des sutures.

Recueil et analyse des données

Nous avons évalué l’acuité visuelle, la pachymétrie, la densité des cellules endothéliales au microscope spéculaire, et la kératométrie en préopératoire, et à 1 mois, 4 mois, 8 mois et 12 mois postopératoires. Les paramètres laser utilisés et la survenue d’une complication peropératoire ont été relevés. Afin de comparer ces résultats à la technique chirurgicale de référence, un groupe patients opérés à la même période d’une KLAP avec dissection manuelle, et appariés sur l’âge à la greffe et la kératométrie maximale préopératoire a été analysé. Les données ont été comparées entre les deux groupes.

La comparaison de moyenne des données entre les deux groupes a été réalisée par un test non paramétrique de Wilcoxon. L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé avec le logiciel R version 3.0 (R Fondation for statistical computing, Vienna, Autriche).

Résultats
Données préopératoires

Dix-neuf patients ont été opérés de KLAP assistées au laser femtoseconde sur une période de 3 ans, et tous inclus dans l’étude. Dix-sept patients opérés sur la même période ont été appariés sur la kératométrie maximale préopératoire et sur l’âge à la greffe, afin d’obtenir un groupe comparable en termes de pathologie initiale et de caractéristiques démographiques. Deux groupes sans différences significatives d’âge et de pathologie préopératoire ont ainsi été comparés : on constate une équivalence de sévérité des kératocônes qui sont tous de stade 4 de la classification de Krumeich (Tableau 1).

Résultats anatomiques

Le compte cellulaire endothélial moyen était de 2511 dans le groupe femto versus 2513 dans le groupe manuel (p =0,9953), 2277 versus 2530 (p =0,2897) et 2390 versus 2531 cell/mm2 (p =0,5726) à respectivement 4, 8 et 12 mois de suivi.

La pachymétrie moyenne était de 540 dans le groupe femto versus 541 dans le groupe manuel (p =0,9528), 540 versus 542 (p =0,8595) et 540 versus 547 (p =0,6551) à respectivement 4, 8 et 12 mois de suivi.

L’évolution de la kératométrie moyenne (Figure 1) n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes à 4 mois, 8 mois et 12 mois d’évolution (Tableau 2).



Figure 1


Figure 1. 

Évolution de la kératométrie moyenne en préopératoire et à 4, 8 et 12 mois dans le groupe des KLAP assistées au femtoseconde et des KLAP manuelles.

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Un astigmatisme géant (cylindre>6 dioptries) a été retrouvé pour un patient de chaque groupe (soit 5 % dans le groupe femto et 6 % dans le groupe manuel). Le cylindre moyen à 12 mois de suivi était de 3,3 dioptries dans le groupe femto et 2,8 dioptries dans le groupe manuel (p =0,5881).

OCT de segment antérieur

Les OCT de segment antérieur réalisés lors du suivi confirment le caractère pré-descémétique des greffes. On ne retrouve pas de stroma résiduel ni de syndrome d’interface plus marqué pour les KLAP assistées au laser femtoseconde que pour les KLAP manuelles, étant donnée la réalisation de la Big-Bubble dans les 2 procédures (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Imagerie en OCT de segment antérieur (OCT Spectralis Heidelberg Engineering®) à 3 mois de 2 KLAP assistées au laser femtoseconde : caractère prédescemetique de la greffe et absence d’interface.

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Résultats fonctionnels

Évolution de l’acuité visuelle moyenne : l’acuité visuelle moyenne reste comparable entre les 2 groupes au long du suivi (Tableau 3). La cinétique d’augmentation de l’acuité visuelle dans le temps est superposable entre les 2 groupes (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Évolution de l’acuité visuelle moyenne (en logMAR) en préopératoire et à 4, 8 et 12 mois dans le groupe des KLAP assistées au femtoseconde et des KLAP manuelles.

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Sécurité
Évènements peropératoires

Dans le groupe KLAP assistées au laser femtoseconde, 3 microperforations (15,7 %) et 4 bulles incomplètes ont été relevées. Deux procédures (11 %) ont nécessité une conversion en kératoplastie transfixiante. Dans le groupe manuel, une seule microperforation a été constatée, et aucune procédure n’a nécessité une conversion en KT.

Sécurité endothéliale

On constate qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre le compte cellulaire endothélial préopératoire et à 12 mois d’évolution, et ce dans chaque groupe : il n’y a donc pas de perte cellulaire endothéliale significative liée à la procédure, que la découpe soit manuelle ou assistée au laser femtoseconde (Tableau 4).

Évènements indésirables lors du suivi
Hypertonies

On note la survenue de 7 hypertonies intra-oculaires à 4 mois, 4 dans le groupe femto et 3 dans le groupe manuel. À 8 mois, 4 patients étaient sous traitement hypotonisant et 3 HTIO étaient constatées (1 groupe femto, 2 groupe manuel). À 12 mois de suivi, la TIO moyenne était comparable entre les 2 groupes (14mmHg groupe femto versus 15mmHg groupe manuel, p =0,5761) et 3 patients étaient sous traitement local hypotonisant (2 dans le groupe femto et 1 dans le groupe manuel).

Gestion des fils

À 4 mois de suivi, 1 patient sur 19 du groupe femto présentaient un fil désenfoui avec infection sur fil ayant nécessité une hospitalisation. Dans le groupe manuel, 9 patients sur 17 présentaient au moins un fil désenfoui, et 3 d’entre eux présentaient un surjet désenfoui ayant nécessité une reprise au bloc opératoire. La durée moyenne de gestion des fils (durée moyenne entre l’ablation du premier et l’ablation du dernier fil cornéen) était de 119jours dans le groupe femto versus 470jours dans le groupe manuel (p =0,00374).

Discussion

Notre étude montre la faisabilité des KLAP assistées au laser femtoseconde Ziemer Z6 avec une simplicité de l’organisation du bloc opératoire : le traitement femtoseconde et la suite de la procédure effectués dans la même salle opératoire, ce qui est permis par la mobilité du laser Z6. L’usage du laser femtoseconde réduit le temps chirurgical dans la phase de kératectomie antérieure et la réalisation de la Big-Bubble est facilitée par la calibration précise du stroma résiduel après découpe femtoseconde. Notre série inclut les premiers cas réalisés et constitue une courbe d’apprentissage de la technique assistée au laser femtoseconde. L’usage a permis de préciser la profondeur résiduelle optimale au point le plus fin de 90μm pour la réalisation de la « Big-Bubble ». La réalisation des chirurgies par deux opérateurs différents explique également la différence observée de survenue de perforations peropératoires.

Enfin le choix d’une découpe à bord vertical est lié à la limite de programmation actuelle du laser Z6, qui réalise les découpes encastrables seulement pour les kératoplasties transfixiantes et cette limite sera sans doute levée dans les évolutions à venir du laser.

Dans l’analyse de la littérature, seuls les articles réalisant une KLAP pré-descemétique avec Big-Bubble sont pris en compte.

L’assistance du laser femtoseconde est variable dans les séries de KLAP, soit découpe de bord uniquement avec des profils encastrables et une dissection manuelle du stroma, soit une découpe de bord (verticaux ou encastrables) associée à la découpe stromale profonde. En 2009, Farid et al. décrivent le premier « case-report » de KLAP assistée au laser femtoseconde type laser en configuration zigzag avec la technique de Big-Bubble. Dans leur cas, le laser n’effectuait que la trépanation partielle sans kératectomie lamellaire profonde. Ils ne retrouvaient pas de complications opératoires et notaient une plus grande facilité de réalisation de la procédure grâce à la précision de profondeur de la trépanation réalisée par le laser [9].

En 2013 puis 2014, Shehadeh-Mashor et al. publient également leurs travaux sur la KLAPfs utilisant le 60kHz Intralase FS en configuration mushroom sur une série de 19 yeux, dont le plan endothélio-descemétique était retrouvé soit par la technique de Melles (12 patients), soit par Big-Bubble (2 patients), soit par Big-Bubble partielle suivie d’une dissection manuelle (5 patients). Le profil mushroom était favorisé car jugé le plus approprié à la pathologie kératoconique : profil de diamètre plus important en superficie qu’en profondeur, emportant la plus grande surface stromale antérieure pathologique et réalisant l’interface endothélio-descemétique la moins étendue en cas de rupture. Ils ne trouvaient pas de différence avec un groupe comparatif de 19 yeux opérés de KLAPm en termes de complications opératoires, d’acuité visuelle finale, cylindre d’astigmatisme et kératométries postopératoires, mais notaient une récupération plus rapide au 3e mois [10, 11]. Une dernière équipe, celle de Buzzonetti et al., s’est intéressée à la sécurité et à la reproductibilité de la Big-Bubble dans la KLAPfs 150-kHz IntraLase. Ils ont mis au point un modèle opératoire appelé « Intra-Bubble » qui s’approche au plus près de l’interface endothélio-descemétique. Pour cela, en plus de réaliser une découpe stromale profonde laissant un mur postérieur de 100μ, ils réalisent dans le même temps laser, la création d’un tunnel intrastromal incliné jusqu’à l’apex cornéen à 50μ de l’endothélium permettant l’introduction d’une canule mousse pour la réalisation de l’aérodélinéation. Ils obtiennent, grâce à cette technique, 82 % de succès de Big-Bubble, avec seulement 2 ruptures endothélio-descemétiques sur 35 procédures [12, 13].

Notre étude montre une équivalence des résultats entre le groupe femto et le groupe découpe manuelle dans les KLAP réalisées pour kératocône dans le suivi anatomique (pachymétrie, microscopie spéculaire) et fonctionnel (acuité visuelle, astigmatisme) à 4, 8 et 12 mois de suivi postopératoire. Les résultats fonctionnels et anatomiques sont comparables dans les KLAP assistées au laser femtoseconde versus découpe manuelle dans l’étude de Shehaded-Mashor et al. [10], sans différence statistiquement significative en termes d’acuité visuelle corrigée ni de réfraction. Alio et al. ne retrouvent pas non plus de différence en termes d’acuité visuelle ou de cylindre topographique à 1 an de suivi entre le groupe KLAP femtoassistée en mushroom et le groupe trépanation manuelle [14].

En termes de sécurité, le taux de microperforation sans conversion de 15,7 % est comparable aux séries de perforations décrites dans la littérature. Shehaded-Mashor et al. retrouvent dans leur groupe 8,3 % de microperforation, soit 1 sur 19 procédures versus aucune dans le groupe trépanation manuelle [10]. Chen et al. retrouvent 2 microperforations sur 16 cas de KLAP femtoassistées avec Big-Bubble, soit 12 % des procédures [15]. Fung et al. rapportent dans leur série de kératocônes avancés 3 perforation sur 9 cas de KLAP assistés au laser femtosecond avec profil mushroom (33 %) avec 2 conversions en kératoplastie transfixiante [16].

Dans le groupe KLAP femto-assistées de notre étude, la gestion des sutures a été plus rapide. Il semble que les bords de découpe par femtoseconde génèrent plus de réaction de cicatrisation et accélèrent la gestion des sutures. Cependant, le différentiel important observé entre les 2 groupes dans la durée de gestion des fils dans notre étude peut être aussi lié aux disparités de suivi d’un faible échantillon avec des patients plus ou moins éloignés de notre centre ralentissant le rythme de gestion de fils. Dans la littérature, les découpes type mushroom assistées au femtoseconde ont une gestion plus rapide des fils : pour la série de Chen et al., l’ablation des fils pour l’astigmatisme débuté en moyenne à 3,8 mois [17]. Shehaded-Mashor et al. retrouvent une gestion plus longue des fils dans le groupe femtoseconde : 9,1 mois comparé à 4,9 mois pour les fils de nylon 10.0 dans le groupe trépanation manuelle [10] mais on peut noter que la gestion du groupe manuelle est particulièrement rapide liée à l’usage de nylon 10.0 et de vicryl 10.0 (spontanément résorbé ou enlevé à 13,6 mois). Fung et al. rapportent une ablation complète de fils à 9,1 mois dans sa série de 7 KLAP femto-assistées avec profil mushroom [16]. Alio et al. ont montré une cicatrisation plus fréquemment opaque des bords de la KLAP de type mushroom assistée au laser femtosecond comparée aux KLAP manuelle à bords verticaux avec un impact négatif cosmétique dans 12 % des cas versus 0 %, ce qui attesterait d’une activation tissulaire différente sur les bords de découpe [14].

La réalisation d’une découpe en profondeur avec une épaisseur résiduelle de 90μ au point le plus fin et supérieur à 90μ sur la majorité de la surface de découpe mérite une évaluation de la sécurité endothéliale de la procédure. Dans notre étude, aucune déperdition endothéliale supplémentaire n’est notée par rapport à la technique manuelle : on n’observe pas de différence significative entre les 2 groupes ni de perte endothéliale significative à 1 an dans chacun des 2 groupes. Chen et al. retrouvent une perte endothéliale de 8 % stable dans le temps à 1 an dans les KLAP assistées au femtoseconde [15]. Ce résultat est conforté par l’étude expérimentale de Kimakura et al. sur des cornées de lapin subissant une découpe profonde au laser femtoseconde laissant 70μ ou 100μ ou 150μ de stroma résiduel. Des lésions endothéliales sont plus fréquemment observées lorsque l’épaisseur de stroma résiduel est de moins de 70μ [18].

De même, les préparations de greffons endothéliaux ultrafins par laser femtoseconde ont montré une perte endothéliale minime de l’ordre de 4 % lors de découpe stromale profonde avec stromal résiduel de moins de 70μ, confirmant la sécurité par rapport à l’endothélium de l’usage de laser femtoseconde dans les plans stromaux profonds [19].

L’amélioration de la technique chirurgicale de la KLAP femto-assistée avec le Z6 par le couplage du profil mushroom à la découpe de kératoplastie lamellaire serait un axe de développement important permettant d’utiliser toutes les possibilités du laser femtoseconde (bord encastrable donneur receveur et profondeur calibrée de découpe) afin d’améliorer les résultats de la greffe sur la stabilité réfractive au long cours. L’autre axe de développement serait la réalisation du tunnel pré-descemétique comme décrit par Buzonnetti et al. afin d’optimiser le placement de la canule d’aérodissection dans le lit stromal résiduel. En raison de l’absence de programmation possible du laser femtoseconde, Buzonnetti et al. contournent le problème en créant un masque à ajouter dans le cône d’aplanation du femtoseconde Intralase® permettant d’utiliser les programmes existant de découpe plano et une incision arciforme pour obtenir un tunnel de profondeur et de longueur souhaitée. En 2016, Diakonis et al. publient la faisabilité d’une Big-Bubble assistée au laser femtosecond Intralase 150kHz par la réalisation d’un tunnel intrastromal pré-descemetique sur une série de 5 yeux de cadavre avec un détachement complet de la membrane de Descemet dans les 5 cas en créant un tunnel intrastromal pré-descemetique (50μ au-dessus du point le plus fin) à l’aide d’un masque en plastique issu d’une impression 3D [20]. Cette solution technique ne peut être retenue avec le laser Z6 dont la sonde d’émission de laser vient directement au contact de l’œil du patient.

Une autre voie de recherche particulièrement intéressante pour la sécurisation de la KLAP est la technique de double docking avec contrôle OCT de la Big-Bubble et découpe du stroma résiduel au-dessus de la Big-Bubble au femtoseconde proposées par le Professeur Gabison et al. [21] dépendante d’un couplage du laser femtoseconde à un OCT (laser Victus® Bausch Lomb).

L’usage du laser femtoseconde permet donc de standardiser et simplifier la réalisation de la KLAP pour sécuriser la procédure sur les étapes clés, rendre la chirurgie moins opérateur dépendant, réduire la courbe d’apprentissage, la durée opératoire, et les conversions peropératoires. Des évolutions des programmes seraient utiles à envisager, sous réserve de la volonté des industriels de promouvoir l’utilisation de leurs machines dans les greffes lamellaires de la cornée, activité marginale et confidentielle par rapport au volume de chirurgie de la cataracte. Reste également à évaluer le rapport coût-efficacité de l’usage du laser femtoseconde dont le bénéfice médico-économique reste à démontrer.

Déclaration de liens d’intérêts

Karl Zimmermann est technicien employé de la société Medicare-HTM à Saint-Herblain. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


 Version française de l’article qui a été publié précédemment en anglais dans ce journal sous la référence : A. Blério, E. Martin, P. Lebranchu, K. Zimmerman, L. Libeau, M. Weber, B. Vabres, I. Orignac. Comparison of 12-month anatomic and functional results between Z6 femtosecond laser-assisted and manual trephination in deep anterior lamellar keratoplasty for advanced keratoconus. Journal Français d’Ophtalmologie 2017;40(6): j.jfo.2017.05.002.
 French version of the article that has been previously published in English language in this journal under the reference: A. Blério, E. Martin, P. Lebranchu, K. Zimmerman, L. Libeau, M. Weber, B. Vabres, I. Orignac. Comparison of 12-month anatomic and functional results between Z6 femtosecond laser-assisted and manual trephination in deep anterior lamellar keratoplasty for advanced keratoconus. Journal Français d’Ophtalmologie 2017;40(6): j.jfo.2017.05.002.

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