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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 7
pages 592-605 (septembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.03.004
Received : 10 February 2017 ;  accepted : 25 Mars 2017
Prise en charge de l’aphakie et de l’aniridie post-traumatiques. Étude rétrospective de 17 patients opérés d’implants intraoculaires suturés à la sclère à iris artificiel. Gestion de l’aphakie-aniridie par implants suturés à la sclère à iris artificiel
Management of post-traumatic aphakia and aniridia: Retrospective study of 17 patients undergoing scleral-sutured artificial iris intraocular lens implantation. Management of aphakia-aniridia with scleral-sutured artificial iris intraocular lenses
 

A.-S. Villemont a, , f , V. Kocaba a, f, H. Janin-Manificat a, f, L. Abouaf b, f, M. Poli c, A.-S. Marty a, f, M. Rabilloud d, e, f, J. Fleury a, f, C. Burillon a, c, f
a Service d’ophtalmologie, hôpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon, France 
b Service de neuro-ophtalmologie, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, 69677 Bron, France 
c Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite, France 
d Service de biostatistique et bioinformatique des hospices civils de Lyon, 69003 Lyon, France 
e CNRS UMR 558, laboratoire biostatistique santé, 69100 Villeurbanne, France 
f Université Claude-Bernard Lyon 1, 69100 Villeurbanne, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer le résultat à long terme des implants intraoculaires à iris artificiel incorporé suturés à la sclère dans la prise en charge de l’aphakie et de l’aniridie traumatiques.

Matériels et méthodes

L’ensemble des patients ayant été opérés d’un implant combiné Morcher® entre juin 2008 et février 2016 à l’Hôpital Edouard-Herriot (Lyon, France) a été inclus dans cette étude rétrospective monocentrique. L’acuité visuelle, le degré subjectif d’éblouissement autoévalué, la qualité de vie et les complications chirurgicales ont été évalués.

Résultats

Dix-sept yeux de 17 patients ont été inclus, parmi lesquels 82 % d’hommes. L’âge moyen était de 42 ans. On dénombrait 23,5 % de contusion et 70,5 % de traumatismes à globe ouvert dont 41 % de ruptures de globe, et un cas survenu dans un contexte postopératoire. Une kératoplastie transfixiante a été réalisée dans le même temps opératoire pour huit yeux. Le suivi moyen était de 32 mois. La meilleure acuité visuelle corrigée s’est améliorée pour 41,2 %, est restée stable pour 17,6 % et s’est dégradée pour 41,2 % de nos cas. Le gain moyen d’acuité visuelle était d’1±0,25 ligne en vision de loin et de 2,2±0,32 lignes en vision de près lorsque l’acuité visuelle préopératoire était chiffrable. L’éblouissement s’est amélioré chez 80 % des patients évalués et est resté stable pour 20 % d’entre eux, passant en moyenne de 3,3/5 [min. 3–max. 4 ; SD : 0,48] en préopératoire à 1,9/5 [min. 0–max. 4 ; SD : 1,197] en postopératoire. Concernant les résultats esthétiques, 78 % des patients se déclaraient assez à très satisfaits ; 57 % rapportaient ne subir aucune limitation des activités de la vie quotidienne et 43 % une faible limitation. L’hypertonie intraoculaire et le glaucome, retrouvés chez 40 % des yeux, étaient les principales complications postopératoires.

Conclusion

L’implantation d’un dispositif d’iris prothétique combiné à une lentille intraoculaire semble être une méthode sûre et efficace pour réduire l’éblouissement et améliorer l’acuité visuelle. Une surveillance étroite et à long terme est essentielle pour le succès de cette chirurgie.

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Summary
Purpose

To evaluate the long-term outcomes of artificial iris intraocular lenses sutured to the sclera for managing traumatic aphakia and aniridia.

Methods

All consecutive cases receiving a Morcher® combination implant from June 2008 to February 2016 in Edouard-Herriot Hospital (Lyon, France) were included in this single-center retrospective study. Visual acuity, subjective degree of glare, quality of life and surgical complications were evaluated.

Results

Seventeen eyes of 17 patients were included, among which 82% were male. The mean age was 42 years. The injuries consisted of 23.5% contusion and 70.5% open globe injuries, of which 41% were globe ruptures. There was one postoperative case. A penetrating keratoplasty was performed at the same time for eight eyes. The mean follow-up was 32 months. Best-corrected visual acuity improved in 41.2%, remained the same in 17.6% and decreased in 41.2% of our cases. Distance vision averaged 1±0.25 line better and near vision 2.2±0.32 lines better when visual acuity was quantifiable before surgery. Glare improved in 80% of patients and remained stable in 20%, decreasing on average from 3.3/5 [min. 3–max. 4; SD: 0.48] before surgery to 1.9/5 [min. 0–max. 4; SD: 1.197] after surgery. Regarding the esthetic results, 78% of the patients declared themselves reasonably to very satisfied; 57% reported no limitation of activities of daily living, and 43% reported mild limitation. Ocular hypertension and glaucoma, found in 40% of eyes, were the main postoperative complications.

Conclusion

Implantation of prosthetic iris device combined with an intraocular lens appears to be safe and effective in reducing glare disability and improving visual acuity. Close, long-term monitoring is essential for the success of this surgery.

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Mots clés : Aniridie, Aphakie, Traumatologie, Implant suturé à la sclère, Implant à diaphragme noir, Implant à iris artificiel

Keywords : Aniridia, Aphakia, Ocular trauma, Black diaphragm intraocular lens, Intraocular lens with prosthetic iris, Sutured scleral-fixated intraocular lens


Introduction

Par leurs rapports anatomiques étroits, les traumatismes cristalliniens sont fréquemment associés à des lésions délabrantes de l’iris comme l’iridodialyse, la rupture du sphincter irien ou la perte de substance du corps irien. Aphakie et aniridie sont un reflet de la sévérité des traumatismes oculaires, qui restent une cause importante de cécité évitable dans les pays développés [1, 2]. Pour exemple, les ruptures de globe ont 50 fois moins de chance d’atteindre une acuité visuelle supérieure à 20/200 par rapport aux contusions du globe [1]. Des lésions graves et évolutives affectant chaque structure des segments antérieurs et postérieurs sont fréquemment retrouvées : opacité cornéenne, glaucome secondaire, œdème ou atrophie maculaire, décollement de rétine… L’absence de cristallin et les défects iriens sont responsables d’aberrations optiques de haut grade, de dispersion chromatique et d’effet Stiles-Crawford bien documentés [3]. Les conséquences fonctionnelles sont l’altération de l’acuité visuelle, de la vision des contrastes et de la profondeur de champ, l’éblouissement et la photophobie, auxquelles s’ajoutent une gêne esthétique et un retentissement socio-psychologique indéniables. Divers moyens de correction de l’aphakie-aniridie ont été successivement proposés : en surface, en intra-cornéen et en intraoculaire [4, 5]. Les mesures non invasives comme les lentilles souples et verres scléraux à iris peints sont pourvoyeurs d’hypoxie et hypercapnie cornéennes mal supportées en raison de leur faible rapport Dk/e [6] Une adaptation par piggy-back , associant une lentille rigide sur une lentille souple, permet peu de s’affranchir des problèmes de tolérance de ces surfaces pathologiques [7]. Les techniques invasives anciennes se heurtent également à des limites majeures : la pupilloplastie, si elle a l’avantage de conserver l’iris originel, est à réserver aux défects limités ; le tatouage cornéen à l’encre de Chine, en intrastromal ou sous capot cornéen, concerne les yeux non fonctionnels et avec délabrement périphérique partiel [8, 9]. En 1964, le Britannique Peter Choyce implante pour la première fois un iris artificiel associé à un anneau de tension intra-capsulaire [10]. Malgré des améliorations successives permettant une implantation par des incisons de petite taille, ces dispositifs prothétiques iriens ont en commun l’inconvénient de nécessiter une deuxième intervention pour corriger l’aphakie. Grâce aux travaux des équipes allemandes de Reinhard, de Sundmacher et de leurs collaborateurs en 1994 [11, 12], les implants intraoculaires associant optique et iris artificiel permettent depuis 20 ans une correction chirurgicale en un temps. Cependant, la plupart des études rapportent de petites séries sans distinction des causes congénitales et acquises, et avec un recul de l’ordre de l’année. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la sûreté à long terme des implants intraoculaires suturés à la sclère à iris artificiels incorporés dans la prise en charge de l’aphakie et de l’aniridie post-traumatiques.

Matériel et méthode
Patients

Nous avons mené une étude descriptive rétrospective monocentrique au Centre Hospitalier Universitaire Edouard-Herriot (Lyon, France) entre juin 2008 et février 2016 ayant inclus les yeux opérés d’implants intraoculaires suturés à la sclère à iris artificiel incorporé (Morcher GMBH, Stuttgart, Allemagne), par 5 chirurgiens différents. Les critères d’inclusion étaient une aphakie ou une cataracte post-traumatiques avec absence de support capsulaire, associée à une aniridie post-traumatique (défect irien ou une iridodialyse de plus de 6 fuseaux horaires consécutifs ou mydriase aréactive supérieure à 8mm) ; un œil vitrectomisé (vitrectomie antérieure ou postérieure) ; une pression intraoculaire (PIO) inférieure à 21mmHg, avec ou sans traitement hypotonisant ; une densité cellulaire endothéliale (DCE) supérieure à 1500 cellules/mm2 sur cornée d’origine ou greffon ; un âge supérieur à 18 ans. Étaient exclus : les aphakies et aniridies d’origine congénitale ou uvéitique, les décompensations endothéliales, les hypertonies intraoculaire (HTIO) non contrôlées et les pathologies rétiniennes, inflammatoires ou infectieuses actives ou en cours de traitement. Le protocole de l’étude respecte les principes de la Déclaration d’Helsinki.

Technique chirurgicale

La chirurgie était réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. Le plan conjonctivo-ténonien était d’abord disséqué à 5mm du limbe et une hémostase soigneuse de la sclère ainsi exposée était faite. On réalisait ensuite 2 volets scléraux diamétralement opposés, de forme triangulaire à base limbique, situés entre 1,5 et 2,5mm du limbe, afin d’enfouir les sutures. La profondeur de découpe devait correspondre au mieux à la moitié de l’épaisseur sclérale totale et la position verticale sur les méridiens de 12h–6h ou horizontale légèrement oblique (2h–8h ou 4h–10h) variait selon les chirurgiens, le but étant d’épargner les pédicules vasculo-nerveux ciliaires longs sur les méridiens de 3h–9h. Une incision cornéenne était effectuée au limbe supérieur sur 10mm à l’aide d’un couteau de 30°. Il était alors possible de s’aider d’un anneau de Flieringa suturé à la sclère afin de prévenir l’affaissement de ces globes vitrectomisés. Après avoir rempli la chambre antérieure de viscoélastique, l’implant était introduit grâce à un trajet guidé par une aiguille de 25 ou 27 G chargée d’un fil de Prolène 10.0. L’aiguille pouvait être insérée de l’extérieur vers l’intérieur ou de l’intérieur vers l’extérieur. Pour le premier cas, l’aiguille du monofilament 10.0 était introduite jusque dans l’aire pupillaire, à travers le volet scléral en avant du corps ciliaire, soit environ 1mm en arrière du limbe. Dans le volet controlatéral, l’aiguille de 25 ou 27 G était utilisée. L’extrémité de l’aiguille du fil était alors introduite dans le canon de l’aiguille creuse, et extraite de façon à ce que le fil soit tendu en travers de l’aire pupillaire. À l’aide d’un crochet, le fil était passé à travers l’incision cornéenne, sectionné, et chaque brin était noué à une anse de l’implant. Dans la technique ab interno, l’implant était préalablement préparé à l’aide d’un fil de Prolène 10.0 doublement monté à aiguilles droites inséré dans chaque anneau des haptiques. Les aiguilles courbes étaient introduites dans le sulcus et ressorties à travers la sclère, 1mm en arrière du limbe. Après lavage du visqueux, cornée et conjonctive étaient suturées respectivement au Monofilament 10.0 et Vicryl 7.0. Le traitement postopératoire comprenait une antibio-corticothérapie classique, en décroissance progressive sur deux mois. Lorsqu’une kératoplastie transfixiante était réalisée dans le même temps opératoire, l’implant était alors posé à ciel ouvert après trépanation de la cornée originelle.

Implants

Trois types d’implants Morcher® à optiques en Poly Methyl MethAcrylate (PMMA) ont été utilisés : l’implant à iris peint 30B IrisMatch, et ceux à diaphragme noir, 67F ou 67G. L’implant 30B IrisMatch est composé d’une optique centrale biconvexe de 3,0mm et d’un diaphragme de couleur où est reproduit l’iris. Le diamètre total est de 12,5mm, avec des haptiques comportant chacun deux boucles. La couleur de l’iris est choisie parmi un nuancier de couleurs en milieu aqueux, ce qui permet d’obtenir une teinte quasiment personnalisée selon l’œil du patient. Les puissances disponibles s’échelonnent de −10 à +45 dioptries. Cet implant n’est plus commercialisé depuis 2011. Les implants 67F et 67G sont des implants de chambre postérieure à diaphragme noir qui diffèrent par leur diamètre total : 12,5mm pour le 67G et 13,5mm pour le 67F. Le diaphragme noir est en Poly Ethyl MethAcrylate (PEMA). Tous deux possèdent une optique biconvexe de 5mm. Les puissances disponibles vont de −10 à +30 dioptries, par pas de 0,5 dioptrie. Le pouvoir réfractif de l’implant était calculé à partir de formules SRK-T/II avec une constante A de 119,6 (IOLMaster), adaptée à une fixation à la sclère.

Données démographiques

Les données initiales recueillies étaient : le sexe, l’âge, la nature du traumatisme selon le Birmingham Eye Trauma Terminology System (BETTS), sa sévérité selon l’Ocular Trauma Score (OTS) [13] (Annexe A), le défect irien moyen mesuré en fuseaux horaires, la présence d’antécédents de chirurgie oculaire et le nombre d’interventions antérieures, les comorbidités ophtalmologiques et l’acuité visuelle initiale, le délai de l’implantation secondaire et la durée de suivi.

Critères de jugement

Les critères de jugement principaux, révélateurs de l’efficacité chirurgicale, étaient la meilleure acuité visuelle corrigée en fin de suivi, l’évaluation subjective de l’éblouissement et de la qualité de vie. Les critères de jugement secondaires, s’attachant à la sécurité de la procédure, étaient l’évolution de la pression intraoculaire (PIO), de la densité en cellules endothéliales (DCE), de l’astigmatisme cornéen et de l’équivalent sphérique. Nous rapportons également les complications per- et postopératoires rencontrées.

Mesure des critères de jugement

Chaque patient a bénéficié d’un examen la veille et le lendemain de la procédure, puis à une semaine, à un mois et à 3 mois. Le suivi ultérieur était trimestriel la première année puis semestriel après un an. L’examen comprenait les mesures de la meilleure acuité visuelle (échelle numérique de Monoyer et Parinaud), de la réfraction et de la pression intraoculaire (PIO) au tonomètre à aplanation, accompagnées d’un examen biomicroscopique complet. L’équivalent sphérique était obtenu à partir de la réfraction subjective, au moins 6 mois après la chirurgie et 1 mois après l’ablation des sutures. La position de l’implant était évaluée par une tomographie à cohérence optique de segment antérieur (Visante®-OCT, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, États-Unis). Pachymétrie et astigmatisme cornéen étaient mesurés par topographie cornéenne à caméra rotative Scheimpflug (Pentacam® Oculus, Wetzlar, Germany) selon les modes de Belin-Ambrosio et des 4 cartes réfractives. La densité cellulaire endothéliale était calculée par microscopie spéculaire non contact (SP2000P, Topcon, Tokyo, Japan). Une tomographie à cohérence optique maculaire et papillaire (Spectralis®, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) était réalisée afin d’évaluer les complications rétiniennes. L’éblouissement était évalué de manière subjective par le patient via une cotation en 5 stades (0 : aucun, + : léger, ++ : modéré ; +++ : important ; ++++ : sévère). Un questionnaire de qualité de vie comprenant 11 items adaptés du NEI VFQ-25 leur était également soumis : les réponses étaient binaires (oui/non), ou avec un score graduel de 0 à 5 (Annexe A).

Analyse statistique

La comparaison des variables pré et postopératoires a été effectuée par le test non paramétrique de Wilcoxon pour données appariées.

Résultats
Caractéristiques préopératoires des patients

Dix-sept yeux de 17 patients ont été inclus. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 42 ans [min. 19–max. 68]. On dénombrait 82 % d’hommes et 18 % de femmes. L’origine de l’aphakie-aniridie était un traumatisme à globe fermé contusif dans 23,5 % des cas (n =4) et à globe ouvert pour 70,5 % (n =12) dont 41 % (n =7) de ruptures de globe. Un cas était post-chirurgical, par arrachement du sac capsulaire lors d’une explantation à 6 mois pour anisométropie chez un patient myope fort. L’Ocular Trauma Score moyen au moment du traumatisme était de 62 [min. 37–max. 80]. Le défect irien moyen était de 10 fuseaux horaires [min. 6–max. 12]. Les principales comorbidités oculaires étaient par ordre de fréquence : les opacités cornéennes (65 %), les décollements de rétine ou contusions rétiniennes (53 %), les hypertonies intraoculaires ou les glaucomes (29 %), les cataractes (6 %). Quatre patients étaient traités médicalement (n =1) ou par chirurgie filtrante (n =3) pour HTIO ou glaucome, avec une pression intraoculaire satisfaisante au moment de l’implantation secondaire. Tous les patients avaient préalablement subi une chirurgie oculaire avec une moyenne de 2,6 interventions sur l’œil avant la procédure [min. 1–max. 7]. Trois yeux avaient bénéficié d’une chirurgie filtrante (17,6 %), 11 yeux d’une vitrectomie par la pars plana (64,7 %) et 12 d’une chirurgie cornéenne (70,5 %). Les patients étaient répartis en deux groupes. Dix patients présentaient une acuité visuelle préopératoire chiffrable en dixièmes, soit supérieure à 1/20°, définissant le groupe 1. Leur acuité visuelle moyenne était de 0,42 logMAR [min. −0,20–max. 1,40 ; SD : 0,46] soit 4/10 en vision de loin et de 0,63 logMAR [min. 0,18–max. 1,08 ; SD : 0,37] soit P6 en vision de près, avec un équivalent sphérique moyen de +12,20 dioptries [min. 9–max. 18 ; SD : 2,43]. Le groupe 2 comptait sept patients avec une acuité visuelle préopératoire inférieure à 1/20°. Tous patients confondus, l’acuité visuelle moyenne de loin était de +0,85 logMAR (1,5/10) [min. 0,00–max. 2,30 ; SD : 0,76]. Deux patients n’ont pas de mesure d’acuité visuelle chiffrable (perceptions lumineuses). Le Tableau 1 résume les caractéristiques démographiques préopératoires des patients.

Technique chirurgicale et données peropératoires

Le délai d’implantation moyen était de 61 mois [min. 0–max. 312 ; SD : 96,31]. Une intervention a été réalisée sous anesthésie locorégionale (sous-ténonienne et sous conjonctivale), les 16 autres sous anesthésie générale. Huit implants Morcher® 30B IrisMatch, huit implants Morcher® 67F et 1 implant Morcher® 67 G ont été posés, en position verticale pour 70 % d’entre eux et horizontale pour 30 %. Trois points de fixation ont été réalisés dans 82 % des cas et 2 dans 18 % des cas. Une kératoplastie transfixiante (KT) de 8mm, primitive (n =5) ou pour changement de greffon (n =3), a été associée dans la même procédure sur 8 yeux soit 47 %. Une extraction intra-capsulaire a été réalisée dans le même temps opératoire chez un patient. Le suivi moyen a été de 32,2 mois [min. 9–max. 81 ; SD : 22,79]. Cinq patients ont été exclus (1 décès et 4 patients non joignables). Les caractéristiques opératoires des procédures chirurgicales sont résumées dans le Tableau 2.

Critères de jugement principaux
Acuité visuelle

Tous patients confondus, l’acuité visuelle a été améliorée chez 41,2 % (n =7) des patients, est restée stable pour 17,6 % (n =3) et a diminué pour 41,2 % (n =7) d’entre eux. Dans le groupe 1, l’acuité visuelle a été améliorée chez 60 % (n =6) des patients, est restée stable pour 10 % (n =1) et a diminué chez 30 % (n =3) d’entre eux. Le gain d’acuité visuelle moyen était d’1 (±0,25) ligne en vision de loin (p =0,19), 2,2 (±0,32) lignes en vision de près (p =0,08) avec une diminution moyenne de l’équivalent sphérique de 13 dioptries [min. 10,75–max. 18,75 ; SD : 2,59] (p =0,006). Deux patients ont atteint 10/10 et 15/10 sans correction. On constate une baisse d’acuité visuelle chez 2 patients : un cas de néo-vascularisation choroïdienne sur rupture traumatique de la membrane de Bruch (n =1) et un cas présentant une réaction inflammatoire stérile de chambre antérieure (n =1). Dans le groupe 2, l’acuité visuelle a diminué pour 57,1 % (n =4) des patients, est restée stable pour 28,6 % (n =2) et a été améliorée pour 14,3 % (n =1) d’entre eux.

Éblouissement

L’évaluation de l’éblouissement et de la qualité de vie n’a pu être réalisée que sur 10 yeux, en raison du décès d’un patient, de l’éviscération de 2 yeux, et de 4 perdus de vue. Tous les patients du groupe 1 ont été interrogés : le glare moyen déclaré en préopératoire était de 3,3/5 [min. 3–max. 4 ; SD : 0,48] et de 1,9/5 [min. 0–max. 4 ; SD : 1,197] après chirurgie soit une diminution de 41 % (p =0,01). Il a diminué chez 82 % (n =15) des sujets, et est resté stable pour 2 d’entre eux. Il n’a été constaté aucune augmentation de la gêne fonctionnelle liée au glare.

Qualité de vie et esthétisme

L’amélioration de la qualité de vie après chirurgie a permis une reprise quasi identique des activités sociales et professionnelles chez tous les patients du groupe 1, avec une satisfaction globale très acceptable chez l’ensemble des sujets interrogés : 57 % déclaraient ne subir aucune limitation des activités de la vie quotidienne et 43 % rapportaient une faible limitation. Ainsi, 23 % étaient totalement satisfaits, 23 % très satisfaits et 54 % assez satisfaits. Concernant les résultats esthétiques, 29 % des patients se déclaraient très satisfaits, 43 % assez satisfaits, 14 % peu satisfaits et 14 % très peu satisfaits.

Critères de jugement secondaires
Pression intraoculaire

Sept patients ont présenté une HTIO postopératoire, soit 40 % des cas. Il s’agissait pour 3 d’entre eux d’un déséquilibre d’un glaucome préexistant, et pour les 4 autres de l’apparition d’une hypertonie. Il s’agissait d’HTIO sévères, dépassant souvent les 30mmHg [min. 22–max. 50]. La PIO moyenne maximale était constatée à 1 an. Sur 9 yeux greffés, 6 ont développé une HTIO postopératoire (66,6 %) alors qu’un seul en souffrait avant la chirurgie. Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence entre la PIO préopératoire et postopératoire, quel que soit le délai de suivi (p =0,38 à j1, p =0,91 à j7, p =0,42 à M1, p =0,86 à M3, p =0,53 à M6, p =0,12 à M9, p =0,08 à M12, p =0,38 à M18, p =0,57 à M24). L’élévation de la PIO a pu être maîtrisée par traitement médicamenteux seul pour 6 yeux. Un patient a nécessité une prise en charge chirurgicale itérative pour un glaucome néo-vasculaire par trabéculectomie avec application de mitomycine C puis cyclodestruction au laser diode et pose d’une valve de Baerveldt.

Équivalent sphérique et astigmatisme cornéen

L’astigmatisme moyen des yeux non greffés était de 1 dioptrie en préopératoire [min. 0–max. 4] et 2,7 dioptries en postopératoire [min. 1–max. 7] ; un cas d’astigmatisme géant a été constaté. Dans le groupe 1, l’équivalent sphérique préopératoire moyen était de +12,20 dioptries et −0,86 dioptries en postopératoire, soit une différence de 13,06 dioptries (p =0,006). Les mesures n’ont pu être possibles dans le groupe 2 (limites de l’autoréfractomètre).

Densité cellulaire endothéliale (DCE)

Un comptage cellulaire a été réalisé chez 8 patients, à des temps différents (Tableau 3). La DCE postopératoire est restée supérieure à 1300 cellules/mm2 pour l’ensemble des patients évalués. Il n’a été constaté aucune décompensation endothéliale clinique sur les cornées originelles. Sur 8 KT, 5 se sont compliquées de rejet ou de décompensation endothéliale. Trois de ces échecs de greffe sont survenus sur un terrain d’hypertonie. Un changement de greffon a été nécessaire. Deux phtyses sur rejet et sur membrane rétro-cornéenne ont abouti à une éviscération plus de deux ans après implantation.

Autres complications

Aucune complication peropératoire n’a été rapportée. Concernant les complications postopératoires de segment antérieur, trois implants (17 %) ont présenté un décentrement (n =2) ou un tilt (n =1) ; aucune nouvelle intervention chirurgicale n’a été réalisée pour cette indication. Il n’est survenu aucune rupture secondaire d’implant. Un patient a présenté un hyphéma postopératoire, ayant nécessité un lavage de chambre antérieure. Concernant les complications postopératoires de segment postérieur, deux patients ont présenté une hémorragie intra-vitréenne postopératoire immédiate, spontanément résolutive en 1 mois. Un décollement de rétine total à 4 mois a pu être réappliqué à travers l’optique de l’implant Morcher® 30B, avec une bonne visualisation de la périphérie rétinienne. Un patient a présenté une néo-vascularisation choroïdienne maculaire sur rupture traumatique de la membrane de Bruch, traitée par injections intra-vitréennes d’anti-VEGF (bevaciumab, Avastin®). Aucun œdème maculaire de type syndrome d’Irvine-Gass n’a été constaté.

Concernant les complications inflammatoires, un œil a développé une inflammation modérée en chambre antérieure à une semaine, maîtrisée par corticothérapie locale. Un patient a présenté, à 2 mois d’une procédure combinée à une greffe cornéenne, une pan-uvéite avec vascularite occlusive et foyers de choriorétinite, compliquée de glaucome néo-vasculaire. Le bilan étiologique infectieux et auto-immun est resté négatif. Une cause iatrogène mécanique par frottement des haptiques sur les corps ciliaires a été éliminée à l’UtraBioMicroscopie (UBM). L’hypothèse émise serait une réactivation par corticothérapie locale de germes latents au niveau de la plaie initiale.

Discussion

Nous avons rapporté les indications, performances et complications des implants suturés à la sclère à iris artificiels. Les principaux critères évalués dans la littérature étaient l’amélioration de l’acuité visuelle, de l’éblouissement et de l’aspect esthétique.

Acuité visuelle

L’acuité visuelle a été stable ou améliorée chez près de 60 % de nos patients, et strictement améliorée chez 40 % d’entre eux. Huit sujets sur 17, soit 47 %, ont retrouvé une acuité visuelle supérieure ou égale à 3/10. D’autres auteurs rapportent entre 74 et 100 % d’amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) [12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Cette différence peut s’expliquer par certains biais de sélection. Notons d’abord que de nombreuses études ont inclus ensemble aphakies-aniridies congénitales et traumatiques. En revanche, Miller et al. [25] et Petousis et al. [26], dans leurs séries constituées uniquement de cas post-traumatiques et aux effectifs proches du nôtre, rapportent respectivement 44 % et 36 % d’amélioration de l’acuité visuelle. Seize de nos 17 patients étaient aphakes au moment de l’implantation, ce qui explique des MAVC initiales plus élevées que les cas de patients phakes avec cataractes denses et ne percevant que la lumière. La récupération en termes de MAVC est dans ces cas certainement plus spectaculaire. De même, il serait plus juste de parler de meilleure acuité visuelle tolérée que de meilleure acuité visuelle corrigée : les équivalents sphériques préopératoires de nos patients ne sont pas supportables, et leurs acuités visuelles quotidiennes sans correction en réalité rarement chiffrables. La correction de l’anisométropie est un grand soulagement pour ces patients. Malgré des formules calculées pour des yeux standards, 80 % des yeux étaient à ±2 dioptries de la réfraction cible [27]. Notons également qu’au-delà des valeurs logarithmiques, le but de l’implantation est aussi de traiter l’éblouissement, la photophobie, et de rendre une vision binoculaire. Enfin, les complications liées au traumatisme et non à l’acte chirurgical en lui-même peuvent être responsables de l’absence de récupération fonctionnelle. En effet, les acuités visuelles initialement non chiffrables du groupe 2 restent toutes effondrées : elles sont liées pour la plupart à des comorbidités irrécupérables, et parfois impossibles à diagnostiquer en préopératoire lorsque le fond d’œil est inaccessible (atrophies optique ou maculaire). Les tailles réduites des séries et le peu de gestes associés dans le même temps opératoire suggèrent une gravité moindre des yeux opérés dans la littérature par rapport à notre étude. Sept auteurs [12, 17, 18, 19, 22, 25, 28] ont réalisé une kératoplastie transfixiante contemporaine de l’implantation secondaire. Li et Dong [28], Miller et al. [25], Mashor et al. [17] décrivent des séries aux caractéristiques proches de notre étude avec respectivement 6, 9 et 11 patients ayant bénéficié d’une greffe cornéenne dans un contexte post-traumatique. Dans la série de Miller [25], l’acuité visuelle s’est dégradée pour 5 patients et s’est améliorée pour 4. L’HTIO a conduit à une perte des perceptions lumineuses, à un rejet de greffe de cornée, et l’échec de deux greffes. L’astigmatisme cornéen irrégulier était le facteur limitant la récupération le plus fréquent. Notre pourcentage d’échec de greffes (62,5 %), par rejet ou dégénérescence, est plus élevé que ceux de la littérature, compris entre 18 et 33 % [14, 17, 25, 28, 29]. Cela peut s’expliquer, d’une part, par des différences méthodologiques, avec de petites séries comprenant 1 à 5 KT, et des suivis plus courts de l’ordre de l’année, et, d’autre part, par le terrain plus sévère de notre étude, réunissant de multiples facteurs de risque d’échec de greffe. En effet, seul un patient greffé présentait une MAVC préopératoire supérieure à 1/20°. De plus, 3 de nos 8 KT étaient des changements de greffons, chez des patients ayant eu jusqu’à trois greffes antérieures et/ou un antécédent de rejet. Quatre de ces 5 échecs de greffes sont intervenus dans un contexte d’HTIO. Li et Dong [28] rapportent 2 rejets sur 6 yeux (33 %), permettant cependant de garder une bonne transparence cornéenne avec une DCE supérieure à 1000 cellules/mm2 (supérieure à 1300 cellules/mm2 sur nos 8 yeux évalués). Des différences majeures existent avec cette série chinoise. Ainsi, la MAVC à l’inclusion devait être supérieure à 0,3. Pour la moitié des patients, la KT avait eu lieu 12 à 18 mois avant l’implantation, et non de façon concomitante, garantissant alors de meilleurs facteurs prédictifs de réussite de greffe.

Éblouissement

L’éblouissement a été évalué dans des conditions proches des nôtres chez tous les auteurs ; la grande majorité des études constate une franche amélioration chez 75 à 100 % de leurs patients [16, 17, 18, 19, 24, 26, 27, 29, 30], comparable aux 100 % d’éblouissement stable (n =2) ou amélioré (n =8) de notre série. Aucun cas de détérioration n’a été rapporté dans la littérature. Ceci s’explique par le trou sténopéïque que forme l’iris artificiel. Il serait intéressant, au terme d’une étude prospective, de confronter ce ressenti à des mesures objectives par Glare-Test avant et après implantation.

Esthétisme

Plus de 80 % de nos patients interrogés étaient assez à très satisfaits de l’aspect cosmétique. Les principales plaintes étaient en rapport avec l’anisocorie secondaire et l’hétérochromie des diaphragmes noirs posés sur iris clairs (Figure 1). L’adéquation colorimétrique entre iris originel et prothétique 30B IrisMatch, grâce à un large panel de teintes, a permis d’impressionnants résultats (Figure 2). La firme Morcher® a mis fin à leur commercialisation en raison de leurs reflets métalliques, cependant jamais rapportés par les sujets de notre étude. Certaines études [17, 22, 24, 25, 31] évaluant l’implant 311 Ophtec® – disponible pour iris noirs, bruns, verts ou bleus – à l’optique plus petit (Ø=4mm) pour une taille totale plus grande (Ø=13,75mm) retrouvaient de bons résultats cosmétiques.



Figure 1


Figure 1. 

Modèles d’implants Morcher® à diaphragme noir 67G et 67F.

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Figure 2


Figure 2. 

Résultats esthétiques des Implants Morcher® à diaphragme noir (A) et Irismatch 30B (B). Résultats esthétiques des implants Irismatch 30B : œil adelphe (C) et œil implanté avec kératoplastie transfixiante (D).

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Hypertonie intraoculaire et glaucome

Les troubles pressionnels dominent les complications postopératoires de la littérature. Dans notre série, 29 % des yeux présentaient une hypertonie ou un glaucome en préopératoire et 41 % ont développé ou aggravé ces pathologies après chirurgie. Parmi eux, 86 % ont pu être équilibrés sous traitement topique. L’incidence de l’hypertonie postopératoire varie de 13 à 56 % selon les séries [16, 17, 18, 24, 26, 29, 30]. Les mécanismes de l’hypertonie sont encore mal compris, probablement multifactoriels et incomplètement expliqués par la présence de l’implant. Deux hypothèses ressortent : l’altération chronique de la barrière hémato-aqueuse et l’effet mécanique par contact direct entre les haptiques et le trabéculum. Aslam et al. [27] ont constaté une augmentation de la PIO préférentiellement 2 à 3 semaines après la procédure, nécessitant un traitement hypotonisant, médical ou chirurgical, dans l’année. Ils en déduisent le rôle prépondérant de l’effet mécanique. Il existerait uniquement 81 % de correspondance dans la position des haptiques entre l’examen peropératoire et l’UBM postopératoire [32, 33], avec un positionnement en site sub-optimaux : angle irido-cornéen, par plana, résidus iriens [12]… L’utilisation de visqueux ou de spatule à iris peut alors être salutaire. Ces implants en PMMA ou PEMA, plus larges, plus rigides, plus lourds et plus mobiles qu’une lentille classique, peuvent comprimer le trabéculum et bloquer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Par leur contact avec l’uvée, ils peuvent être responsables d’une inflammation chronique et d’un relargage pigmentaire pouvant obstruer la maille trabéculaire. Un mécanisme proche du blocage pupillaire peut être impliqué lorsque l’espace étroit entre les haptiques et le grand diaphragme est obstrué par les reliquats iriens ou diminué par compression externe [26]. Afin d’éviter ce phénomène, l’implant 67L possède une encoche dans son diaphragme faisant office d’iridectomie périphérique. Il faut garder en mémoire que ces modifications interviennent sur le terrain fragilisé et propice à la décompensation des angles irido-cornéens traumatisés. Ces HTIO sont difficiles à surveiller et à traiter de par les nombreuses contraintes retrouvées chez ces patients [34] : mesure de la PIO biaisée par l’œdème cornéen et l’astigmatisme des greffes cornéennes, toxicité des collyres sur des surfaces pathologiques, importantes cicatrices conjonctivales favorisant l’échec d’une chirurgie filtrante ultérieure… Outre leurs conséquences sur le nerf optique, elles sont un facteur majeur d’échec de greffe par décompensation endothéliale [35]. La probabilité de survie du greffon est divisée par deux en cas de chirurgie du glaucome réalisée après la greffe [36]. Environ 60 % des glaucomes post-kératoplastie sont traités médicalement, bêtabloquants et alpha2-agonistes étant à privilégier [37, 38, 39]. En cas de glaucome post-kératoplastie sévère (PIO supérieure à 30mmHg sous traitement), la trabéculectomie avec application de mitomycine C est la technique de référence, avec un taux d’échec de greffe significativement moindre par rapport aux implants de drainage ou à la cyclodestruction [40]. La perte des repères anatomiques suite au traumatisme est fréquente. Les auteurs conseillent ainsi une gonioscopie peropératoire [20] lorsque la transparence des milieux le permet ou une UBM postopératoire au moindre doute. Selon la disponibilité, le guidage par tomographie à cohérence optique peropératoire pourrait être une aide utile. Enfin, Li et Dong [28] proposent d’ajouter 2 sutures à l’avant de l’implant pour bloquer ses mouvements et limiter les frottements sur les tissus voisins.

Autres complications

Notre étude se distingue par l’absence de complication peropératoire. Des ruptures de ces implants fragiles ont été observées, en lien avec le traitement irradiant du PMMA au niveau du diaphragme opaque [11, 18, 20]. Le contact avec les corps ciliaires ou les reliquats iriens au moment de la fixation de l’implant était à l’origine d’hyphémas autolimités, ne nécessitant que rarement un lavage de chambre antérieure [16, 18, 25, 26, 41, 42]. L’inflammation prolongée de chambre antérieure est décrite [11, 15, 18, 20, 22, 23, 25, 29, 41, 43], souvent en lien avec une localisation sub-optimale de l’implant voire une décentrement ou tilt secondaire [11, 16, 18, 19, 23, 24, 26, 27, 42, 44]. Elle a cependant toujours été modérée et facilement résolutive sous corticoïdes topiques. L’amélioration de la technique chirurgicale tend à la rendre moins fréquente, mais on soulignera certaines difficultés opératoires : manipulation de l’implant, taie cornéenne, fragilité zonulaire, mauvais reflet rétinien, variabilité de la PIO… La littérature fournit peu de données concernant l’évolution de la DCE : la perte en cellules endothéliales serait estimée entre 30 et 70 % [45], mais avec conservation de la transparence cornéenne la plupart du temps [11, 16, 46]. La perte physiologique en cellules endothéliales est de 0,6 % par an, celle après phakoémulsification de 5 à 9 % à 1 an et de 20 % par an pour les kératoplasties transfixiantes les trois premières années [35]. Les facteurs chirurgicaux impliqués sont notamment : la taille de l’incision cornéenne ; les variations de PIO ; les « touchs » cornéens ; la durée de la chirurgie ; la libération de radicaux libres hématiques et l’inflammation postopératoire prolongée. L’âge, la présence d’une plaie ou d’une contusion cornéenne, le contact avec du vitré ou le cristallin luxé, l’HTIO pré existante ou le port prolongé d’une lentille d’aphake influencent également la DCE [35]. Des complications ont été décrites avec des incidences similaires à d’autres chirurgies : hémorragie intra-vitréenne [19, 21, 25, 41], hypotonie [20, 21, 26], endophtalmie [19], œdème maculaire cystoïde [22], soulèvement choroïdien [41], décollement de rétine [47, 15, 19, 20, 26, 31]… Il est en outre impossible de connaître la part liée au traumatisme ou à la chirurgie dans la survenue de ces complications. Un de nos patients a présenté un décollement de rétine rhegmatogène récidivant. Le diamètre de l’optique a permis son traitement sans difficulté et une bonne surveillance du fond d’œil. Une autre indication de ces lentilles est de rétablir la barrière anatomique entre segments antérieur et postérieur et ainsi d’éviter le passage de gaz ou d’huile de silicone en chambre antérieure, au contact de l’endothélium cornéen.

Notre étude souffre des limites inhérentes à son caractère rétrospectif : données manquantes, biais de mémorisation, perdus de vue. Cependant il est difficile d’envisager un recueil prospectif dans des limites de temps raisonnables compte tenu de la rareté de cette procédure chirurgicale. En effet, avec dix-sept yeux et malgré son caractère monocentrique, notre série est l’une des plus importantes rapportée à ce jour dans la littérature où sont souvent étudiées ensemble aphakies et aniridies d’origine congénitale et traumatique. On rappellera ainsi qu’une trentaine d’implants Morcher® à diaphragme noir est implantée chaque année en France. Seules certaines études chinoises [46] ou russes [41], s’inscrivant dans une dimension démographique non comparable présentent des effectifs beaucoup plus importants. Ce faible effectif explique lui aussi le manque de puissance de notre étude, ce qui est sans doute à l’origine de l’absence de significativité de certains de nos résultats. Les données chiffrées sont difficiles à extraire compte tenu de la grande variabilité des comorbidités rendant les patients peu comparables, et de complications confondantes pouvant être à la fois dues au geste chirurgical et au traumatisme. Notre analyse en sous-groupes diminue certes la validité interne de l’étude mais permet une meilleure homogénéité des cas et la mise en exergue de possibles facteurs prédictifs de bons résultats. La force de cette étude est de s’inscrire dans des conditions de vie réelle, et d’apporter des données qualitatives essentielles pour guider le chirurgien dans la prise en charge de ses malades. À ce jour, une seule étude interventionnelle randomisée est disponible. Qiu et al. [46] ont comparé les implants intraoculaires à diaphragme noir aux lentilles rigides perméables au gaz. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant la PIO et la DCE. Des études prospectives et à long terme sont souhaitables chez ces patients jeunes à grande espérance de vie, et pour qui l’avenir pourrait être le développement d’implants pliables.

Conclusion

À l’heure où la chirurgie conventionnelle de la cataracte répond à des critères d’efficience et de sécurité toujours plus exigeants, la prise en charge de l’aphakie et de l’aniridie post-traumatiques par implants suturés à la sclère à iris artificiel est un défi médico-chirurgical aux résultats très encourageants. Les suites de cette chirurgie de dernier recours sont très dépendantes des comorbidités oculaires mais il ne semble exister à ce jour de meilleure alternative thérapeutique. Des indications sélectives, un suivi rigoureux et à long terme de ces yeux polytraumatisés et multi-opérés sont les garants d’une réhabilitation esthétique et fonctionnelle satisfaisante.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Annexe A. Matériel complémentaire

(106 Ko)
  
(20 Ko)
  

 Communication orale présentée lors du 122e Congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2016.

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