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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 7
pages e269-e270 (septembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2016.08.018
Posters de la SFO

Une tuberculose cérébrale révélée par une paralysie du III : à propos d’un cas
Cerebral tuberculosis presenting as cranial nerve III palsy: Case report
 

K. Vonor a, , M.A.K. Santos b, K.D. Ayéna c, R.A. Kuaovi Koko d, M. Banla e, K.P. Balo b
a Service d’ophtalmologie, CHR Tsevié, faculté des sciences de la santé de l’université de Lomé, BP 13648, Lomé, Togo 
b Service d’ophtalmologie, CHU Sylvanus Olympio, Lomé, Togo 
c Service d’ophtalmologie, hôpital de Bè, avenue Augustino De Souza, Lomé, Togo 
d Cabinet d’ophtalmologie, AFIA, route de Kpalimé, Adidogomé, 07 BP 13648, Lomé, Togo 
e Service d’ophtalmologie, CHU campus, Lomé, Togo 

Auteur correspondant.

La tuberculose cérébrale est une infection du système nerveux central par Mycobacterium tuberculosis . C’est une complication sévère et mortelle de la tuberculose pulmonaire. Elle représente 2–5 % des cas de tuberculose extrapulmonaire et 10 % en cas d’immunodépression au VIH [1]. Nous rapportons un cas de tuberculose cérébrale révélée par une paralysie du III chez une jeune femme de 32 ans.

Observation

Une jeune femme de 32 ans a consulté pour flou visuel et chute de la paupière supérieure droite évoluant depuis 6 mois. Elle présente des antécédents de tuberculose pulmonaire sous traitement depuis 6 mois, elle a eu un accouchement par voie basse il y a 2 mois.

L’examen a noté une acuité visuelle à 7/10 P10 OG 7/10 P10 à l’œil droit ainsi qu’à l’œil gauche. L’examen à la lampe à fente a noté une semi-mydriase faiblement réactive aux deux yeux. Le fond d’œil a noté un remaniement maculaire avec des exsudats durs parafovéolaires. La pression intraoculaire est de 12mmHg à droite et de 13mmHg à gauche. L’examen des paupières a noté un ptosis de grade 2 à droite, l’œil gauche était normal. L’examen de l’oculomotricité a noté une limitation des mouvements verticaux à droite, l’œil gauche était normal.

Le champ visuel et l’OCT ont montré des déficits non systématisés. La TDM cérébrale a noté de multiples lésions nodulaires avec des centres nécrotiques disséminées sus- et sous-tentoriels (Figure 1, Figure 2, Figure 3).



Figure 1


Figure 1. 

TDM cérébrale montrant les lésions hypodenses (flèches).

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

TDM cérébrale montrant la prise de contraste de ces lésions (flèches).

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Figure 3


Figure 3. 

Prise contraste en cocarde du caséum (flèche).

Zoom

Une tuberculose cérébrale a été suspectée, la patiente a été adressée au service de maladies infectieuses où une ponction lombaire a confirmé le diagnostic de tuberculose cérébrale.

La sérologie VIH était négative. Le traitement antituberculeux a été réadapté sur un protocole de tuberculose extrapulmonaire. L’évolution après 6 mois de traitement est satisfaisante. L’état oculaire est stationnaire.

La semi-mydriase bilatérale chez cette patiente sous antituberculeux doit faire éliminer une neuropathie toxique, une pupille d’Addie, une atteinte du III ou une mydriase liées aux collyres mydriatiques. L’association à droite d’un ptosis sans trouble oculomoteurs fait plus penser à une atteinte du III droit incomplet. Devant cette atteinte incomplète du III, une neuro-imagerie était indispensable. La TDM a montré des lésions nodulaires multiples à centre nécrotique fortement rehaussées après injections du produit de contraste. Ces lésions peuvent faire évoquer une métastase cérébrale, une toxoplasmose cérébrale ou un lymphome. Dans notre cas, les antécédents de tuberculose pulmonaire sous traitement, couplés aux images d’abcès multiples cérébrales, sont caractéristiques d’une tuberculose cérébrale [2]. Ces lésions peuvent faire évoquer une métastase cérébrale, une toxoplasmose cérébrale ou un lymphome.

La survenue de la tuberculose cérébrale chez une patiente apparemment immunocompétente est encore plus rare, quelques cas décrits dans la littérature [6, 3, 4, 5]. La formation de l’abcès cérébral serait due à plusieurs facteurs, notamment le statut immunologique de l’hôte, la taille de l’inoculum, et la résistance aux antituberculeux [5]. Le traitement chirurgical peut être aussi institué en fonction de la taille et de l’accessibilité des foyers d’abcès [6, 5]. La survenue de cette tuberculose cérébrale malgré un traitement antituberculeux en cours fait penser à une résistance médicamenteuse. L’intérêt de cette observation réside dans la surveillance des patients sous antituberculeux en vue de déceler les neuropathies toxiques mais aussi les résistances médicamenteuses et l’apparition d’autres foyers.

En conclusion, la tuberculose cérébrale est une affection rare due à une infection du système nerveux central à partir d’un point de départ de préférence pulmonaire. Elle peut survenir chez un patient quel que soit son statut immunologique. La réadaptation du traitement antituberculeux est de mise, associée à la chirurgie si besoin.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


 Cette lettre à l’éditeur est issue d’un e-poster présenté au 122e congrès annuel de la Société française d’ophtalmologie en 2016.

Références

Rock R.B., Olin M., Baker C.A., Molitor T.W., Peterson P.K. Central nervous system tuberculosis; pathogenesis and clinical aspects Clin Microbiol Rev 2008 ;  21 : 243-261 [cross-ref]
Bathla G., Khandelwal G., Maller V.G., Gupta A. Manifestations of cerebral tuberculosis Singapore Med J 2011 ;  52 : 124-131
Shah G.V. Central nervous system tuberculosis: imaging manifestations Neuroimaging Clin N Am 2000 ;  10 : 355-374
Menon S., Bharadwaj R., Chowdhary A.S., Kaundinya D., Palande D. Tuberculous brain abscesses: case series and review of literature J Neurosci Rural Pract 2011 ;  2 : 153-157 [cross-ref]
Roopesh Kumar V.R., Gundamaneni S.K., Biswas R., Madhugiri V.S. Tuberculous cerebellar abscess in immunocompetent individuals BMJ Case Rep 2012 ;  10 : 1136
Naama O., Boulahroud O., Elouennass M., Akhaddar A., Gazzaz M., Elmoustarchid B., and al. Primary tuberculous cerebellar abscess in an immunocompetent adult Inter Med 2010 ;  49 : 875-876 [cross-ref]



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