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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 30, N° 5  - septembre 2001
p. 476
Doi : JGYN-09-2001-30-05-0368-2315-101019-ART12
Étude clinique

Conservation ou ablation des ovaires lors des hystérectomies pour lésions bénignes
 

M. Benchimol [1], O. Gagneur [1], R. Beddock [1], J.-E. Mention [1], J. Gondry [1], J.-C. Boulanger [1]
[1] CHU d'Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80000 Amiens.

Abstract

Lors des hystérectomies, l'attitude vis à vis des ovaires n'est pas univoque. Répondre à cette question nécessite d'aborder deux aspects, l'un technique (faisabilité de l'annexectomie) et l'autre « cancéro-fonctionnel » (fonction ovarienne et cancer sur ovaire restant).

À partir de deux études réalisées au CHU d'Amiens l'une prospective (tentative d'annexectomie systématique à partir de 50 ans), l'autre rétrospective (antécédents d'hystérectomie des patientes présentant un cancer ovarien), puis des données de la littérature opposant les arguments pour et contre l'annexectomie à titre systématique, nous avons tenté d'apprécier la faisabilité de l'annexectomie au cours des hystérectomies pour lésions bénignes et de discuter de l'opportunité de sa réalisation.

Abstract
Removal or conservation of ovaries during hysterectomy.

At the time of hysterectomy, the aging ovary presents a dilemma. We conducted a prospective study to assess the feasibility of systematic oophorectomy in women 50 years or older and a retrospective study of hysterectomy history in patients who developed cancer of the ovary. Our finding and data in the literature point out the requirement for careful assessment of two aspects of the problem, one technical (feasibility of adnexectomy) and the other functional (ovary function and risk of cancer on the retained ovary).


Mots clés : Hystérectomie. , Annexectomie. , Conservation ovarienne. , Ovaire restant. , Sécrétions ovariennes.

Keywords: Hysterectomy. , Oophorectomy. , Retained ovary. , Ovarian function.


Matériel et méthode

L'hystérectomie pour lésion bénigne est l'intervention la plus pratiquée dans le monde après la césarienne. On estime qu'il en est pratiqué environ 600 000 par an aux États-Unis et 70 000 en France [ [1]].

Lors de l'hystérectomie, qui concerne des patientes âgées en moyenne de 45 ans en France, se pose fréquemment le problème de la conservation ovarienne. Répondre à cette question nécessite d'aborder deux aspects, l'un technique et l'autre « cancéro-fonctionnel». Si la voie d'abord chirurgicale est un élément important quant au choix de l'annexectomie, les « certitudes » ou « habitudes » du chirurgien sont probablement aussi déterminant sur le choix de la castration ou de la conservation annexielle.

À partir de deux études réalisées au CHU d'Amiens nous avons tenté d'évaluer l'importance de la voie d'abord sur la réalisation de l'annexectomie. Puis grâce aux données de la littérature et de l'étude rétrospective d'une série du service que nous apprécierons les arguments pour et contre l'annexectomie à titre systématique.

Première étude

Annuellement environ 200 hystérectomies pour lésions bénignes sont réalisées dans notre service. Nous avions l'impression que l'annexectomie était plus fréquemment réalisée par voie abdominale qu'au cours des hystérectomies vaginales. Pour confirmer cette impression nous avons réalisé une étude concernant la variabilité de l'annexectomie en fonction de la voie d'abord.

Nous avons pour cela en premier lieu réalisé un travail rétrospectif portant sur les hystérectomies pratiquées au cours de l'année 1995 choisie comme année « témoin ». Nous avons repris les dossiers de toutes nos opérées et nous avons regardé si le mode opératoire était déterminant quant à la conservation ovarienne.

Secondairement nous avons réalisé une étude prospective en 1998, afin d'analyser la faisabilité de l'annexectomie par voie vaginale. Pour cela nous avions donné aux différents opérateurs la consigne de tenter à chaque fois que possible une annexectomie chez les femmes de plus de 50 ans et ce quelle que soit la voie opératoire. Il leur était aussi demandé de préciser, le cas échéant, les raisons de la conservation annexielle.

Enfin pour comparer ces deux années nous avons utilisé le test statistique de l'écart réduit.

Seconde étude

Nous avons repris en parallèle de manière rétrospective tous nos dossiers de cancer ovarien de 1986 à 1998 afin de préciser la prévalence d'antécédent d'hystérectomie dans cette population.

Résultats
Première étude

Au cours de l'année 1995 que nous avions choisi comme « année témoin », 193 hystérectomies pour lésions bénignes ont été réalisées dans notre service : 106 par laparotomie (55 %), 83 par voie vaginale (43 %) et 4 coelio-préparées (2 %).

Pour 92 patientes (47,7 %), une annexectomie a été associée.

L'annexectomie chez les femmes de plus de 50 ans a été réalisée dans 91,5 % des hystérectomies abdominales et seulement dans 19,4 % des hystérectomies vaginales tableau I

.

En 1998, 157 hystérectomies pour lésions bénignes ont été réalisées : 113 par voie vaginale (72 %), 36 par laparotomie (23 %) et 8 coelio-préparées (4,45 %).

Notre taux global d'annexectomie est passé à 53 % et nous avons constaté 57 % d'annexectomie par voie vaginale chez les femmes de plus de 50 ans (versus 19,4 % en 1995). En insistant sur l'« effort chirurgical», nous avons donc multiplié par 3 le taux d'annexectomie par voie vaginale dans cette tranche d'âge (p < 0,001).

La moyenne d'âge des femmes bénéficiant d'une annexectomie était de 54,5 ans avec des extrêmes allant de 42 à 73 ans tableau II

.

Seconde étude

Entre 1986 et 1998 nous avons pris en charge 154 patientes pour néoplasie ovarienne. Des antécédents d'hystérectomie étaient notés pour 5 d'entre elles ce qui représente 3,2 % de ces patientes. L'âge moyen au moment du diagnostic était de 54 ans. Ces patientes avaient bénéficié d'une hystérectomie dans une période allant de 1 à 13 ans avant le diagnostic de cancer ovarien. Sur ces 5 patientes, 4 avaient eu une hystérectomie abdominale. Les comptes rendus opératoires décrivaient des ovaires normaux.

Une patiente avait bénéficié d'une hystérectomie par voie vaginale un an avant la découverte de sa pathologie ovarienne. Lors de son hystérectomie, les ovaires avaient eux aussi bien été visualisés et décrits comme étant normaux.

Discussion

Cette étude nous montre bien la différence de prise en charge des ovaires en fonction de la voie d'abord chirurgicale. Pour les deux années étudiées, les différences quant à la réalisation de l'annexectomie par voie abdominale et vaginale sont tout à fait significatives (p < 0,001). L'« effort chirurgical » demandé aux différents opérateurs permet 36 % d'augmentation d'annexectomie par voie vaginale exclusive.

Malgré cet effort, seules 57 % des femmes de plus de 50 ans, opérées par voie vaginale bénéficient d'une annexectomie alors que 90 % des patientes de cette même tranche d'âge en bénéficient lorsque l'hystérectomie est réalisée par laparotomie.

Chez les femmes opérées par voie basse, lorsque les ovaires sont laissés en place c'est le plus souvent pour deux raisons. D'une part ils sont décrits comme étant trop hauts sur les comptes rendus opératoires, et d'autre part intervient également la volonté de l'opérateur de ne pas vouloir ni compliquer la chirurgie ni rallonger le temps de l'intervention. Néanmoins dans la grande majorité des cas les ovaires ont été identifiés et vérifiés normaux en peropératoire.

Il y a donc une réelle réticence à enlever les ovaires par voie vaginale.

Fréquence de l'annexectomie au cours des hystérectomies

Parmi les femmes opérées après 40 ans 81 à 85 % d'entre elles ont conservé au moins un ovaire [ [2]].

Aux États-Unis, l'annexectomie est pratiquée chez 37 % des femmes de moins de 45 ans et chez 68 % des femmes de plus de 45 ans [ [3]] avec un taux global de 50 % de conservation ovarienne.

L'enquête réalisée en France en 1991 auprès de 49 hôpitaux a révélé que, dans 75 % des hystérectomies pour lésions bénignes les ovaires sont conservés chez les femmes de moins de 50 ans ou non ménopausées [ [4]].

En Angleterre, Jacobs a de la même manière réalisé une enquête auprès des membres du Royal College montrant que les ovaires sont enlevés chez 20 % des femmes âgées de 45 à 49 ans et pour 51 % des femmes de plus de 49 ans. Après la ménopause, 85 % des chirurgiens interrogés réalisent une annexectomie systématique [ [5]].

Faisabilité de l'annexectomie en fonction du type d'hystérectomie

Comme nous l'avons vu, le fait de retirer les ovaires dépend largement du type de l'hystérectomie pratiquée.

L'annexectomie peut en effet être pratiquée de différentes manières

  • sans problème lors des hystérectomies par voie abdominale ;
  • grâce à une coelio-préparation ;
  • par voie vaginale et c'est dans ce cas là que se rencontrent le plus de difficultés.

Les ovaires sont en effet souvent négligés lors des interventions par voie vaginale.

Pour Wilcox, aux États-Unis, 6 femmes sur 10 bénéficient d'une annexectomie lors d'hystérectomie abdominale et seulement 1 sur 10 lorsqu'il s'agit d'une hystérectomie vaginale et ce quel que soit l'âge [ [3]].

En fait, le risque d'annexectomie par voie vaginale, concerne surtout le lâchage du pédicule lombo-ovarien, risque néanmoins très faible puisqu'il est estimé à 1/700 interventions [ [6]].

D'autre part, l'annexectomie réalisée par voie vaginale, ne rallongerait le temps opératoire que de 15 à 25 minutes [ [7]], [ [8]] .

Sheth a publié en 1991 une série de 740 hystérectomies vaginales lors desquelles une annexectomie avait été tentée et réussie dans 95 % des cas par voie vaginale exclusive [ [6]]. De la même manière, Davies décrit un taux de réussite de 97,5 % avec un temps opératoire supplémentaire de 23 minutes en moyenne [ [7]].

La coelio-préparation peut être d'une aide efficace dans les cas qui apparaissent difficiles. Elle permet après inspection de toute la cavité péritonéale de repérer l'uretère et de réaliser soigneusement la section du pédicule lombo-ovarien. Bien évidemment elle facilite aussi la voie basse par la section des moyens de fixation de l'utérus.

Pour Raju, elle permettrait, comparée à l'annexectomie pratiquée au cours des hystérectomies abdominale, de réduire de manière considérable les douleurs postopératoire ainsi que la durée d'hospitalisation [ [9]].

Mais sa pratique ne fait pas l'unanimité car il lui est bien souvent reproché de rallonger le temps opératoire au prix d'un bénéfice limité dans la mesure ou la plupart du temps les ovaires peuvent être enlevés par voie vaginale exclusive [ [10]], [ [11]]. Ainsi pour Richardson la coelio-préparation est une perte de temps, rallongeant de 50 minutes la durée d'intervention [ [12]].

Nous pensons que son utilisation devrait être réservée pour les patientes dons les antécédents peuvent orienter vers des difficultés opératoires en voie vaginale (adhérences, endométriose ancienne...).

La coelio terminaison de l'hystérectomie vaginale consiste à séparer l'annexe du ligament rond avant la péritonisation. Les ovaires restent ainsi libres dans la cavité abdominale et ne sont pas amenés au contact du dôme vaginal. Leur ablation est alors réalisée dans un second temps par coelioscopie. Cette pratique est peu répandue [ [13]].

Quelle que soit l'attitude vis à vis des ovaires, il est important de les vérifier en peropératoire soit à la vue soit au toucher. En effet, Mac Gowan avait, en étudiant le cancer sur ovaire restant, ressorti les comptes rendus des hystérectomies préalables dont avaient bénéficiés les malades. Il avait ainsi constaté que les ovaires laissés en place (et qui ont donc dégénérés par la suite) n'étaient décrits que dans 36 % des cas [ [14]].

Nous avons dans notre série un cas d'hystérectomie vaginale qui a présenté un cancer de l'ovaire un an après l'intervention. Les ovaires étaient au moment de l'hystérectomie décrits comme normaux.

Devons nous conserver les ovaires au cours des hystérectomies pour lésions bénignes ?

C'est un sujet qui est toujours débattu et pour lequel aucune attitude consensuelle ne peut être dégagée. Les habitudes varient en effet d'un pays à l'autre mais aussi d'un chirurgien à l'autre dans la mesure ou s'opposent des arguments pour et contre l'annexectomie à titre systématique.

Arguments en faveur de l'annexectomie
Le risque de cancer de l'ovaire

C'est sûrement l'argument le plus important. En France, il y a environ 3 000 nouveaux cas de cancer de l'ovaire par an. Celui-ci représente ainsi 3 % des cancers féminins. L'incidence est de 14/100000 (50/100000 dans la tranche d'âge 55 à 65 ans) [ [15]]. C'est un cancer fréquent et grave car il est presque toujours diagnostiqué à un stade avancé (70 à 80 % de diagnostic au stade III) avec un taux global de survie qui n'excède pas 30 % à 5 ans [ [16]].

Si certains facteurs de risque sont bien établis (âge élevé, race blanche, ménarche précoce, nulliparité, infertilité, ménopause tardive, antécédant de cancer du sein, antécédant familial de cancer de l'ovaire), le rôle protecteur qu'assure l'hystérectomie est lui moins connu (risque relatif × 0,5 à 0,7 pour l'hystérectomie) [ [16]].

Plusieurs mécanismes d'action ont étés avancés quant à cette protection [ [14]], [ [17]], [ [18]]

  • diminution de la vascularisation ovarienne après section de l'artère utérine entraînant une diminution du nombre d'ovulations ;
  • arrêt de l'exposition ovarienne aux carcinogènes extérieurs ;
  • visualisation des ovaires lors de l'hystérectomie et ablation de tout ovaire paraissant suspect.

La théorie vasculaire est celle qui est le plus fréquemment citée dans la littérature.

Malgré cet effet protecteur, il est régulièrement observé des cancers de l'ovaire chez des femmes ayant préalablement bénéficié d'une hystérectomie.

D'importantes études concernent le cancer sur ovaire restant :

Celles qui étudient le devenir de femmes ayant subi une hystérectomie interannexielle pour pathologie bénigne montrent que 0,3 % à 2 % des patientes développeront un cancer de l'ovaire. On peut considérer que ce taux est faible et par conséquent n'incite pas à la réalisation systématique d'une annexectomie.

Mais les travaux étudiant les antécédents chirurgicaux de femmes atteintes de cancer de l'ovaire montrent que 4 à 15 % d'entre elles ont bénéficié au préalable d'une hystérectomie pour lésion bénigne. On ne peut alors s'empêcher de penser qu'une attitude radicale aurait pu éviter la survenue du cancer et que le rôle protecteur de l'hystérectomie n'est que relatif. Ainsi pour Grundsell [ [19]] et Schwartz [ [20]] l'annexectomie permettrai d'éviter plus de 10 % des cancers ovariens.

L'étude la plus importante est celle réalisée par l'équipe de Anne Loft à Copenhague portant sur toute la population féminine du pays entre 1977 et 1981 [ [21]]. Les femmes ont été séparées en deux groupes

  • celles ayant eu une hystérectomie pour lésion bénigne dans la période avec conservation d'au moins un ovaire (22 135 femmes) ;
  • toutes les autres Danoises (2 554 872 femmes).

Dans le premier groupe 71 ont développé un cancer de l'ovaire (2,1 %, RR = 0,7). Dans le groupe témoin 10 659 cas ont étés observés (2,7 %). D'autre part, il est à noter que 2,4 % des femmes ayant bénéficié d'une hystérectomie ont du être réopérées de kyste ou de dystrophie ovarienne représentant ce qui est appelé le syndrome de l'ovaire restant.

Cette étude à très grande échelle confirme les données des autres études publiées (hormis une incidence de cancer de l'ovaire un peu plus élevée au Danemark) que nous avons résumées dans le tableau III

. Ces différentes études nous montrent que le risque relatif de développer un cancer de l'ovaire après hystérectomie multiplié par 0,7 et que cette protection est limitée dans le temps et disparaît au bout de 10 à 15 ans.

En effet une étude multicentrique du

Cancer and Stéroid Hormone Study

réalisée en 1991 portant sur une cohorte importante de patientes âgées de 20 à 54 ans avait montré que la réduction du risque s'observait encore 10 ans après la chirurgie mais qu'elle disparaissait après 2 décades [ [18]]. Pour la majorité des auteurs cette protection ne persiste pas plus de 10 ans. Il est de plus établi qu'enlever un seul ovaire ne diminue pas le risque relatif de développer un cancer ovarien.

On note un antécédent d'hystérectomie chez 3,2 à 14 % des femmes présentant un cancer de l'ovaire. Comment expliquer ceci alors qu'il est prouvé que l'hystérectomie exerce un rôle protecteur ? Cela est lié à la fréquence de l'hystérectomie dans la population générale : 20 % des Européennes bénéficieront au cours de leur vie d'une hystérectomie pour lésion bénigne.

Le fait que le taux d'hystérectomie soit légèrement inférieur chez les femmes atteintes de cancer de l'ovaire, tend à confirmer la relative protection qu'assure l'hystérectomie vis à vis de ce cancer.

La pathologie bénigne de l'ovaire conservé (syndrome de l'ovaire restant)

Elle est fréquente mais difficile à évaluer (3 % selon Christ) [ [22]]. Dans 75 % des cas, Celle-ci se manifeste sous forme de dystrophies ovariennes et dans 25 % sous forme de kystes fonctionnels ou organiques [ [23]]. Cette pathologie bénigne nécessite néanmoins une réintervention dans 2 à 8 % des cas avec son risque de morbidité voire de mortalité opératoire.

Les sécrétions hormonales des ovaires sont altérées après hystérectomie

Funck Brentano avait dans son étude démontré que 21 % des femmes dont les ovaires avaient étés conservés présentaient des troubles climatériques et des ménopauses plus précoces [ [24]]. Ceci a surtout été observé chez des femmes de plus de 40 ans. Les femmes plus jeunes auraient de meilleures chances de voir se pérenniser l'activité de leurs ovaires restants.

De la même manière, Oldenhave avait, en 1993, réalisé une étude cas témoins chez des femmes ayant eu une hystérectomie entre 39 et 40 ans et avait montré que la ménopause survient en moyenne à 45 ans dans le groupe opéré contre 49 ans dans le groupe témoin [ [25]].

Ces données contredisent quelque peu l'étude de Mercall réalisée en 1992 qui avait prouvé par des dosages hormonaux que les taux restaient identiques qu'il y ait eu ou non une hystérectomie [ [25]].

Le THS peut pallier simplement et de manière adéquate au déficit hormonal

Les études portant sur la compliance au THS ont montré que l'observance est meilleure après hystérectomie. En effet le traitement se trouve facilité par l'absence de

spotting

mais surtout par le fait qu'en l'absence d'utérus, il n'est plus nécessaire d'associer un progestatif. Les limites du THS reposent sur son observance. Il semblerait néanmoins qu'elle soit légèrement meilleure chez les patientes opérées. Ainsi pour Speroff [ [27]], l'hormonothérapie prescrite serait débutée par 31 à 89 % des femmes hystérectomisées et seulement par 21 à 61 % des femmes ayant une ménopause naturelle.

Arguments en faveur de la conservation ovarienne
Persistance des sécrétions hormonales

Avant la ménopause, l'argument le plus en faveur de la conservation annexielle est évidemment le maintient de l'activité endocrine de l'ovaire. Même si un traitement hormonal substitutif peut corriger la carence oestrogénique, la non-observance de ce dernier en réduit considérablement son utilisation. Ainsi pour 100 femmes démarrant un THS [ [27]] : 20 l'arrêtent avant 9 mois, 10 le prennent irrégulièrement, 30 ne le commencent même pas et seules 15 le poursuivent plus de 5 ans.

Il est donc nécessaire d'accorder du temps à l'explication du THS afin d'augmenter ses chances de succès. Il doit être évoqué en préopératoire et son utilisation postopératoire ne se fait qu'à condition d'une bonne compréhension de la part de la patiente.

Après la ménopause, il est maintenant établi qu'il persiste une sécrétion hormonale ovarienne surtout orientée vers la synthèse des androgènes et notamment de la testostérone. La sécrétion d'oestrogènes est quasi nulle mais une discrète production par le tissu ovarien ne peut être complètement exclue. Quant aux androgènes, l'ovaire ménopausique continue à sécréter 20 % de la production d'androsténedione et 40 % de la production de la testostérone [ [23]].

La castration après la ménopause provoquerait une diminution de 50 % du taux de testostérone et de manière moins significative une diminution des taux d'androsténedione et d'oestrogènes. Or, l'action de la testostérone se manifeste par une augmentation significative de la libido et du bien être général, et dans une moindre mesure de la masse musculaire et de la masse osseuse limitant ainsi l'ostéoporose [ [28]]. Il y aurait donc une diminution des capacités orgasmiques et des troubles du comportement sexuel directement imputables à la castration.

L'ovaire post ménopausique n'est donc pas totalement inutile, mais il est à peu près certain qu'un traitement hormonal substitutif bien conduit a des effets identiques à long terme. Le problème posé est celui de la compliance au traitement qui est aléatoire. On peut néanmoins penser, comme il a déjà été dit plus haut, qu'en l'absence de progestatifs et de métrorragies l'observance tendrait à s'améliorer.

Pour certains l'annexectomie pourrait avoir d'importantes répercussions psychologiques en relation avec un trouble de la perception du schéma corporel

Beaucoup de femmes n'ont pas une perception claire de la réalité anatomique et fonctionnelle des ovaires. Pour Lachowsky c'est la raison pour laquelle elles leur imputent souvent bien des maux : douleur, pesanteur... mais aussi leur féminité et leur sexualité [ [29]]. Il est donc impératif de les rassurer quant à leur crainte de voir leurs capacités sexuelles s'altérer.

Le risque de développer un cancer de l'ovaire chez les femmes hystérectomisées reste présent mais il est inférieur à celui observé dans la population générale

D'autre part en l'absence de THS le risque de mortalité et de morbidité par maladie cardio-vasculaire ou ostéoporose est de loin bien supérieur au risque de cancer sur ovaire restant. Ainsi pour Randall, il faudrait réaliser 5 000 annexectomies systématiques pour éviter 2 cancers ovariens [ [2]].

L'augmentation du risque opératoire et les complications liées au geste sont à prendre en compte [ [7]], [ [8]], [ [13]]

Il est classiquement décrit qu'en chirurgie tout geste supplémentaire représente un risque supplémentaire. La réalisation de l'annexectomie par voie vaginale n'étant pas toujours aisée on peut alors penser que la morbidité et la mortalité de l'intervention pourraient être par conséquent plus importantes. Ceci est en contradiction avec l'étude de Sheth [ [6]] pour qui les complications à la fois opératoires et à moyen terme sont les mêmes avec ou sans annexectomie à condition que la technique soit rigoureuse et que les opérateurs soient entraînés.

Conclusion

La voie d'abord chirurgicale ne doit pas être le seul facteur responsable de la décision de conserver ou non les ovaires. Choisir la voie vaginale ne devrait pas être une entrave à l'annexectomie contrairement à nos pratiques actuelles. Cette dernière nécessite bien évidemment un entraînement mais aussi et surtout une plus grande prise de conscience de la part des opérateurs qu'elle n'est pas toujours difficile et dangereuse. La littérature fait part de plus de 90 % de succès.

Le recours à la coelio-préparation n'est pas encore une pratique répandue. Pour certains, elle peut être une aide précieuse dans des cas difficiles. Pour d'autres au contraire, elle constitue plutôt une perte de temps supplémentaire. Nous pensons que son utilisation devrait être réservée dans les cas ou les antécédents laissent prévoir des difficultés opératoires par voie basse.

Conservation ou ablation des ovaires est un sujet débattu depuis des années et aucun consensus n'existe pour l'instant sur ce sujet.

La revue de la littérature montre des différences nettes chez les auteurs en fonction de leurs habitudes et de leur expérience.

La crainte du cancer sur ovaire restant, ne doit pas inciter de manière déraisonnée à la réalisation de l'annexectomie. Il faut garder à l'esprit que son incidence est rare (0,3 à 2 %) et que d'autre part, comme le souligne Randall [ [2]], il faudrait réaliser 5 000 annexectomies afin d'éviter 2 cancers.

Définir un âge optimal pour l'annexectomie est donc nécessaire. En l'absence de consensus ce choix est le plus souvent laissé à l'appréciation des chirurgiens. Néanmoins en reprenant l'ensemble de la littérature il semble que

  • avant 40 ans il n'y a pas de discussion et la conservation doit être la règle ;
  • à la ménopause confirmée l'annexectomie soit recommandée malgré les bénéfices apportés par la sécrétion d'androgènes ;
  • l'âge de 50 ans pour la majorité des auteurs représente une limite à la conservation. Les ovaires ayant accompli leur rôle, les laisser peut faire courir un risque potentiel (pathologie bénigne ou maligne) ;
  • la tranche d'âge suscitant le plus de controverses se situe entre 45 et 50 ans.

En l'absence de consensus, la décision doit être prise en accord avec la patiente, au cas par cas et en prenant en considération l'âge, les antécédents personnels et familiaux, et le degré de compliance attendu concernant le THS. Il n'est pas satisfaisant que seule la voie chirurgicale soit l'argument dominant.

Par contre dans les populations à risque, l'annexectomie doit être la règle devant les antécédents familiaux de cancer ovarien et le syndrome de Lynch. La question reste débattue en ce qui concerne les femmes qui ont bénéficié de multiples inductions de l'ovulation.

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