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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 30, N° HS 1  - novembre 2001
pp. 467-
Doi : JGYN-11-2001-30-HS1-0368-2315-101019-ART8
Kyste ovarien : indications chirurgicales et voies d'abord
 

F. Narducci [1], G. Orazi [1], M. Cosson [1]
[1]  Pôle de Chirurgie Gynécologique, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex.

Tirés à part : M. Cosson [1]

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Le traitement par coelioscopie d'un kyste ovarien peut et doit être réalisé lorsque tous les critères de bénignité sont présents : en échographie vaginale la taille est inférieure à 5 cm, avec contenu liquidien ou dermoïde, moins de 3 cloisons fines (< 3 mm), paroi fine (< 3 mm), absence de végétations et doppler normal. Il est également possible en cas de kyste « bénin » mesurant entre 5 et 10 cm de diamètre si l'accès coelioscopique est envisageable chez la patiente.

Dans tous les cas, une exploration peropératoire sera réalisée. Comme il est impossible de distinguer avec certitude un kyste ovarien macroscopiquement bénin d'une lésion réellement maligne, des précautions afin de diminuer le risque de dissémination doivent être prises systématiquement au cours de toute kystectomie per coelioscopique. Ces précautions impliquent l'utilisation d'un sac d'extraction, la toilette des instruments, des trocarts et des orifices cutanés par un agent cytotoxique de type chlorexidine ou povidone-iodine, la lutte contre les fuites de gaz, la suture des orifices de trocart de plus de 10 mm en 3 plans, et la diminution de l'intervalle entre la coelioscopie diagnostique d'un cancer et le début d'une chimiothérapie ou d'une chirurgie complète (1 semaine).

S'il existe un élément suspect lors de l'évaluation préopératoire ou peropératoire du kyste ovarien, une cytologie péritonéale ainsi qu'une exploration peropératoire pelvienne et abdominale soigneuse sont réalisées, associées au besoin à des biopsies péritonéales. Une kystectomie simple ou une annexectomie peuvent être réalisées selon l'âge de la patiente dans l'attente du résultat d'anatomopathologie définitif. On doit alors éviter une rupture intrapéritonéale du kyste en peropératoire, au besoin par une laparotomie.

Si plusieurs éléments suspects sont réunis, une laparotomie médiane est le plus souvent recommandée, notamment s'il existe une suspicion de cancer avec atteinte extra ovarienne ou s'il y a un risque de rupture du kyste en peropératoire. En fonction de l'expérience de l'opérateur et de la disponibilité d'un anatomopathologiste entraîné, une coelioscopie avec examen extemporané sur l'annexectomie et exploration peropératoire peut être réalisée. Cette coelioscopie première permettra ainsi de juger de l'opérabilité et de choisir la voie d'abord la plus adaptée.

Abstract
Adnexal masses: indications for surgery and surgical access.

Laparoscopic treatment of adnexal masses is indicated when all criteria of a benign lesion are present: transvaginal ultrasound demonstrates a mass < 5 cm, with liquid or dermoid content, with less than 3 fine partitions (< 3 mm), a thin wall (< 3 mm), no vegetations, normal Doppler. Laparoscopy is also indicated for 'benign' cysts measuring 5 to 10 cm if laparoscopy is feasible.

Peroperative exploration is the rule. Since the benign or malignant nature of an ovarian mass cannot be determined macroscopically, precaution must be taken to avoid potential laparoscopic dissemination: use of an extraction pouch, instrument cleaning, cytotoxic agent (chlorexidine or povidone-iodine) for trocar tracts, prevention of gas leakage, 3-plane suture of trocar orifices measuring > 10 mm, short interval between laparoscopic diagnosis of cancer and onset of chemotherapy or complete surgery (1 week).

In case of pre- or peroperatively suspected malignancy, cytology examination of the peritoneal fluid and careful peroperative exploration of the abdomen and pelvis with peritoneal biopsy as needed are required. Simple cystectomy or adnexectomy may be performed, depending on the age of the patient, while waiting for the final pathology report. Peroperative intraperitoneal rupture must be avoided, converting to laparotomy if needed.

If several suspicious elements are found, median laparotomy is often recommended, particularly in case of suspected cancer with extra-ovarian involvement, or if there is a risk of peroperative rupture. Peroperative pathology of the adnexectomy specimen and peroperative exploration will depend on the operator's experience and the availability of pathology examination in the operating room. First line laparoscopy allows an analysis of the operability and choice of the most appropriate access.


Mots clés : Kyste ovarien , Indication chirurgicale , Voie d'abord

Keywords: Adnexal masses , Surgical indications , Surgical access


La prise en charge des kystes ovariens par coelioscopie continue d'évoluer grâce aux progrès techniques, à l'expérience acquise et à l'enseignement des gynécologues. L'un des bénéfices majeurs d'un traitement par coelioscopie est d'éviter une laparotomie exploratrice pour la majorité des patientes qui auront un diagnostic histologique bénin.

Il est possible de traiter par coelioscopie les patientes ayant un kyste de l'ovaire avec un faible risque de cancer [1], [2]. L'incidence des tumeurs ovariennes malignes non suspectées en préopératoire est rare : 1 % pour les cancers et 1,6 % pour les borderline [1]. Si la coelioscopie devient le traitement standard des kystes ovariens, de continuelles évaluations sont nécessaires pour garantir qu'un traitement chirurgical moins invasif ne compromette pas le diagnostic et le traitement précis et approprié des tumeurs ovariennes invasives ou à malignité limitée. Nous devons donc dans un premier temps poser les indications d'un traitement chirurgical, puis indiquer la voie d'abord appropriée en fonction du risque de cancer ovarien évalué en pré et peropératoire. La recherche bibliographique a été effectuée sur Medline, références depuis 1990 concernant la chirurgie et les kystes de l'ovaire surgery and adnexal masses ) et coelioscopie et cancer laparoscopy and cancer ). La plupart de ces références sont malheureusement de niveau de preuve faible comme nous le signalerons dans le courant du texte. D'autre part, cet article tentera de répondre aux seules questions de l'indication chirurgicale et du choix de la voie d'abord. La technique de la coelioscopie, le choix du geste curatif restant du ressort de l'article de Vaudoyer (page 4S68).

Indications de la prise en charge chirurgicale

La littérature sur ce sujet est contradictoire et souvent floue, mêlant en fonction des équipes des critères échographiques (cf. l'article de Marret page 4S20) biologiques (cf. l'article de Vinatier page 4S34) et cliniques. Les deux premiers ont largement été traités dans la littérature, alors que l'examen clinique reste l'élément premier et prépondérant pour juger de l'urgence d'une indication opératoire et éliminer les nombreux diagnostics différentiels. Nous commencerons donc par les rares indications nécessitant une prise en charge urgente.

Quand faut-il opérer ?

Il est exceptionnel que la prise en charge d'un kyste de l'ovaire soit urgente et seul l'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'apprécier cette urgence. En l'absence de symptomatologie clinique, tous les kystes ovariens peuvent bénéficier d'un délai préopératoire avec contrôle des images échographiques et éventuel bilan complémentaire.

À l'opposé, une patiente avec image annexielle présentant à l'examen clinique une défense voire une contracture généralisée, un toucher vaginal ou rectal hyperalgique nécessite la plupart du temps une prise en charge en urgence après réalisation d'un bilan complémentaire minimal échographique et biologique. Il n'est pas de notre sujet de reprendre ici les nombreux diagnostics différentiels comme la grossesse extra-utérine ou les salpingites, aussi nous nous contenterons de citer les quelques complications aiguës des kystes de l'ovaire pouvant nécessiter une prise en charge urgente.

Complications aiguës [3], [4](NP3)

La torsion aiguë ou la torsion subaiguë : Elle est la principale de ces complications et sa suspicion doit toujours conduire à une exploration chirurgicale urgente afin de tenter de sauver l'ovaire de la patiente. Le diagnostic de la torsion aiguë est souvent facile à l'examen clinique, mais une échographie et notamment un doppler peuvent parfois assister le chirurgien en cas de torsion subaiguë. De même, un traitement antalgique peut masquer la symptomatologie clinique et retarder le diagnostic. Ces torsions sont rares dans les cancers et les endométrioses, mais plus fréquentes dans les kystes solides comme les kystes dermoïdes et les kystes très mobiles comme les kystes du para-ovaire. Dans la série de Hibbard (128 cas de torsions annexielles), 30 % étaient dermoïdes, 19 % des kystes du para-ovaire, 2 % des endométriomes et 2 % des cancers.

L'hémorragie intra kystique ou intra péritonéale : Responsable d'un tableau algique parfois intense, elle ne nécessite d'exploration chirurgicale urgente qu'en cas d'hémorragie massive compliquée d'instabilité hémodynamique ou de doute diagnostique. Elle est le plus souvent due à une rupture de corps jaune kystique.

La rupture d'un kyste ovarien non fonctionnel : Elle est très rare. La rupture primitive d'un kyste de l'ovaire non tordu peut entraîner un tableau de péritonite aiguë généralisée. La rupture des kystes dermoïdes entraîne deux risques : risque de « péritonite chimique » par l'effet irritant et adhésiogène du liquide sébacé et risque de greffe de gliome bénin. Le risque de « maladie gélatineuse du péritoine » par rupture de kyste mucoïde est plus exceptionnel encore. Cette dernière semble en effet correspondre à un carcinome mucoïde à faible malignité plus qu'à la rupture d'un cystadénome mucineux bénin.

La suppuration est rigoureusement exceptionnelle et est plus fréquemment observée dans les kystes dermoïdes. L'infection d'un kyste ovarien peut être hématogène ou par contiguïté à partir d'une salpingite, d'un pyosalpinx, d'une sigmoïdite diverticulaire ou d'une appendicite. Si une triple antibiothérapie (céphalosporines, imidazolés, aminosides) est insuffisante, le drainage chirurgical parfois complété secondairement d'une ovariectomie constitue le traitement.

En l'absence de symptomatologie clinique prédominante, il n'existe pas de publication permettant de déterminer un délai idéal pour la réalisation de cette exploration chirurgicale. Il est admis (NP5) qu'en cas d'aspect très suspect l'exploration chirurgicale doit être réalisée dans un délai de un mois environ. Certains aspect pouvant évoquer une hémorragie intra kystique doivent être contrôlés après un premier épisode de règles afin d'éliminer certains aspects simulant une végétation intra kystique.

En cas de kyste « simple » non suspect asymptomatique, ce délai peut être prolongé de quelques mois sans risque majeur pour la patiente, permettant par exemple de mener à bien une grossesse qui serait en cours (cf. l'article de Goffinet page 4S100). De même, en cas d'aspect typique de kyste dermoïde stable, le délai doit tenir compte de l'âge de la patiente et d'un éventuel désir de grossesse.

Quelles patientes faut-il opérer ?

Chez une patiente présentant un kyste non suspect de l'ovaire sans retentissement clinique, les critères de prise en charge chirurgicale sont discutés et varient en fonction des publications. Ces interventions n'étant pas urgentes, il s'agit de ne pas ignorer un cancer débutant d'une part et d'autre part de ne pas risquer une torsion d'ovaire en retardant excessivement une intervention pour kyste organique. Il est difficile de réunir des arguments d'un niveau de preuve suffisant déterminant exactement la taille critique du kyste, le nombre de cloisons ou leur épaisseur exacte nécessitant de manière incontestable une prise en charge chirurgicale, ou même le risque exact qu'il y a à retarder une intervention de quelques mois. Plus les critères de chirurgie sont discriminatifs et le délai préopératoire élevé, moins on opérera de patientes pour kyste fonctionnel, mais le risque d'ignorer un cancer débutant augmente.

Nous rapporterons dans un premier temps l'expérience de quelques équipes de références, avant de reprendre de manière détaillée les indications globalement admises pour une exploration chirurgicale en cas de kyste de l'ovaire.

Sasaki et al. ont suivi sur plus de 6 ans 225 patientes en pré ou post ménopause qui avaient initialement un kyste ovarien de moins de 6 cm de diamètre avec un taux normal de CA 125. Soixante-treize pour cent (165/225) de ces kystes ovariens ont régressé dans les 3 années suivant le diagnostic. Quatorze pour cent (31/225) ont persisté et 13 % (29/225) ont progressé. Parmi les 29 patientes qui ont vu leur kyste ovarien progresser, 9 ont bénéficié d'une chirurgie car dans 4 cas le CA 125 était supérieur à la normale (3 endométrioses, 1 hydrosalpinx), dans 4 cas le diamètre était devenu supérieur à 6 cm (3 tératomes matures, 1 cystadénome séreux) et dans 1 cas le kyste était devenu multiloculaire (1 cystadénome mucineux) [5](NP2).

Ekherhovd et al. ont réalisé une étude prospective avec 1 304 patientes séparées en 2 groupes : le groupe 1 avait un kyste ovarien anéchogène sans formation solide ou sans végétation et le groupe 2 avait un kyste ovarien à contenu échogène avec formation solide ou végétations. Dans le groupe 1, parmi les femmes en âge de procréer, 3/413 (0,8 %) avaient un kyste borderline ou malin contre 4/247 (1,6 %) parmi les femmes ménopausées. Dans le groupe 2, parmi les femmes en âge de procréer, 11/514 (2,1 %) avaient un kyste borderline ou malin contre 13/130 (10 %) parmi les femmes ménopausées [6](NP2).

Kurjak et al. ont réalisé une étude prospective. Sur 83 patientes qui avaient bénéficié d'une chirurgie, 29 avaient un kyste ovarien malin. Un doppler couleur avait été réalisé pour 27 des patientes qui avaient un kyste ovarien malin sur 29 et pour 35 % des patientes qui avaient un kyste ovarien bénin. Avec une valeur seuil de 0,41 pour l'index de résistance doppler, les sensibilité et spécificité étaient de 96 et 95 % et les valeurs prédictives positive et négative de 96 et 95 % [7](NP3) (cf. l'article de Marret page 4S20).

Granberg et al. ont retrouvé sur 1 017 patientes présentant un kyste ovarien un diagnostic de malignité dans 0,3 % des kystes uniloculaires, 8 % des kystes multiloculaires et 39 % des kystes solides [8](NP3).

Canis et al. , sur un total de 757 patientes opérées par coelioscopie pour kyste ovarien, retrouvaient 12 kystes borderline et 7 cancers. Le diamètre moyen de ces kystes malins était de 6,6 cm (1-20) [1](NP3).

Les indications de traitement chirurgical dans le kyste ovarien non compliqué découlent de ces publications précédentes avec un niveau de preuve 2 à 3 et d'autres publications de niveau de preuve 3 à 4 [1], [3], [5], [6], [7], [8], [9], [10]:

Kyste ovarien « simple » non suspect : Uniloculaire à parois fines avec contenu liquidien et absence d'échos internes, de végétations, et de zones solides, de doppler normal (cf. l'article de Marret page 4S20). Il est admis que tout kyste asymptomatique de moins de 5 cm présentant ces caractéristiques ne doit pas bénéficier d'une exploration chirurgicale de première intention étant donnée la forte probabilité de kyste fonctionnel. C'est uniquement en cas de persistance ou d'augmentation de volume, voire de modifications morphologiques lors du suivi échographique, qu'une exploration chirurgicale s'imposerait.

Quel que soit l'âge de la patiente, la présence d'au moins un de ces signes associés doit également faire réaliser une exploration chirurgicale. Un contrôle échographique peut être souhaitable au moins après les prochaines règles, notamment en ce qui concerne les végétations ou caractéristiques des cloisons qui pourraient être liées à une hémorragie intra kystique d'un kyste fonctionnel

  • Composante solide ;
  • Le diamètre du kyste est supérieur ou égal à 6-8 cm quel que soit son aspect échographique ;
  • Le caractère multiloculaire ;
  • Une ou plusieurs végétations intrakystiques persistant après les règles ;
  • Existence d'une vascularisation dans les septas ou les papilles avec un index de résistance inférieur à 0,40 ;
  • Kyste ovarien symptomatique, c'est à dire avec douleur, ou ménométrorragies ou algoménorrhées ;
  • Ascite.

Choix de la voie d'abord chirurgicale
Quels sont les bénéfices de la coelioscopie ?

Un des bénéfices majeurs de l'approche coelioscopique des kystes ovariens est d'épargner aux patientes une laparotomie exploratrice. Si on retient uniquement les séries randomisées comparant les voies d'abord coelioscopie et laparotomie qui s'intéressent aux lésions bénignes ovariennes (NP1), il existe une diminution significative de la morbidité per et postopératoire (odds ratio 0,34, [0,13-0,88]), de la douleur postopératoire (80 % des patientes opérées par coelioscopie n'avaient plus d'antalgiques au 2 e jour postopératoire contre 15 % pour les patientes opérées par laparotomie), de la durée d'hospitalisation (95 % des patientes opérées par coelioscopie étaient sorties au 3 e jour postopératoire contre 15 % pour les patientes opérées par laparotomie), et de la convalescence (la reprise d'une activité – retour au travail – était en moyenne constatée à 17,9 jours pour les patientes opérées par coelioscopie contre 30,4 pour celles opérées par laparotomie) [11], [12], [13], [14], [15].

Quels sont les risques oncologiques de la coelioscopie ?

Ils sont liés d'une part au risque de cancer passé inaperçu, et donc de prise en charge inadéquate, et au risque de dissémination soit par défaut de prise en charge soit par diffusion liée au pneumopéritoine.

Blanc et al. , dans le cadre d'une étude multicentrique de niveau de preuve 3, montraient que la prise en charge inadéquate d'un cancer non diagnostiqué par coelioscopie pouvait être un facteur de dissémination au stade précoce ou de sous-estimation lors de l'évaluation initiale. Sur 78 cas de kystes ovariens malins, 17 soit 22 % paraissaient bénins en pré et peropératoire [16]. Par ailleurs, de nombreux cas cliniques de greffes tumorales sur orifice de trocart ont été décrits après coelioscopie sur tumeur intra péritonéale [17]ainsi que des cas de dissémination péritonéale [18], [19].

La revue récente de la littérature de Canis et al. [20]fait le point parmi les études expérimentales animales traitant du risque de dissémination en chirurgie. Ainsi, 6 études ne retrouvent pas de différence significative pour la fréquence de métastases pariétales entre la voie abdominale et la voie coelioscopique [21], [22], [23], [24], [25], [26]. Quatre études retrouvent un risque significativement plus élevé de métastases pariétales dans le groupe laparotomie [27], [28], [29], [30], contre quatre dans le groupe coelioscopie [31], [32], [33], [34]. Concernant le mécanisme des greffes tumorales sur orifice de trocart, la voie hématogène semble peu probable [35]. On décrit un mécanisme d'aérosolisation des cellules tumorales qui peut exister lors de fuites autour du trocart ou lors d'une exsufflation rapide après avoir retiré le trocart [36], [37], [38], [39], [40]. La contamination directe semble le mécanisme essentiel. La possibilité de contamination des orifices de trocart est directement en relation avec le volume cellulaire de la tumeur intra abdominale [41], [42]. Cette contamination directe peut avoir lieu lors de l'extraction en l'absence de sac protecteur [22]. Les trocarts les plus fréquemment contaminés sont les trocarts utilisés par l'opérateur par rapport à ceux de l'assistant. Les greffes tumorales sur les orifices de trocarts sont également favorisées par le retrait des trocarts contaminés et par la perte du pneumopéritoine [38], [41], [43].

Dans les plus grandes séries humaines, la fréquence des greffes tumorales sur orifice de trocart varie dans la littérature entre 0 et 1,6 % [44], [45], [46], [47], [48](NP2 à 3). Pearlstone et al. retrouvent 0,8 % de greffes tumorales sur les orifices de trocarts qui sont plus fréquentes chez les sujets avec une maladie tumorale intra abdominale avancée : 3/71 vs 1/462 [49](NP3). La majorité des études expérimentales animales suggère de favoriser une dissémination intra péritonéale par rapport à la laparotomie [26], [28], [33], [36], [50], [51]. Quant à la survie, deux études expérimentales sur des modèles animaux n'ont pas montré de différence significative entre les groupes laparotomie et coelioscopie [52], [53].

Ces données expérimentales encore discutées et les quelques notions cliniques en défaveur de la coelioscopie montrent que le traitement des tumeurs ovariennes malignes par coelioscopie reste une méthode qui doit être évaluée et discutée dans le cadre d'équipes d'oncologie. Cependant, il est admis que l'on ne peut pas distinguer avec certitude un kyste ovarien macroscopiquement bénin d'une lésion réellement maligne. Dans ces conditions, des précautions afin de diminuer le risque de dissémination doivent être prises devant toute kystectomie per coelioscopique et une laparotomie sera réalisée au moindre doute (cf. l'article de Vaudoyer page 4S68).

Quelles sont les précautions à prendre pour diminuer les risques carcinologiques ?

Des études expérimentales animales et des cas cliniques rapportés quant au risque de greffe tumorale sur trocart et de dissémination lors d'une coelioscopie découlent des précautions techniques afin de diminuer ce risque. Toutes les recommandations visent à diminuer le traumatisme péritonéal, de la tumeur, du point de trocart, les fuites de gaz et les contaminations. Les constatations macroscopiques peropératoires du kyste ovarien ne sont pas formelles. Ainsi, elles peuvent être faussement négatives jusque dans 59 % des lésions invasives ou borderline [16](NP3). Donc les précautions afin de ne pas disséminer des éventuelles cellules tumorales seront idéalement toujours de mise même si l'aspect du kyste en coelioscopie paraît bénin, mais le niveau de preuve est souvent faible (NP5). Ces propositions ont été résumées par Canis et al. [20]:

Pour prévenir la contamination des trocarts

  • éviter le contact entre les viscères et le trocart ;
  • endobag d'extraction ;
  • éviter les traumatismes au niveau de la cicatrice de trocart ;
  • enlever les trocarts après complète exsufflation.

Traiter les conséquences d'une possible contamination

  • laver les instruments, le trocart avant de l'enlever et irriguer la cicatrice trocart avec un agent cytotoxique (NP3) (les agents cytotoxiques qui ont été testés lors d'expériences animales sont la taurolidine avec ou sans héparine, la chlorexidine, la povidone-iodine [35], [54], [55], [56], [57], [58]) ;
  • les instruments ancillaires doivent être introduits perpendiculairement ;
  • exciser les cicatrices de trocart.

Prévenir l'exsufflation

  • trocarts arrimés à la paroi ;
  • éviter les fuites ;
  • minimiser les transferts d'instruments ;
  • exsuffler avec un instrument de succion.

Prévenir la dissémination de cellules cancéreuses

  • sélection rigoureuse des patientes ;
  • minimiser la manipulation tumorale.

Prévenir les conséquences de la dissémination

  • aspiration prudente et rigoureuse du sang et du liquide péritonéal ;
  • aspiration et irrigation prudente à la fin de l'intervention.

Suturer si possible les 3 plans de la cicatrice de trocart. Van Dam et al. rapportent que le taux de métastases sur orifice de trocart est diminué si l'orifice de trocart est suturé en 3 plans (2 % vs 58 %, p < 0,01), mais ils rapportent également que cette suture était surtout faisable sur les trocarts de 10 mm [59](NP3). L'étude ne permet pas de déterminer si la seule suture en deux plans de l'aponévrose et la peau ne suffit pas à obtenir le même bénéfice. Par ailleurs, les difficultés techniques d'une fermeture systématique en trois plans soulignées par les auteurs ne permettent pas de recommander cette pratique pour les trocarts de moins de 10 mm…

Quand peut-on réaliser d'emblée une coelioscopie ?

Les indications de coelioscopie d'emblée dépendent des caractéristiques du kyste ovarien, le risque étant de prendre en charge un cancer passé inaperçu de manière inadéquate avec un risque de dissémination. Les limites de la coelioscopie dues à la technique ou au volume du kyste ovarien sont détaillées dans l'article de Vaudoyer page 4S68.

La question de la coelioscopie d'emblée ne se pose pas pour les kystes ne présentant pas d'élément suspect puisqu'il existe un bénéfice pour les patientes, mais la discussion reste vive concernant les kystes qui présentent un ou plusieurs éléments suspects. La question est alors de savoir quelles sont la sensibilité et la spécificité de l'exploration laparoscopique si l'on considère que nous venons de montrer que le risque de dissémination lié au pneumopéritoine est limité.

Ainsi Leblanc et al. considèrent que pour les kystes ovariens suspects de malignité au stade précoce, chez certaines patientes sélectionnées (tumeur de moins de 5 cm sans végétation externe, sans rupture et donc avec un stade Ia ou Ib suivant la classification FIGO apparent), un traitement complet par coelioscopie peut être réalisé par une équipe entraînée à cette voie d'abord [60](NP3).

Parker et al., sur une série de 61 patientes ménopausées, ne retrouvent pas de lésion maligne ou borderline si le kyste est inférieur à 10 cm avec des bords distincts, sans septa épais ou part solide, et un CA125 inférieur à 35 UI/ml [61](NP3).

La publication la plus intéressante est celle de Canis et concerne 757 patientes. Canis et al. réalisent une coelioscopie diagnostique d'emblée pour tout « kyste simple » chez une femme préménopausée persistant après 3 mois de suivi, pour tout kyste inférieur ou égal à 8 cm quel que soit l'aspect échographique ou pour tout kyste de plus de 8 cm non suspect. Une conversion en laparotomie est réalisée si l'exploration abdominale, kystique et intra kystique est suspecte. Avec ces critères, le risque de cancer ovarien était faible : 2,5 % des patientes avaient une lésion maligne (19/757 dont 7 invasives) (1,8 % sur femmes de moins de 50 ans contre 7,6 % pour les plus de 50 ans) [1](NP3).

Des critères de discrimination préopératoire ont été proposés [2](NP5) (cf. l'article de Marret page 4S20) :

Kyste probablement bénin si tous les critères suivants sont présents

  • échographie vaginale (taille inférieure à 5 cm), contenu liquidien ou dermoïde, moins de 3 cloisons fines (< 3 mm), paroi fine (< 3 mm), absence de végétations ;
  • CA125 < 35 U/ml.

Kyste probablement malin si au moins deux des éléments suivants sont présents et confirmés à l'échographie de contrôle

  • échographie vaginale : végétations endokystiques, cloisons épaisses et irrégulières, ascite ;
  • doppler : vascularisation centrale, vascularisation de la végétation, résistance faible ;
  • CA125 > 65 U/ml.

En conclusion, en cas de kyste ovarien présentant tous les signes de bénignité, une coelioscopie devrait être proposée avec exploration peropératoire pour tout kyste de moins de 5 cm en l'absence de contre-indication à la coelioscopie (NP1).

S'il existe un élément suspect ou une taille supérieure une coelioscopie peut également être réalisée (NP3), mais il semble alors nécessaire d'associer une cytologie péritonéale et une exploration peropératoire suivie d'une kystectomie simple ou d'une annexectomie en fonction de l'âge de la patiente (cf. l'article de Vaudoyer page 4S68). De même il faut alors éviter une rupture peropératoire du kyste, si nécessaire en pratiquant une laparotomie.

Si plusieurs éléments suspects sont réunis, on peut discuter une laparotomie d'emblée ou une coelioscopie avec examen extemporané sur l'annexectomie et exploration peropératoire, si l'entraînement de l'opérateur et de l'anatomopathologiste le permet. Il faut néanmoins tenir compte des limites de l'examen extemporané (cf. l'article de Vacher-Lavenu page 4S12). Cette coelioscopie première permet ainsi de juger de l'opérabilité et de choisir la voie d'abord la plus adaptée.

Quand faut-il réaliser une laparotomie ?

La laparotomie peut être nécessaire en raison d'une suspicion très élevée de cancer avec dissémination extra-ovarienne ou de constatations peropératoires. C'est alors une laparotomie médiane qui est réalisée. Elle peut également être nécessaire en cas de contre-indication à la coelioscopie ou de difficultés en cours d'intervention pour un kyste d'apparence bénin ; on préférera alors une laparotomie transversale de taille limitée (NP5).

D'emblée

Une contre-indication à la coelioscopie ou un volume du kyste trop élevé (cf. l'article de Vaudoyer page 4S68) nécessitent bien évidemment une laparotomie d'emblée qui peut être de petite taille (minilaparotomie). De plus, toute patiente présentant un kyste de l'ovaire opérée par coelioscopie doit être avertie du risque de laparotomie en cours d'intervention, soit en raison de la découverte d'une tumeur maligne soit en raison de difficultés techniques inattendues. Une laparotomie peut également être proposée, soit s'il existe une très forte présomption de cancer ovarien lors du bilan initial ou si la prise en charge d'un kyste de l'ovaire suspect ne semble pas pouvoir être réalisée dans des conditions de sécurité suffisante (cf. l'article de Vaudoyer page 4S68). En cas de cancer ovarien avéré, une laparotomie médiane est souhaitable.

En cours d'intervention

Un risque élevé de rupture d'un kyste suspect en cours de dissection doit amener à la réalisation d'une laparotomie. Ce risque peut dépendre de constatations préopératoires comme le volume du kyste (cf. l'article de Vaudoyer page 4S68) ou peropératoires comme une mobilité ovarienne limitée ne permettant pas la dissection du kyste dans un sac.

Ainsi Vergote et al. retrouvent dans une série rétrospective de 1 545 patientes au stade I invasif de la FIGO que la rupture du kyste est un facteur de mauvais pronostic, que ce soit avant la chirurgie (2,65 [1,53-4,56]) ou pendant (1,64 [1,07-2,51]) [62](NP3).

Lors d'une exploration coelioscopique, une conversion en laparotomie peut être nécessaire si le kyste est très fortement suspect. Il convient donc d'avoir averti la patiente de ce risque en préopératoire. Cette prise en charge peut être uniquement coelioscopique en l'absence de signes suspects extra-ovariens [2], [60], [61], [63](NP3 à NP5). Néanmoins, en l'absence de validation définitive des résultats de ces prises en charge en termes de survie, une laparotomie reste l'attitude la plus communément admise (NP5).

Le taux de conversions après coelioscopie « faussement suspecte », c'est à dire avec une histologie bénigne, est de 3,8 % dans la série de 757 patientes de Canis et al. ce qui est une valeur tout à fait acceptable [1](NP3).

Lors d'une réintervention

En cas de cancer ovarien ou de tumeur frontière diagnostiqués sur le résultat anatomopathologique définitif, une réintervention de bilan et thérapeutique s'impose.

Cette 2 e intervention est alors une urgence thérapeutique [1], [64](NP3). Pour Kindermann et al. d'après une série multicentrique de 192 tumeurs ovariennes invasives ou à malignité réduite, 52 % (13/25) des patientes ayant un cancer de l'ovaire au stade Ic-III réopérées par laparotomie avec un délai supérieur à 8 jours avaient une dissémination précoce tumorale. Cependant, dans cette série, le taux de rupture était supérieur à 90 % et un endobag fut utilisé dans moins de 10 % des coelioscopies [65](NP3).

De même, Van Dam et al. rapportent que le taux de métastases sur orifice de trocart est diminué si l'intervalle entre la coelioscopie diagnostique d'un cancer et le début d'une chimiothérapie ou d'une chirurgie complète est court C 6 vs 17 jours, p < 0,01) [59](NP2).

Conclusion

La prise en charge chirurgicale d'un kyste ovarien obéit à des règles strictes, avec dans un premier temps une discrimination entre kyste de l'ovaire fonctionnel ou organique puis entre kyste bénin et malin.

L'existence d'un kyste doit être confirmée par échographie et contrôlée à distance en l'absence d'urgence clinique ou de très forte présomption de cancer, qui nécessitent alors une prise en charge rapide.

La coelioscopie diagnostique doit être la règle en cas d'indication chirurgicale, sauf en cas de forte suspicion de cancer avec atteintes extra ovariennes ou d'impossibilité technique à la coelioscopie liée à la patiente ou au volume du kyste.

La patiente doit toujours être avertie du risque de laparotomie en cours d'intervention en cas de découverte d'un cancer ou de difficultés techniques, et le risque d'annexectomie doit avoir été évoqué lors de la consultation préopératoire.

Le traitement coelioscopique est presque toujours possible, sous réserve de respecter des précautions systématiques visant à limiter le risque de dissémination en cas de découverte fortuite d'un cancer débutant.

En cas de kyste suspect une prise en charge coelioscopique est possible, sous réserve de la réalisation d'une cytologie péritonéale et d'une exploration soigneuse abdominale et pelvienne. Il faut éviter toute rupture intra péritonéale, au besoin en pratiquant une laparotomie.

La prise en charge d'un kyste de l'ovaire très suspect nécessite une prise en charge spécialisée, le plus souvent par laparotomie.

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