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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 4  - juin 2003
pp. 375-380
Doi : JGYN-06-2003-32-4-0368-2315-101019-ART11
Hystérectomie sans douleurs : une technique innovante
 

H. Clavé, P. Niccolaï
[1]  Clinique Saint-Antoine, 7, avenue Durante, BP1211, 06004 Nice Cedex 01.

Tirés à part : H. Clavé [2]

[2]  , 10, rue du Congrès, 06000 Nice. E-mail :

@@#100979@@

Les auteurs décrivent une approche résolument novatrice de l'hystérectomie vaginale où le tandem chirurgien-anesthésiste assure une prise en charge optimale de la douleur: utilisation d'une analgésie multimodale (générale + locorégionale à longue durée d'action) et utilisation du « bi-clamp » nouveau procédé d'électrochirurgie bipolaire qui permet d'éviter les ligatures au fil. La douleur, jusque là handicap majeur de cette intervention, est nettement diminuée, permettant une meilleure acceptation du geste au grand bénéfice de la qualité de vie.

Abstract
Painless hysterectomy: an innovative technique.

We describe a completely innovative approach to vaginal hysterectomy where the surgeon and anesthetist work in tandem to ensure that the patient receives optimal pain management: combined use of general and long-acting local-regional anesthesia and use of the “bi-clamp” procedure for bipolar electrosurgery which has proved to be a significant technical improvement. In this way, pain, until now the major drawback of this procedure, is really decreased allowing a better acceptance of the procedure and a greatly improved quality of life.


Mots clés : Hystérectomie , Électrochirurgie , Anesthésie locorégionale

Keywords: Hysterectomy , Electrosurgery , Loco-regional anesthesia


Malgré les récentes et nombreuses solutions alternatives (endométrectomie, thermodestruction de l'endomètre, castration médicamenteuse, etc.), l'hystérectomie reste une intervention extrêmement fréquente (70 000 cas en 2000) (tableau I).

Nous nous proposons de décrire une technique d'hystérectomie vaginale innovante par

  • la réalisation de l'ensemble des hémostases à l'aide d'un nouveau procédé d'électrocoagulation bipolaire ;
  • la réalisation d'une analgésie multimodale associant anesthésie générale et locorégionale à longue durée d'action.

Cette technique développée depuis mars 2002 par les auteurs est décrite en détail. Les résultats d'une série préliminaire sont analysés.

Technique chirurgicale
Les hémostases

Toutes les hémostases qui sont faites habituellement à l'aide d'un fil seront faites à l'aide du bi-clamp .

Le bi-clamp est une sorte de pince de « Jean-Louis Faure » électrique (fig. 1)qui va permettre de se dispenser des ligatures conventionnelles. Son mode d'action consiste à presser les éléments pris dans ses mors, à les rapprocher et à les faire fusionner sous l'effet d'un courant électrique bipolaire fourni par le générateur électrique VIO de Erbe [1].

Ce courant bipolaire a une forme et une tension qui sont régulées automatiquement à l'aide de logiciels spécifiques. Son intensité est plus élevée que celles des courants bipolaires classiques (4 ampères au lieu de 2) ; de plus le courant n'est pas continu mais il est modulé, c'est-à-dire qu'il est envoyé par impulsion avec des temps de pause entre chaque impulsion. Il est délivré entre les 2 mors de la pince qui sont revêtus de larges plaques (129 mm 2 ) d'acier lisse. Ainsi, les structures sont déshydratées, elles blanchissent et prennent un aspect parchemin sans aucun charbonnage et ne collent pas aux mors de la pince. C'est la destruction des protéines et la fusion du collagène qui induit une sorte de thermocollage des parois des vaisseaux (fig. 2).

L'opérateur surveille en temps réel le courant délivré et peut utiliser la fonction « auto-stop » qui arrête automatiquement le processus de coagulation lorsque c'est nécessaire. Ceci permet de limiter la diffusion thermique latérale à moins de 2 mm.

Le constructeur estime que l'élévation thermique à 1mm du bord des mors de la pince, ne dépasse pas 40 °C. Il reste alors à couper aux ciseaux les pédicules au milieu de cette zone d'obturation.

Le dessin et la configuration du bi-clamp autorisent la coagulation de structures tissulaires de surface importante sans qu'il soit nécessaire de séparer les différents éléments d'un pédicule. Ceci est particulièrement appréciable au niveau des pédicules annexiels en juxta-utérin ou au niveau des pédicules lombo-ovariens où rien n'interdit de procéder à 2 applications de bi-clamp l'une à côté de l'autre pour élargir la surface de thermocollage des vaisseaux améliorant ainsi la sécurité de leur obturation.

Les temps opératoires

Les temps opératoires classiques de l'hystérectomie vaginale sont respectés [2]. Deux aides sont un gage de sécurité pour la patiente. L'instrumentation peut être réduite à un jeu de valves et à 6 instruments seulement (1 bistouri froid, 1 pince à disséquer à fines griffes, 1 paire de ciseaux, 2 pinces de Museux et 1 porte aiguille).

La patiente est en position gynécologique, elle a vidé sa vessie avant de venir au bloc opératoire et ne sera pas sondée ni pendant, ni après l'intervention.

Après incision circulaire du vagin, incision de la cloison supravaginale antérieure, refoulement du pôle inférieur de la vessie, on incise la cloison supravaginale postérieure ce qui ouvre en général le péritoine du Douglas.

Comme on pose une pince de JL Faure sur un pédicule, on applique le bi-clamp(fig. 3), puis on coupe aux ciseaux.

Les hémostases ne doivent jamais être faite sur une pièce en traction comme lors de toute coagulation électrique. On procèdera successivement au niveau des différents pédicules latéro-utérins, voire lombo-ovarien en cas d'annexectomie bilatérale (fig. 4).

L'extraction de la pièce se fait après bipartition ou morcellement si nécessaire. Une colpopexie aux utéro-sacrés peut-être réalisée si besoin. On vérifie ensuite l'absence de saignement et on ferme par un surjet de vicryl rapide n°1 le péritoine et le vagin en un seul plan.

L'anesthésie et la prévention de la douleur postopératoire (DPO)

L'approche multimodale utilise en synergie anesthésie générale et anesthésie locorégionale.

L'anesthésie générale (AG)

L'anesthésie générale (AG) avec mise en place de masque laryngé est menée à l'aide de médicaments réputés pour leur action de type « interrupteur »

  • Propofol (Diprivan ® ) qui est administré à l'aide d'une seringue électronique automatique avec « objectif de concentration » (AIVOC) ;
  • Rémifentanil (Ultiva ® ) à la seringue automatique spécifique.

L'anesthésie locorégionale (ALR)

L'anesthésie locorégionale (ALR) concerne le nerf pudendal et le bloc paracervical ; elle nécessite l'emploi de 40 ml de Ropivacaïne (Naropeine ® ) à 7,5 % (300 mg) ; l'adjonction de Clonidine (Catapressan ® ) (à la dose de 1 gamma/kg) potentialise l'action antalgique pour la prolonger d'une douzaine d'heures au moins [3], [4], [5].

L'infiltration du nerf pudendal bien connue des obstétriciens se fait au canal d'Alcock près de la tubérosité ischiatique. 10 ml de la solution anesthésique vont inonder de chaque côté la zone d'émergence du nerf (fig. 5).

Le bloc paracervical est réalisé par l'infiltration en péricervical à 5 h et à 7 h des 20 ml restant. Il va intéresser les contingents paracervicaux issus du plexus hypogastrique.

Les soins postopératoires

Une perfusion jusqu'à J1 permet si besoin l'administration de propacétamol et d'AINS [Perfalgan ® (1 g toutes les 8 heures) ; Ketoprofène ® (100 mg toutes les 12 heures)].

La levée du bloc antalgique est anticipée par la prescription de sulfate de morphine (per os en auto administration) [Actiskenan ® (5 mg en dose unitaire)].

L'autonomie alimentaire et fonctionnelle est totale dès le lendemain de l'intervention. La sortie se fait en général à J2 avec une prescription d'anticoagulants et d'antalgiques à la demande.

Matériel et méthode

Cette technique chirurgicale est développée depuis mars 2002. Elle concerne toutes les indications courantes d'hystérectomie vaginale pour lésions bénignes

  • fibromes utérins (actuellement limités à un volume de 4,5 mois de grossesse) ;
  • adénomyose ;
  • dysplasies sévères.

Une première série (A), de mars 2002 à septembre 2002 concernant 20 patientes, a permis d'apprécier la faisabilité, d'optimiser les réglages du générateur en collaboration avec la firme ERBE et d'améliorer la gestuelle opératoire.

Une deuxième série (B) a concerné 50 patientes de septembre à décembre 2002. Elle a été randomisée en 2 groupes (B1 et B2) par tirage au sort en salle d'opération

  • hystérectomie voie basse classique avec analgésie systémique (groupe témoin) (B1) ;
  • hystérectomie bi-clamp avec analgésie combinée comme décrite ci-dessus (B2).

L'évaluation a porté sur le poids des utérus, la durée de l'intervention, les effets secondaires (nausées, rétention urinaire), la douleur postopératoire (DPO) appréciée par E.V.A. pendant les 24 premières heures, la consommation d'antalgiques et la durée du séjour postopératoire.

Résultats
Série A

La réalisation des 20 premières interventions au bi-clamp n'a pas présenté de difficultés. Il s'agissait bien entendu de situations chirurgicales choisies. Les suites opératoires ont été simples sans aucun incident ou accident hémorragique. Il n'y a pas eu non plus d'incident ou d'accident urinaire ou digestif.

Série B (B1 et B2) (tableaux II)et III

  • le poids des utérus est sensiblement identique dans les 2 séries ;
  • la durée de l'intervention n'est pas statistiquement différente si l'on inclut le temps nécessaire à la réalisation des blocs analgésiques (3 à 5 min) ;
  • les effets secondaires (nausées, vomissements et rétention urinaire) sont significativement moins importants dans le groupe étudié (B2) ;
  • la douleur postopératoire (DPO) est significativement beaucoup plus importante dans le groupe témoin (B1). Il n'y a pas eu de colpopexie dans ces 2 sous-groupes ce qui élimine tous biais d'interprétation ;
  • les patientes du groupeB1 ont consommé 20 mg de morphine en postopératoire en moyenne ;
  • la durée du séjour postopératoire est sensiblement plus courte dans la série bi-clamp (B2).

Discussion
Du point de vue chirurgical

Cette technique, jamais décrite à notre connaissance dans la littérature, présente de nombreux avantages : une gestuelle rapide (il n'y a plus de fil à passer et à nouer), un abord plus étroit diminuant le traumatisme vulvopérinéal, une hémostase de la circulation de retour qui laisse un champs opératoire sec et propre.

De plus, il conviendrait à l'aide d'une autre étude avec cas témoins de confirmer le caractère très peu algique par lui même du procédé électrochirurgical. On peut effectivement avancer que

  • la disparition des phénomènes de nécrose tissulaire (générée par l'écrasement des pédicules au niveau des ligatures) ;
  • la diminution des processus de résorption et de phagocytose des tissus nécrotiques et des matériels étrangers (fils) induisent une diminution des phénomènes inflammatoires et douloureux associés.

Ceci a été évoqué lors d'hystérectomies par voie coelioscopique réalisées à l'aide de coagulation bipolaire, mais par voie vaginale il reste nécessaire de le démontrer.

Dans cette série préliminaire, nous avons exclu délibérément et par prudence, les utérus estimés à plus de 500 g. Il nous semble préférable d'avoir une plus longue expérience et de bénéficier du résultat de plusieurs équipes pour ce faire.

Du point de vue anesthésique

Bien que la série soit limitée et réalisée par une seule équipe, il apparaît que l'incidence sur la douleur et le confort postopératoire est réel. En effet, de nombreuses publications [6], [7], [8]viennent confirmer l'intérêt du concept de Kehlet qui contrôle la DPO par une prise en charge multimodale. Ceci a surtout été décrit en chirurgie digestive [8], orthopédique [9], ORL [10], [11]et proctologique et semble parfaitement adaptable à la chirurgie gynécologique avec l'utilisation d'anesthésiques locaux à longue durée d'action [12].

Ces blocs locorégionaux pelviens n'ont pas été associé à des rétentions urinaires comme on le redoute parfois avec les morphiniques ou les rachi-anesthésies.

Des études complémentaires seront nécessaires pour préciser ces résultats préliminaires (quantité de morphiniques administrée en per et en postopératoire, effets secondaires, confort postopératoire, vécu et qualité de vie).

Du point de vue économique

Tous les éléments convergent vers une diminution très substantielle des coûts pour la santé publique

  • la pince bi-clamp est un module optionnel qui s'adapte sur la nouvelle gamme de générateur VIO de la société ERBE dévolu à toutes les fonctions usuelles d'un bloc opératoire (section et coagulation monopolaires, y compris la vaporisation, coagulation bipolaire standard en continu, module Argon optionnel) ;
  • la pince bi-clamp est autoclavable et elle est proposée comme pouvant être réutilisée une centaine de fois ;
  • elle peut servir pour d'autres types d'interventions (digestives, urologiques, etc.) ;
  • les boîtes d'hystérectomie sont considérablement allégées dans leur utilisation standard (achat, manutention, stérilisation, etc.) ;
  • un seul fil est nécessaire ;
  • les durées d'hospitalisation paraissent plus courtes.

Conclusion

Cette approche résolument novatrice de l'hystérectomie que l'on peut qualifier de « sans douleur » s'inscrit dans la logique d'une chirurgie gynécologique moderne assurant au mieux l'équilibre du couple sécurité/féminité.

Références

[1]
ERBE Electromédizin GmbH. Waldhörulestraße 17, D72072, Tubingen.
[2]
Mattingly RF, Thompson JD. Te linde operative gynecology. 6 th edition, JB Lippincott Company, 1985.
[3]
Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1996; 83 : 1046-50.
[4]
Eledjian JJ, Deschodt J, Viel E, Lubrano JF, Charavel P, d'Athis F, du Cuiler J. Brachial plexus block with burivacaïne: effects of added ß2 adrenergic agonists. Can J Anaesth 1991; 78 : 870-5.
[5]
Tscherenko E, Benditte H, Kritznger M, Hofer S, Haider W. Clonidine added to the anesthesic solution prolongs analgesia after intercostal block. Anesthesiology 1995; 85 : A846.
[6]
Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78 : 606-17.
[7]
Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am 1999; 79 : 431-43.
[8]
Kehlet H, Morgensen T. Hospital stay of 2days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999; 86 : 227-30.
[9]
Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckewaert Y, Rubenovitch J, d'Athis F. Effect of perioperative analgesic technique on surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999; 91 : 8-15.
Niccolaï P, Saban Y, Carles M, Raucoules-Aimé M. Infiltration du plexus cervical superficiel (PCS) et chirurgie cervicale antérieure. Communication à la SFAR, septembre 2002.
Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, Ozier Y. Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001; 92 : 1536-42.
Viel E, Ripart J, Eledjam JJ. L'analgésie postopératoire améliore-t-elle la récupération fonctionnelle ? Évaluation et traitement de la douleur. Éditions scientifiques et médicales Elsevier, SAS et SFAR, 2000, pp.67-77.




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