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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° 8-C1  - décembre 2003
pp. 705-712
Doi : JGYN-12-2003-32-8-C1-0368-2315-101019-ART3
La prise en charge moderne des névralgies pudendales
À partir d'une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression
 

E. Bautrant [1], E. de Bisschop [1], V. Vaini-Elies [1], J. Massonnat [2], I. Aleman [4], J. Buntinx [3], J. de Vlieger [3], M. Di Constanzo [3], L. Habib [4], G. Patroni [4], S. Siboni [5], B. Céas [5], V. Schiby [5], M. Uglione-Céas [5]
[1]  Centre Libéral Aixois de Réhabilitation Pelvi-périnéale, Le Grand Angle, 4, place Barthélémy Niollon, 13100 Aix-en-Provence.
[2]  Service de Radiologie Interventionnelle, Clinique Axium, 13090 Aix-en-Provence.
[3]  Service d'Anesthésie, Clinique Axium, 13090 Aix-en-Provence.
[4]  Service d'Anesthésie, Clinique Saint-Jean, 13105 Mimet.
[5]  Service de Rééducation Périnéale, Clinique Axium, 13100 Aix-en-Provence.

Tirés à part : E. Bautrant [5]

[6]  , à l'adresse ci-dessus.

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La sémiologie clinique de la névralgie pudendale se révèle d'une grande richesse et d'une grande variabilité individuelle. Le diagnostic, d'obtention difficile, est confirmé ou infirmé par les explorations électrophysiologiques.

Depuis octobre 1998, un score diagnostic permet de sélectionner les patientes.

Durant 4 années, le diagnostic de névralgie pudendale a été confirmé chez 212 patientes par l'exploration électrophysiogique.

Douze patientes présentant une étiologie lésionnelle radiculo-médullaire ont été écartées. Seule la prise en charge des patientes porteuses d'une atteinte tronculaire du nerf pudendal (200 patientes) est décrite ici.

38 neuropathies sans syndrome canalaire (obstétricales, post-traumatiques…) sont traitées par infiltration.

L'étude des 162 syndromes canalaires montre une lésion prédominante à la pince ligamentaire sacro-spino-tubérale qui est atteinte sélectivement dans 68 % des cas, comparativement au canal d'Alcock qui n'est atteint que dans 20 % des cas.

Chez 104 de ces patientes, la décompression chirurgicale a été réalisée par voie trans-ischio-rectale après échec des séances d'infiltration.

Le procédé chirurgical, ses suites opératoires et résultats sont rapportés ici. Ceux-ci apparaissent encourageants avec, à 1 an, 86 % de patientes asymptomatiques ou en réduction significative de la douleur. L'appréciation de la douleur s'effectue par l'échelle d'évaluation numérique.

Abstract
Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions.

Clinical signs and symptoms of the pudendal neuralgia are very rich, with a great individual variability. The clinical diagnosis is difficult. It is confirmed or invalidated by the electrophysiologicals tests. Since October 1998 patient selection has been possible using a diagnosis score. Over a four-year period, the diagnosis of pudendal neuralgia was confirmed by electrophysiological investigations in 212 subjects. We rejected 12 patients because of a radiculo-medullary organic etiology. We only describe here cases of women with a peripheral pudendal nerve injury (200 patients). Thirty-eight neuropathies free of canal symptoms (obstetrical, post-traumatic…) were treated by infiltration therapy. The study of a total of 162 canal syndromes showed prevalent injury at the sacro-spino-tuberal ligamental grip which was observed in 68% of the cases, compared to the Alcock canal which was present in only 20% of the cases. One hundred four of these patients underwent surgical decompression via a trans-ischio-rectal approach after negative results of the infiltration therapy. We report here the surgical methodology, the post-op follow-up and the results, which appear quite successful : after one year 86% of the subjects are symptom-free or with a significant reduction of pain.


Mots clés : Nerf pudendal , Syndrome canalaire , Canal d'Alcock , Ligament sacro-spino-tuberal , Décompression chirurgicale

Keywords: Pudendal nerve , Entrapment syndrome , Alcock canal , Sacro-spino-tuberal ligament , Surgical decompression


Données anatomiques  (+)
Matériel et méthodes  (+)

Les algies périnéales et pelvi-périnéales en rapport avec une névralgie pudendale apparaissent actuellement largement sous-estimées.

Depuis les descriptions princeps d'Amarenco [1], Shafik [2], Turner [3], Robert et al. [4], Beco et al. [5], de nombreux(ses) patient(e)s ont enfin pu voir reconnaître l'origine de leurs douleurs, malheureusement parfois très anciennes et particulièrement invalidantes.

Le nerf pudendal ( n. pudendus ) peut subir de nombreux phénomènes lésionnels tout au long de son trajet, intra- ou extra-rachidien (fig. 1).

Si les atteintes médullaires ou radiculo-plexuelles peuvent être à l'origine de névralgies périnéales de type pudendal par pathologie neurologique ou lombo-sacrée [6], les progrès des explorations neurophysiologiques du périnée nous permettent de les distinguer des atteintes du nerf pudendal anatomique proprement dit [7].

À travers une série de 212 patientes porteuses d'une névralgie pudendale, ce travail s'intéresse aux seules névralgies par atteinte du nerf pudendal et de ses branches, soit par syndrome canalaire compressif, soit par mononeuropathie et ce, afin de montrer les spécificités et la fréquence de cette pathologie en gynécologie.

Enfin seront évoquées les particularités cliniques et physiopathologiques, ainsi que les possibilités thérapeutiques, en particulier de décompression par voie trans-vaginale.

Données anatomiques

L'anatomie du nerf pudendal est complexe, mais sa connaissance est indispensable à la compréhension des différents conflits possibles qui, jusqu'à la fin des années 1990, se résumaient au seul canal d'Alcock [1], [2], [11]. C'est la dissection au laboratoire d'anatomie qui nous permet de mettre en évidence chaque étape importante du trajet du nerf et de ses branches. Son anatomie a été particulièrement étudiée par Shafik, qui insiste sur le fait qu'il s'agit d'un nerf mixte comprenant des fibres motrices, sensitives et autonomes [8], [9], [10].

Partis des segments médullaires S2-S4, les axones cheminent jusqu'aux muscles du plancher pelvien en suivant la voie des racines ventrales de la moelle, les nerfs rachidiens, la queue de cheval, les troncs sacrés, le nerf anatomiquement parlant.

Il faut décrire les trois segments du nerf pudendal [12], le trajet de ses branches et de leurs terminaisons nerveuses [13], [14]et enfin, particularité de la gynécologie, ses rapports avec le vagin.

Les trois segments du nerf pudendal (fig. 2)

  • le premier segment correspond à son origine dans la région pré-sacrée où il naît majoritairement de la troisième racine sacrale et reçoit des contingents des racines sus- et sous-jacentes S2 et S4 avec de nombreuses variations anatomiques, sans contribution décrite de S1 ou S5 [15];
  • le second segment correspond au canal infra-pirifome. Dès après sa naissance, le nerf pénètre la région glutéale sous le muscle piriforme ( m. piriformis ) et contourne véritablement la terminaison du ligament sacro-épineux ( lig. sacrospinale ) ; il est alors en contact avec la face ventrale du ligament sacro-tubéral ( lig. sacrotuberale ). C'est à cet endroit qu'est réalisée une véritable pince ligamentaire. En effet, les phénomènes de sclérose cicatricielle du ligament sacro-épineux vont littéralement plaquer le nerf pudendal contre le ligament sacro-tubéral. Dans notre série, c'est à ce niveau que nous avons enregistré la majorité des syndromes canalaires du nerf pudendal ;
  • le troisième segment correspond au canal pudendal ( canalis pudendalis ), dit canal d'Alcock [16]. Après avoir contourné la terminaison du ligament sacro-épineux, le nerf va passer sous le plan du muscle élévateur de l'anus ( m. levator ani ), le long de la tubérosité ischiatique ( tuber ischiadicum ), dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne ( m. obturatorius internus ) qui forme ainsi le canal pudendal d'Alcock. Là encore, les phénomènes de rétraction fibreuse peuvent plaquer le nerf contre le relief osseux, en particulier à la sortie du canal contre l'ischion, mais également par rétraction cicatricielle du muscle élévateur de l'anus ou bien du prolongement falciforme du ligament sacro-tuberal.

À tous ces niveaux, le nerf peut être comprimé, étiré, enflammé ou subir l'effet nocif d'altérations générales.

Le trajet des branches et terminaisons nerveuses [13], [14]

L'anatomie des terminaisons nerveuses est complexe et présente de nombreuses variations. Cependant, c'est la connaissance des territoires d'innervation sensitive qui permet de rattacher la douleur névralgique à son origine pudendale. Une systématisation schématique artificielle à partir des trois branches terminales du nerf pudendal est ici proposée afin de permettre une bonne compréhension, et ce compte tenu de la complexité des intrications des terminaisons nerveuses et de l'importance des variations individuelles.

Nerf rectal inférieur ( n. rectales inferiores )

Sa naissance est enregistrée pour la majorité des cas dans le canal d'Alcock. Ses branches sensitives intéressent constamment le canal anal, le tiers caudal du rectum, la peau de la fourchette vulvaire postérieure et péri anale, avec des terminaisons inconstantes cutanées périnéales dorsales. Ses branches motrices musculaires se terminent au niveau des élévateurs de l'anus et dans le sphincter externe de l'anus.

Nerf périnéal ( n. perineales )

Il naît du nerf pudendal à la sortie du canal d'Alcock. Ses branches sensitives intéressent le tiers inférieur du vagin et de l'urètre ainsi que les lèvres. Ses branches motrices franchissent la membrane périnéale ventrale et se terminent dans le sphincter strié de l'urètre.

Nerf dorsal du clitoris ( n. dorsalis clitoridis )

Sa naissance est également enregistrée à la sortie du canal d'Alcock. Deux branches peuvent être individualisées : la branche clitoridienne et la branche pubienne dont la particularité est de comprendre certaines terminaisons nerveuses au-delà de l'arcade pubienne jusqu'aux canaux inguinaux. Ces terminaisons inconstantes peuvent expliquer certaines symptomatologies névralgiques inguinales, voire de la fosse iliaque basse.

Les rapports avec le vagin

Le vagin contracte des rapports avec les trois segments tronculaires du nerf pudendal. Il représente de ce fait une voie d'abord intéressante pour la chirurgie de décompression du nerf pudendal.

Dans son tiers inférieur correspondant à son segment vertical, le vagin est séparé du canal pudendal d'Alcock par le muscle élévateur de l'anus qu'il conviendra de récliner. Dans ses deux tiers supérieurs correspondant à son segment horizontal, le vagin est en rapport avec la face ventrale du ligament sacro-épineux et ainsi avec le canal infra-piriforme et le second segment du nerf pudendal, siège de la pince ligamentaire. Au-dessus, le rapport se poursuit avec le court segment pré-sacré.

Matériel et méthodes

Du premier octobre 1998 au 30 avril 2002, 212 patientes ont été prises en charge pour une symptomatologie de névralgie pudendale. L'âge moyen était de 52 ans avec des extrêmes de 19 à 81 ans.

Le diagnostic

Il s'agit d'une douleur de type névralgique, souvent à forme de brûlure, irradiante, parfois fulgurante, continue ou associant des décharges douloureuses de très grande intensité. Le critère majeur du diagnostic est représenté par la topographie de la douleur dans un ou plusieurs des territoires de distribution des terminaisons pudendales.

Si les douleurs péri anales, rectales, vaginales, labiales, urétrales, clitoridiennes, isolées ou associées selon les cas, orientent vers l'origine pudendale, certaines irradiations, en particulier sus-pubiennes et inguinales, dans le territoire distal du nerf dorsal du clitoris, peuvent donner lieu à des errances du diagnostic.

Cela explique le long parcours de nombreuses patientes avant l'obtention du diagnostic. Près de 90 % de nos cas avaient eu auparavant des explorations inappropriées, radiologiques, gynécologiques, urologiques ou digestives. De la même manière, 37 % d'entre-elles avaient subi une intervention chirurgicale, depuis la coelioscopie en passant par la cure de hernie inguinale, la chirurgie d'un kyste ovarien, et jusqu'à l'hystérectomie. Ces interventions ayant eu parfois l'effet d'aggraver la névralgie.

La douleur peut être reproduite lors des touchers pelviens à l'appui du trajet du tronc du nerf pudendal, réalisant ainsi un véritable signe de Tinel. Ce critère d'examen peut également permettre d'orienter le site anatomique du conflit.

Les autres critères du diagnostic sont l'aggravation de la douleur en position assise, l'existence d'un facteur étiologique ou déclenchant. À ce sujet, la névralgie pudendale peut être révélée par une intervention pelvienne ou périnéale (hystérectomie, traitement d'un prolapsus ou d'une incontinence urinaire d'effort), une exploration médicale endocavitaire (coloscopie, cystoscopie, etc.), un traumatisme. Notre expérience nous conduit à penser que ces évènements se comportent davantage comme des facteurs de décompensation d'une atteinte du nerf pudendal pré-existante (syndrome canalaire congénital ?) que comme d'authentiques étiologies.

Enfin, la réponse favorable à l'infiltration utilisant un anesthésique local (lidocaïne) est un des critères majeurs du diagnostic. Nous verrons également qu'il est un facteur de bon pronostic à la chirurgie de décompression.

L'ensemble de ces critères peut être regroupé sous la forme d'un score diagnostic (tableau I).

L'exploration électrophysiologique [17], [18], [19], [20], [21]

Ces investigations électrophysiologiques reposent sur la puncture électromyographique des muscles innervés par le nerf pudendus (plancher pelvien, sphincter strié péri-urétral et sphincter anal), conduction motrice distale par stimulations endo-cavitaires, l'enregistrement du réflexe sacré et les potentiels évoqués somesthésiques spinaux et corticaux.

L'exploration est complétée, si besoin, par une électromyographie radiculaire des membres inférieurs.

C'est ainsi que nous pouvons, à la suite de ce bilan électrophysiologique

  • confirmer la souffrance nerveuse pudendale, c'est-à-dire connaître le degré et le type de lésion nerveuse (myélinique, axonale) ;
  • éliminer une cause radiculaire ou médullaire. Douze patientes sont ainsi écartées devant une névralgie pudendale d'origine « haute » radiculaire ou médullaire ;
  • évoquer un phénomène compressif ou une mono neuropathie. Parmi les 200 patientes présentant une atteinte tronculaire du nerf pudendal, nous enregistrons 38 mononeuropathies et 162 syndromes canalaires (tableau II);
  • localiser le conflit anatomique au niveau de la pince ligamentaire et/ou au niveau du canal d'Alcock. Cette différenciation se base sur les réflexes sacrés (RS), sur les latences distales motrices (LDM) faites en dessous de l'épine sciatique, juste en amont du canal d'Alcock, et sur les potentiels évoqués somesthésiques (PES) spinaux (recueil lombaire et cervical) et corticaux. Concernant ces PES, les stimulations se font sur les dermatomes des nerfs pudendaux et en endocavitaire au dessous de l'épine sciatique puis sur les nerfs tibiaux. Les cinq latences précoces sont étudiées et exploitées.

En cas de doute, on s'aidera de la réponse tardive R2 du réflexe sacré et du rapport d'amplitude des réponses R1/R2, R1 étant la première réponse du réflexe sacré.

Les résultats sont résumés dans le (tableau III).

Parmi les 162 syndromes canalaires, la compression a été mise en évidence à la pince ligamentaire dans 68 % des cas, au canal d'Alcock dans 12 % des cas et dans 20 % des cas au niveau des 2 défilés.

La compression au niveau du canal d'Alcock n'est donc pas la plus fréquente et nos observations nous démontrent que la pince ligamentaire est le siège d'un syndrome canalaire dans près de 90 % des cas, ce qui a des conséquences thérapeutiques, et en particulier chirurgicales, importantes.

Technique de décompression du nerf pudendal
Intervention

Shafik est le premier à avoir tenté la décompression du nerf pudendal [22], [23], [24], [25]en utilisant une voie périnéale para anale. Le fil directeur de la dissection est le nerf rectal inférieur qui est suivi jusqu'à l'orifice inférieur du canal d'Alcock. La libération du canal est ainsi réalisée mais l'accès à la pince ligamentaire, qui est le siège le plus fréquent du syndrome canalaire, est difficile voire impossible par cette voie.

Robert [26]par sa voie d'abord trans-glutéale, puis Mauillon et al. [27]abordent par voie dorsale la pince ligamentaire après avoir sectionné le ligament sacro-tubéreux. Le ligament sacro-épineux pathologique peut alors être sectionné pour libérer parfaitement la pince ligamentaire et le nerf pudendal au canal sous-piriforme. L'abord du segment caudal du canal d'Alcock est cependant moins aisé.

Depuis 1998, nous abordons les trois segments du nerf pudendal par la fosse ischio-rectale. L'entrée dans cet espace anatomique, avasculaire, s'effectue chez la femme par une voie transvaginale (104 cas) et chez l'homme, par clivage rectal antérieur (7 cas). La dissection de la fosse ischio-rectale permet d'exposer la face médiale de chaque hémi-bassin après avoir récliné le rectum en dedans. L'objectif de l'intervention est uniquement une décompression du ou des sites intéressés par le syndrome canalaire. Il n'y a donc pas de neurolyse, ni aucune dissection proche du nerf, ce qui évite toute dévascularisation et donc toute fragilisation postopératoire d'un nerf pudendal présentant déjà parfois des signes lésionnels patents.

L'intervention de décompression débute toujours par l'ouverture du canal sous-piriforme, au bord inférieur du ligament sacro-épineux. Une fois la graisse périnerveuse du canal atteinte, la décompression s'orientera en fonction du siège de la compression (fig. 3).

Dans 90 % des cas, la section complète des fibres sclérosées du ligament sacro-épineux est réalisée afin de libérer toute la pince ligamentaire de bas en haut. La section des fibres indurées et plaquées contre le bassin est souvent véritablement impressionnante, expliquant ainsi l'intensité du syndrome canalaire. Cette dissection est effectuée sous contrôle endoscopique et après hémostase minutieuse et progressive à l'énergie bipolaire.

L'intervention peut alors se poursuivre caudalement lorsque cela est nécessaire, en sectionnant les fibres sclérosées du prolongement falciforme du ligament sacro-tubéral jusqu'à pénétrer dans le canal d'Alcock. À ce stade de l'intervention, le doigt peut explorer la totalité du canal pudendal et peut terminer par digitoclasie la décompression en s'assurant de la parfaite libération de l'ensemble du canal pudendal. Cette voie d'abord nous apparaît ainsi idéale pour traiter les syndromes canalaires tronculaires du nerf pudendal pour trois raisons essentielles

  • c'est la seule voie qui permette d'accéder aux trois segments du nerf pudendal et, en particulier, à la pince ligamentaire siège de la majorité des compressions ;
  • la décompression et la section intéressent exclusivement des fibres ligamentaires pathologiques (sièges d'une fibrose intense confirmée par l'anatomopathologie) qui plaquent le nerf pudendal contre le bassin ostéo-ligamentaire. Les autres tissus périnéaux ou ligamentaires sont respectés ;
  • les phénomènes douloureux postopératoires sont réduits par la quasi-absence de cicatrices, malgré l'importance de la dissection. Cependant, dans 38 % de nos interventions, une importante douleur postopératoire de la fesse, différente de la douleur névralgique, a pu être rapportée. Cette douleur peut être rattachée à la section du ligament sacro-épineux et liée à la variabilité de la richesse en filets nerveux sensitifs de certains ligaments. Elle décroît progressivement durant le premier mois pour ensuite complètement et progressivement disparaître.

Suites opératoires et complications
Les suites opératoires

L'intervention se termine systématiquement par la mise en place d'un cathéter pour infusion antalgique dans le canal pudendal tunnelisé jusqu'à l'étage sus-pubien. Ce cathéter permet d'assurer une antalgie postopératoire locale efficace ; il est retiré à la sortie du service de chirurgie, au 3 e ou 4 e jour. Depuis une année, lorsque la névralgie est importante et/ou ancienne faisant craindre des névralgies résiduelles intenses pour les 10 mois postopératoires, le cathéter est relié à un site implanté ; celui-ci est utilisé en cas de décharge névralgique persistante au cours de la période de régénération nerveuse, cette période pouvant s'étaler sur 6 à 18 mois.

Les hématomes sont prévenus systématiquement par un drainage de la fosse ischio-rectale durant 48 heures. Une sonde est mise en place en début d'intervention afin de pouvoir opérer avec une vessie parfaitement vide ; elle est retirée le lendemain de l'intervention.

La sortie du service de chirurgie à J3 ou J4 peut se faire vers le domicile ; elle peut aussi et idéalement s'effectuer en secteur de convalescence afin de bénéficier, outre d'une physiothérapie antalgique si cela est encore nécessaire, d'une rééducation axée sur les conséquences périnéales, ostéo-articulaires et psychologiques de l'affection. L'objectif étant d'obtenir une réhabilitation la plus complète possible au sein d'une équipe pluridisciplinaire.

Les complications
Les complications infectieuses

Huit infections urinaires basses sont répertoriées (7 %) et traitées efficacement par antiseptique urinaire. Trois abcès de l'espace ischio-rectal (2,5 %) ont été traités par évacuation secondaire et drainage à J7, J8 et J14 ; pour ces 3 patientes, la complication n'a pas altéré le résultat puisqu'elles font partie des patientes qui ont vu disparaître leur névralgie.

Les complications hémorragiques

Elles sont liées à l'importance du réseau artériel de cette région. L'hémostase doit donc être minutieuse et rigoureuse avec parfaite connaissance du système artériel des branches des troncs ventral et dorsal de l'artère iliaque interne. Nous utilisons l'énergie bi-polaire pour la totalité de nos hémostases.

Néanmoins, nous rapportons une blessure d'une branche de l'artère pudendale interne et un faux anévrisme secondaire d'une branche de l'artère glutéale crâniale. La blessure de la branche de l'artère pudendale interne s'est traduite par un saignement peropératoire ; le contrôle de l'hémostase a pu être obtenu en peropératoire et la perte sanguine compensée par l'utilisation rapide du Cell-saver. Il n'y a pas eu de transfusion. Le faux anévrisme secondaire s'est manifesté par un saignement brutal à J15 reproduit 48 heures plus tard et traité par radiologie interventionnelle (embolisation) au cours d'une hospitalisation de 72 heures ; il n'y a pas eu, là encore, de nécessité de transfusion.

Indications et résultats
Méthodologie

L'évaluation des résultats sur la douleur est complexe et subjective, c'est la raison pour laquelle nous avons choisi de les exprimer par une méthodologie élémentaire.

Les résultats sur la douleur sont évalués par l'échelle EVA (Échelle Visuelle Analogique) en comparaison avec la douleur préopératoire.

Les bons résultats correspondent à des patientes asymptomatiques (AS) ou présentant une réduction satisfaisante et significative (RS) de la douleur avec une EVA inférieure à plus de 50 % de la valeur initiale.

Le traitement des syndromes canalaires (162 cas)

Il comprend toujours dans un premier temps une série de 1 à 3 infiltrations associées au Clonazepam.

Cinquante-huit patientes (36 %) sont asymptomatiques (AS) ou présentent une réduction satisfaisante (RS) de leur douleur, après les séances d'infiltration.

Devant la persistance de la névralgie, la chirurgie de décompression est proposée.

Cent quatre patientes (104 patientes et 7 hommes) ont bénéficié de notre technique de décompression utilisant la voie trans-ischio-rectale avec un recul supérieur à 6 mois pour 80 patientes et à 1 an pour 62 d'entre-elles.

En postopératoire immédiat (T0), 43/104 patientes (41 %) signalent une disparition immédiate de la douleur. À 6 mois (T6), 53/80 patientes (66 %) sont asymptomatiques ou signalent une réduction satisfaisante de la douleur.

À 1 an (T12), 53/62 patientes (86 %) sont AS ou RS et 38/62 (62 %) sont totalement asymptomatiques.

Chez 18 patientes dont le pronostic de régénération nerveuse a été évalué initialement comme péjoratif, un site d'infusion antalgique, dont le cathéter est disposé dans le canal pudendal, a été mis en place en fin d'intervention. Ce site permet la gestion des névralgies résiduelles ou des décharges douloureuses qui surviennent durant la période de régénération nerveuse qui peut durer de 9 mois à 24 mois.

Le traitement des neuropathies (38 cas)

L'origine traumatique a pu être déterminée chez 29 patientes. Pour 12 patientes, la névralgie est survenue dans les suites immédiates de l'accouchement ; pour les autres patientes, chez 10 d'entre elles elle fait suite à un traumatisme par chute ou choc direct 10 fois, et 7 en postopératoire.

Nous enregistrons 3 guérisons spontanées et 1 sous Clonazepam à faibles doses. Les autres patientes ont étés traitées par une série de 1 à 3 infiltrations. Les infiltrations sont effectuées en consultation par l'équipe chirurgicale, par voie trans-périnéale et sous simple contrôle anatomique, permettant ainsi une meilleure simplicité et efficacité. Trente-cinq patientes ont vu disparaître totalement leur douleur avec un recul supérieur à 6 mois. Les 12 neuropathies survenues après l'accouchement sont asymptomatiques.

Conclusion

La névralgie pudendale est une affection particulièrement invalidante. Une partie seulement de son mécanisme physiopathologique peut actuellement être expliquée ; bien des points restent aujourd'hui mystérieux. La prise en charge décrite ici est complexe et nécessite la mise en oeuvre d'une équipe multidisciplinaire.

L'intervention de décompression par la voie trans-ischio-rectale donne des résultats particulièrement intéressants (86 % à 1 an). Elle impose cependant une bonne habitude chirurgicale de cette voie d'abord et une équipe prête à gérer l'ensemble des suites opératoires.

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