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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 32, N° SUP 1  - février 2003
pp. 190-
Doi : JGYN-02-2003-32-SUPPL1-0368-2315-101019-ART15
Asphyxie per-partum du nouveau-né à terme
Pronostic neurologique des asphyxies périnatales à terme
 

V. Zupan-Simunek, H. Razafimahefa, L. Caeymaex
[1]  Service de Pédiatrie et Réanimation Néonatales, Hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart Cedex.

Tirés à part : V. Zupan-Simunek,

[2]  à l'adresse ci-dessus. E-mail :

@@#100979@@

Les asphyxies périnatales à terme, même sévères, ne menacent par elles-mêmes le développement cérébral que si l'enfant exprime à la naissance une encéphalopathie néonatale dont la symptomatologie clinique est donc très importante à repérer. L'examen et la surveillance cliniques dans les 48 premières heures de vie permettent d'isoler les encéphalopathies mineures qui ont constamment un bon pronostic et ne justifient pas d'exploration complémentaire. À l'inverse, les encéphalopathies modérées à sévères ont un pronostic très réservé : 25 % à 100 % de décès ou séquelles graves. Ce pronostic peut être évalué précocement, dans les 10 premiers jours de vie, par 3 éléments complémentaires : la clinique, les explorations électrophysiologiques et l'imagerie. Aujourd'hui, le maximum d'informations est apporté en pratique par l'EEG et l'IRM. Ces deux examens permettent ensemble de prévoir les séquelles graves avec des valeurs prédictives positives et négatives proches de 100 %.

Abstract
Neurological prognosis of term infants with perinatal asphyxia.

Neonatal encephalopathies following birth asphyxia are the first features of cerebral insult. They never miss when asphyxia is directly involved in cerebral impairment. Mild encephalopathies have constantly a good prognosis. Conversely, moderate and severe encephalopathies are associated with poor outcome (death or severe handicap) in 25% to 100% of cases. Prognosis of these moderate and severe encephalopathies can be assessed during the first ten days of life by 3 complementary ways : clinical exam, electrophysiology and imaging. The most information is obtained from the EEG and MRI which together nearly reach 100% for both predictive positive and negative values for severe neurological sequelae.


Mots clés : Pronostic neurologique , Asphyxies périnatales , Nouveau-né , Encéphalopathie néonatale

Keywords: Neurological prognosis , Birth asphyxia , Term infants , Neonatal asphyxia


L'asphyxie périnatale sévère, avec encéphalopathie néonatale menaçant la vie ou le développement cérébral de l'enfant, est rare (2 à 8 pour 1 000 naissances à terme) [1], mais reste un problème non résolu. En effet, le pronostic global des nouveau-nés avec asphyxie périnatale sévère et encéphalopathie néonatale nécessitant un transfert en réanimation, est très médiocre et ne s'est guère amélioré au cours des vingt dernières années : environ 1/3 de décès, 1/3 de séquelles (souvent lourdes), 1/3 de survie sans séquelles. Les encéphalopathies modérées ne nécessitant pas de soins intensifs méritent aussi l'attention car 25 % des enfants développent des séquelles neurologiques [2].

L'évaluation du pronostic en période néonatale suppose déjà qu'il s'agit bien d'une encéphalopathie hypoxo-ischémique (EHI), avec des arguments anamnestiques et biologiques en faveur d'un accident asphyxique ayant précédé l'encéphalopathie . Dans les cas insolites, il convient d'éliminer certaines pathologies pouvant mimer l'EHI (maladies neuromusculaires, maladies métaboliques, encéphalopathies d'origine génétique). Les éléments marqueurs de l'anoxie (acidose lactique, score d'Apgaretc.) sont importants à recueillir mais n'ont pas en soi de valeur pronostique suffisamment solide. L'évaluation du pronostic neurologique repose sur des examens spécifiquement neurologiques : l'examen clinique, l'électrophysiologie et l'imagerie cérébrale, avec aujourd'hui une place de choix pour l'IRM.

Topographie des lésions cérébrales post anoxiques

Les régions cérébrales les plus sensibles à l'anoxie sont les régions cortico-sous-corticales (en particulier les régions rolandiques), les noyaux gris centraux et le tronc cérébral [3]. L'atteinte des noyaux gris est habituellement bilatérale et conduit alors presque constamment à des séquelles lourdes. En dehors des anoxies majeures, l'atteinte des régions cortico-sous-corticales est souvent asymétrique, voire strictement unilatérale, avec une localisation évoquant parfois un accident vasculaire cérébral. Le pronostic des lésions limitées aux régions cortico-sous-corticales, surtout si elles sont unilatérales, est beaucoup moins sombre.

Les progrès des techniques d'exploration en particulier de l'imagerie permettent aujourd'hui de prévoir avec une très bonne fiabilité la survenue ou non de séquelles graves. Il faut toutefois rester modeste sur la valeur prédictive négative de ces examens en ce qui concerne les troubles fins du développement. D'autre part, des pathologies associées peuvent significativement altérer le pronostic alors que les lésions purement anoxiques semblent minimes ou absentes : retard de croissance intra-utérin, phénomènes auto-immuns ou inflammatoires périnatals [4]. Il faut garder en mémoire que l'anoxie n'est pas forcément le seul facteur lésionnel. Il faut enfin rappeler que l'asphyxie périnatale rend compte pour moins de 10 % des handicaps neuromoteurs de l'enfant né à terme [4].

Évaluation clinique en période néonatale

La clinique conserve une place essentielle dans l'appréciation du pronostic neurologique des enfants nés dans un contexte d'asphyxie. Certains auteurs estiment même qu'une observation clinique fine donne des indications pronostiques aussi fiables que les examens les plus modernes [5]. La gravité initiale de l'EHI a déjà un impact pronostique majeur. La classification clinique de Sarnat [6]est unanimement adoptée avec éventuellement quelques variantes, comme celle d'Amiel-Tison [7]

  • Grade I : troubles du tonus et hyperexcitabilité résolutifs en moins de 48 heures ; ce grade I est de très bon pronostic : pratiquement 100 % de survie sans séquelles. Le devenir à long terme (apprentissages fins, scolarisation) est comparable à une population sans antécédents périnatals [8].
  • Grade II : troubles du tonus et de la conscience, altération des réflexes, mouvements anormaux (boxe, pédalage, mâchonnements, etc.) ; convulsions fréquentes. Le grade II est associé à un mauvais pronostic (décès ou séquelles) dans 40 à 60 % des cas [2], [7].
  • Grade III : état comateux, aréactivité, absence de réflexes du tronc et, à l'extrême, signes de décérébration ou de décortication (flacidité, trémulations ou trépidations, gasps incessants) ; des convulsions sont possibles. Ce grade III conduit presque toujours au décès ou, dans les rares cas de survie, à des séquelles majeures [7].

Certains éléments risquent de modifier le comportement clinique dans le sens d'une majoration de la symptomatologie anormale : l'imprégnation par des drogues sédatives et la douleur.

Thompson et al. ont établi un score clinique [9], qui, sans dispenser des explorations complémentaires, permet de repérer précocement les enfants ayant un pronostic péjoratif (tableau I).

Les convulsions signent une encéphalopathie de gravité modérée à sévère et sont donc associées globalement à un pronostic réservé ; des convulsions itératives, nécessitant 2 traitements anticonvulsivants ou plus, sont associées à un pronostic péjoratif (décès ou séquelles lourdes) dans 60 % des cas [2].

Au-delà de la phase aiguë, le comportement clinique a aussi une bonne valeur pronostique. Dans un travail commun avec Amiel-Tison, Amess et al. montrent qu'un examen clinique rigoureux à 1 semaine de vie permet d'apprécier le pronostic avec des VPN et VPP supérieures à 90 % [5]. Prechtl et al. [10], qui ont développé l'analyse de la motricité spontanée, sont plus mesurés : la présence ou l'absence de séquelles motrices ne peuvent être affirmées qu'à 4-5 mois. Dans la pratique courante, on peut relever des informations simples, lesquelles ont dans notre expérience des VPP et VPN d'environ 70 % après une EHI de grade II. Ainsi, on attend d'un nouveau-né qu'il ait récupéré vers 8-10 jours un bon contact, une bonne prise des biberons, une régression au moins partielle de l'hypotonie axiale et une absence d'hypertonie périphérique. Certains éléments font craindre au contraire une atteinte grave des noyaux gris centraux et/ou du tronc cérébral : troubles de la succion-déglutition, état léthargique persistant. Une hypotonie axiale et une irritabilité sont aussi des éléments inquiétants, mais il faut se méfier des facteurs pouvant participer à ce comportement, en particulier de la douleur.

En résumé, dans un contexte d'asphyxie périnatale, le comportement clinique dans les premiers jours est déterminant : les enfants avec EHI mineure ou absente ont un pronostic excellent. À l'inverse, quand il existe des signes francs d'EHI, le devenir est menacé et le pronostic doit être précisé par des explorations complémentaires. Les explorations sont aussi nécessaires lorsqu'on ne peut pas compter sur une évaluation clinique fiable (par exemple, une imprégnation médicamenteuse).

Électrophysiologie
L'électroencéphalogramme

L'électroencéphalogramme (EEG) est un élément fondamental pour l'évaluation du pronostic à condition d'être effectué suffisamment tôt et sur une durée suffisamment prolongée. Idéalement, en cas d'encéphalopathie de grade II ou III, l'enregistrement doit être quasi continu jusqu'à 24 heures de vie et répété tous les 1 à 2 jours dans la première semaine de vie. Le médecin interprétant les EEG doit tenir compte des drogues administrées. Le pronostic est établi plus sur l'aspect du tracé de fond que sur la présence d'éléments critiques [11], [12]. La gravité est corrélée à l'importance de la discontinuité (durée des phases de silence électrique entre deux bouffées d'activité), la disparition des figures physiologiques, la disparition de l'organisation ; elle est également corrélée à l'absence de normalisation rapide du tracé de fond (plus de 3-4 jours).

Les valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) de l'EEG dépendent du contexte clinique : la VPN d'un tracé normal ou subnormal est proche de 100 % pour les EHI de grade I, la VPP d'un tracé gravement altéré (inactif ou paroxystique) est également de quasi 100 % pour les EHI de grade III, sous réserve que cet état persiste au-delà de 12 h de vie [12], [13]. Les corrélations récentes avec l'imagerie montrent que ces tracés gravement altérés, connus de longue date comme étant de pronostic catastrophique, correspondent à des lésions diffuses majeures des régions cortico-sous-corticales et des structures profondes [14]. Les VPP et surtout les VPN de l'EEG sont moins bonnes pour les EHI de grade II (< 80 %) : l'EEG repère très bien les anomalies cortico-sous-corticales mais difficilement les lésions isolées des noyaux gris centraux. L'EEG reste un élément très précieux pour compléter les données de l'imagerie, notamment lorsqu'il existe des doutes sur une atteinte corticale : la normalisation précoce de l'EEG rassure quant à l'intégrité corticale et vice-versa.

L'EEG couplé à la vidéo apporte aussi certainement des données fonctionnelles très intéressantes, mais son utilisation à des fins pronostiques est moins validée que celle de l'EEG standard [15].

Le CFM

Pour pallier les difficultés techniques et analytiques de l'EEG il est possible de faire un monitorage électrophysiologique simplifié avec le cerebral function monitor ou CFM. Cet appareil enregistre, à l'aide de 2 électrodes seulement ( versus 8 dans l'EEG classique), une activité en amplitude. L'analyse du tracé est très simple car elle repose sur la mesure des marges inférieure et supérieure de la bande d'intégration de cette amplitude, avec des valeurs seuils bien définies [16], [18]. Les valeurs prédictives positives et négatives du CFM sont bonnes, mais elles sont basées sur des séries moins nombreuses que celles validant l'EEG [16], [17], [18]. Comme pour l'EEG, il n'est pas possible d'avoir une orientation pronostique certaine avant 12 heures de vie. La détection des crises isolées est moins fiable qu'avec l'EEG [19].

Les potentiels évoqués

Différentes explorations sont possibles : potentiels évoqués auditifs et du tronc, somesthésiques, visuels. À la différence des autres examens, les potentiels évoqués ont une valeur prédictive négative en général supérieure à la valeur prédictive positive. Les plus intéressants en termes de valeur prédictive semblent être les potentiels évoqués somesthésiques : effectués après une semaine de vie, les valeurs prédictives positives et négatives deviennent supérieures à 90 % [20], [21], [22], [23]. Les inconvénients sont surtout techniques : ces examens sont consommateurs de temps et peu de laboratoires d'électrophysiologie sont dotés du matériel et du personnel pour les faire. Ainsi, malgré leurs performances, les potentiels évoqués sont sous-utilisés dans l'appréciation du pronostic des EHI.

L'imagerie

L'échographie transfontanellaire a un intérêt de dépistage des lésions, mais en pratique, elle n'est pas suffisante pour en apprécier l'étendue et la gravité.

Le scanner cérébral garde son intérêt dans le bilan en urgence des lésions traumatiques. Il est peu informatif pour le bilan des lésions anoxiques.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est aujourd'hui l'examen de choix pour apprécier la topographie des lésions cérébrales dont dépendra le pronostic [24], [25], [26], [27]. Avec les techniques classiques d'IRM, la date optimale pour réaliser l'examen est la deuxième semaine de vie. Plus tôt, il risque d'être difficile de distinguer l'oedème de l'ischémie et certaines lésions des noyaux gris centraux peuvent être encore peu apparentes. De nouvelles méthodes (IRM de diffusion) permettent d'obtenir des informations de qualité plus précoces. L'IRM permet une analyse fine des structures les plus sensibles

  • les noyaux gris centraux : les lésions apparaissent sous forme d'hypersignal en T1, hyposignal en T2 (figure 1). Elles ont souvent bilatérales et symétriques et ne doivent pas être confondues avec la myélinisation (importance de l'expérience du radiologue). Ces lésions effacent ou noient la ligne normale du bras postérieur de la capsule interne (normalement myélinisée à partir de 37 semaines) ; cet aspect anormal de la capsule interne a lui-même une très bonne valeur prédictive (valeurs prédictives positive et négative proches de 90 %) [27]. Une atteinte confirmée des noyaux gris centraux est constamment associée à un handicap neuromoteur sévère à type de dystonie-dyskinésie voire de quadriplégie. Seuls les très petits spots isolés et unilatéraux peuvent avoir un bon pronostic.
  • les régions cortico-sous-corticales : les lésions apparaissent sous forme d'hyposignal marqué de la substance blanche en T1 avec souvent un renforcement de l'hypersignal cortical. À la différence des lésions des noyaux gris centraux, les lésions cortico-sous-corticales ont un pronostic très variable. Des lésions massives et bilatérales qui évoluent vers une encéphalopathie multikystique ont évidemment un pronostic catastrophique (polyhandicap sévère) [24]. Certaines localisations ont aussi un pronostic péjoratif : l'atteinte frontale bilatérale entraîne souvent des troubles graves du comportement. Des lésions diffuses mais plus modérées ont un pronostic variable : évolution proche de la normale ou au contraire handicap mental et/ou épilepsie secondaire. Ici, la confrontation avec les données de l'EEG est très importante pour évaluer le pronostic. Les lésions focales et unilatérales, même étendues, ont dans l'ensemble un assez bon pronostic : il s'apparente à celui des accidents vasculaires cérébraux.

Autres explorations

Diverses protéines spécifiques des cellules neuronales ou gliales, libérées au cours de l'anoxie cérébrale ont été étudiées ( neuron specific enolase, glial fibrillary acidic protein , etc.) [28]: les taux plasmatiques ou dans le LCR sont bien corrélés avec la gravité de l'EHI, mais ces dosages ne peuvent prétendre à une valeur pronostique très élevée.

Parmi les nouvelles explorations, la plus prometteuse est la spectroscopie par résonance magnétique : spectroscopie du phosphore et surtout du proton [29], [30]. L'analyse est généralement faite au niveau des noyaux gris centraux. La définition, actuellement de 8 cm 3 , ne permet pas encore une cartographie fonctionnelle du cerveau.

L'autre exploration en cours de validation est le PET ( positron emission tomography ) qui permet réellement une cartographie fonctionnelle. Une équipe suédoise a ainsi exploré le métabolisme cérébral du glucose par PET chez 20 nouveau-nés avec EHI : les résultats sont prometteurs [31].

Suivi neurologique

Tout enfant ayant souffert d'asphyxie périnatale avec une EHI de grade supérieur à 1 nécessite un suivi prolongé, au minimum jusqu'à 3 ans et si possible jusqu'à 7-8 ans (apprentissages scolaires).

Inversement, l'apparition de troubles neurologiques chez un enfant ayant une histoire périnatale ayant justifié une intervention obstétricale et/ou pédiatrique mais non suivie d'encéphalopathie néonatale (ou de grade 1 maximum) ne peut pas être imputée à une anoxie périnatale ; ou du moins il faut envisager d'autres facteurs associés [4].

Les enfants ayant une atteinte isolée des noyaux gris centraux ont habituellement une croissance normale du périmètre crânien. Ils développent des troubles moteurs précocement, dans les premiers mois de vie, à type d'hypotonie. Le syndrome dystonie-dyskinésie caractéristique des séquelles d'anoxie n'apparaît que plus tard. Des difficultés précoces d'alimentation doivent aussi alerter sur la présence de séquelles neurologiques.

La cassure de la courbe de périmètre crânien à la fin de la première année est très prédictive de troubles cognitifs ultérieurs (lésions cortico-sous-corticales). Les lésions corticales peuvent aussi être la source d'une épilepsie ultérieure.

Conclusion

Le comportement clinique des premières heures et de la première semaine de vie garde une place indéniable dans l'évaluation pronostique des EHI. Elle doit néanmoins être complétée par des examens spécifiques, en particulier IRM et EEG, en cas d'EHI de gravité moyenne à sévère.

Les techniques d'exploration cérébrale permettent aujourd'hui d'apprécier avec très bonne fiabilité le pronostic des EHI, du moins en termes de séquelles graves. Les progrès de l'imagerie, en particulier de l'IRM ont permis une amélioration considérable des prédictions pronostiques, mais ils restent soumis à l'expérience et à l'expertise radio-clinique. En cas de dilemme éthique en réanimation, il est important de pouvoir soumettre le dossier à une équipe ayant cette expertise. D'autre part, l'imagerie ne retire rien à l'intérêt de l'électrophysiologie qui apporte une dimension fonctionnelle et reste donc tout à fait complémentaire. On attend beaucoup des explorations permettant un couplage entre imagerie et fonction. La spectroscopie et le PET apporteront peut-être cette cartographie fonctionnelle du cerveau.

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Par usage, nous continuerons à appeler « encéphalopathies hypoxo-ischémiques » ces encéphalopathies néonatales survenant dans un contexte d'asphyxie périnatale même si les données récentes montrent que la physiopathologie des lésions cérébrales est complexe et n'implique pas que des phénomènes post anoxiques.





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