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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 33, N° SUP 1  - janvier 2004
pp. 37-44
Doi : JGYN-02-2004-33-S1-0368-2315-101019-ART7
Mode d'accouchement des femmes avec une présentation du siège à terme dans l'étude PREMODA (PREsentation et MODe d'Accouchement)
 
© Masson, Paris, 2004

Actualités en périnatologie

M.Carayol[1]S.Alexander[2]F.Goffinet[3]

[1] INSERM U149, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

[2] École de Santé Publique, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique.

[3] Maternité de Port-Royal, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.

Comité scientifique :F. Goffinet, G. Bréart, S. Alexander, S. Uzan, D. Subtil.

Comité de pilotage : M. Carayol, F. Goffinet, J.M. Foidart, G. Bréart.

Support financier : Direction de la recherche clinique de l'AP-HP (PHRC 2001), INSERM U 149 (Recherches Épidémiologiques en Santé Périnatale et Santé des Femmes), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Société Française de Médecine Périnatale, Fonds National de la Recherche Scientifique (Belgique).

Liste des maternités participantes et des investigateurs : voir annexe.

Tirés à part :
F.Goffinet[3] , à l'adresse ci-dessus.

[4] E-mail :goffinet@cochin.inserm.fr

 

Objectifs. Décrire le mode de début de travail et d'accouchement des femmes avec une présentation du siège à terme. Décrire les motifs de césariennes avant et pendant le travail.

Matériel et méthodes. La population de l'étude prospective observationnelle PREMODA qui inclut 19 408 accouchements dont 8 108 avec une présentation du siège à terme.

Résultats. Le taux de césariennes avant travail est de 59,1 %, celui d'accouchement par voie basse de 22,5 % et celui de césariennes pendant le travail de 18,4 %. La 1re cause de césariennes avant travail est la césarienne de principe pour siège (44,3 %). La 1re cause de césariennes pendant le travail est la césarienne programmée faite pendant le travail (n = 704, 49,3 %). Le taux de césariennes programmées est de 67,8 %. Le taux d'accouchements voie basse est de 70 % en cas de tentative d'accouchement par voie basse.

Conclusion. Ces résultats montrent un taux élevé de césariennes programmées, des différences de pratiques importantes entre inter-régions. Parmi les césariennes avant travail, le motif principal est la césarienne de principe pour siège. L'augmentation du taux de césariennes programmées ne réduit pas le taux d'accouchements par voie basse en cas de tentative de voie basse.

Présentation du siège , Grossesse à terme , Voie d'accouchement

Mode of delivery and term breech presentation in the PREMODA cohort.

Objectives. The purpose of this work was to report labor and birth management practices for term breech presentation in France and Belgium in 2001-2002 and to describe indications for cesarean sections (before labor, emergency situations) in breech presentations.

Material and methods. The PREMODA cohort is a survey population which included 19408 deliveries, 8108 of which were term breech presentations.

Results. Infants were delivered by cesarean section before labor (59.1%), emergency cesarean section during labor (18.4%) or vaginally (22.5%). The decision for cesarean section before labor was empirical (breech presentation) in 44.3% of the cases. Half of the cesarean sections performed during labor (n=704, 49.3%) were planned C-sections. Overall, 67.8% of the breech presentations were delivered during planned cesarean sections (before or during labor). When vaginal delivery was attempted, the rate of vaginal birth was 70%.

Conclusion. These early results reveal a high rate of cesarean section as well as differences in inter-regional practices. Considering all cesarean sections performed before labor, the most frequent indication was an empirical decision because of the breech presentation. An increased rate of planned cesarean section does not reduce the rate of vaginal delivery when attempted.

Breech presentation , Term pregnancy , Mode of delivery

Le mode d'accouchement en cas de présentation du siège à terme est controversé. L'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège serait associé à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité néonatale 3 à 4 fois plus importante que par césarienne [1]. C'est pourquoi certains recommandent de réaliser systématiquement une césarienne programmée. Des travaux retrouvent en effet une différence de morbidité et de mortalité néonatale liée à la voie d'accouchement [1],[2],[3],[4] alors que d'autres n'en montrent pas [5],[6]. Cependant, la plupart de ces études sont réalisées à partir de données rétrospectives, voir de registre de naissance, avec possibilité de biais.

En France, l'accouchement du siège par voie basse est une pratique courante. En 1998, la proportion de tentative d'accouchement voie basse était de 51,2 % avec, parmi elles, 65,1 % d'accouchement par voie basse [7]. En 2000, dans le cadre des recommandations sur la pratique de la césarienne du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français, des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont été définis par des comités d'experts [8].

En octobre 2000, Hannah et al. ont relancé le débat en publiant les résultats d'un essai randomisé multicentrique en faveur de la césarienne programmée [9]. À la lecture de la conclusion de cet essai, et encore plus de l'éditorial qui l'accompagne [10], il semble que tous les praticiens devraient modifier leurs pratiques. La méthodologie de cet essai ne peut être mise en cause, en revanche, les conditions obstétricales dans lesquelles ont été réalisées ces tentatives d'accouchement par voie basse peuvent sans doute être discutées [11]. C'est pourquoi, des praticiens du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et du Groupement des Gynécologues de Langue Française de Belgique ont décidé d'engager, en collaboration avec l'INSERM U149 et la Société Française de Médecine Périnatale une évaluation prospective de leurs pratiques pour la prise en charge de l'accouchement du siège et de leurs conséquences sur la morbidité et la mortalité périnatales.

L'objectif principal de cette étude était de comparer la morbidité et mortalité néonatales dans le groupe « tentative d'accouchement par voie basse » à celles du groupe « césarienne programmée » en cas de présentation du siège à terme. Les résultats ayant trait à la morbi-mortalité en fonction de la voie d'accouchement, seront présentés oralement lors des JPOP, ils sont en cours de publication, et ne sont pas inclus dans le présent document. Les résultats suivants décrivent le mode d'accouchement des femmes avec une présentation du siège à terme incluses dans l'étude PREMODA.

Matériel et méthodes

Objectifs

Décrire le mode de début de travail et d'accouchement des femmes avec une présentation du siège à terme. Décrire les motifs de césariennes avant et pendant le travail.

Type d'étude

L'essai randomisé évalue une intervention particulière souvent dans un contexte particulier (critères d'inclusions restrictifs). Dans le contexte actuel, un nouvel essai randomisé sur le mode d'accouchement en cas de présentation du siège serait difficile. Il imposerait une stratégie avec des pratiques probablement éloignées de celles existantes actuellement. Beaucoup de médecins et de patientes n'accepteraient pas le tirage au sort. De nombreuses patientes ne seraient donc pas incluses. C'est pourquoi le groupe de travail a choisi de mettre en place une étude prospective observationnelle qui permet d'évaluer la morbidité et la mortalité néonatale selon les pratiques actuelles, d'évaluer les pratiques obstétricales et de déterminer les facteurs de mauvais pronostic en incluant toutes les présentations du siège à terme sur la période d'étude.

Le recueil des données, en France, a eu lieu du 1er juin 2001 au 31 mai 2002 dans 16 régions hors paris et 6 réseaux périnatals en région parisienne. En Belgique, il a eu lieu du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2002.

Critères d'inclusion des patientes

Les critères d'inclusion des patientes dans l'étude sont un terme de la grossesse supérieur ou égal à 37 semaines d'aménorrhée (SA), une grossesse unique, toutes les présentations du siège et les présentations céphaliques avec un numéro d'accouchement multiple de 20 pour constituer un groupe témoin représentant environ 5 % des naissances. Toutes les naissances répondant à ces critères étaient incluses : naissance vivante, mort foetale in utero et interruption médicale de grossesse.

Suivi des patientes

La prise en charge des patientes devait être établie selon les habitudes de l'équipe obstétricale et ne devait pas être modifiée par l'inclusion de la patiente dans l'étude. Pendant la période de l'étude, toutes les femmes avec une présentation du siège à terme accouchant dans une des maternités participant à l'étude ont été incluses.

Calcul de la taille de l'échantillon

Avec une prévalence de la morbidité néonatale en cas de présentation du siège d'environ 1 % et un taux de césariennes qui était proche de 50 %, pour être sur de mettre en évidence, au moins un doublement de la morbidité néonatale dans le groupe « tentative d'accouchement voie basse » par rapport au groupe « césarienne programmée », avec un risque (de 5 % et une puissance de 80 %, il fallait 2 000 accouchements en présentation du siège par groupe.

Compte tenu du déséquilibre des 2 groupes de comparaison dans la population témoin de présentation céphalique (10 à 15 % de césarienne), on a estimé le nombre de sujets nécessaires au double de celui des présentations du siège. Le nombre de sujets nécessaires à inclure était donc de 4 000 femmes avec une présentation du siège et de 8 000 avec une présentation céphalique.

Recueil des données

Un carnet individuel de recueil de données a été élaboré spécifiquement pour l'étude. Les cliniciens étaient informés qu'une étude observationnelle était en cours et que pour tous les sièges singletons à terme ainsi que pour un échantillon des naissances céphaliques, il y aurait une collecte approfondie de données.

Analyse des données

Pour présenter les résultats les différentes régions ont été regroupées dans 6 inter-régions (A à F). La participation de 139 maternités françaises et de 36 maternités belges a permis d'inclure 19 848 femmes soit 50 % de plus que le nombre prévu.

Résultats de l'étude

Caractéristiques générales de la population

Les résultats du tableau I présentent les caractéristiques générales des 8 108 femmes avec une présentation du siège à terme.

Mode de début de travail et d'accouchement par région

Pour les présentations du siège à terme, le taux de déclenchement spontané du travail est de 38,0 % et celui du déclenchement artificiel de 2,9 %.

Le taux de césariennes avant travail est de 59,1 %. Des différences de pratiques entre inter-régions sont observées puisque ce taux varie entre 53,1 % pour l'inter-région A et 64,7 % pour l'inter-region F (tableau II). Le taux d'accouchements par voie basse est de 22,5 %. Des différences de pratiques entre inter-régions sont confirmées puisque ce taux varie entre 16,4 % pour l'inter-région F et 27,1 % pour l'inter-région B (tableau II).

Motifs de césariennes

Parmi les césariennes avant travail, 44,3 % sont réalisées de principe en raison de la présentation du siège et 9,9 % pour désir de la patiente (tableau III). Pour 49,3 % (704) des femmes césarisées pendant le travail, il s'agissait en fait de femmes en travail avant la date prévue de la césarienne programmée. En additionnant ces 704 patientes aux femmes avec une césarienne avant travail, le taux de césariennes programmées est alors de 67,8 %. D'un autre côté, en enlevant ces 704 femmes du groupe des tentatives d'accouchement par voie basse, la fréquence de ces tentatives dans la population totale est alors de 32,2 % (n = 2 614) avec parmi elles, 70 % d'accouchement par voie basse (tableau IV). Afin de connaître le nombre de patientes qui ont effectivement eu une « césarienne programmée » et une « tentative de voie basse », ces 2 groupes ont été reconstitués à partir des résultats précédents. Le groupe « césarienne programmée » inclut les femmes césarisées avant le travail et les femmes programmées pour une césarienne avant travail chez qui celle ci a du être pratiquée en urgence pour admission en travail avant la date prévue de la césarienne. Le groupe « tentative de voie basse » inclut toutes les autres femmes.

Répartition des groupes « tentative voie basse » et « césarienne programmée » selon la parité, la présence d'un utérus cicatriciel et le type de siège

Le taux de « césariennes programmées » est plus élevé parmi les nullipares que parmi les multipares (72,4 % versus 62,0 %), lorsque l'utérus est cicatriciel (93,9 % versus64,3 %), et lorsque le siège est complet (67,2 % versus 63,5 % versus 55,3 %) (tableau V).

Discussion

Au total, ces résultats montrent un taux de césariennes avant travail de 59,1 %, voire un taux de « césariennes programmées » de 67,8 % dans la population totale. Le principal motif de césariennes avant travail est la césarienne de principe pour siège (44,3 %). L'addition des indications de césarienne avant travail « de principe pour siège » et « pour désir maternel » montre que sans même envisager les circonstances obstétricales, le clinicien ou la femme décide d'une césarienne dans 54,4 % des cas. Le principal motif de césariennes pendant le travail est la césarienne programmée faite pendant le travail (49,3 %). Des différences de pratiques entre inter-régions sont aussi retrouvées. En cas de tentative de voie basse, le taux d'accouchements par voie basse est de 70 %.

Certaines données concernant les pratiques autour de la présentation du siège ont déjà été publiées en France et à l'étranger. Cependant, la plupart des études sont sensiblement différentes sur le plan méthodologique.

Les enquêtes périnatales de 1995 et 1998 portent sur la totalité des naissances (enfants nés vivants ou mort-nés) survenues pendant une semaine. Ainsi, l'enquête de 1995 a inclus 423 femmes avec une présentation du siège à terme, celle de 1998 en a inclus 462 [7],[12]. Le réseau Audipog regroupe les données des accouchements, effectués pendant 1 mois chaque année, d'une centaine de maternités volontaires publiques et privées. Concernant l'étude publiée sur le siège, 2 095 femmes ont été incluses entre 1994 et 2000 [13]. Les études de série hospitalière française sont rétrospectives et ont, généralement, exclus les femmes avec une pathologie maternelle ou foetale. Le nombre de patientes incluses varie entre 501 et 1 116 avec des périodes d'étude de 4 à 6 ans entre 1991 et 1999 [14],[15],[16]. Ces populations d'études sont issues d'un seul centre et donc représentent un seul type de pratique obstétricale.

La fréquence des nullipares parmi les femmes avec une présentation du siège (55,1 %), est semblable aux autres séries françaises où la fréquence varie entre 53,4 % et 64,7 % [14],[15],[16]. La fréquence des accouchement en cas de présentation du siège à un terme >= 41 SA est de 7,5 %. A titre de comparaison, Audipog retrouve un taux de 10,7 % [13] et Hannah et al. dans son essai multicentrique randomisé, un taux de 6,3 % [9].

Pour les présentations du siège à terme, le taux de césariennes avant travail retrouvé dans PREMODA est de 59,1 % et celui de « césariennes programmées » (césarienne avant travail et césarienne programmée faite pendant le travail) de 67,8 %. À titre de comparaison, les enquêtes périnatales de 1995 et 1998 retrouvent des taux de césariennes avant travail respectivement de 45,3 % [12] et de 48,8 % [7], Audipog un taux de 41,2 % [13] et les séries hospitalières françaises des taux variant entre 15,7 % et 62,9 % [14],[15],[16]. Les études non françaises retrouvent des taux de césariennes avant travail compris entre 40 et 88 % [2],[3],[4][17]. Ces résultats montrent donc une augmentation du taux de césariennes avant travail, voire de césariennes programmées en France à la suite de la publication de l'essai de Hannah et al. Cette évolution a été observée dans d'autres pays. En effet, 92 % des centres participants à l'essai de Hannah et al. ont mis en place une politique de césariennes programmées [18]. Au Canada, une étude réalisée auprès de 920 obstétriciens montre que 84 % d'entre eux acceptaient les tentatives de voie basse et qu'ils ne sont plus que 16 % depuis la publication de l'essai randomisé [19]. Aux Pays-Bas, une étude réalisée à partir d'un registre des naissances en milieu hospitalier montre que le taux de césariennes programmées est passé de 31,0 % en 2000 à 60,5 % en 2001 [20].

Il existe des différences de pratiques entre inter-régions avec des taux de césariennes avant travail variant entre 53,2 % et 64,8 %. Ces différences de pratiques ont déjà été illustrées par les résultats des séries hospitalières françaises dont les taux de césariennes avant travail sont compris entre 15,7 % et 62,9 % [14],[15],[16]. L'analyse des facteurs individuels et collectifs liés à la césarienne avant travail apportera des informations sur les différences de pratiques.

Puisque le taux de césariennes a augmenté, il est logique que celui de tentative de voie basse ait diminué ainsi que le taux global d'accouchement par voie basse. Dans l'étude PREMODA, ce taux est de 22,5 %. A titre de comparaison, les enquêtes périnatales de 1995 et 1998 retrouvent des taux d'accouchements par voie basse de 35,9 % [12] et de 33,5 % [7], Audipog un taux de 37,4 % [13], et les séries hospitalières françaises des taux variant entre 30,6 % et 66,7 % [14],[15],[16]. Si on considère le taux d'accouchements par voie basse parmi les tentatives d'accouchement voie basse il est de 70 %. L'enquête périnatale de 1998 retrouve un taux de 65,1 % [7]. L'augmentation du nombre de césariennes programmées diminue le taux global d'accouchements par voie basse mais ne diminue pas le taux d'accouchements par voie basse en cas de tentative d'accouchement par voie basse.

Au total, ces premiers résultats semblent montrer que le taux de césariennes programmées est élevé, qu'il existe des différences de pratiques entre les inter-régions, que le motif principal de césariennes avant travail est la césarienne de principe pour siège et que le taux d'accouchements par voie basse est élevé en cas de tentative d'accouchement par voie basse.

Ces premiers résultats apportent des informations sur les pratiques obstétricales franco-belges en attendant de connaître le résultat principal de cette étude sur la morbidité et la mortalité néonatale selon la voie d'accouchement en cas de présentation du siège à terme.

Références

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[12] Blondel B, Du Mazaubrun C, Bréart G. Enquête nationale périnatale 1995. INSERM – U.149, éditions INSERM, 1996,Paris.

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[20] Molkenboer JF, Bouckaert PX, Roumen FJ. Recent trends in breech delivery in the Netherlands. BJOG2003; 110: 948-51.

Annexe

Liste des maternités participantes et des investigateurs

Annexe

Région Alsace : Coordonnateur : Pr Langer : CHU Hautepierre (Pr Langer), CHU CMCO (Dr Vayssiere), CHR Haguenau (Dr Collin), CHR Colmar Le Parc (Dr Kutnahorsky), CHR Mulhouse Hasenrain A (Dr Wiedemann), Clinique Ste Anne Strasbourg (Dr Jeanmougin), Clinique Diaconat Mulhouse (Dr Blum) – Région Basse-Normandie : Coordonnateur : Pr Dreyfus : CHU Caen (Pr Dreyfus/Dr Denoual-Ziad), CH Cherbourg (Dr Ulmann), CH Lisieux (Dr Zerger), CH St Lo (Dr Refahi), CH Flers (Dr André), CH la ferté Macé (Dr Nelle) – Région Bretagne : Coordonnateur : Pr Grall : CHU Morvan – Brest (Pr Collet), CHU Hotel Dieu – Rennes (Pr Poulain), CHU Hopital Sud – Rennes (Mme Pérrigot), CH Lorient (Dr Getin), Clinique mutualiste de la Sagesse Rennes (Dr Aussel), CH Saint Brieuc (Dr giono-Renaud), CH Saint Malo (Dr Weyl), CH Vannes (Mme Pierson), CH de Cornouaille (Dr Germain) – Région Centre : Coordonnateur : Dr Perrotin : CHU Bretonneau Tours (Dr Alonso), CHU Beffroi Tours (Dr Rapp), CH Blois (Dr Montmasson), CHR d'Orléans (Dr Ceccaldi), CHG Chartres (Dr Guilbaud) – Région Franche-Comté : Coordonnateur : Pr Schall : CHU Besançon (Dr Riethmuller), CHG Montbéliard (Dr Zurlinden), CHG Belfort (Dr Terzibachian) – Région Haute-Normandie : Coordonnateur : Pr Verspyck : CHU Rouen (Pr Verspyck), CH du Belvédère (Dr Fournet), CH du Havre (Dr Degré), CH d'Elbeuf les Feugrais (Dr Paquet), CH Dieppe (Dr Gandour), Clinique saint-Romain Rouen (Dr Thobois) – Région Ile-de-France : Réseau Sud Ouest Francilien : Coordonnateur : Dr Audibert : CH Antoine Béclère (Dr Audibert), Clinique des Vallées de Châtenay-Malabry (Dr Proust), Clinique de Meudon la Forêt (Dr Chene), CH de Dourdan (Dr Lambert), CH Sud Francilien site d'Evry (Mme Lose), CH Fontainebleau (Dr Fillippini), CH Orsay (Dr Devianne) ; Réseau Ile-de-France Port-Royal : Coordonnateur : Dr Harvey : CHU Port-Royal (Dr Kayem), CHU Saint Vincent de Paul (Dr Lepercq), CHU Saint Antoine (Pr Carbonne), CH Notre Dame de Bonsecours (Dr Grovangrandi), CHU Beaujon (Mme Grapin), CHU Louis Mourier (Dr Seksik), CHR Neuilly (Dr Galimard), CHR Saint Cloud (Mme Pecourt), Hôpital Militaire Begin (Dr Ponties), Clinique Armand Brillard (Dr Helvin), CH des Diaconesses (Dr Harvey) ; Réseau de Poissy : Coordonnateur : Dr Rozenberg: CHI de Poissy-Saint Germain (Dr Rozenberg) ; Réseau inter-maternités de Saint-Denis : Coordonnateur : Pr Uzan : CH Jean Verdier (Dr Seince), CHI André Grégoire de Montreuil (Dr Chitrit), CHI Robert Ballanger (Dr Debièvre), Clinique Vauban (Dr Kamoun), Clinique du bois d'amour Drancy (Dr Masson), CH de Montfermeil (Dr Ropert), CHG Delafontaine de Saint-Denis (Dr Ekoukou), Clinique de l'Estrée (Dr Franche) ; Réseau Tenon : Coordonnateurs : Pr Uzan et Dr Berkane : CH de Tenon (Dr Berkane), CH de Bichat (Dr Mandelbrot) ; 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