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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 34, N° 6  - octobre 2005
pp. 613-619
Doi : JGYN-10-2005-34-6-0368-2315-101019-200504219
Diagnostic anténatal et prise en charge d’un anévrysme de la veine de Galien
Revue de la littérature illustrée par une observation personnelle
 

G. Beucher [1], C. Fossey [1], F. Belloy [2], B. Richter [2], M. Herlicoviez [1], M. Dreyfus [1]
[1] Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction.
[2] Service de Radiologie Générale, CHU de Caen, avenue Clémenceau, 14033 Caen Cedex.

Tirés à part : G. Beucher,

[3] à l’adresse ci-dessus.

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L’anévrysme de la veine de Galien est une malformation vasculaire congénitale, rare et complexe. Nous rapportons un cas diagnostiqué au terme de 26 semaines d’aménorrhée par échographie Doppler. L’imagerie par résonance magnétique a été utilisée en ante et en post-natal afin d’affiner les pronostics vital et neurologique. Ces derniers restent sombres lorsque des signes d’insuffisance cardiaque ou des lésions cérébrales sont diagnostiqués in utero. Une naissance prématurée ne peut qu’aggraver le pronostic. En cas de stabilité hémodynamique et d’anomalie isolée, le traitement par embolisation sera idéalement différé à 5 mois de vie.

Abstract
Antenatal diagnosis and management of vein of Galen aneurysm: review illustrated by a case report.

Vein of Galen aneurysm is a rare vascular congenital malformation. We report an antenatal diagnosis with duplex Doppler at 26 weeks gestation. Magnetic resonance imaging was used before and after delivery in order to determine neurological prognosis. The neonatal prognosis is poor if fetal cardiac insufficiency or cerebral lesions are present antenatally. Premature delivery does not improve the neonatal outcome. When the aneurysm is not life threatening, embolization of the malformation is at best delayed five months after birth.


Mots clés : Anévrysme de la veine de Galien , Diagnostic anténatal , Pronostic néonatal

Keywords: Vein of Galen aneurysm , Antenatal diagnosis , Neonatal prognosis


L’anévrysme de la veine de Galien est une malformation artério-veineuse intracrânienne rare, complexe, associant une dilatation pseudo-anévrysmale de l’ampoule de Galien à une ou plusieurs fistules artério-veineuses [1]. Le pronostic est souvent mauvais, avec une mortalité postnatale de 50 % et un risque élevé de séquelles neurologiques [2], [3], [4], [5]. Illustré par un cas de diagnostic anténatal, ce travail a pour objectif de faire le point sur les nouvelles techniques d’imagerie permettant d’évaluer le pronostic néonatal.

Observation

Une primigeste de 18 ans était adressée au centre de diagnostic prénatal au terme de 26 semaines d’aménorrhée (SA) pour suspicion d’anévrysme de la veine de Galien. L’échographie de 21 SA n’avait pas constaté d’anomalie morphologique mais l’analyse cérébrale était incomplète. L’échographie complémentaire réalisée à 25 SA mettait en évidence une image cérébrale anéchogène, médiane, non mesurée, vascularisée au Doppler couleur. L’échographie de référence confirmait la présence d’une structure anéchogène, inter-hémisphérique, en arrière du 3e ventricule, présentant des flux vasculaires au Doppler couleur (fig. 1) . Il n’existait pas d’autre anomalie cérébrale. Le reste de l’échographie était sans particularité. Le diagnostic d’anévrysme de la veine de Galien était retenu. Aucun prélèvement ovulaire n’a été effectué. Les parents étaient informés du pronostic et des différentes possibilités thérapeutiques selon l’état néonatal.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée à 32 SA avec des séquences sagittale, coronale et axiale pondérées en T2 SS FSE et des séquences axiales T1 en écho de gradient. Les séquences T2 montraient un vide de signal au niveau de la lésion, avec un sac anévrysmal mesuré à 2 cm de diamètre (fig. 2 et 3) . La dilatation veineuse se poursuivait en arrière par une dilatation du sinus falcoriel. Il existait une dilatation des artères afférentes (cérébrales antérieures et péricalleuses). En T1, il n’existait pas de dilatation ventriculaire ou d’anomalie du parenchyme cérébral. La gyration était en accord avec le terme. Cet examen a permis d’apporter des arguments pronostiques en fonction de la taille, du drainage et du retentissement cérébral de cet anévrisme. L’échographie de 36 SA montrait une augmentation minime du volume de la lésion et l’absence de signes de défaillance cardiaque.

L’accouchement a eu lieu au terme de 38 SA assisté par forceps pour insuffisance des efforts expulsifs. Le forceps a été préféré à la ventouse, habituellement utilisée dans le service, en raison de la pathologie cérébrale fœtale. Le nouveau-né de sexe masculin pesait 3 010 g, avait un périmètre crânien de 33 cm, un score d’Apgar de 10 à 1 et 5 minutes et un pH au cordon à 7,23. Il présentait dès la naissance un battement isolé des ailes du nez et l’auscultation transfontanellaire percevait un souffle continu. L’enfant a été transféré en réanimation néonatale à 1 heure de vie. À l’admission, il existait une polypnée et une diminution de la saturation en oxygène lors de la prise du biberon. L’auscultation cardiaque retrouvait un souffle systolique. Le bilan sanguin initial était normal. L’échographie cardiaque montrait des signes francs d’insuffisance cardiaque droite. Le traitement a nécessité des diurétiques, une alimentation par gavage et une oxygénothérapie intermittente.

Au 1er jour de vie, l’échographie transfontanellaire confirmait la présence d’une volumineuse structure anévrysmale de l’ampoule de Galien, se traduisant par une image anéchogène arrondie de 3 cm de diamètre, médiane, refoulant en avant le 3e ventricule, vasculaire au Doppler énergie, avec un flux bidirectionnel au Doppler pulsé (fig. 4) . Il n’existait pas de dilatation ventriculaire et le parenchyme cérébral apparaissait homogène sans signe ischémo-hémorragique. L’examen Doppler mettait en évidence plusieurs artères afférentes de gros calibre (cérébrales antérieures et péricalleuses) dont l’index de résistance était franchement diminué. L’IRM confirmait l’absence de lésion parenchymateuse et précisait l’anatomie du réseau artériel afférent et celui du drainage veineux (fig. 5) . L’électro-encéphalogramme était normal. Après avis spécialisé, le geste endovasculaire n’était prévu que vers l’âge de 5 mois en cas de stabilité de la fonction cardiaque.

Pendant la première semaine, l’état cardiorespiratoire de l’enfant est resté stable. L’échographie cardiaque montrait toujours une dilatation franche des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. Au 15e jour, l’état clinique s’est brutalement dégradé avec majoration de l’insuffisance cardiaque droite et de l’hypertension artérielle pulmonaire. La défaillance cardiaque droite n’était plus contrôlée par le traitement médical. Le décès est survenu peu avant le transfert dans le service de neuroradiologie interventionnelle.

Discussion

L’anévrysme de la veine (ou ampoule) de Galien est une malformation vasculaire intracrânienne non héréditaire, associant une dilatation pseudo-anévrysmale de la veine de Galien qui communique de façon anormale avec des branches artérielles d’origine carotidienne ou vertébro-basilaire, réalisant une ou plusieurs fistules artério-veineuses [6], [7]. La malformation anévrysmale résulte de l’absence de différenciation en système artério-veineux mature, entre 7 et 12 SA, d’une veine embryonnaire primitive, médiane qui draine les plexus choroïdes primitifs [6], [8]. Son déterminisme embryologique est inconnu [9]. Sa particularité est d’avoir un retentissement hémodynamique précoce et sévère. Cette malformation rare ne représente que 1 % des malformations artério-veineuses cérébrales congénitales [1]. Le réseau artériel nourricier peut intéresser le système carotidien comme le système vertébro-basilaire même s’il comprend de façon quasi constante les artères choroïdiennes postérieures nées des artères cérébrales postérieures. Le drainage veineux se fait vers le sinus droit puis les veines jugulaires, de façon exceptionnelle dans le sinus longitudinal supérieur [10]. En aval de l’ampoule dilatée, il existe fréquemment des anomalies de drainage veineux sous la forme d’occlusion des voies de drainage habituelles ou de sinus veineux aberrants [11]. Des cas de thromboses spontanées intra-anévrysmales et un cas de régression spontanée ont été décrits, liées à des shunts à bas débit [12].

Selon le type de lésion et son importance, les conséquences physiopathologiques sont variables [10], [13], [14], [15]. In utero, le shunt artério-veineux à débit élevé peut être responsable d’une défaillance cardiaque. Cependant, les basses résistances placentaires protègent le fœtus par un phénomène de compétition avec les basses résistances de la fistule artério-veineuse, sauf en cas de shunt trop important. À la naissance, la mise en place du système circulatoire extra-utérin provoque une majoration brutale du retour veineux à l’origine d’une aggravation de l’hypertension artérielle pulmonaire [1], [16]. La symptomatologie néonatale est alors dominée par un tableau d’insuffisance cardiaque globale précoce, sévère, à haut débit, non ou mal contrôlée par le traitement digitalo-diurétique. Le shunt artério-veineux peut réaliser un vol vasculaire provoquant une hypoperfusion de certains territoires cérébraux [10]. La fistule peut également entraîner une hypertension veineuse cérébrale, responsable d’une hydrocéphalie par diminution de la résorption du liquide céphalorachidien ou par obstruction de l’aqueduc de Sylvius [17], [18].

La majorité des cas de malformation anévrysmale de la veine de Galien sont diagnostiqués en période post-natale [5], [19]. Dans une étude relativement ancienne mais présentant un effectif important, 80 cas ont été diagnostiqués en période néonatale, 82 entre 1 et 12 mois de vie, 39 entre 1 et 5 ans et 44 après 6 ans [20]. Les premiers cas de diagnostic anténatal ont été décrits en 1983 [21], [22]. Les progrès de l’échographie obstétricale et le développement des techniques Doppler ont permis d’améliorer les possibilités diagnostiques et d’établir un pronostic anténatal. Actuellement, plusieurs dizaines de cas de diagnostic anténatal ont été rapportées dans la littérature [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]. Sur une série de 120 enfants traités entre 1984 et 1994, vingt-quatre cas avaient été diagnostiqués avant la naissance [19]. Le diagnostic est évoqué après 28 SA (voire 34 SA dans deux tiers des cas) devant une image intracérébrale d’origine vasculaire, associée ou non à une dilatation des cavités cardiaques [38]. Dans notre observation, l’image suspecte a été découverte dès 25 SA. En 2003, le diagnostic a été réalisé au terme de 22 SA devant la découverte d’une défaillance cardiaque fœtale associée à un flux rétrograde aortique et une dilatation jugulaire permettant le dépistage d’une dilatation ventriculaire et de signes évoquant une hémorragie intracérébrale associés à une image anéchogène inter-hémisphérique de 7 mm [15]. Cette observation montre que le diagnostic peut être suspecté précocement par l’examen du cœur fœtal. Mais dans la majorité des cas, l’échographie du 2e trimestre était considérée comme normale.

L’échographie conventionnelle montre une image anéchogène, extra-parenchymateuse, située sur la ligne médiane du cerveau, en arrière du 3e ventricule. Elle a classiquement une forme de « raquette » ou de « trou de serrure » car l’image ovalaire de la malformation communique en arrière avec une structure tubulaire correspondant à un sinus veineux de drainage [38], [39]. Le Doppler couleur confirme la nature vasculaire de la lésion en mettant en évidence des flux turbulents bidirectionnels [40]. Il permet de faire le diagnostic différentiel avec les autres lésions liquidiennes de la ligne médiane du cerveau : kyste arachnoïdien, porencéphalie, pseudo-kyste sous-épendymaire, etc., de pronostic différent [38], [41]. Il permet également d’apprécier le retentissement hémodynamique fœtal au niveau des artères ombilicales et cérébrales [40], [42]. L’existence d’un index de résistance élevé au niveau de l’artère sylvienne, en faveur d’un vol vasculaire, serait de mauvais pronostic [17]. L’existence d’un flux diastolique rétrograde au niveau de l’aorte descendante traduit la présence d’un vol vasculaire important au niveau du shunt et semble également être de mauvais pronostic [14]. L’échographie conventionnelle doit aussi rechercher des anomalies cérébrales corrélées à un pronostic péjoratif [38], [43]. Sur 23 cas rapportés dans la littérature, Sepulveda et al. retrouvaient des anomalies associées chez 17 fœtus [38].

L’imagerie par résonance magnétique fœtale permet de confirmer ces anomalies et d’évaluer la nature exacte de la lésion [44], [45], [46]. Sur les deux types de séquences T1 et T2, la dilatation anévrysmale, les artères et les veines sont vides de signal. L’examen aide à différencier la malformation anévrysmale d’une malformation artério-veineuse intra-parenchymateuse se drainant dans la veine de Galien, de pronostic plus sombre. Il précise les afférences artérielles et le système de drainage vers le sinus droit ou le sinus longitudinal. Son intérêt principal est de mieux évaluer le retentissement de la lésion sur le parenchyme cérébral (lésions de leucomalacie périventriculaire apparaissant en hyposignal T1 ou hypersignal T1 en présence de calcifications, élargissement des espaces sous-arachnoïdiens évoquant une atrophie cérébrale) et sur le système ventriculaire (dilatation ventriculaire, hémorragie) [17], [39].

Le bilan échographique comprend également l’évaluation du retentissement hémodynamique du shunt intracrânien. Le retentissement cardiaque se manifeste par une dilatation des cavités droites, présente dans notre observation, qui est visible à l’échographie conventionnelle dans 60 % des cas [38]. Le Doppler couleur peut mettre en évidence une régurgitation tricuspidienne et une dilatation des vaisseaux jugulaires observée dans 26 % des cas [38]. Ces signes peuvent être précoces, parfois dès le deuxième trimestre et sont pathognomoniques de la fistule artério-veineuse intracrânienne [15]. Les autres signes d’insuffisance cardiaque droite, tels que l’hépatomégalie, l’épanchement des séreuses, l’hydramnios, sont plus rares et apparaissent plus tardivement [34], [38]. Le stade ultime est l’anasarque foeto-placentaire [28], [40], [42], [47].

Le développement de la technologie en 3 dimensions offre de nombreux avantages par rapport à l’échographie bidimensionnelle. L’échographie Doppler couleur énergie 3D permet la reconstitution spatiale de l’architecture vasculaire de la lésion et la visualisation précise des anastomoses [13], [15], [48], [49], [50]. Cependant, la technologie actuelle de l’échographie 3D prénatale n’offre pas toujours une meilleure cartographie que celle obtenue par l’IRM fœtale [39]. De plus, la résolution de cette technique est encore pauvre même si elle est censée mettre en évidence la direction et la vitesse des flux vasculaires pour différencier les artères des veines sans recours au Doppler 2D [50]. Ses performances vont probablement se développer dans les années à venir avec l’acquisition simultanée d’images couleur 3D et en échelle de gris [17]. Il reste à démontrer l’intérêt anténatal de cette imagerie vasculaire en 3D de haute précision dans le pronostic postnatal pour dépister les fœtus à risque de décompensation cardiaque néonatale [13], [50]. En dépit d’un bilan anténatal évoquant une malformation de bon pronostic, l’IRM post-natale peut révéler une lésion plus complexe [17]. Après la naissance, l’angiographie par résonance magnétique et les techniques d’imagerie en 3D permettent de réaliser une cartographie précise de la lésion indispensable aux décisions thérapeutiques [39], [44], [48], [50], [51].

L’enjeu actuel du diagnostic prénatal est la détermination de facteurs pronostiques fiables. Les formes néonatales ont le pronostic le plus redoutable (jusqu’à 90 % de mortalité en l’absence de traitement) car elles correspondent aux formes déjà décompensées en anténatal [4], [20]. L’embolisation endovasculaire est actuellement le traitement garantissant le taux de succès le plus élevé en terme de survie et d’absence de séquelles neurologiques [2], [10]. Une bonne adaptation à la vie extra-utérine permet d’envisager un pronostic favorable car les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le geste endovasculaire peut être planifié quelques mois après la naissance (après 5 mois) [4], [5], [45], [52]. Une défaillance multiviscérale survenant dans les premiers jours de vie fait discuter une embolisation en urgence mais expose l’enfant à un risque majeur de complications neurologiques [2]. La correction complète du shunt n’est souvent obtenue qu’après plusieurs séances d’embolisation [4]. À partir d’une étude intéressant 120 cas, Lasjaunias et al. [19] ont proposé un score pronostique néonatal évaluant les fonctions systémiques des nouveau-nés. En appliquant ce score, 65 % des enfants ont été embolisés, la mortalité était de 9 % et 80 % des enfants survivants présentaient un développement neurologique satisfaisant.

Le score d’évaluation néonatale de Bicêtre n’est cependant pas applicable en période prénatale. Yuval et al. [14] ont proposé, à partir de deux cas rapportés et de l’analyse de la littérature, des facteurs pronostiques applicables à la période anténatale en utilisant les moyens de l’imagerie moderne (tableau I) . La taille de l’anévrysme n’est pas corrélée à un mauvais pronostic. La découverte anténatale d’une anasarque fœto-placentaire et de lésions du parenchyme cérébral impose l’abstention thérapeutique et doit faire envisager une éventuelle interruption médicale de grossesse [38], [53]. Les nouveau-nés qui présentent une défaillance cardiaque à la naissance n’avaient le plus souvent pas de cardiomégalie in utero [54]. Le degré d’insuffisance cardiaque est variable d’un enfant à l’autre et paraît indépendant des caractéristiques du shunt, certaines lésions à flux rapide étant mieux tolérées que des shunts apparemment plus petits. Une régression spontanée anténatale de l’anévrysme a été décrite, documentée par l’échographie couleur 3D et associée à une disparition de la cardiomégalie et de l’épanchement péricardique, confirmant une certaine imprévisibilité du pronostic [13].

L’évaluation du degré de gravité dès la période anténatale est fondamentale pour une prise en charge adaptée par une équipe multidisciplinaire rassemblant obstétriciens, cardiopédiatres, réanimateurs pédiatriques et neuroradiologues [14], [38], [55]. Avant la naissance, les parents doivent recevoir une information éclairée et complète sur les possibilités thérapeutiques postnatales concernant l’embolisation et ses modalités (réalisation dans un centre de référence, possibilités de gestes endovasculaires multiples et de traitement incomplet en cas de lésion complexe). Dans notre observation, la réalisation du diagnostic avait permis cette concertation au sein du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, de demander un avis spécialisé sur la prise en charge de cette pathologie rare et grave et d’informer les parents. En raison des risques de décompensation cardiaque dans les heures suivant la naissance, liée à l’augmentation des flux au niveau de la fistule, la naissance doit être planifiée dans une structure néonatale adaptée type niveau 3 [34]. En dehors des indications obstétricales habituelles, il ne semble pas recommandé de provoquer l’accouchement avant terme afin d’éviter de surajouter les risques de la prématurité à ceux du shunt artério-veineux [36], [47], [54]. Il existe peu de données dans la littérature, concernant la prise en charge obstétricale de l’accouchement. En cas de bonne tolérance hémodynamique fœtale, la voie basse semble être la règle avec les moyens habituels de surveillance du travail [36], [47], [54]. Certains recommandent la césarienne élective précoce en cas d’insuffisance cardiaque prénatale afin de permettre une meilleure prise en charge néonatale [45]. En cas d’extraction instrumentale, l’intérêt du forceps par rapport à la ventouse n’est pas démontré [56].

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