Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 9
pages 731-737 (novembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.03.011
Received : 4 January 2017 ;  accepted : 27 Mars 2017
Traitement par bévacizumab et évolution des néovaisseaux choroïdiens compliquant les stries angioïdes : expérience du service d’ophtalmologie du CHU Hassan II
Treatment of choroidal noevascularization secondary to angioid streaks with bevacizumab and response: Experience of the ophthalmology department of Hassan II university hospital
 

M. El Bahloul a, b, , F. Chraïbi a, b, S. Aounzou a, b, A. Salam Diarra c, M. Abdellaoui a, b, I. Benatiya a, b, H. Tahri a, b
a Service d’ophtalmologie, hôpital Omar Drissi, CHU Hassan II, avenue la liberté, Batha, 30110 Fès, Maroc 
b Faculté de médecine et de pharmacie, université Sidi Mohammed Benabdellah, 30000 Fès, Maroc 
c Département d’épidémiologie CHU Hassan II, Fès, Maroc 

Auteur correspondant. Hôpital Omar Drissi, CHU Hassan II, avenue la liberté, Batha, 30110 Fès, Maroc.
Résumé
Objectif

Évaluer l’efficacité des injections intravitréennes (IVT) de bévacizumab dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens (NVC) compliquant les stries angioïdes.

Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude prospective au service d’ophtalmologie CHU Hassan II de Fès, incluant 12 yeux de 7 patients présentant des NVC associés à des stries angioïdes. Nous avons injecté 8 yeux de bévacizumab 1,25mg, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), l’examen du fond d’œil, l’angiographie à la fluorescéine ainsi que la tomographie en cohérence optique ont été réalisés et analysés pour tous nos patients avant et après traitement. Le but de l’étude était de calculer le pourcentage de patient ayant une stabilisation ou une amélioration de la MAVC et une diminution de l’épaisseur maculaire centrale.

Résultats

L’acuité visuelle à l’admission était <1/10 chez 75 % des patients. Nous avons injecté 8 yeux d’anti-VEGF, alors que l’abstention thérapeutique était de mise pour les 4 yeux au stade de fibrose cicatricielle. Le nombre moyen d’IVT de bévacizumab était de 4,3±1,3 pour un suivi moyen de 14,57 mois±5,3. Après traitement, la MAVC était<1/10 dans 12,5 % des cas, entre [1/10 ; 5/10] dans 50 % des cas et chez 37,5 % des patients celle-ci était ≥5/10. La moyenne d’épaisseur centromaculaire est passée de 424,25μm±137,03 à l’admission, à 255,75μm±50,14 en post-traitement (p =0,005).

Conclusion

Les IVT de bévacizumab constituent une alternative thérapeutique prometteuse et efficace pour le traitement des NVC associés aux stries angioïdes, au prix d’une prise en charge précoce et d’un suivi prolongé.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To evaluate the efficacy of intravitreal bevacizumab in the treatment of choroidal neovascularization (CNV) secondary to angioid streaks.

Methods

We conducted a prospective study in the ophthalmology department of Hassan II university hospital in Fez, including 12 eyes of 7 patients with CNV associated with angioid streaks. We injected 8 eyes with bevacizumab 1.25mg; best corrected visual acuity (BCVA), fundus examination, fluorescein angiography and optical coherence tomography were performed and analyzed for all patients before and after treatment. The goal of the study was to determine the percentage of patients with stabilization or improvement in BCVA and decreased central macular thickness.

Results

Visual acuity on admission was <1/10 in 75% of patients. We injected 8 eyes with anti-VEGF, whereas abstention was appropriate for 4 eyes with disciform scarring. The average number of bevacizumab injections was 4.3±1.3 over a mean follow-up of 14.57 months±5.3. After treatment, BCVA was <1/10 in 12.5% of cases, between 1/10 and 5/10 in 50% of cases, and in 37.5% of patients, it was ≥5/10. Mean central macular thickness decreased from 424.25±137.03μm on admission to 255.75 microns±50.14 post-treatment (P =0.005).

Conclusion

Intravitreal bevacizumab is a promising and effective treatment option for the management of CNV associated with angioid streaks, with the requirement however of early treatment and extended follow-up.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Stries angioïdes, Néovascularisation choroïdienne, IVT de bévacizumab

Keywords : Angioid streaks, Choroidal neovascularization, Intravitreal bevacizumab


Introduction

Les stries angioïdes sont des lignes sombres orangées, sous rétiniennes profondes, péripapillaires à irradiation radiaire notamment vers la macula correspondant à des ruptures de la membrane de Bruch [1], elles sont secondaires à une altération de sa couche élastique par une surcharge calcique [2], réalisant des zones de fragilité qui favorisent le passage de néovaisseaux choroïdiens (NVC) maculaires dans l’espace sous rétinien [1].

C’est une affection rare, souvent asymptomatique, d’évolution progressive et se compliquant dans 72 à 86 % des cas de NVC, bilatéraux (85 % des cas) avec un intervalle de temps de bilatéralisation très court de 18 mois en moyenne [1].

L’évolution spontanée de cette complication fréquente est extrêmement sévère. Elle est responsable souvent d’une cécité légale chez des patients jeunes avec un impact socioéconomique très lourd.

Des associations à des maladies générales sont classiquement décrites, faisant appel à une prise en charge multidisciplinaire [3].

Plusieurs thérapeutiques ont été décrites dans la prise en charge de ces NVC : la photocoagulation au laser, la photothérapie dynamique et rarement la thermothérapie transpupillaire ou leur ablation chirurgicale avec des résultats non encourageants. Récemment, certaines études rapportent le bénéfice des injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (VEGF).

Cette étude vise principalement à montrer l’efficacité des IVT de bévacizumab dans le traitement de ces NVC, et secondairement à décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives de cette pathologie.

Matériel et méthodes
Le cadre de l’étude

Cette cohorte prospective et observationnelle menée au service d’ophtalmologie du CHU Hassan II de Fès, a inclus 12 yeux de 7 patients présentant des NVC associés à des stries angioïdes, suivis entre juin 2014 et juin 2016.

Le recueil des données

Les données recueillies sont : l’âge, le sexe, les symptômes, leur durée avant le diagnostic, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) et l’épaisseur centromaculaire avant et après traitement, ainsi que le nombre d’IVT.

Tous les patients ont bénéficié à l’admission d’un examen clinique (MAVC+FO), d’une angiographie à la fluorescéine (AF) et d’une tomographie en cohérence optique (OCT). Ils ont été suivis par la suite mensuellement, l’AF n’est faite au cours du suivi que devant la suspicion de NVC actif cliniquement ou à l’OCT (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

La photo couleur (A) et anerytre (B) montrent une hémorragie rétinienne et sous rétinienne dans l’aire maculaire (flèches noires), avec une diffusion précoce (flèche blanche) du NVC qui s’accentue au cours de la séquence angiographique (C). Notez la présence de cicatrice péripapillaire en rapport avec un néovaisseau fibrosé (étoile noire) (patient 7).

Zoom

Un examen dermatologique et cardiovasculaire était réalisé systématiquement chez tous les patients à l’admission à la recherche de pathologie associée.

Le protocole thérapeutique et le suivi

Les patients ont reçu initialement 3 IVT de bévacizumab 1,25mg à 1 mois d’intervalle, une mesure de la MAVC ainsi qu’une OCT ont été faites chez tous nos patients 1 mois après la dernière IVT de la phase d’induction. Un protocole PRN d’IVT de bévacizumab était préconisé par la suite selon les données des examens de contrôle. La décision de retraitement était basée sur la présence des signes suivants : une baisse de l’acuité visuelle (BAV), une hémorragie dans l’aire maculaire au FO, des signes d’exsudation à l’OCT (liquide en intra- et/ou en sous-rétinien), une diffusion à l’AF effectuée seulement en cas de doute sur la néovascularisation choroïdienne à l’OCT (1 seul patient de notre série a bénéficié d’une angiographie au cours du suivi).

Un changement significatif de l’épaisseur maculaire était défini par une diminution de l’épaisseur de 10 % ou plus, ou par une régression ou une disparition du liquide intra- et/ou sous-rétinien [4].

Nous avons opté pour un arrêt du traitement avec surveillance devant la disparition de signe d’exsudation à l’OCT et notamment la disparition de liquide intra- et/ou sous-rétinien.

Saisie et analyse des données

La saisie de ces données est faite sur Excel et l’objectif était de calculer le pourcentage de patient ayant une stabilisation ou une amélioration de la MAVC et une diminution de l’épaisseur maculaire centrale. L’analyse statistique était faite par le logiciel Epi-info version 7. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne plus écart-type et les variables qualitatives en pourcentage. Le test t de Student pour série appariée a été utilisé pour comparer la moyenne des épaisseurs centromaculaires avant et après traitement. Le seuil de signification a été fixé à 5 %.

Le cadre éthique

Nos patients ont été informés que leurs données seront le sujet d’une étude, ainsi, nous avons recueilli leur consentement éclairé.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 46,5 ans±8,97, 57,1 % d’entre eux étaient de sexe masculin. En moyenne, les patients n’ont consulté qu’après une durée de symptôme de 44,42 semaines±43,62, avec des extrêmes allant d’une semaine à 96 semaines.

Tous nos patients ont consulté pour une baisse de l’acuité visuelle, associée à des métamorphopsies et à un scotome central respectivement dans 57,1 % et 42,9 % des cas. L’atteinte était unilatérale chez seulement deux sujets. Les stries angioïdes étaient associées à un pseudoxanthome élastique (PXE) chez deux patients (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Pseudoxanthome élastique cutané au niveau de la nuque (patient 5).

Zoom

L’acuité visuelle à l’admission était <1/10 chez 75 % des patients (Tableau 1).

La durée moyenne de suivi de cette cohorte de patients était de 14,57 mois±5,3 (extrêmes, de 6–24 mois). Nous avons injecté 8 yeux d’anti-VEGF, alors que l’abstention thérapeutique était de mise pour les cas dépassés de fibrose cicatricielle (4 yeux) (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Photo couleur du FO montrant un NVC fibrosé au niveau des 2 yeux (étoile noire) en rapport avec des stries angioïdes (flèches rouges) (patient 2).

Zoom

Le nombre moyen d’IVT de bévacizumab était de 4,3±1,3.

Après traitement, la MAVC était <1/10 dans 12,5 % des cas, entre [1/10 ; 5/10] dans 50 % des cas et chez 37,5 % des patients celle-ci était5/10. Ainsi, le taux de stabilisation ou d’amélioration est estimé à 100 %.

La moyenne d’épaisseur centromaculaire est passée de 424,25μm±137,03 à l’admission, à 255,75μm±50,14 en post-traitement (P =0,005) (Figure 4 et Tableau 2).



Figure 4


Figure 4. 

Aspect OCT d’un NVC péripapillaire chez un patient de 42 ans avant et après 3 IVT de bévacizumab (12 mois de suivi). À noter la résorption de l’hémorragie et du décollement séreux rétinien, ainsi que la normalisation de l’épaisseur maculaire centrale (patient 1).

Zoom

Nous n’avons pas noté d’effets secondaires ou de complications des IVT d’anti-VEGF, notamment pas de cas d’endophtalmie, d’hypertonie oculaire, de décollement de rétine ou d’effets systémiques.

Discussion

La néovascularisation choroïdienne est une complication fréquente des stries angioïdes. Histologiquement, ces stries correspondent à des craquelures dans la portion collagène et élastique de la membrane de Bruch fragilisée par une surcharge calcique, Les néovaisseaux choroïdiens s’infiltrent à travers les lignes de rupture dans l’espace sous-rétinien ou sous l’épithélium pigmentaire [5]. Cette complication néovasculaire est liée à un pronostic fonctionnel et anatomique péjoratif chez des patients de moins de 60 ans.

Les stries angioïdes ont été rapportées dans certaines pathologies générales dont les plus fréquentes sont : le pseudoxanthome élastique (85 % des patients atteints de PXE présentent des stries angioïdes) [6] ; le syndrome d’Ehlers-Danlos de type 6 ; la maladie de Paget et certaines hémoglobinopathies notamment la drépanocytose [3, 6].

En l’absence de complication, les stries angioïdes restent asymptomatiques et ne requièrent aucun traitement, par contre, il est recommandé de suivre des mesures préventives notamment d’éviter les traumatismes oculaires directs ou indirects [6, 7], de faire un contrôle ophtalmologique régulier et de consulter en urgence en cas de syndrome maculaire [6].

La photocoagulation au laser Argon a été le seul traitement disponible pendant longtemps, elle était proposée pour le traitement des NVC extrafovéolaires, les résultats fonctionnels étaient décevants avec des récidives fréquentes (88 % à 5 ans) [6]. D’où la nécessité de retraitement entraînant souvent un élargissement de la cicatrice et donc un scotome pouvant impliquer la région fovéolaire [2, 6].

La photothérapie dynamique (PDT) a fait l’objectif de plusieurs publications dans le traitement des NVC extra-, juxta- et rétrofovéolaires, mais sans aucun bénéfice visuel dans la majorité des cas. Au contraire, un élargissement de la membrane néovasculaire avec baisse de l’acuité visuelle a été noté [2, 4, 6].

Les anti-VEGF ont prouvé leur efficacité dans le traitement des NVC compliquant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et la myopie forte [8, 9], en se basant sur ces résultats, les premières publications concernant le traitement des NVC compliquant les stries angioïdes par des IVT d’anti-VEGF datent de 2006 [6].

Nous avons montré, à travers cette étude, un taux de stabilisation ou d’amélioration de l’acuité visuelle de l’ordre de 100 % après IVT de bévacizumab, avec 37,5 % de patients qui avaient une MAVC post-thérapeutique supérieur strictement à 5/10. Nos résultats rejoignent ceux de la littérature, en effet, plusieurs petites séries de patients traités par bévacizumab ont rapporté un taux de stabilisation ou d’amélioration de l’acuité visuelle de plus de 80 % [10, 11, 12, 13] (Tableau 3).

D’autres études incluant des patients traités par ranibizumab ont été dernièrement publiées. La plus grande est celle de Mimoun et al. [4] regroupant 35 yeux avec un suivi moyen de 24,1 mois et un taux de stabilisation ou d’amélioration de la MAVC de 85,7 %.

Nos résultats ont montré également une diminution significative de l’épaisseur maculaire centrale (255,75μm±50,14μm en moyenne par rapport à 424,25μm±137,03 avant traitement « p =0,005 »). Weigand et al. ont révélé, dans leur série, une moyenne de régression de l’épaisseur centromaculaire de 67μm après l’instauration d’IVT de bévacizumab, avec résolution complète du liquide sous-rétinien (LSR) au niveau de tous les yeux après une ou deux IVT de bévacizumab (moyenne de 1,3 IVT), à l’exception d’un seul patient qui n’a jamais présenté une résorption du liquide sous-rétinien [11].

Le schéma d’IVT utilisé dans notre étude et celle de Mimoun et al. est celui suggéré par l’étude Pronto [14, 4] (Prospective optical coherence tomography imaging of patients with neovascular age-related macular degeneration treated with intraocular ranibizumab ) et qui reste le plus employé, il consiste à faire 3 IVT initiales à un mois d’intervalle, puis un suivi mensuel et retraitement en fonction de l’acuité visuelle, l’épaisseur maculaire en OCT et la présence de diffusion en angiographie.

Il semblerait que les patients ayant précédemment bénéficié de PDT répondent aussi bien aux IVT que les patients naïfs (n’ayant reçu aucun traitement auparavant) [4, 10]. Dans notre série, tous les patients étaient naïfs.

Le rythme de suivi n’est pas consensuel, la plupart des auteurs optent pour une surveillance rapprochée et prolongée à cause des récidives fréquentes, parfois dans un site différent des années après l’épisode initial [2, 4, 13].

À travers notre série, nous avons pu illustrer également l’évolution naturelle extrêmement sévère de cette complication des stries angioïdes, en se référant à l’acuité visuelle des yeux non injectés et qui ne dépassait pas 1/10 pour 3 yeux, un œil avait une acuité à 8/10, vu que la fibrose épargnait la région maculaire.

Conclusion

Les néovaisseaux choroïdiens maculaires est une complication cécitante des stries angioïdes, le risque de bilatéralisation à court terme souligne l’importance de la surveillance du 2e œil.

Les IVT d’anti-VEGF constituent le seul traitement capable de stabiliser, voire améliorer la vision en cas NVC associés aux stries angioïdes, tout en préservant au maximum l’intégrité des structures rétiniennes en évitant l’apparition de cicatrice centrale, mais aux prix d’une prise en charge précoce des patients, d’injections itératives et d’un suivi prolongé.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Stries angioïdes et pseudoxanthome élastique [Internet]. [cited 2016 Jun 19]. Available from: http://www.creteilophtalmo.fr/autres-pathologies/stries -angioides-et-pseudoxanthome-elastique/.
Wolff B., Sahel J.A., Mateo-Montoya A., Mauget-Faÿsse M., Baillif S., Le Mer Y. Traitement par injection intravitréenne de ranibizumab de néovaisseaux choroïdiens compliquant des stries angioïdes : à propos d’un cas J Fr Ophtalmol 2013 ;  36 : e5-e9
Matonti F., Conrath J. Les stries angioïdes J Fr Ophtalmol 2012 ;  35 : 838-845 [inter-ref]
Mimoun G., Tilleul J., Leys A., Coscas G., Soubrane G., Souied E.H. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization in angioid streaks Am J Ophthalmol 2010 ;  150 : 692–700.e1.
Hogan M.J. Bruch's membrane and disease of the macula. Role of elastic tissue and collagen Trans Ophthalmol Soc U K 1967 ;  87 : 113-161
Souied E., Quentel G., Cohen S.Y. Dégénérescence maculaire liée à l’âge Myopie et étiologies de la néovascularisation choroïdienne/sous la direction de Salomon Yves Cohen et Gabriel Quentel  Paris: Médecine Sciences Publications Lavoisier (2012). 
Fajardo Sánchez J., Chau Ramos C.E., Mazagatos Used P.J., Aparicio Hernandez-Lastras M.J. The effect of the acceleration/deceleration trauma in angioid streaks: a pathogenic hypothesis Arch Soc Espanola Oftalmol 2016 ;
Querques G., Azrya S., Martinelli D., Berboucha E., Feldman A., Pece A., and al. Ranibizumab for exudative age-related macular degeneration: 24-month outcomes from a single-centre institutional setting Br J Ophthalmol 2010 ;  94 : 292-296 [cross-ref]
Lalloum F., Souied E.H., Bastuji-Garin S., Puche N., Querques G., Glacet-Bernard A., and al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization complicating pathologic myopia Retina Phila Pa 2010 ;  30 : 399-406 [cross-ref]
Bhatnagar P., Freund K.B., Spaide R.F., Klancnik J.M., Cooney M.J., Ho I., and al. Intravitreal bevacizumab for the management of choroidal neovascularization in pseudoxanthoma elasticum Retina Phila Pa 2007 ;  27 : 897-902 [cross-ref]
Wiegand T.W., Rogers A.H., McCabe F., Reichel E., Duker J.S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of choroidal neovascularisation in patients with angioid streaks Br J Ophthalmol 2009 ;  93 : 47-51 [cross-ref]
Neri P., Salvolini S., Mariotti C., Mercanti L., Celani S., Giovannini A. Long-term control of choroidal neovascularisation secondary to angioid streaks treated with intravitreal bevacizumab (Avastin) Br J Ophthalmol 2009 ;  93 : 155-158 [cross-ref]
Sawa M., Gomi F., Tsujikawa M., Sakaguchi H., Tano Y. Long-term results of intravitreal bevacizumab injection for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks Am J Ophthalmol 2009 ;  148 : [584–90.e2].
Lalwani G.A., Rosenfeld P.J., Fung A.E., Dubovy S.R., Michels S., Feuer W., and al. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the Pronto study Am J Ophthalmol 2009 ;  148 : [43–58.e1].



© 2017  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline