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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 9
pages 763-769 (novembre 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.02.009
Received : 10 December 2016 ;  accepted : 6 February 2017
Technique de suspension au ligament de Whitnall dans le traitement chirurgical du ptosis
Whitnall's ligament suspension technique in ptosis surgery
 

C. Daoudi , K.O. Chahdi, O. Lezrek, A. Karim, R. Daoudi
 Department A of ophtalmology, Teaching hospital of Rabat, Mohamend V Souissi University, 10170 Souissi, Rabat, Maroc 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Nous rapportons notre expérience de la chirurgie du ptosis utilisant la technique de suspension au ligament de Whitnall dans le ptosis congénital.

Patients et méthodes

Étude rétrospective de 20 cas de ptosis congénitaux opérés par technique de suspension au ligament de Whitnall, 8 par voie postérieure et 12 par voie antérieure. Les patients ont été randomisés en 3 groupes selon la fonction du muscle releveur de la paupière supérieure. Le suivi postopératoire a été fait à J1, à une semaine, un mois puis à trois mois et enfin à un an.

Résultats

Tous nos patients avaient une correction satisfaisante, 3 ont eu une sous correction au résultat final à trois mois de la chirurgie dont un seul a nécessité une reprise chirurgicale pour résultat insatisfaisant. Il n’y a pas eu d’anomalies de courbure du bord libre ni de malposition du pli palpébral. Toutes les paupières ont nécessité une sur-correction initiale, ce qui a permis d’obtenir un résultat final satisfaisant. Le taux de réussite était donc de 85 %.

Discussion

La technique de suspension de Whitnall pour le traitement du ptosis a été peu décrite dans la littérature mais les quelques études faites révèlent son équivalence en matière de résultats aux autres techniques chirurgicales de traitement du ptosis mais confirment aussi sa supériorité en matière de respect de l’anatomie et de la physiologie palpébrale.

Conclusion

Cette technique est particulièrement adaptée au traitement du ptosis congénital avec fonction modérée du releveur et dont les résultats sont prometteurs.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

We report our experience in ptosis surgery using the technique of Whitnall's ligament suspension in congenital ptosis.

Materials and methods

A retrospective study of 20 cases of congenital ptosis treated by the technique of Whitnall's ligament suspension, 8 by the posterior approach and 12 by the anterior approach. Patients were randomized into 3 groups according to upper eyelid levator function. Postoperative follow-up was obtained on day 1, one week, one month, three months and one year.

Results

All patients had good correction; 3 had an under-correction as a three-month final result, of which only one required reoperation for an unsatisfactory result. There was no abnormal curvature of the lid margin or malposition of the lid crease. All lids required initial over-correction, which yielded a good end result. The success rate was 85%.

Discussion

The technique of Whitnall's ligament suspension for the treatment of ptosis has rarely been described in the literature, but the few studies reported show its equivalence in terms of results to other surgical techniques for treatment of ptosis and also confirm its superiority in terms of respect for anatomy and physiology of the eyelid.

Conclusion

This technique is particularly suited to the treatment of congenital ptosis with moderate levator function, and the results are promising.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Ptosis, Traitement chirurgical, Ligament de Whitnall

Keywords : Ptosis, Surgery, Whitnall's ligament


Introduction

Le ptosis correspond à une chute du niveau de la paupière supérieure secondaire à une impotence du muscle releveur. Qu’il soit d’origine congénitale ou acquise, il peut être la conséquence d’une atteinte du muscle releveur lui-même (atteinte myogène), de son aponévrose (atteinte aponévrotique), de ses connexions nerveuses (atteinte neurogène), ou encore d’une atteinte d’origine multifactorielle (ptosis mixte).

Les connaissances actuelles en matière d’anatomie et de physiologie du ligament de Whitnall (LW) nous permettent de proposer aux patients présentant un ptosis avec faible fonction du releveur de la paupière supérieure (RPS) une chirurgie à la carte. La technique préconisée est la suspension du LW ce qui permet des résultats esthétiquement acceptables et durables dans le temps tout en respectant la physiologie palpébrale.

Dans cette étude nous proposons d’évaluer la technique de suspension du ligament de Whitnall dans la prise en charge du ptosis essentiellement congénital, nous rapportons les résultats de notre étude rétrospective que nous allons confronter aux résultats de la littérature.

Matériels

Il s’agit d’une étude rétrospective de 20 patients ayant bénéficié d’une chirurgie du ptosis par technique de suspension au ligament de Whitnall, colligés au service d’ophtalmologie A à l’hôpital des Spécialités de Rabat. Il s’agit de patients opérés entre mai 2008 et avril 2010, par le même chirurgien.

Les critères d’inclusion étaient :

un diagnostic de ptosis congénital isolé ;
un traitement chirurgical par technique de suspension au ligament de Whitnall ;
une chirurgie effectuée par le même opérateur ;
un suivi minimum de 1 mois conduit par le chirurgien ayant réalisé l’intervention.

Les critères d’exclusion étaient une chirurgie palpébrale antérieure ou concomitante pour une autre indication et un suivi inférieur à 1 mois.

L’examen clinique préopératoire a permis d’éliminer les cas de ptosis associé et les cas de syncinésies.

La hauteur de la fente palpébrale a été mesurée en préopératoire et en postopératoire à une semaine puis à 3mois.

L’action du muscle releveur de la paupière supérieure (ARPS) a été classée en « mauvaise » pour une ARPS<8mm et en « bonne » pour une ARPS8mm. La hauteur de la fente palpébrale (FP) normale a été définie à 9mm (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Ptosis congénital de l’œil droit avec faible fonction du releveur de la paupière supérieure A : regard droit ; B : regard vers le haut ; et C : regard vers le bas.

Zoom

La sévérité ou degré du ptosis a été classée en :

minime ≤2mm (FP7mm) ;
modéré à 3mm (FP=6mm) ;
sévère ≥4mm (FP5mm).

Nous avons surveillé en préopératoire les éléments suivants :

la qualité de l’occlusion palpébrale préopératoire : certains ptosis congénitaux s’accompagnent d’inocclusion palpébrale par brièveté cutanée pouvant s’aggraver en postopératoire ;
la présence du signe de Charles Bell : il s’agit d’un phénomène physiologique qui provoque l’ascension du globe oculaire lors de l’occlusion palpébrale, ce qui permet de protéger la cornée sous la paupière supérieure même en l’absence d’une occlusion complète. Il se recherche en exécutant une ouverture forcée des paupières qu’on demande au patient de maintenir fermées. Si on ne retrouve pas ce signe de Charles Bell, il y a un risque notable, voire important de mauvaise tolérance à une inocclusion postopératoire ;
la sensibilité cornéenne : elle peut être évaluée par l’esthésiomètre de Bonnet (cotée de 0 à 6). En cas d’hypoesthésie voire d’anesthésie cornéenne, les risques de kératite postopératoire peuvent être majeurs ;
la recherche d’une parésie ou paralysie faciale : leurs présences peuvent être à l’origine d’une lagophtalmie et de la diminution voire de l’absence de clignements qui pourront éventuellement entraîner des complications postopératoires ;
la sécrétion lacrymale : il faudra réaliser une étude précise du film lacrymal (examen à la lampe à fente, test à la fluorescéine, break up time, test de Schirmer, test au vert de lissamine).

Un syndrome sec imposera une extrême prudence dans la correction du ptosis, car il existe alors un risque accru de kératite postopératoire.

Il faudra prévenir le patient de la perte de certains mécanismes cornéo-protecteurs en postopératoire et de la possibilité de survenue de complications liées à cette perte. Un risque de kératite d’exposition trop importante peut amener à reconsidérer l’indication chirurgicale.

Nous avons réalisé un examen ophtalmologique complet avec mesure de l’acuité visuelle et de la pression intra oculaire, examen à la lampe à fente et réalisation d’un fond d’œil. L’aspect des pupilles sera systématiquement inspecté, à la recherche d’un syndrome de Claude Bernard Horner.

Tous nos patients ont été opérés par le même chirurgien sous anesthésie générale et selon un protocole opératoire bien codifié.

Méthodes

Deux types de voies d’abord ont été utilisées chez nos patients : antérieure et postérieure.

Suspension par voie antérieure

Un procédé standardisé a été adopté chez les 12 patients :

incision cutanée au pli palpébral supérieur (Figure 2) ;
dissection de l’orbiculaire (Figure 3) ;
ouverture du septum orbitaire (Figure 4) ;
repérage de la graisse pré-aponévrotique qui est réclinée sur un écarteur de Desmarres (Figure 5) ;
dissection jusqu’au ligament de Whitnall (Figure 6) ;
tarsectomie minime supérieure (Figure 7) ;
insertion du ligament de Whitnall sur le bord supérieur du tarse (Figure 8) ;
reformation du pli palpébral supérieur (Figure 9) ;
suture cutanée (Figure 10) ;
parfois suture Frost.



Figure 2


Figure 2. 

Ptosis congénital OG : marquage du pli palpébral.

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Figure 3


Figure 3. 

Dissection du muscle orbiculaire.

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Figure 4


Figure 4. 

Repérage du septum orbitaire.

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Figure 5


Figure 5. 

Graisse pré-aponévrotique.

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Figure 6


Figure 6. 

Repérage du ligament de Whitnall.

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Figure 7


Figure 7. 

Repérage du tarse.

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Figure 8


Figure 8. 

A : suture au bord supérieur du tarse ; B : évaluation peropératoire de la hauteur du rebord palpébral.

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Figure 9


Figure 9. 

Reformation du pli palpébral.

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Figure 10


Figure 10. 

Réalisation du surjet cutané.

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Suspension par voie postérieure

Il s’agit d’une variante de la technique de suspension au ligament de Whitnall permettant un abord par la conjonctive palpébrale. Les étapes en sont :

éversion de la paupière sur plaque ;
infiltration par xylocaine ;
incision le bloc Müller conjonctive au bord supérieur du tarse ;
repérage de l’espace entre le bloc Müller conjonctive et l’aponévrose du RPS ;
repérage du ligament de Whitnall postérieur ;
suture en U sur le ligament ;
ressortir à la peau ;
résection du bloc Muller conjonctive.

Un traitement postopératoire à base de : collyres, gels ophtalmiques, pommades cicatrisantes sur les sutures et plus ou moins dans l’œil a été prescrit chez tous nos patients.

Le suivi postopératoire a été comme suit :

J1 : un contrôle précoce d’une éventuelle sur ou sous correction manifeste en vue d’une éventuelle reprise chirurgicale précoce si sur-correction importante et mal tolérée.
La première semaine :
contrôle de la tolérance de l’œil à la lagophtalmie,
ablation des fils cutanés (si non résorbables) à J8.

Le premier mois, il persiste souvent un œdème du segment prétarsal et on contrôle la cicatrice cutanée. Le troisième mois, l’état palpébral est considéré comme définitif et on peut analyser les résultats de l’acte chirurgical. Les critères de réussite sont :

un niveau du bord libre palpébral à±0,5mm de son niveau théorique ;
un pli palpébral correctement placé ;
une courbure harmonieuse (dans ses trois segments) ;
une bonne tolérance cornéenne ;
une bonne cicatrisation cutanée ;
une disparition de l’œdème prétarsal.

Résultats

Il s’agit de 20 cas de ptosis, ayant tous un ptosis congénital unilatéral isolé, dont 8 filles et 12 garçons. L’âge moyen est de 8 ans (3 à 14 ans). Les ptosis congénitaux analysés ont été séparés en deux groupes distincts :

le groupe des ptosis à mauvaise ARPS (ARPS<8mm) : 16 cas ;
le groupe des ptosis à bonne ARPS (ARPS8mm) : 4 cas.

Tous les ptosis congénitaux ont été classés en fonction de leur sévérité, il s’agit de 17 ptosis sévères et 3 modérés.

Le taux de réussite absolue de la chirurgie a été de 85 %, jugé sur l’obtention d’une symétrie entre les deux bords libres palpébraux et la présence de contours palpébraux nets (Figure 11).



Figure 11


Figure 11. 

Résultat postopératoire.

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Toutes les paupières ont nécessité une sur correction initiale ce qui a permis d’obtenir un résultat final satisfaisant. Ceci a entraîné une exposition cornéenne en postopératoire immédiat qui a régressé spontanément et sans séquelles cornéennes.

La principale complication est une sous-correction dans trois cas mais dont un seul a nécessité une reprise chirurgicale à 3 mois de la première intervention pour résultat insatisfaisant. Une kératite d’exposition a été notée chez 12 patients (60 %) qui a régressé après 1 mois de traitement par agents mouillants. On a constaté un cas de prolapsus conjonctival ayant bien évolué après régression de l’œdème, par ailleurs nous n’avons pas constaté d’anomalies de courbure du bord libre.

Discussion

Les ptosis avec mauvaise fonction du RPS sont habituellement traités par suspension unilatérale ou bilatérale au muscle frontal ou par résection maximale du muscle releveur, la technique de suspension au ligament de Whitnall (LW) procure une autre alternative.

Malgré le fait que cette technique pour le traitement du ptosis n’est pas une technique récente, elle est rarement utilisée.

Décrite pour la première fois par Anderson en 1979 à partir d’une voie cutanée de la paupière supérieure [1, 2]. La technique de suspension au ligament de Whitnall présente l’intérêt de respecter l’anatomie de la paupière supérieure et d’éviter l’utilisation de matériaux synthétiques ou non (gore tex, silicone, fascia lata, aponévrose temporale) surtout chez l’enfant [3, 4].

Ce type de chirurgie est basé sur des considérations anatomiques et physiologiques qui préservent les structures permettant l’élévation de la paupière supérieure. Il est essentiel d’éviter d’endommager le ligament de Whitnall durant la chirurgie de la paupière supérieure et de la distinguer des ailerons du releveur localisés plus bas. Une connaissance détaillée de l’anatomie de la paupière supérieure est requise pour une approche antérieure ou postérieure du ptosis [4]. Dans les ptosis à mauvaise fonction du releveur, la résection de la moitié ou davantage d’un muscle releveur déjà affaibli ne va que diminuer la capacité d’élévation de la paupière supérieure. C’est pourquoi nous préférons la suspension au ligament de Whitnall qui respecte davantage l’anatomie et la physiologie de la paupière supérieure que la résection du releveur, plus invasive [1], et qui n’affecte pas la mobilité de la paupière supérieure [5]. Nous utilisons la suspension au Whitnall dans les ptosis congénitaux à mauvaise fonction du releveur avec un ligament de Whitnall intact. Une élévation considérable de la paupière supérieure peut être obtenue en suturant le ligament de Whitnall au muscle releveur aussi loin que possible en arrière de l’orbite, avançant ainsi l’aponévrose (qui emmène avec elle le tarse jusqu’au niveau du ligament de Whitnall). D’après Anderson RL et al., [1, 2, 6] la suspension au Whitnall est une réelle alternative à la suspension frontale dans les ptosis congénitaux unilatéraux à mauvaise action du releveur où les parents préfèreront une chirurgie uniquement sur la paupière pathologique (à l’opposé d’une suspension frontale bilatérale) [7].

Dans la technique que nous avons adopté, nous procédons uniquement à la suspension du tarse au ligament de Whitnall et ce sans réaliser de résection aponévrotique. Cette chirurgie a le mérite de préserver le muscle releveur de la paupière supérieur (RPS), le muscle de Müller et le ligament de Whitnall sans entraîner d’altération des structures responsables de la production des trois composantes du film lacrymal dont l’intégrité est essentielle dans ce genre de chirurgie habituellement suivie d’une sur correction avec exposition cornéenne.

Nous avons constaté que l’efficacité de cette technique est supérieure à celle de la technique d’Anderson et également à la technique de résection du releveur de la paupière supérieure. Nous n’avons eu que 15 % de sous corrections avec seulement 5 % de reprise chirurgicale.

Dans l’étude d’Anderson [6], 69 yeux ont été opérés sur une durée de dix ans, les données confirment que la paupière tombe dans tous les cas de ptosis avec fonction réduite. Le taux d’échec de la technique d’Anderson était de 30,7 %, ceci a poussé certains auteurs [8] à modifier la technique initiale en proposant l’association d’une tarsectomie supérieure de 5mm permettant d’optimiser les résultats de la chirurgie avec une élévation additionnelle du bord libre de 1 à 1,5mm surtout chez les patients avec un faible fonction du RPS.

Cette étude montre une relation inversement proportionnelle entre la fonction du releveur en préopératoire et le montant de chute du bord libre en postopératoire. C’est-à-dire que les meilleurs résultats postopératoires immédiats ou au long cours ont été retrouvés chez les patients ayant une fonction du RPS faible à modérée.

En outre, Anderson rapporte que d’autres facteurs influenceraient la chute du niveau de la paupière supérieure en postopératoire. En effet il a constaté que si en peropératoire le ligament de Whitnall est peu développé la paupière supérieure est plus difficile à relever et elle chutera de manière plus importante en postopératoire. Par contre si la paupière a été facilement relevée en peropératoire et qu’elle résiste bien à une traction vers le bas, elle chutera moins en postopératoire.

Une étude [9] a tenté de mettre en évidence l’intérêt d’une procédure mini invasive, la technique de Frueh, et de comparer les résultats obtenus avec ceux d’une technique de référence dans la prise en charge des ptosis congénitaux à mauvaise fonction du RPS, la suspension au ligament de Whitnall. Deux groupes ont été distingués « bonne Action du Releveur de la Paupière Supérieur » et « mauvaise Action du Releveur de la Paupière Supérieur », on note des résultats comparables en terme de hauteur de la fente palpébrale (HFP) postopératoires, avec une population cible pour la technique de Frueh plutôt représentée par des ptosis minimes à modérés avec une ARPS faible a bonne. À contrario, la suspension au Whitnall s’adresse à des ptosis modérés à sévères quelques soit l’ARPS, même lorsque celle-ci est pauvre. Dans le groupe des ptosis à mauvaise ARPS, le pourcentage de reprise est de 53,8 %. En effet il apparaît que l’ensemble des reprises concerne ce groupe avec 7 reprises sur 13 ptosis opérés pour un délai moyen de reprise de 19,1 mois. Il s’agit de 2 reprises avec technique de Frueh (une suspension au Whitnall et une suspension frontale) et de 5 reprises avec la suspension au Whitnall toutes réalisées selon une résection tarso-müllerienne. Tous ces résultats confirment qu’il existe une relation inverse entre la fonction du RPS et la chute de la paupière supérieure en postopératoire [8]. Par ailleurs ils soulignent l’intérêt d’associer une résection tarso-müllerienne. Pour ces ptosis modérés à sévères avec mauvaise ARPS, la suspension au Whitnall « seule » ne semble donc pas suffire et une résection tarso-müllerienne doit lui être associée. L’efficacité de ce geste avait déjà été démontrée en association avec une suspension au Whitnall [8, 10], en association avec une résection maximale du muscle releveur et même en association avec une technique classique de réamarrage de l’aponévrose par voie antérieure.

Ainsi l’indication principale de la technique de suspension au ligament de Whitnall est le ptosis avec fonction du RPS faible à modérée, ce qui est souvent le cas dans le ptosis congénital. Par contre les cas avec une fonction du RPS nulle seront toujours traités par suspension frontale ou résection maximale du RPS.

L’intérêt que nous portons à cette technique découle de son caractère physiologique et de son respect de l’anatomie palpébrale et essentiellement du rôle anatomique du ligament de Whitnall en tant que support de la paupière supérieure et de son rôle physiologique de poulie pour le RPS [11, 1]. En effet cette chirurgie, telle que nous l’avons effectuée chez nos patients, restaure l’équilibre moteur de la paupière sans résection des tissus et permet de conserver l’une des fonctions principales de la paupière : la sécrétion des composantes du film lacrymal.

Conclusion

Les connaissances actuelles en matière d’anatomie et de physiologie du ligament de Whitnall (LW) nous permettent de proposer aux patients présentant un ptosis avec faible fonction du releveur de la paupière supérieure (RPS) entre 3 et 5mm une chirurgie à la carte. La technique préconisée est la suspension du LW ce qui permet des résultats esthétiquement acceptables et durables dans le temps tout en respectant la physiologie palpébrale.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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