We report the success of tardive electroconvulsive therapy in a case of loxapine malignant syndrome with catatonia. Loxapine and its metabolites were measured in biological samples by liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry. Genes were studied by sequencing and quantitative polymerase chain reaction (PCR). Plasmatic drug concentrations showed a supratherapeutic concentration of loxapine with a very low 8-hydroxyloxapine/loxapine ratio (range from 0.32 to 0.66, normal value>2 for 100mg) and a very long elimination half-life of loxapine (half-life>140h, normal value from 1 to 4hours). We tried to explain this kinetics by exploring the main pharmacogenes implicated in the metabolism of loxapine. No genetic abnormality for CYP1A2 was observed. The study of associated treatments showed the potential contribution of valproate. Pharmacokinetics and pharmacogenetics investigations revealed a blockade of the CYP1A2 metabolic pathway without genetic abnormalities, probably due to valproate co-medication. Toxicological monitoring of loxapine and its metabolites helped to explain the persistence of symptoms and to adapt the therapeutic management.

Nous avons documenté pharmacologiquement le succès d’une cure de sismothérapie tardive dans un cas de syndrome malin à la loxapine, avec catatonie. Les dosages de la loxapine et de ses métabolites ont été réalisés en chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem. L’étude des gènes a été réalisée par séquençage et la polymerase chain reaction (PCR) quantitative. L’analyse des concentrations a mis en évidence un surdosage en loxapine avec un ratio 8-hydroxyloxapine/loxapine effondré (0,32–0,66, ratio normal>2 pour 100mg) et une demi-vie d’élimination de la loxapine extrêmement allongée (demi-vie>140h pour une valeur normale entre 1 et 4h). Nous avons essayé d’expliquer cette cinétique en explorant les principaux gènes impliqués dans le métabolisme de la loxapine. Aucune anomalie génétique pour le gène CYP1A2 n’a été retrouvée. L’étude des traitements associés a mis en évidence la contribution probable de l’acide valproïque. Les investigations pharmacocinétiques et pharmacogénétiques ont mis en évidence un blocage de la voie métabolique du cytochrome CYP1A2 sans anomalie génétique, probablement imputable au traitement associé par l’acide valproïque. Le suivi toxicologique a permis d’expliquer la persistance des symptômes et d’adapter la prise en charge thérapeutique.