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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 35, N° 7  - novembre 2006
pp. 720-724
Doi : JGYN-11-2006-35-7-0368-2315-101019-200607525
Fistules entérogénitales d’origine digestive bénigne
À propos de trois cas
 

C. Trastour [1], A. Rahili [2], L. d’Angelo [1], A. Bafghi [1], E. Benizri [2], A. Bongain [1], D. Benchimol [2]
[1] Département de Gynécologie-Obstétrique-Infertilité et Médecine Fœtale,
[2] Département de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive, Hôpital de l’Archet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, Nice Cedex 3.

Tirés à part : C. Trastour

[3] , à l’adresse ci-dessus. E-mail : ctrastour@hotmail.com

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Les fistules entre l’appareil génital féminin et le tube digestif surviennent dans un contexte obstétrical, cancérologique, ou postopératoire. Nous décrivons 3 rares fistules entérogénitales : une fistule coloutérine et une fistule colotubaire compliquant une diverticulose sigmoïdienne, et une fistule iléovaginale compliquant une maladie de Crohn. Les leucorrhées, souvent isolées, amènent les patientes à consulter un gynécologue. Une meilleure connaissance des fistules entérogénitales permet un diagnostic précoce et un traitement adapté. Les fistules colovaginales compliquant les sigmoïdites diverticulaires sont en augmentation à cause de la prévalence croissante des hystérectomies et de la diverticulose colique.

Abstract
Bening enterogenital fistulas arising from the digestive tract: three cases.

Fistulas between the female genital tract and the digestive tract occur after obstetrical, oncological, or post-operative complications. We report herein 3 rare cases of enterogenital fistulas: one colouterine fistula and one colotubal fistula in a patient with diverticulitis, and one ileovaginal fistula in a patient with Crohn’s disease. Vaginal discharge was frequent and incited patients to consult a gynecologist. Better knowledge of enterogenital fistulas is necessary to enable earlier diagnosis and apply specific treatment. The incidence of colovaginal fistulas is increasing in diverticular disease because of increased prevalences of hysterectomies and diverticular disease.


Mots clés : Fistule colotubaire , Fistule coloutérine , Fistule iléovaginale , Maladie de Crohn , Diverticulose colique

Keywords: Colotubal fistula , Colouterine fistula , Ileovaginal fistula , Crohn’s disease , Diverticular disease


Les fistules entre l’appareil génital féminin et le tube digestif surviennent dans un contexte obstétrical, cancérologique, ou postopératoire [1]. En dehors de ces situations, le diagnostic de fistules entérogénitales est rarement évoqué. Cependant, la diverticulose colique ou les maladies inflammatoires intestinales peuvent se compliquer de fistules entérogénitales. Les leucorrhées, souvent au premier plan, amènent les patientes à consulter un gynécologue. Une meilleure connaissance des fistules entérogénitales permet un diagnostic précoce et un traitement adapté. Nous décrivons 3 rares fistules entérogénitales : une fistule coloutérine et une fistule colotubaire compliquant une diverticulose sigmoïdienne, et une fistule iléovaginale compliquant une maladie de Crohn.

Observations
Cas n° 1

Une patiente, âgée de 70 ans, présentait des leucorrhées sales résistant à un traitement symptomatique. On notait une antibiothérapie 4 mois auparavant pour une sigmoïdite diverticulaire. Le scanner abdominopelvien montrait une image aérique dans l’utérus qui était accolé au colon sigmoïde (fig. 1). Une laparotomie a retrouvé une sigmoïdite diverticulaire compliquée d’une fistule sigmoïdoutérine dans un pelvis inflammatoire et adhérentiel. La fistule a été déconnectée permettant une hémicolectomie gauche avec anastomose colorectale, complétée d’une dilatation du col utérin et d’une épiploplastie. Il n’y avait pas d’anomalie 14 mois après.

Cas n° 2

Une patiente, âgée de 58 ans, présentait des douleurs fébriles de la fosse iliaque gauche depuis 2 semaines, traitées par métronidazole pour une suspicion de sigmoïdite. L’interrogatoire retrouvait des leucorrhées sales depuis plusieurs semaines malgré un traitement local. Une colonoscopie confirmant la sigmoïdite s’est compliquée d’un choc septique avec défense abdominale généralisée. Une laparotomie en urgence retrouvait une péritonite pelvienne purulente sur une sigmoïdite compliquée d’une fistule colotubaire gauche. Une annexectomie gauche a été associée à une hémicolectomie gauche avec anastomose colorectale protégée par une colostomie. Un abcès pelvien dans les suites opératoires a nécessité une réintervention. La colostomie a été fermée 4 mois après, et la patiente ne présentait pas d’anomalie après un suivi de 34 mois.

Cas n° 3

Une patiente, âgée de 28 ans, présentait des leucorrhées purulentes résistant à un traitement symptomatique depuis 2 mois, et des épisodes de douleurs abdominales depuis plusieurs mois. Devant l’extériorisation de gaz et de pertes verdâtres par le vagin, une vaginographie objectivait une fistule iléovaginale confirmée par un transit du grêle (fig. 2). Une laparotomie a retrouvé une iléite terminale nécessitant une résection iléocæcale avec anastomose iléocolique après déconnection de la fistule (fig. 3). L’orifice vaginal de la fistule a été suturé. L’analyse histologique a révélé une maladie de Crohn. La patiente a été traitée par mésalamine puis azathioprine et n’a plus présenté de stigmates de sa maladie depuis 3 ans.

Discussion

Le terme « fistules génitales » implique l’appareil génital avec l’appareil urinaire ou la sphère anorectale [1], la participation du colon et de l’intestin grêle étant rare dans les fistules génitales.

Les complications obstétricales sont les premières causes de fistules génitales : travail prolongé (nécrose tissulaire), traumatisme vaginal (accouchement normal ou extraction instrumentale), épisiotomie, ou césarienne [1]. Les cancers, la radiothérapie, et la chirurgie sont les autres principales causes de fistules génitales. Les pathologies inflammatoires bénignes digestives comme la sigmoïdite diverticulaire et la maladie de Crohn sont quant à elles rarement à l’origine de fistules entérogénitales. La fistulisation aux organes de voisinage représente un mode évolutif des processus inflammatoires digestifs qui se compliquent d’abcès pelviens, permettant l’évacuation de ces abcès.

Le diagnostic de fistules entérogénitales doit être évoqué devant des leucorrhées sales résistant à un traitement symptomatique après avoir écarté une tumeur de l’utérus. La symptomatologie gynécologique est souvent isolée, parfois précédée de plusieurs semaines des signes digestifs liés à la maladie causale qui sont rarement au premier plan [2]. Le diagnostic est évident lorsque les pertes vaginales deviennent fécaloïdes ou s’accompagnent de flatulences. Pour les patientes âgées notamment, chez qui l’émission de gaz vaginal peut passer inaperçue, des protections souillées de matières ne doivent pas d’emblée être attribuées à une incontinence anale [3].

Les examens complémentaires sont souvent peu contributifs pour le diagnostic de fistules entérogénitales [3]. Les cultures bactériologiques des leucorrhées retrouvent des germes d’origine digestive. Le scanner surtout mais aussi l’échographie, et récemment l’hystérosonographie, sont utiles au diagnostic [4]. Les opacifications digestives ou génitales montrent le trajet fistuleux, mais elles sont parfois négatives pour les petites fistules ou si la pression délivrée est insuffisante. Elles sont déconseillées en période septique. La coloscopie est souvent non contributive et reste déconseillée en cas de manifestations infectieuses aiguës. Certains préconisent l’ingestion de substances non résorbables (charbon activé ou bleu de méthylène) pour rechercher après 24 à 48 heures une éventuelle issue par le vagin [4], [5].

Moins de 30 cas des fistules coloutérines et moins de 10 fistules colotubaires sur sigmoïdite diverticulaire ont été décrites dans la littérature depuis 1929 [2], [3], [4], [5], [6], [7]. La sigmoïdite diverticulaire peut se compliquer de fistulisation dans un autre segment intestinal ou dans un organe pelvien adjacent [6]. Les fistules colovésicales sont de loin les plus fréquentes, survenant le plus souvent chez l’homme. Les fistules coloutérines sont très rares car l’utérus a une paroi épaisse contrairement au vagin ou à la vessie. Les causes habituelles des fistules coloutérines sont les suivantes :(i) 

  • impaction colique lors de la rupture ou la perforation d’un utérus gravide
  • (ii) fistulisation par envahissement direct ou compliquant une radiothérapie pelvienne lors de cancer colique ou utérin
  • (iii) rupture d’un abcès pelvien simultanément dans l’utérus et le colon (infection puerpérale, appendicite) [5], [7].
Tancer et al., en 1996, ont recensé les fistules cologénitales d’origine diverticulaire dans la littérature retrouvant 17 fistules coloutérines, 5 fistules colotubaires, 4 fistules colocervicales et 130 fistules colovaginales [6]. L’interposition de l’utérus joue un rôle protecteur pour la vessie mais aussi pour le vagin ce qui explique que les fistules colovaginales sont plus fréquentes après hystérectomie (75 à 95 %) [2], [6]. Une augmentation des fistules colovaginales est probable premièrement de part l’incidence croissante des sigmoïdites diverticulaires avec l’âge plus particulièrement chez les femmes [6], et secondairement de part l’augmentation de la proportion de femmes hystérectomisées dans les pays développés.

La maladie de Crohn est une des grandes étiologies bénignes non obstétricales de fistules entéro-génitales. C’est une maladie fissurante et fistulisante pouvant atteindre tous les segments digestifs et notamment la région iléocaecale. La fistulisation peut se faire dans n’importe quel organe du pelvis [8]. Dans les formes classiques de la maladie de Crohn, les fistules entérogénitales sont le plus souvent anovaginales ou rectovaginales basses, les fistules iléovaginales étant plus rares [9], [10].

Le traitement des fistules entérogénitales est chirurgical impliquant une résection du segment digestif atteint responsable de la fistule [7]. Le rétablissement de la continuité digestive est la règle en dehors des péritonites associées où une stomie de protection est nécessaire. Le traitement de l’organe pelvien victime est variable. Concernant l’utérus, diverses interventions ont été décrites : en un ou plusieurs temps, avec ou sans l’ablation de l’utérus. Certains auteurs recommandent après antibiothérapie une résection en bloc de l’utérus et du colon accolés en un temps [7]. Nous pensons que l’hystérectomie n’est pas toujours nécessaire. Une dilatation cervicale associée à une toilette par l’orifice fistuleux et à une antibiothérapie postopératoire suffit. Il faut éviter de mettre en contact une tranche vaginale avec une anastomose digestive pouvant causer des fistules entérovaginales post-opératoires. En cas de suspicion de fistule sur néoplasie digestive, l’hystérectomie monobloc est indiquée [2], [7]. Les fistules impliquant la trompe doivent être traitées comme les pyosalpinx par salpingectomie.

Dans la maladie de Crohn, le traitement des fistules entérovaginales dépend de la localisation haute ou basse de la fistule dans le vagin selon le segment digestif concerné. Pour les fistules rectovaginales basses ou anovaginales, les effets des traitements médicaux conservateurs sont souvent transitoires, mais sont à privilégier chez les patientes peu symptomatiques [9], [10]. Les réparations locales peuvent nécessiter un lambeau rectal et/ou vaginal sous couvert d’une stomie proximale. Dans la maladie de Crohn sigmoïdienne ou iléale fistulisée avec le haut vagin, le traitement chirurgical est nécessaire [10]. Les récidives sont très fréquentes dans la maladie de Crohn rectales ou anopérinéales, car le segment digestif malade reste en place, contrairement aux formes iléovaginales ou sigmoïdovaginales hautes.

Connaître les circonstances de diagnostic et les mécanismes de survenue de ces fistules entérogénitales non obstétricales d’origine bénigne est important. Les fistules colovaginales sur maladie diverticulaire de la femme âgée après hystérectomie représentent une complication en augmentation. Les fistules coloutérines et les fistules iléo ou sigmoïdovaginales sont plus rares. Chez la femme jeune, ces fistules sont parfois révélatrices de la maladie de Crohn. Le diagnostic est souvent difficile et la prise en charge thérapeutique spécialisée.

RÉFÉRENCES

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