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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 35, N° 7  - novembre 2006
pp. 732-735
Doi : JGYN-11-2006-35-7-0368-2315-101019-200602668
Grossesse abdominale menée à terme
 

E. Faller, E. Kauffmann, S. Chevrière, M. Heisert, H. Ranjatoelina, B. Boumahni, A.A. Sitty-Amina, G. Barau
[1] Service de Gynécologie Obstétrique, Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre Cedex, La Réunion.
[2] Service de Néonatologie, Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre Cedex, La Réunion.

Tirés à part : E. Kauffmann

[3] , à l’adresse ci-dessus. E-mail : e.kauffmann@ch-sudreunion.fr

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La grossesse abdominale est une localisation extrêmement rare des grossesses extra-utérines. Elle est plus fréquente dans les pays en voie de développement. Nous rapportons le cas d’une grossesse abdominale menée à terme, découverte lors de la césarienne pour placenta recouvrant. Il semble exceptionnel qu’avec un suivi clinique et échographique une grossesse abdominale soit découverte lors d’une césarienne.

L’objectif de notre article était de mettre en valeur l’importance de l’échographie du 1er trimestre afin de réaliser le diagnostic, en insistant sur le repérage des annexes et l’utilité de la voie endo-vaginale.

Abstract
Full term abdominal pregnancy.

Abdominal pregnancy is a rare localization of ectopic pregnancy, more frequently observed in underdeveloped countries. We report a case of abdominal pregnancy carried to full term delivery, discovered at a time of a cesarean for low site of placenta attachment. Discovery of an abdominal pregnancy at the time of C-section seems exceptional with clinical and ulrasonographic surveillance of pregnancy.

The objective of our article is to emphasize the importance of localizing the appendix at the first quarter echography and the utility of the endovaginal ulrasound.


Mots clés : Grossesse extra-utérine , Grossesse abdominale , Échographie du premier trimestre

Keywords: Ectopic pregnancy , Abdominal pregnancy , First quarter ultrasound


La grossesse abdominale est un évènement rare et concerne environ 1 % des grossesses extra-utérines [1]. Son incidence serait de 1 pour 10 000 naissances vivantes [2].

Le diagnostic précoce peut être réalisé notamment en utilisant l’échographie endo-vaginale. En cas de découverte d’une grossesse abdominale, il existe une forte probabilité pour qu’une interruption soit proposée devant les risques maternels et fœtaux.

La découverte peropératoire, estimée aux alentours de 50 % [3], peut être grevée d’une importante mortalité (40 à 95 %) et morbidité (20 à 40 %) périnatale ainsi qu’une mortalité maternelle de 5,2 % [1].

Notre observation met en évidence la difficulté d’un diagnostic précoce malgré la disposition de tous les moyens d’imagerie.

Observation

Mme H., âgée de 40 ans, nulligeste et primipare, a consulté pour la première fois dans notre service à 13 SA. Dans ses antécédents, on notait un handicap mental et une hépatite médicamenteuse. Une première échographie avec mesure de la clarté nucale par voie abdominaleétait réalisée (fig. 1) qui a montré un fœtus de profil correspondant aux critères demandés par le Collège français d’échographie fœtale mais sans que l’on observe de paroi utérine autour.

Elle présentait une cytolyse hépatique modérée liée à son antécédent d’hépatite. Les marqueurs sériques de trisomie 21 étaient normaux. Le suivi était mensuel. À 22 SA, Elle ne s’est pas présentée et l’échographie morphologique fœtale a été réalisée à 29 SA. Elle montrait un fœtus en présentation céphalique avec un placenta postérieur fundique, un liquide amniotique en quantité normale. Un diabète gestationnel a été dépisté par le test de O’Sullivan et confirmé par une hyperglycémie par voie orale à 100 g de glucose.

À 34 SA, l’échographie fœtale montrait une cassure de la courbe de poids et un placenta recouvrant. Une surveillance était prévue en hôpital de jour.

Quatre jours plus tard, la patiente a été hospitalisée pour des douleurs abdominales. L’examen clinique général et obstétrical était normal.

Le bilan biologique sanguin montrait : hémoglobine 9 g/100 ml, VGM à 93 fl, réticulocytes : 103 g/l, ASAT 70 UI/L, ALAT 80 UI/L, protéine C réactive 110 mg/l. Elle a été mise sous céfixime pour une suspicion d’infection urinaire. L’anémie est attribuée à une hémodilution de la grossesse d’autant plus qu’elle est spontanément résolutive.

Devant la persistance des douleurs abdominales diffuses, un avis chirurgical a été demandé. Le chirurgien a demandé une échographie abdominale complétée d’une Bili-IRM qui ont montré une lithiase vésiculaire. Il a été conclu à une probable migration lithiasique. Il n’y a pas eu d’épanchement intra-abdominal.

L’état clinique s’est amélioré et la patiente a quitté le service. Une césarienne a été programmée à 37 SA pour placenta recouvrant.

Lors de la césarienne sous rachianesthésie, l’obstétricien découvrait une grossesse abdominale avec un placenta développé sur l’épiploon, un peu sur les anses et sur le fond utérin. Après extraction d’un fœtus vivant, il se produisit une hémorragie cataclysmique. Le placenta a pu être désolidarisé facilement de ses zones d’implantation ce qui a permis un arrêt rapide de l’hémorragie.

Le contrôle de l’hémostase a nécessité la ligature section des pédicules vasculaires utéro-ovariens gauches et du ligament rond. L’implantation fundique et postérieure a nécessité la mise en place de deux pinces de Faure entre l’utérus et le placenta pour permettre son ablation et la réalisation d’un surjet hémostatique. Il n’a pas été nécessaire d’intervenir sur l’intestin. La patiente a bénéficié d’une transfusion de deux concentrés globulaires et son hémoglobine était contrôlée à 9,8 g/100 ml le lendemain.

Le petit garçon est né à 2360 grammes avec un score d’APGAR à 10 à 1, 5 et 10 minutes et sans aucune particularité : il ne présentait aucune déformation ou malformation.

Discussion

La grossesse abdominale est fréquemment découverte en peropératoire [3]. La description systématique des annexes et de l’utérus lors de l’échographie du premier trimestre par voie endo-vaginale permettrait d’éviter une grossesse ectopique asymptomatique.

Habituellement, on insiste sur les critères de qualité de l’échographie du premier trimestre décrits par Herman pour mesurer la clarté nucale [4], [5]. Le cliché réalisé à 13 SA permet de retrouver tous ces critères sans qu’on ne puisse observer la paroi utérine autour du fœtus. Une attention particulière portée aux ovaires et à l’utérus permettrait d’éviter cet écueil. L’échographie par voie vaginale permet une bonne visualisation des annexes. Cependant, il n’est pas recommandé de réaliser une échographie complémentaire par voie vaginale si ces critères sont remplis par voie abdominale [6]. Celle-ci aurait pu mettre en évidence un sac ovulaire ectopique particulièrement sphérique, un utérus vide, corrélé à un taux de bêta-HCG élevé et une clinique évocatrice [7].

L’absence de diagnostic précoce perpétue l’erreur et empêche une prise en charge adaptée. En effet, la grossesse abdominale est particulière car sa symptomatologie est souvent frustre. On en distingue classiquement deux types : primaire par implantation intra-péritonéale et secondaire par avortement tubo-abdominal, cette dernière étant plus fréquente [8].

On retrouve souvent les facteurs de risque de grossesse extra-utérine : stérilité, dispositif intra-utérin, grossesse après FIV, antécédent de traumatisme utérin, interruption de grossesse par aspiration, cicatrice utérine, infections génitales [2].

Dans le cas rapporté, aucun facteur de risque n’a été trouvé et la symptomatologie était pauvre. Rarement, il peut exister : des douleurs abdominales, une perception des mouvements fœtaux directement sous la peau, un col long et dur sous la symphyse, une excavation vide, une présentation transverse [9]. Ceci explique probablement l’absence de la moitié de diagnostic de grossesse abdominale rapportée dans la littérature.

Les critères échographiques décrits par Allibone et al. [10] et Riethmuller et al. [11] n’ont pas été retrouvés : absence de paroi visible entre la vessie maternelle et le fœtus, une localisation extra-utérine du placenta, des parties fœtales proches de la paroi abdominale maternelle, une présentation anormale du fœtus, une absence de liquide amniotique entre le placenta et le fœtus.

A posteriori, l’échographie à 13 SA ne permettait pas de mettre en évidence une absence de paroi utérine, mais le diagnostic aurait pu être posé à l’IRM [2], [12].

Moonen, confronté à une récidive de grossesse abdominale diagnostiquée par deux fois lors du geste chirurgical insiste sur la nécessité de « penser ectopique » [13] quel que soit le terme. Dans notre cas clinique, la discordance de localisation placentaire à deux moments différents aurait peut-être pu nous y faire penser.

La prise en charge d’une grossesse abdominale varie selon le terme et nécessite une équipe multidisciplinaire [2]. La découverte avant 20 semaines conduit le plus souvent à la proposition d’une interruption médicale de grossesse et déroger à cette attitude doit rester exceptionnel selon Beddock et al. [2]. Après 20 SA, un suivi rapproché, une bonne compréhension par la patiente et une hospitalisation dans une structure adaptée est nécessaire jusqu’à l’accouchement. Martin a proposé les critères pouvant faire discuter une attitude conservatrice après 20 SA [14]. Il propose huit critères permettant d’envisager la poursuite d’une grossesse abdominale : un bébé vivant lors d’une grossesse déjà avancée, l’absence de malformation congénitale majeure, l’absence de détresse fœtale ou maternelle, un bien-être fœtal constant, une implantation placentaire basse dans l’abdomen loin du foie ou de la rate, une poche des eaux intacte avec du liquide amniotique tout autour du bébé, une hospitalisation continue de la patiente dans une maternité équipée, disposant d’équipes multidisciplinaire et de possibilités transfusionnelles intra-muros, une patiente informée et consentante.

Dans notre cas, si la localisation abdominale avait été découverte lors de la première échographie de 13 SA, il est fort probable qu’une interruption eut été proposée, en raison des antécédents d’handicap mental de la mère.

La principale difficulté lors de l’extraction réside dans l’exérèse placentaire qui s’avère à haut risque hémorragique. Il est recommandé de laisser le placenta in situ après ligature proximale du cordon. La résorption spontanée du placenta sera surveillée par échographie Doppler et dosage des bêta-HCG [15]. Elle s’effectue en 2 phases : une importante pendant les 2 premiers mois, puis une stabilité pendant six à huit mois, enfin, une phase de régression progressive [11], [16]. Dans notre cas, la décision d’exérèse placentaire a été prise car de réalisation facile.

L’utilisation du méthotrexate est aussi proposée par certains auteurs pour accélérer la résorption mais serait compliquée d’infection par nécrose placentaire [17].

L’évaluation préopératoire par IRM semble d’une aide majeure et permet une localisation précise du placenta. Selon Dubinski [18], l’implantation sur l’utérus au moins en partie du placenta est un facteur prédictif de bon pronostic néonatal, ce qui est le cas ici.

Conclusion

La grossesse abdominale est une entité rare. Elle nécessite néanmoins d’être connue pour adopter une attitude diagnostique et thérapeutique adaptée. C’est une affection qui n’a souvent pas de point d’appel clinique ou échographique. Un diagnostic précoce bien que nécessaire pour un suivi adapté aurait probablement été préjudiciable pour la grossesse en raison du risque médico-légal.

RÉFÉRENCES

[1]
Astrash HK, Friede A, Hogue CJR. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal morbidity. Obstet Gynecol 1987; 69: 333-7.
[2]
Beddock R, Naepels P, Gondry C, Camier B, Boulanger JC, Gondry J. Diagnosis and currents concepts of management of advanced abdominal pregnancy. GynecolObstet Fertil 2004; 32: 55-61.
[3]
Costa SD, Presley J, Bastert G. Advanced abdominal pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1991; 46: 515-25.
[4]
Nicolaides KH. First trimester ultrasound and screening for chromosomal abnormalities. The fetal Medicine Foundation. London, Courses, 1996.
[5]
Herman A, Maymon R, Dreazen E, Caspi E, Bukovsky I, Weinraub Z. Nuchal translucency audit: a novel image-scoring method. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 398-403.
[6]
Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SJ, Brizot M, Nicolaides KH. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 957-62.
[7]
Abossolo T, Sommer JC, Dancoisne P, Orvain E, Tuaillon J, Isoard L. Grossesse abdominale au premier trimestre et traitement cœlio-chirurgical. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994; 23: 676-80.
[8]
Alto WA. Abdominal pregnancy. Am Fam Physician 1990; 41: 209-14.
[9]
Diouf A, Diouf F, Cisse CT, Diallo D, Gaye A, Diadhiou F. La grossesse abdominale à terme avec enfant vivant. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996; 25: 212-5.
Allibone GW, Fagan CJ, Porter SC. The sonographic features of intra-abdominal pregnancy. J Clin Ultrasound 1981; 9: 383-7.
Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Ectopic pregnancy management: cervical and abdominal pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32 (suppl. au n° 7): S101-8.
Harris MB, Angtuaco T, Frazier CN, Mattison DR. Diagnosis of a viable abdominal pregnancy by magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 150-1.
Moonen Delarue MWG, Haest JWG. Ectopic pregnancy three times in line of which two advanced abdominal pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 66: 87-8.
Martin Jr JN, McCaul IVJF. Emergent management of abdominal pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 438-47.
Bajo JM, Garcia-Frutos A, Huertas A. Sonographic follow-up of a placenta left in situ after delivery of the fetus in an abdominal pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 285-8.
Valenzano M, Nicoletti L, Odicino F, Cocuccio S, Lorenzi P, Ragni N. Five-year follow-up of placental involution after abdominal pregnancy. J Clin Ultrasound 2003; 31: 39-43.
Rahman MS, Al-Suleiman SA, Rahman J, Al-Sibai MH. Advanced abdominal pregnancy. Observations in 10 cases. Obstet Gynecol 1982; 59: 366-72.
Dubinski T, Guerra Fgrmaz G, Maklad N. Fetal survival in abdominal pregnancy: a review of eleven cases. J Clin Ultrasound 1996; 24: 513-7.




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