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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 35, N° S1  - février 2006
pp. 59-67
Doi : JGYN-02-2006-35-S1-0368-2315-101019-200509413
L’épisiotomie
Complications immédiates et à long terme de l’épisiotomie
 

B. Langer, A. Minetti
[1] Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.

Tirés à part : B. Langer,

[2] à l’adresse ci-dessus. E-mail : Bruno.Langer@chru-strasbourg.fr

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Objectif. Décrire les données de la littérature concernant les complications de l’épisiotomie.

Matériel et méthodes. Une recherche bibliographique a été réalisée avec Medline et a permis de retrouver 472 articles. Ont été exclus ceux qui n’étaient pas de langue anglaise ou française, qui avaient trait à l’incontinence ou au prolapsus, qui analysaient les traitements dans le post-partum ou qui n’étaient que des cas cliniques, des opinions, des commentaires ou des revues de littérature.

Résultats. L’épisiotomie faite de façon libérale semble augmenter le risque d’hémorragie du post-partum. Une politique restrictive de l’épisiotomie ne paraît pas augmenter le risque de déchirure sévère du périnée. En cas d’extraction instrumentale, la pratique d’une épisiotomie apparaît associée à plus de déchirures sévères. Enfin, l’épisiotomie médiane semble plus souvent associée à des déchirures du 3e ou du 4e degré. En période de suites de couches, les patientes ayant subi une épisiotomie se plaignent plus de douleur périnéale que celles ayant conservé un périnée intact ou ne présentant qu’une déchirure du 1er ou 2e degré. Trois mois après l’accouchement, cette différence n’existe plus. Si l’épisiotomie semble être source de plus de dyspareunies dans les premières semaines suivant l’accouchement par rapport aux déchirures spontanées, ceci ne semble plus être le cas à distance de l’accouchement.

Conclusion. L’épisiotomie semble responsable de plus de douleurs et de dyspareunies dans les premières semaines du post-partum.

Abstract
Early and late complications of episiotomy.

Objective. The objective of this review was to describe the complications of episiotomy.

Material and methods. A systematic review on Medline Databaseet was performed with the key words: episiotomy, dyspareunia, fecal incontinence, urinary incontinence, maternal morbidity, pelvic floor defects et sexual function. Four hundred seventy two articles were selected.

Results. When performed liberally, episiotomy appears to increase the risk of post partum bleeding. More restrictive use does not appear to increase the risk of serious perineal injury. In the event of instrumental extraction, use of episiotomy appears to be associated with more severe damage. Medial episiotomy does not appear to be associated with third or fourth degree tears. Following delivery, patients who had an episiotomy complain of perineal pain more than those with an intact perineum or first or second degree tears. Three months after delivery, there is no difference. While episiotomy appears to be a source of dyspareunia during the first weeks after delivery in comparison with spontaneous tears, this does not appear to be true later after delivery.

Conclusion. Episiotomy appears to be the cause of more perineal pain and dyspareunia during the early post partum weeks.


Mots clés : Épisiotomie , Déchirure périnéale , Extraction instrumentale , Déchirures du 3e et 4e degrés , Douleurs périnéales , Dyspareunie

Keywords: Episiotomy , Perineal tears , Operative vaginal delivery , Third- and fourth-degree tears , Perineal pain , Dyspareunia


Autres complications locales décrites  (+)
Matériel et méthodes

La recherche bibliographique a été réalisée avec Medline et les mots-clés : episiotomy, dyspareunia, fecal incontinence, urinary incontinence, maternal morbidity, pelvic floor defects et sexual function. Elle a permis de retrouver 472 articles. Ont été exclus ceux qui n’étaient pas de langue anglaise ou française, qui avaient trait à l’incontinence ou au prolapsus (cf. question 2, de Tayrac et al. et question 3, Riethmuller et al.), qui analysaient les traitements dans le post-partum (cf. question 5, Faruel-Fosse) ou qui n’étaient que des faits cliniques, des opinions, des commentaires ou des revues de littérature.

Complications en salle de naissance
L’hémorragie

L’épisiotomie peut être source d’hémorragie le plus souvent de faible importance et facilement contrôlée. Thacker et Banta [1], en 1983, dans leur revue de la littérature rapportaient un taux de 10 % d’hémorragies dépassant 300 ml chez les patientes ayant subi une épisiotomie.

Dans les recommandations pour la pratique clinique 2004 sur les hémorragies du post-partum, Tessier et Pierre classaient parmi les « facteurs de risque établis » les déchirures du périnée et les épisiotomies [2]. Les épisiotomies, en particulier médio-latérales, semblent à l’origine de spoliations sanguines plus importantes que les déchirures simples (1er et 2e degrés).

Ainsi, Combs et Laros [3], en 1991, observaient davantage d’hémorragies du post-partum après épisiotomies médio-latérales versus pas d’épisiotomie ou épisiotomie médiane (RR : 4,67 ; IC 95 % : 2,59-8,43). Ce surcroît d’hémorragie apparaît aussi après épisiotomie médiane versus pas d’épisiotomie ou épisiotomies médio-latérales (RR : 1,58 ; IC 95 % : 1,12-223) (NP 3).

Saunders et al. [4] (1992) ont observé un risque significativement augmenté d’hémorragie en cas d’épisiotomies versus pas d’épisiotomie (RR : 2,3 ; IC 95 % : 2,1-2,6) (NP 3).

Stones et al. [5] (1993) ont montré que l’épisiotomie était un facteur de risque significatif d’hémorragies supérieures à 1 000 ml (RR : 2,06 ; IC 95 % : 1,36-3,11) alors que les déchirures périnéales n’en étaient pas un (NP 3).

De plus, parmi les facteurs favorisant la constitution d’un thrombus vaginal, il est classique de citer la réparation insuffisante d’une épisiotomie [6], [7].

En conclusion, l’épisiotomie semble augmenter le risque d’hémorragies du post-partum (grade B).

Traumatisme fœtal

Quelques cas de traumatisme fœtal secondaire à la pratique d’une épisiotomie ont été rapportés : lésions des testicules allant jusqu’à la castration lors de présentations du siège [8], érosion superficielle de la paupière lors de présentations céphaliques [9], fracture de la mâchoire sur une présentation de la face [10] (NP 4).

Déchirures du 3e ou 4e degré

De nombreuses études ont cherché à voir si la pratique d’une épisiotomie augmentait le taux de déchirures du 3e et du 4e degrés (cf. aussi questions 2 et 3 traitant l’intérêt préventif et les indications de l’épisiotomie par rapport aux déchirures du 3e et du 4e degrés).

Un grand nombre d’études a montré une augmentation du risque de déchirure du 3e ou 4e degré. Walsh et al. [11] (1996) ont rapporté 93 cas (0,6 %) de déchirures du 3e degré dans une étude cas-témoins continue de 16 583 accouchements par voie basse. Ils ont retrouvé dans leur analyse univariée une fréquence de déchirures du 3e degré après épisiotomie plus importante que dans le groupe sans épisiotomie (1,3 % versus 0,2 % ; p ≪ 0,001) (NP 3).

Poen et al. [12] (1997), dans une étude cas-témoins rétrospective, ont comparé 120 accouchements compliqués de déchirures du 3e degré à 702 accouchements non compliqués (NP 3). Leur analyse multivariée prenait en compte une 2e phase du travail (de la dilatation complète à la naissance) d’une durée supérieure à une heure, la nécessité d’une extraction par ventouse, l’âge maternel, la présentation fœtale et l’âge gestationnel. Après contrôle de ces facteurs confondants, la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale réduisait de façon significative le risque de déchirures du 3e degré (OR : 0,54 ; IC 95 % : 0,31-0,94) et ce essentiellement chez la primipare.

Molle-Bek et Laurberg [13] (1991) ont rapporté une étude cas-témoins continue de 152 déchirures du sphincter anal issues d’une population de 41 200 accouchements consécutifs (0,4 %) où le taux d’épisiotomies était de 56 % (NP 3). L’ajustement a tenu compte de l’utilisation d’un forceps, de la durée de la 2e phase du travail, du poids de naissance, de la survenue d’une dystocie des épaules et de la parité. L’analyse multivariée a montré que le risque de déchirures du 3e degré était significativement augmenté après épisiotomie médio-latérale (OR ajusté : 2,8 ; IC 95 % : 1,6-5,1).

Jandér et Lyrenas [14] (2001) ont analysé dans une étude cas-témoins toutes les patientes (n = 214 ; 3,7 %) ayant présenté une déchirure du 3e ou du 4e degré au cours des années 1995 et 1996 dans un hôpital suédois de niveau 3 où accouchaient environ 3 600 patientes par an. Les témoins étaient constitués par l’accouchement suivant le cas de déchirure. L’analyse par régression logistique a montré que l’épisiotomie médiane était un facteur de risque indépendant de survenue de déchirure du 3e ou du 4e degré (OR : 3,44 ; IC 95 % : 1,25-9,48) alors que l’épisiotomie médio-latérale n’était pas un facteur de risque significatif (NP 3) (OR : 0,71 ; IC 95 % : 0,32-1,57).

Janni et al. [15] (2002) ont analysé une série continue de 1200 patientes, chez lesquelles étaient réalisées 66 % d’épisiotomies. L’analyse multivariée a montré que l’épisiotomie était associée de façon significative à davantage de déchirures du 3e degré (NP 3) (RR : 3,6 ; IC 95 % : 1,8-7,0).

Goldberg et al. [16] (2003) ont étudié une série de 34 048 accouchements par voie basse comprenant 3 487 (10,2 %) déchirures du 3e ou 4e degré (NP 3). L’analyse multivariée prenait en compte avec l’épisiotomie les facteurs suivants : année d’accouchement, âge maternel, utilisation de forceps ou de ventouse, existence de macrosomie ou d’hypotrophie. Dans ce travail, l’épisiotomie apparaissait comme un facteur de risque significatif de déchirures du 3e ou du 4e degré (OR : 3,09 ; IC 95 % : 2,66-3,59). L’analyse limitée au sous-groupe des multipares montrait aussi ce type de résultat (OR : 6,77 ; IC 95 % : 5,29-8,65).

Bansal et al. [17] (1996) ont réalisé une étude de cohortes avant-après sur 2 périodes (1976 et 1994) où le taux d’épisiotomies est passé de 87 à 10 % (NP 2). Dans le même temps, la fréquence des déchirures du 3e et 4e degrés a diminué de façon significative (9 à 4 % ; p ≪ 0,0001). En revanche, le taux global de déchirures vaginales et celui des périnées intacts ont augmenté (respectivement de 5 à 19 % ; p ≪ 0,0001 et de 10 à 27 % ; p ≪ 0,0001).

Clemons et al. [18] (2005) ont également rapporté une étude de cohortes avant-après (avant 1999 et après 2002), au cours desquelles le taux d’épisiotomies était passé de 37 à 17 % (p ≪ 0,001) (NP 2). Durant ces 2 périodes, le taux de déchirures du sphincter anal est passé de 9,7 à 5,4 % (p ≪ 0,001). L’odds ratio ajusté de déchirure du sphincter anal attribuable à l’épisiotomie est passé au cours des 2 périodes de 6,5 (IC 95 % : 3,8-11,1) à 2,9 (IC 95 % : 1,7-5,0).

Certaines études purement descriptives n’ont pas retrouvé d’effet délétère de l’épisiotomie. De Leeuw et al. [19] ont recherché les facteurs de risque de déchirure du 3e degré dans une étude de cohorte portant sur l’ensemble des accouchements par voie basse survenus en Hollande en 1994 et 1995 (n = 284 783) (NP 2). La pratique d’une épisiotomie médio-latérale réduisait de façon nette le risque de rupture du sphincter anal (OR : 0,21 ; IC 95 % : 0,20-0,23).

Enfin, plusieurs études randomisées ont comparé le taux de déchirures périnéales sévères selon que l’on pratique des épisiotomies selon une politique libérale ou restrictive. Dans l’étude randomisée argentine, la pratique d’épisiotomies selon une politique libérale a entraîné une diminution non significative du taux de déchirures périnéales sévères (RR : 0,78 ; IC 95 % : 0,40-1,54) (NP 1) [20]. Dans celle de Dannecker et al. [21] (2004), la pratique d’épisiotomies selon une politique restrictive est associée à davantage de périnées intacts ; en revanche, la réduction des déchirures du 3e degré n’est pas significative (RR : 0,43 ; IC 95 % : 0,1-2,1) (NP 1). Dans la méta-analyse portant sur 6 études randomisées réalisée pour la Cochrane Library [22] en 2002, une politique restrictive du nombre d’épisiotomies n’entraîne pas de modifications significatives du taux de déchirures périnéales ou vaginales sévères (RR : 1,11 ; IC 95 % : 0,83-1,50) (NP 1).

Cas particulier des accouchements avec extraction instrumentale

Quatre études se sont intéressées aux conséquences sur le périnée de l’épisiotomie en cas d’extraction instrumentale. La série de Bodner-Adler et al. [23] (2003) concernait 87 accouchements par forceps avec épisiotomie médiane ou médio-latérale (NP 3). L’analyse multivariée a pris en compte les facteurs confondants suivants : parité, diamètre bipariétal, poids de naissance, utilisation d’ocytocine, durée de la 2e phase du travail. Elle ne retrouvait pas de différence significative dans la survenue de déchirures sévères après épisiotomie ou non, et ce quel que soit le type d’épisiotomie.

Le travail d’Ecker et al. [24] (1997) a porté sur une série continue de 2 041 extractions instrumentales par forceps ou ventouse réalisées entre 1984 et 1994. Au fil des ans, le taux d’épisiotomies est passé d’une fréquence de 93 à 36 % (p = 0,0001). Dans le même temps, ont été observées :

  • une augmentation significative du taux de déchirures vaginales (21 à 45 % chez la primipare p ≪ 0,0004 ; 0 à 13 % chez la multipare p ≪ 0,01) ;
  • une augmentation du taux de périnées intacts chez les multipares (5 à 10 % ; p ≪ 0,007) ;
  • une absence de modification significative du taux de déchirures du 3e degré ;
  • une réduction du taux de déchirures du 4e degré chez les primipares (15 % à 6 % ; p ≪ 0,008) (NP 3).

Angioli et al. [25] (2000) ont rapporté une série sur 7 ans de 50 210 accouchements par voie basse de grossesses uniques > 500 g et sans dystocie des épaules. Au fil des ans, ils ont observé une diminution du taux d’épisiotomies et en particulier celle de type médiane. Les variables prises en compte pour réaliser l’analyse par régression logistique étaient l’âge maternel, la race, la parité, le type d’épisiotomie, le poids de naissance et le mode d’accouchement. Dans cette analyse multivariée, la pratique d’une épisiotomie et l’épisiotomie médiane se sont révélées être des facteurs indépendants de risque de déchirures du 3e et 4e degrés (épisiotomie médio-latérale OR : 2,29 ; IC 95 % : 2,09-2,51 ; épisiotomie médiane OR : 5,24 ; IC 95 % : 4,35-6,31) (NP 3).

Youssef et al. [26] (2005) ont rapporté une étude cas-témoins rétrospective portant sur 2 153 femmes ayant subi une extraction instrumentale par ventouse ou forceps, ce nombre représentant 14 % des accouchements. Onze pour cent des 2 153 patientes n’ont pas eu d’épisiotomie. L’analyse multivariée a pris en compte la parité, le poids de naissance, une durée prolongée de la 2e phase du travail, l’existence d’une souffrance fœtale et le grade de l’opérateur. La pratique d’une épisiotomie apparaissait significativement associée à davantage de déchirures du 3e ou du 4e degré (OR ajusté : 2,92 ; IC 95 % : 1,27-6,72) (NP 3).

Cas particulier de l’épisiotomie médiane

Plusieurs études ont analysé les conséquences de l’épisiotomie médiane. Berthet et al. [27] (1993) ont réalisé une étude cas-témoins portant sur 33 déchirures complètes compliquées. Presque toutes les déchirures survenaient (31/33 soit 94 %) lors d’épisiotomies médianes (NP 3).

Une étude randomisée [28] a comparé épisiotomie médiane et épisiotomie médio-latérale (NP 1). La qualité de la randomisation de cette étude est très discutable [22]. Les extensions au sphincter anal et à la muqueuse anale s’observent avant tout lors d’épisiotomies médianes.

Zetterström et al. [29] (1999) ont publié une série continue de 845 accouchements parmi lesquels 6 % se sont compliqués d’une déchirure clinique du sphincter. L’analyse multivariée prenait en compte les facteurs de risque suivants : nulliparité, dépassement de terme, expression utérine lors de l’expulsion, épisiotomie médiane et poids de naissance. L’épisiotomie médiane était significativement associée à la survenue d’une déchirure du sphincter (OR : 5,5 ; IC 95 % : 1,4-18,7) (NP 3).

Dans l’étude de De Leeuw et al. [19] (2001), l’épisiotomie médio-latérale semblait mieux protéger le sphincter anal (OR : 0,21 ; IC 95 % : 0,19-0,23) que l’épisiotomie médiane (OR : 0,81 ; IC 95 % : 0,66-0,98) (NP 2).

Enfin, dans l’étude randomisée de Klein et al. [30] (1994) où étaient comparées 2 politiques d’épisiotomie médiane (politique restrictive ou libérale), a été réalisée une analyse par régression logistique prenant en compte les facteurs suivants : âge maternel, type d’hôpital, déclenchement à l’ocytocine, augmentation de l’ocytocine, anesthésie péridurale, durée de la 1e et de la 2e phase du travail, poids de naissance et position de la mère durant l’accouchement (NP 1). Il n’apparaissait pas de modification du taux de déchirures du 3e ou du 4e degré après épisiotomie médiane chez la primipare comme chez la multipare.

Au total, la pratique d’épisiotomie selon une politique restrictive ne semble pas augmenter le risque de déchirure sévère du périnée (grade B). En revanche, en cas d’extraction instrumentale, la pratique d’une épisiotomie semble associée à davantage de déchirures sévères (grade B). Enfin, l’épisiotomie médiane semble associée à davantage de déchirures du 3e ou du 4e degré (grade B).

Complications précoces de l’épisiotomie dans le post-partum
Douleurs

Les douleurs périnéales en rapport avec une épisiotomie sont dues à 3 types de complications

  • l’hématome de l’épisiotomie secondaire à un défaut d’hémostase du plan profond ;
  • l’inflammation de la suture avec œdème au niveau de la cicatrice ;
  • la désunion, voire l’infection de la suture.

La plupart des études qui se sont intéressées aux douleurs liées à la pratique d’une épisiotomie ont utilisé des questionnaires portant sur les conséquences de l’épisiotomie. Il est indéniable que cette manière de faire induit une surestimation des complications par rapport à un questionnaire non ciblé sur l’épisiotomie.

Reading et al. [31] (1982) ont étudié le taux de douleurs périnéales persistantes avec un questionnaire adressé 3 mois après l’accouchement à 101 primipares. Après 3 mois, 10 à 26 % des patientes signalaient des douleurs périnéales lors de la marche, en position assise, lors de la miction ou de la défécation. La plupart attribuaient ces douleurs à l’épisiotomie (NP 4).

Dans une étude descriptive de 200 primipares, Berthet et al. [32] (1985) ont comparé les suites de couches après épisiotomie latérale (26,5 %), épisiotomie médiane (51 %) ou périnée intact (22,5 %). Les douleurs étaient significativement plus importantes après épisiotomie (63 % après épisiotomie latérale, 49 % après épisiotomie médiane) que lorsque le périnée était resté intact (13 %) (NP 4).

Sur une série continue de 205 primipares, Röckner et al. [33] (1988) ont comparé l’évolution de 157 primipares ayant subi une épisiotomie médiane ou médio-latérale à 48 primipares ayant présenté une simple déchirure (NP 2). Lors de la réalisation de l’épisiotomie, 15 % des patientes se sont plaintes de douleurs alors qu’aucune ne s’en plaignait dans le groupe déchirure. Lors de la réalisation de la suture, les plaintes sont identiques dans les 2 groupes. Pendant les 3 premiers jours du post-partum, des antalgiques ont été utilisés par 51 % dans le groupe épisiotomie versus 23 % dans le groupe déchirure (p ≪ 0,01). De J3 à J5, les patientes ayant subi une épisiotomie se plaignaient davantage de douleurs (p ≪ 0,01). Globalement, les patientes du groupe épisiotomie trouvaient que les douleurs périnéales étaient pires que ce qu’elles avaient imaginé (26 % versus 8 % ; p ≪ 0,01).

Dans une étude de cohorte prospective concernant 1 889 patientes, Larsson et al. [34] (1991) ont comparé les complications après épisiotomie (21,7 %) à celles observées après déchirure spontanée (33,2 %). Le 1er jour du post-partum, après une épisiotomie, on notait une fréquence significativement plus importante de douleurs perçues par les patientes et un recours plus important à des antalgiques (37 % versus 13 % ; p ≪ 0,001) (NP 2).

Dans une étude de cohorte prospective plus récente, McArthur et al. [35] (2004) ont étudié les douleurs périnéales au 1er jour, 7e jour et à 6 semaines du post-partum dans 4 groupes de patientes : périnée intact, déchirure du 1e ou 2e degré, épisiotomie le plus souvent de type médiane et déchirure du 3e ou 4e degré. Comme le montre le tableau I, les douleurs perçues étaient plus importantes au 7e jour après épisiotomie qu’après déchirure du 1er ou 2e degré ou lorsque le périnée était resté intact. En revanche, elles étaient encore plus fréquentes après déchirure du 3e ou 4e degré. À 6 semaines du post-partum, il n’existait plus de différence significative entre les 4 groupes quant aux douleurs périnéales (NP 2).

Dans l’étude randomisée de Sleep et al. [36], au 10e jour post-natal comme 3 mois après l’accouchement, il n’y avait pas plus de douleurs périnéales dans le groupe où l’épisiotomie était réalisée selon une politique libérale que dans celui où elle était réalisée de façon restrictive (au 10e jour, 22,6 % dans les 2 groupes ; à 3 mois, 7,6 et 7,7 %) (NP 1).

En revanche, dans l’étude randomisée argentine, les douleurs lors de la sortie de la maternité étaient significativement moins fréquentes dans le groupe à politique restrictive (RR : 0,72 ; IC 95 % : 0,65-0,81) (NP 1) [20].

Dans l’étude randomisée de Dannecker et al. [21], les douleurs périnéales au lit, en position assise, à la marche et lors de la défécation étaient significativement moins fréquentes dans le groupe à politique restrictive par rapport au groupe à politique libérale. Les différences de fréquence entre les 2 groupes étaient respectivement dans les 4 situations de 16 % (p = 0,025), 18 % (p = 0,009), 19 % (p = 0,005) et 15 % (p = 0,048) (NP 1).

Dans l’étude randomisée de Klein et al. [30], où n’étaient réalisées que des épisiotomies médianes chez la primipare comme chez la multipare, il n’existait pas plus de douleurs à J1, J2 ou J10 après épisiotomie ou après déchirure simple dans le groupe à indication d’épisiotomie libérale ou restrictive. Le taux élevé d’épisiotomies dans le groupe à politique restrictive (57 % chez la nullipare et 31 % chez la multipare) et le type d’épisiotomie (médiane) peuvent expliquer l’absence de différence significative (NP 1).

Enfin, dans la seule étude randomisée comparant l’épisiotomie médio-latérale de 3-4 cm à l’épisiotomie médiane (2-3 cm), on ne notait pas de différence significative quant aux douleurs perçues, ni de recours plus fréquent à des antalgiques (tableau II) (NP 1) [28].

Dans la méta-analyse des études randomisées réalisée pour la Cochrane Library [22], une politique restrictive du taux d’épisiotomies n’entraînait pas de modifications significatives au 3e ou 10e jour – comme à 3 mois – des douleurs dont l’intensité était perçue comme moyenne ou sévère (NP 1).

En résumé, dans le post-partum immédiat, les patientes chez lesquelles une épisiotomie a été réalisée se plaignent plus de douleurs périnéales que celles ayant accouché avec un périnée intact ou une déchirure du 1er ou 2e degré (grade A). Cette différence n’existe plus à 3 mois de distance.

Hématome et autres complications

Dans une série continue de 2 144 patientes, Röckner et al. [33] (1988) ont comparé 2 groupes de patientes : un groupe épisiotomie médiane ou médio-latérale (21,7 %) et un groupe déchirure simple (33,2 %) (NP 2). Ils ont observé dans le groupe épisiotomie davantage

  • d’infections (22 % versus 2 % ; p ≪ 0,01) ;
  • d’hématomes de la cicatrice (38 % versus 13 % ; p ≪ 0,01) ;
  • d’œdèmes de la suture (25 % versus 8 % ; p ≪ 0,05) ;
  • de désunions de la suture (40 % versus 13 % ; p ≪ 0,001) ;
  • et de retards de cicatrisation (54 % versus 19 % ; p ≪ 0,001).

Dans l’étude de cohorte prospective de Larsson et al. [34] (1991) comparant épisiotomie et déchirure spontanée, il existait après épisiotomie davantage d’infection de cicatrice dans les suites de couches (10,2 % versus 2,4 % ; p ≪ 0,001). Six à 12 semaines après l’accouchement, il y a plus de problèmes de cicatrisation après épisiotomie (11 % versus 5 % ; p ≪ 0,001) (NP 2).

Dans l’étude randomisée argentine comparant des politiques libérale (83 %) ou restrictive (30 %) d’épisiotomie, le taux d’hématomes le jour de la sortie était similaire dans les 2 groupes (4,1 et 4,3 %) [20]. Au 7e jour du post-partum, on ne relevait pas de différences quant au taux de cicatrisation, d’infection locale ou de déhiscence de la cicatrice (NP 1).

Dans la méta-analyse des études randomisées réalisée pour la Cochrane Library [22], une politique restrictive du taux d’épisiotomies réduisait de façon significative les problèmes de cicatrisation au 7e jour, mais ne modifiait pas le taux d’hématomes ou d’infections périnéaux (NP 1).

Conséquences sur la sexualité

Reading et al. [31] (1982) ont analysé les modifications de la sexualité par un questionnaire adressé 3 mois après l’accouchement. Concernant le désir d’avoir un rapport sexuel, le plaisir obtenu et la qualité du rapport, 15 à 24 % des patientes considéraient qu’un changement était survenu et l’attribuaient dans la moitié des cas à l’épisiotomie (NP 4).

Sartore et al. [37] (2004) ont comparé la fréquence de la dyspareunie dans 2 groupes (groupe 1 : épisiotomie et groupe 2 : périnée intact ou déchirure du 1e ou 2e degré) par un questionnaire rempli à 3 mois. La comparaison montrait davantage de dyspareunie dans le groupe épisiotomie (OR : 2,43 ; IC 95 % : 1,08-5,45) (NP 3).

Abraham et al. [38] (1990) se sont intéressés de façon prospective au temps nécessaire après l’accouchement pour retrouver une sexualité normale. Il n’existait pas de différence significative entre les patientes ayant eu une épisiotomie et les autres (NP 3).

Larsson et al. [34] (1991) lors de la consultation à 8-12 semaines du post-partum rapportaient une dyspareunie chez 16 % des patientes ayant subi une épisiotomie versus 11 % chez celles n’ayant présenté qu’une déchirure spontanée (p ≪ 0,05) (NP 2). Cependant, 30 % des patientes n’avaient pas encore repris les rapports sexuels.

Signorello et al. [39] (2001) ont étudié à 6 mois du post-partum l’effet de l’épisiotomie sur la fonction sexuelle. La pratique d’une épisiotomie ne semblait pas avoir de conséquences notables sur le plan sexuel par rapport aux déchirures spontanées. Les patientes ayant conservé un périnée intact étaient indiscutablement celles qui retrouvaient la meilleure fonction sexuelle (NP 2).

Dans leur étude randomisée (politique libérale ou restrictive), Dannecker et al. [40] (2005) ont suivi les patientes pendant 7,3 mois en moyenne après l’accouchement (NP 1). Ils n’observaient pas de différence significative entre les 2 groupes quant au taux de femmes

  • ayant toujours eu des rapports depuis l’accouchement ;
  • ayant eu un rapport au cours du dernier mois ;
  • ayant eu mal au cours des rapports au cours du dernier mois.

De même, dans son étude randomisée (politique libérale ou restrictive) où n’étaient réalisées que des épisiotomies médianes, Klein et al. [30] n’observaient pas de différence significative entre les 2 groupes concernant

  • le temps nécessaire pour avoir à nouveau des rapports sexuels ;
  • le degré de douleur au cours du rapport ;
  • le degré de satisfaction sur le plan sexuel à 3 mois (NP 1).

Sleep et Grant [41] (1987), également dans une étude randomisée (politique libérale ou restrictive), n’observaient pas de différence significative concernant le taux de reprise des rapports dans les 3 mois ou de dyspareunies à 3 mois ou 3 ans (NP 1).

Au total, si l’épisiotomie semble générer plus de dyspareunies pendant les premières semaines du post-partum, ceci n’est plus vrai à distance de l’accouchement (grade A).

Autres complications locales décrites

Certaines complications (abcès, bride…) sont des complications habituelles de la chirurgie vaginale et n’ont pas été évaluées dans la littérature.

Granulations au niveau de la cicatrice d’épisiotomie [42] (NP 4)

Deux à 4 mois après l’accouchement, peuvent persister au niveau de la cicatrice d’épisiotomie des granulations à type de nodule ou polype, sources de leucorrhées, de dyspareunies ou de saignements après rapport. L’ablation est suivie de guérison.

Endométriome sur épisiotomie [43], [44], [45] (NP 4)

Elle se traduit par des douleurs débutant avec les règles ou une dyspareunie de type superficiel débutant 6 mois à 16 ans après l’accouchement. L’examen retrouve une tuméfaction sensible sous la cicatrice d’épisiotomie. Sa taille tend à augmenter au cours des règles. L’ablation de l’endométriome permet d’en faire la preuve par l’histologie. L’ablation complète est indispensable, mais peut être difficile en raison de l’extension vers le sphincter strié de l’anus.

Fistule anale [46], [47] (NP 4)

Elle se traduit par des douleurs périnéales chroniques et une suppuration au niveau ou à côté de la cicatrice d’épisiotomie. Son moment de survenue par rapport à l’accouchement peut varier de quelques mois à plusieurs années. À l’examen, on retrouve le trajet inflammatoire de la fistule qui peut traverser le sphincter externe à différentes hauteurs.

Fasciite nécrosante [48] (NP 4)

Des cas de fasciite nécrosante à l’origine de décès maternels ont été décrits avec pour point de départ une épisiotomie. Elles sont classiquement dues au streptocoque ß-hémolytique du groupe A. À l’examen existent un érythème et un œdème. La peau prend une couleur bleue, puis brune. Des vésicules et/ou des bulles apparaissent. L’exploration chirurgicale fait le diagnostic devant des tissus nécrosés ne saignant pas.

Métastase (NP 4)

L’épisiotomie peut enfin être la localisation secondaire de divers cancers comme le cancer du col de type épidermoïde ou glandulaire [49], [50], [51], [52].

Autres complications à distance

(cf. question 2, de Tayrac et al. et question 3, Riethmuller et al.)

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