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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 35, N° S1  - février 2006
pp. 68-76
Doi : JGYN-02-2006-35-S1-0368-2315-101019-200509395
L’épisiotomie
Peut-on réduire le taux des épisiotomies ?
 

H. Faruel-Fosse [1], F. Vendittelli [2]
[1] Sage-femme (secteur privé), Résidence Maison-Blanche, 2, rue André-Fourcade, 65000 Tarbes.
[2] Fédération de Gynécologie-Obstétrique, CHU de Clermont-Ferrand, Maternité de l’Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1.

Tirés à part : H. Faruel-Fosse,

[3] à l’adresse ci-dessus. E-mail : farruel-fosse-helene@wanadoo.fr

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Objectif. Essayer de définir s’il existe, compte tenu des données scientifiques disponibles, un « bon » taux d’épisiotomies et rechercher s’il est possible de réduire ce taux en agissant auprès des professionnels et/ou en mettant en place des interventions préventives en cours de grossesse ou au cours de l’accouchement.

Matériel et méthodes. Une recherche bibliographique concernant les objectifs de notre travail a été faite à travers Medline et la Cochrane Library, entre 1980 et 2005.

Résultats. Le taux global national français devrait se situer en dessous de 30 %. Un programme d’amélioration continue de la qualité des soins portant sur l’épisiotomie englobant différentes actions (formations, audits, présence d’un leader, rétro information par professionnel de son taux d’épisiotomies) pourrait réduire le recours aux épisiotomies (grade B). Nous manquons de données scientifiques pour conseiller un massage périnéal ou une rééducation périnéale anténatale (grade B) et l’effet bénéfique d’une préparation à l’accouchement sur le périnée reste à évaluer (grade C). Le soutien continu des femmes par un même professionnel pourrait réduire le recours aux épisiotomies mais pas le recours à une suture périnéale (grade B). On ignore l’incidence des différentes préparations à l’accouchement sur les issues périnéales (grade C). Les données scientifiques sont insuffisantes pour prôner le massage périnéal en cours de travail (grade B). Des études montrent que les positions verticales pendant la 2e phase du travail sont moins délétères sur le périnée que la position classique en décubitus dorsal, mais majorent le risque d’hémorragie du post-partum (grade B). Les évidences scientifiques sont insuffisantes pour conseiller un type particulier de poussée ou un mode particulier de dégagement de la tête fœtale (grade B).

Conclusion. D’autres études randomisées sont nécessaires pour évaluer la pertinence de toutes ces interventions à visée préventive sur le recours aux épisiotomies.

Abstract
Can we reduce the episotomy rate?

Objectives. Determine whether scientific evidence supports an “appropriate” episiotomy rate — and whether this rate can be reduced via medical intervention and or preventive actions during pregnancy or at the time of delivery.

Material and methods. A survey of the literature available on Medline and the Cochrane Library between 1980 and 2005 and dealing with the objectives of the present study was undertaken.

Results. In France, the national episiotomy rate should not reach 30%. A program aiming at continuous improvement in quality-of-care after episiotomy and including various actions — training courses, audits, presence of a staff leader, episiotomy rate feedback per midwife or obstetrician — could help reduce the use of episiotomies (grade B). There is insufficient scientific data available to recommend perineal massaging or pre-birth perineal physiotherapy (grade B), and the benefits of a pre-birth training course on the perineum are still to be assessed (grade C). A pregnancy-long support provided to a woman by the same professional could reduce the use of episiotomies but not resorting to perineum repair (grade B). The effects of various types of pre-birth training courses on the perineum are unknown (grade C). We lack scientific data to promote perineal massaging during labor (grade B). Some studies show that an upright position during the second stage of labor is less harmful to the perineum than the classical dorsal reclining position, however it can increase the possibility of post-partum hemorrhage (grade B). Scientific proof is not sufficient to advise favoring a particular type of pushing or a specific manner to release the baby’s head (grade B).

Conclusion. More randomized studies are necessary to assess the relevance of all these preventive measures as regards the use of episiotomies.


Mots clés : Épisiotomie , Massage périnéal , Positions maternelles , Deuxième phase du travail , Assurance qualité

Keywords: Episiotomy , Perineal massage , Maternal positions , Second stage of labor , Quality assurance


Le taux global d’épisiotomies est très élevé en France et dans beaucoup de pays, alors même que les données scientifiques sont en faveur d’une politique d’épisiotomies sélectives (cf. question 1, Vendittelli et Gallot, et question 3, Riethmuller et al.). Ce chapitre a pour objectif d’essayer de définir s’il existe, compte tenu des données scientifiques, un « bon » taux d’épisiotomies d’une part, et d’autre part de rechercher s’il est possible de réduire ce taux en agissant auprès des professionnels et/ou en mettant en place des interventions préventives en cours de grossesse ou au cours de l’accouchement.

Matériel et méthodes

La recherche bibliographique a été réalisée en consultant la banque de données Medline et de la Cochrane Library pour la période s’étendant de 1980 à août 2005. Cette recherche a été complétée manuellement en analysant les références pertinentes des articles et des chapitres de livres pertinents pour notre travail.

Comme les études non randomisées comportent toutes des faiblesses méthodologiques, incluant le plus souvent une prise en compte partielle ou une non prise en compte des facteurs de confusion (périmètre crânien, âge et taille de la mère, variété de la présentation fœtale, race, extraction instrumentale, parité, analgésie péridurale, durée de la 2e phase du travail — dilatation complète à l’expulsion —, poids de l’enfant, position maternelle durant la 2e phase du travail, efforts expulsifs précoces ou retardés, etc.), seules les études randomisées ou méta-analyses d’études randomisées ont été sélectionnées pour ce travail. Elles ont été retenues pour lecture si elles étaient en langue française ou anglaise.

Dans la banque de données Cochrane, le mot-clé « episiotomy » dans tous les champs donne 49 méta-analyses dont 6 intéressent notre sujet.

Les mots-clés suivants ont été sélectionnés et croisés pour la recherche sur Medline : 1) « Episiotomy » limité aux essais randomisés (34 études) ; 2) « Episiotomy » et « audit » (12 études) ; 3) « Episiotomy » et « feedback » (4 études) ; 4°) « Reduce episiotomy rate » (8 études) ; 5) « Perineum », « massage », « perineum injuries », et « perineal massage » (14 études) ; 6) « Pushing technique » et « labour » (2 études) ; 7) « Pushing » et « analgesia » (11 études) ; 8) « Maternal position » et « labour » (32 études).

Question 1 : quel est le bon taux d’épisiotomies ?

Il est difficile de répondre à cette question. En effet, on se réfère en général à une moyenne nationale pour comparer son propre taux. Or, on a observé que ce taux global moyen non ajusté ne veut pas dire grand-chose (cf. question 1, Vendittelli et Gallot). Il serait plus pertinent de connaître le taux attendu d’épisiotomies par service (cela a été fait pour les césariennes où un service donné compare son taux de césariennes selon le niveau de risque des femmes qu’il prend en charge comparé au taux moyen national [1]). On aurait ainsi un chiffre beaucoup plus « juste » pour chaque maternité.

Par ailleurs, existe-t-il un « bon » taux ? [2]. L’observation d’une variation des pratiques concernant une intervention, à l’intérieur d’un pays par exemple, montre un taux minimal et un taux maximal. Il est honnête de penser que les taux maximaux ajustés sont déviants et devraient se rapprocher de la moyenne nationale, mais que dire des taux les plus faibles ? Ils peuvent parfois être le reflet d’un défaut de qualité des soins et certains praticiens devraient augmenter le recours à l’intervention étudiée pour se rapprocher de la moyenne [3]. Ce faible recours à une intervention peut aussi être le reflet d’un manque de professionnels, ou de structures de soins, ou de lits d’hôpitaux et/ou de la facilité d’accès aux structures de soins de la population. Finalement, le seul moyen de repérer le « bon taux » est de connaître le taux qui conduit à l’amélioration des issues périnatales ou à la plus faible morbidité concernant la statique périnéale. D’autres indicateurs devraient être relevés : satisfaction des femmes, durée de séjour, économiques, etc. En effet, certains critères, comme la durée de séjour, sont fortement influencés par les gestes obstétricaux [4] et une politique d’épisiotomies restrictives limite les dépenses de santé [5]. Il faut aussi tenir compte du souhait des usagers de la santé qui désirent une moindre médicalisation de l’accouchement et qui, contrairement à certains professionnels, ne considèrent pas une déchirure spontanée du périnée comme étant « psychologiquement pire » qu’une épisiotomie.

Dire qu’il doit exister un « bon » taux d’épisiotomies revient à admettre d’une part que l’évidence scientifique du moment est en défaveur d’une politique systématique d’épisiotomies et qu’une telle politique n’est pas délétère (cf. question 3, Riethmuller et al.), et d’autre part que celle-ci soit connue de l’ensemble des professionnels. Les services ayant réduit leur taux d’épisiotomies ne l’ont pas fait au détriment d’une majoration des déchirures sévères du périnée [6], [7] (NP 2). Étant donné le volume des publications scientifiques, des synthèses, des données disponibles sont utiles pour aider à la prise de décision des professionnels et des décideurs en politique de santé [3], [8]. Ces synthèses portant sur l’intérêt des épisiotomies existent et sont régulièrement publiées en langue anglaise, ce qui peut être un obstacle pour certains [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16] (NP 1). Ce présent travail collectif permettra donc de diffuser les évidences scientifiques en langue française (sous forme papier et électronique).

L’OMS prône une politique restrictive d’épisiotomies particulièrement du fait du risque infectieux lié à une telle intervention dans les pays en voie de développement (NP 4) et pense que le taux de 10 % retrouvé dans l’étude de Sleep et al. est un taux vers lequel on doit essayer de tendre [17], [18]. Ce seuil, basé sur un seul essai randomisé, nous semble quelque peu arbitraire car il ne saurait être opposable à l’ensemble des patientes d’un service d’obstétrique. En effet, l’étude de Sleep et al. a porté sur 1 000 femmes accouchant sur une période de 5 mois en 1982, qui devaient être à terme, avoir un enfant unique et un accouchement spontané. Soixante-dix-sept autres femmes (soit 7,15 %) qui étaient éligibles pour l’étude n’ont pas été recrutées. Enfin, on ignore le nombre total d’accouchements par voie basse durant la période de l’étude [18]. Recommander le chiffre de 10 %, toutes parités confondues, nous semble donc un peu partial et reflète un manque de pragmatisme clinique. Pour mémoire la méta-analyse de la Cochrane retrouve un chiffre de 27,6 % dans le groupe « épisiotomie restrictive » (6 études incluses et 4 850 femmes) [11]. Cependant, l’analyse de cette méta-analyse et les données statistiques de certains pays européens orientent vers un « bon » taux d’épisiotomies qui se situerait en dessous d’un taux global national de 30 %.

Conclusion question 1 : il n’existe probablement pas de « bon » taux global universel d’épisiotomies mais en tenant compte des pratiques et de la littérature, il devrait se situer en dessous d’un taux global national de 30 %.

Question 2 : peut-on agir sur les professionnels pour réduire le taux d’épisiotomies ?

D’autres facteurs interfèrent dans la diffusion des recommandations de bonnes pratiques cliniques (RPC) auprès des utilisateurs, comme la présence d’un leader au sein des équipes, etc. [3], [19], [20].

Il existe des publications montrant que la dissémination des RPC a des effets limités sur le changement des pratiques médicales [21], [22], [23]. Il est donc important de mettre en place des outils permettant de réduire l’écart entre les évidences scientifiques et la pratique obstétricale comme une démarche d’assurance qualité, des audits, une formation médicale continue et des sessions de gestion des risques [24], [25]. L’audit avec retour des constats aux professionnels a d’autant plus de chance d’entraîner un changement des pratiques que l’adhérence aux évidences scientifiques des professionnels est faible [25].

Des audits et des programmes d’amélioration continue de la qualité des soins (PACQ), concernant l’épisiotomie, ont été réalisés [29]. Golberg et al. ont fait un parallèle entre la réduction du taux d’épisiotomies entre 1983 et 2000 dans un hôpital et les nombreuses publications en défaveur d’une politique libérale d’épisiotomies [28] (NP 4). Cependant, cette étude ne comportait pas d’enquête auprès des professionnels pour savoir si c’étaient les évidences scientifiques qui étaient la cause de leur changement de pratique. L’étude de Alfirevic et al. retrouvait un plus fort taux d’épisiotomies chez les primipares à bas risque dans les maternités disposant d’un protocole médical portant sur l’épisiotomie que parmi celles n’en possédant pas ! OR = 1,54 (IC 95 % : 1,15-2,06) [27] (NP 4). Le contenu de ces protocoles n’était malheureusement pas détaillé. Une étude « avant-après » portant sur un PACQ a été réalisée dans un hôpital canadien de niveau III [29] (NP 4). Son objectif était de réduire de 50 % en un an le taux d’épisiotomies. L’éducation des professionnels (n = 102 médecins) a été réalisée via une newsletter et des sessions éducatives basées sur le volontariat. Le taux d’épisiotomies ne déclina pas de 50 % mais la réduction fut statistiquement significative : 57,6 à 46,2 % parmi les primipares (p ≪ 0,001) et 34,3 % à 23,6 % parmi les multipares (p ≪ 0,001). La proportion de primipares sans déchirures périnéales sévères a été réduite de façon significative (8,3 à 3,7 % ; p ≪ 0,01). Cette étude a été critiquée car elle ne comportait pas de groupe contrôle externe [30]. Un autre hôpital canadien a vu son taux d’épisiotomies diminuer de façon comparable alors qu’il n’avait pas de PACQ [30].

Le simple fait de donner à chaque professionnel d’un service son taux d’épisiotomies suffirait à réduire le taux global d’épisiotomies. Ainsi, une étude danoise, après mise en place d’un retour individuel du taux d’épisiotomies comparé aux taux des autres sages-femmes, sous forme de graphique, retrouvait une réduction de 6,6 % (10,1-24,7 %) des épisiotomies. Cette étude a été menée sur deux périodes : 1989-90 et 1990-92 [26] (NP 2).

Une étude randomisée est en cours en Argentine et Uruguay (19 hôpitaux randomisés) pour évaluer une intervention composite sur les professionnels afin de réduire le recours aux épisiotomies (recours à des leaders formés dans chaque maternité, formations pratiques et théoriques des professionnels, accès aux évidences scientifiques via Internet, dissémination de recommandations et retour aux hôpitaux de leurs taux d’épisiotomies) [31].

Conclusion question 2 : un programme d’amélioration continue de la qualité des soins portant sur l’épisiotomie englobant différentes actions (formations, audits, présence d’un leader, rétro information par professionnel de son taux d’épisiotomies) a des chances de réduire le recours à une telle pratique de soin (grade B). Des études randomisées sur le sujet sont cependant nécessaires.

Question 3 : existe-t-il des interventions anténatales pour réduire les traumatismes périnéaux ?
Le massage périnéal anténatal

Le massage périnéal antépartum consiste en l’introduction d’un ou de deux doigts huilés (de la femme ou de son partenaire), de 3 à 5 cm dans le vagin, en réalisant un mouvement aller-retour, en U ou en fronde sur le périnée postérieur (de 9 heures à 15 heures) et/ou en exerçant une pression postérieure et latérale de chaque côté de la fourchette vulvaire, plusieurs fois par semaine, pendant 10 minutes, durant les dernières semaines de la grossesse.

Quatre essais randomisés ont été retenus pour analyse [32], [33], [34], [35]. Seulement deux auteurs ont au préalable calculé la puissance de leur étude et ont réalisé une analyse en intention de traiter [33], [35]. Deux études ne portaient que sur les nullipares [32], [35] et une seule étude avait mis en place une politique d’épisiotomies sélectives comme co-intervention de l’étude [33]. Une seule étude spécifiait le type d’épisiotomies réalisées [33], à savoir médianes (sauf pour 2 femmes).

La définition concernant les critères de jugement retenus pour notre analyse variait selon les auteurs. En effet, le périnée intact était un périnée ne nécessitant pas de suture pour Labrecque et al. et Avery et Burket [33], [34], et les périnées sans lésion étaient regroupés avec les déchirures du 1er degré (déchirure brève de la vulve) ou non périnéales pour Shipman et al. [35]. Les épisiotomies étaient regroupées dans le groupe avec les femmes ayant une suture du périnée quelle qu’elle soit pour Avery et Burket [34], avec les déchirures du 2e degré (déchirure atteignant la musculature périnéale, mais le sphincter externe de l’anus est intact) et du 3e degré (atteinte du sphincter anal externe) pour Shipman et al. [35], et étaient isolées chez Labrecque et al. [33].

L’étude d’Avery et Burket présentait d’importantes faiblesses méthodologiques [34] (NP 3) car dans cette série les critères d’exclusion étaient très nombreux ce qui implique une faible validité interne et externe des résultats de ce travail (sans intention de traiter) ; d’autant plus que suite à la randomisation (n = 160), 33 femmes ont été exclues dans le groupe contrôle et 24 dans le groupe expérimental, auxquelles s’ajoutaient 11 perdues de vue. L’effectif final était donc de 10 femmes dans le groupe expérimental et 32 dans le groupe contrôle. Après l’accouchement, les sujets du groupe expérimental ont été appariés avec les sujets du groupe contrôle pour l’âge, la parité, le poids de naissance et l’âge gestationnel à la naissance. Dix patientes par groupes ont finalement été retenues pour l’étude. La conclusion de ce travail est donc peu fiable.

Shipman et al. ne retrouvaient pas de différence pour le taux de périnées intacts entre les groupes « expérimental » et « contrôle » (n = 861) : OR = 1,35 (IC 95 % : 0,97-1,89) (p = 0,07) [35] (NP 1). De même, les taux d’épisiotomies et/ou de déchirures du 3e et 4e degrés n’étaient pas différents entre les 2 groupes (OR = 0,74 ; IC 95 % : 0,53-1,03). Cependant, après stratification sur l’âge de la mère, ils retrouvaient plus de périnées intacts dans le sous-groupe des femmes > 30 ans qui avaient pratiqué le massage périnéal : OR = 1,93 (IC 95 % : 1,08-3,48) (p = 0,019) (soit une réduction de 12,6 % des déchirures périnéales), mais pas dans le sous-groupe des femmes ≪ 30 ans : OR = 1,16 (IC 95 % : 0,76-1,76) (p = 0,336) [35]. Une régression logistique prenant en compte l’âge de la mère et le poids de naissance de l’enfant trouvait un OR ajusté de 1,49 (IC 95 % : 1,05-2,11) (p = 0,02) en faveur d’une réduction de 6,1 % des épisiotomies et des déchirures du 2e et 3e degrés du périnée en cas de massage périnéal antépartum [35].

Labrecque et al. [32], dans leur étude pilote (n = 46), ne retrouvaient pas de différence entre les deux groupes concernant le taux d’épisiotomies (NP 2). Dans leur dernier essai (n = 1 034), ils retrouvaient une réduction des déchirures périnéales parmi les nullipares : OR = 0,56 (IC 95 % : 0,4-0,79), mais pas parmi les multipares : OR = 0,89 (IC 95 % : 0,61-1,31) [33] (NP 1). Chez la nullipare, il y avait plus de périnées intacts dans le groupe massage (24,3 %) que dans l’autre groupe (15,1 %) (p = 0,001). Le taux d’épisiotomies dans cette étude, comportant une politique restrictive, n’était pas différent entre les deux groupes de patientes ; primipares : OR = 0,83 (IC 95 % : 0,61-1,12) ou multipares : OR = 0,85 (IC 95 % : 0,52-1,39).

Plus de précisions peuvent être obtenues en lisant les revues critiques sur le sujet [13], [36], [37]. En combinant les études de Labrecque et al. et de Shipman et al., on retrouve une différence de risque concernant le recours à une suture du périnée chez la nullipare de – 0,08 (IC 95 % : [– 0,12]-[– 0,04]), autrement dit une suture périnéale serait évitée pour 13 femmes qui auraient réalisé un massage périnéal antépartum [13], ce qui est peu efficient.

Rééducation périnéale en cours de grossesse

Une étude randomisée portant sur 301 femmes s’est intéressée à la réalisation d’exercices périnéaux entre 20 et 36 SA chez la nullipare (NP 2). Les exercices étaient réalisés avec l’aide d’un physiothérapeute une fois par semaine pendant 1 heure, et les femmes étaient encouragées à réaliser 12 contractions du périnée 2 fois par jour chez elles [38]. L’étude a été en intention de traiter et finalement l’analyse a été limitée aux femmes étant entrées en travail spontané à terme et qui avaient un fœtus unique en présentation céphalique. Le pourcentage d’épisiotomies entre le groupe « exercice du périnée » (n = 111) et le groupe « contrôle » (n = 113) ne fut pas statistiquement différent (51 % versus 72 %, p = 0,05). Il faut noter un fort taux d’épisiotomies dans les 2 groupes et le fait que l’objectif principal de ce travail était de savoir si cette intervention réduisait les incontinences urinaires et non les épisiotomies. Elle manquait par ailleurs de puissance [38].

Préparation à l’accouchement

Il n’y a pas d’essais randomisés portant sur l’intérêt d’une préparation à l’accouchement (et son type) afin d’éviter le recours à une épisiotomie. Pour autant, le seul fait que la femme connaisse mieux son anatomie, le déroulement de l’accouchement et les types de poussée et positions maternelles possibles devrait faciliter le déroulement du travail et la satisfaction des femmes concernant leur accouchement (avis d’experts).

Conclusion question 3 : le massage périnéal en cours de grossesse semblerait une intervention intéressante notamment chez la femme primipare de plus de 30 ans pour réduire le recours aux épisiotomies, mais d’autres études sont nécessaires pour apprécier la réduction du recours aux épisiotomies liée à une telle pratique préventive et son acceptabilité dans notre population (grade B). Nous manquons de données scientifiques pour conseiller une rééducation périnéale en cours de grossesse (grade B), et l’effet bénéfique d’une préparation à l’accouchement sur le périnée reste à évaluer (grade C). Autrement dit, actuellement, en dehors de protocoles de recherche, aucune intervention préventive anténatale ne doit être conseillée aux femmes pour prévenir le recours à l’épisiotomie ou réduire la survenue de déchirures périnéales.

Question 4 : existe-t-il des interventions per-partum pour réduire les traumatismes périnéaux ?
Soutien des professionnels pendant la grossesse et le travail

Une continuité de la prise en charge des femmes pendant la grossesse et l’accouchement par un intervenant ou un groupe limité de professionnels permettrait, comparée à une prise en charge classique où les professionnels sont cantonnés à un type d’activités (consultations, salle d’accouchement, etc.), de diminuer le recours aux épisiotomies. Une méta-analyse englobant 2 essais randomisés (n = 1 815 femmes) retrouvait ainsi un OR de 0,75 (IC 95 % : 0,6-0,94), mais ces mêmes femmes avaient plus de risque d’avoir une réparation périnéale (OR = 1,28 ; IC 95 % : 1,05-1,56) ! [39] (NP 1). Il est difficile de distinguer la part due à l’effet des professionnels et celle due à la continuité des soins. Les femmes ayant un soutien continu du travail avaient moins recours à une analgésie péridurale et avaient plus d’accouchements spontanés (RR = 1,08 ; IC 95 % : 1,04-1,13) (14 études, n = 12 757) [40] (NP 1), ce qui permettrait, en théorie, de réduire les traumatismes périnéaux (n = 15 essais et 12 791 femmes). Cependant, dans cette méta-analyse, une seule étude avait relevé comme critère de jugement l’épisiotomie (n = 6 915) et elle ne retrouvait pas de différences entre les deux groupes (RR = 0,97 ; IC 95 % : 0,9-1,05), et deux études (n = 7 328) avaient étudié le risque de traumatisme périnéal (RR = 0,99 ; IC 95 % : 0,95-1,03). Des études portant sur le risque d’épisiotomies selon une direction active des poussées maternelles par un professionnel pendant la 2e phase du travail seraient intéressantes [41].

Massage périnéal en cours de travail

Un seul essai randomisé multicentrique a été publié en 2001 [42] sur le sujet (NP 1). Les femmes étaient informées de l’étude à 36 SA mais elles étaient randomisées si le travail était non pathologique à une dilatation d’au moins 8 cm chez la nullipare et 5 cm chez la multipare. Trois mille cinquante femmes étaient éligibles entre mars 1995 et janvier 1998, 75 % d’entre elles acceptant de participer, et finalement seules 1 340 femmes ayant été randomisées dans le groupe massage et étirement du périnée à chaque contraction utérine durant la 2e phase du travail (2 doigts lubrifiés de la sage-femme insérés dans le vagin) (n = 708) ou dans le groupe contrôle (n = 632). Les auteurs ne retrouvaient pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant le nombre de périnées intacts (RR = 1,03 ; IC 95 % : 0,87-1,23) ou le nombre d’épisiotomies (RR = 0,92 ; IC 95 % : 0,77-1,11). Il faut noter dans cette étude que le mode de randomisation a légèrement varié selon les 3 centres (accessibilité différente à l’enveloppe opaque). Le taux global d’épisiotomies était autour de 25 % pour les deux groupes [42].

Positions maternelles pendant la 2e phase du travail

La position verticale (debout, assise, accroupie, à genoux), comparée à une position allongée (décubitus dorsal, décubitus latéral, déclive) durant la 2e phase du travail ne diminue pas le recours à une réparation périnéale. Dans une méta-analyse en langue française portant sur 20 études retenues [43], seules 10 études avaient comme critère de jugement une réparation périnéale. Mille cent soixante-neuf femmes ont eu une réparation périnéale sur 1 927 femmes dans le groupe « position verticale » versus 1 216 femmes sur 1 935 femmes dans le groupe « position allongée » : OR = 0,97 (IC 95 % : 0,87-1,08) (NP 1). Les épisiotomies n’étaient pas un critère de jugement isolé dans ce travail et toutes les études ne prônaient pas une politique d’épisiotomies sélectives. Par ailleurs, il existait dans cette étude une hétérogénéité statistique concernant la satisfaction des femmes ne nous permettant pas de conclure à la position la plus satisfaisante pour celles-ci. Le groupe « position verticale » était très hétérogène sur un plan clinique. Enfin, il existait une augmentation des hémorragies de la délivrance dans le groupe « position verticale » (OR = 1,71 ; IC 95 % : 1,31-2,23) [43].

Une autre méta-analyse [44] englobant 19 essais randomisés ou quasi-randomisés, de qualité méthodologique variable, a comparé la position latérale ou verticale (quelle qu’elle soit) à une position de lithotomie ou dorsale durant la 2e phase du travail (n = 5 764) (NP 1). Il existait dans ce travail comme dans la méta-analyse précédente une grande hétérogénéité clinique. L’épisiotomie était réduite dans le groupe position latérale ou verticale (12 études) comparé au groupe contrôle : RR = 0,84 (IC 95 % : 0,79-0,91) mais elle s’accompagnait d’une augmentation des déchirures du 2e degré (RR = 1,23 ; IC 95 % : 1,09-1,39) et des pertes sanguines supérieures à 500 ml (RR = 1,68 ; IC 95 % : 1,32-2,15) [44].

Les femmes doivent donc pouvoir choisir la position qui leur semble la plus confortable tout en étant informées des risques spécifiques liés à chaque type de position maternelle que nous ne pouvons détailler ici. Il convient de poursuivre les études dans ce domaine et de comparer les différentes positions entre elles. Des études sont en cours pour évaluer la position latérale avec la position classique en décubitus dorsal. Les professionnels doivent être formés à l’accouchement des femmes dans des positions variables (et avoir le matériel éventuel adéquat) et bien connaître les avantages mécaniques et physiologiques théoriques de toutes ces positions maternelles [45], [46].

Moment et type de la poussée maternelle

Il existe 2 types de poussées maternelles : à glotte fermée (poussée en bloquant la respiration) et à glotte ouverte (poussée sur l’expiration). Deux études randomisées ont été repérées [47], [48]. Parnell et al. ont randomisé 350 femmes sur 1 413 femmes éligibles (âgées de plus de 18 ans, grossesse unique, à terme, en présentation céphalique et à bas risque obstétrical en cours de travail) au moment de leur admission en salle de naissance (enveloppes opaques) [47] (NP 2). Quarante-quatre femmes ont été exclues de l’étude après la randomisation (35 pour cause de césarienne). Les femmes étaient autorisées à pousser comme elles le désiraient jusqu’à ce que la tête soit visible, puis elles devaient utiliser la technique de poussée de leur groupe d’allocation. On ne connaît pas avec précision le début des efforts expulsifs des femmes. Même s’il existait une politique d’épisiotomies restrictives dans cette étude, le taux d’épisiotomies a été de 36 % dans le groupe « glotte ouverte » et 30 % dans le groupe « glotte fermée ». Dans la plupart des cas, l’épisiotomie a été réalisée pour anomalie du rythme cardiaque fœtal. La compliance à la technique de poussée dans le groupe « glotte ouverte » n’a été que de 34,4 % et dans le groupe « glotte fermée » de 84,5 %. Si on restreint l’analyse aux femmes ayant été effectivement compliantes à l’intervention allouée à leur groupe d’appartenance, on retrouvait dans le groupe « glotte fermée » un taux d’épisiotomies de 34 % et dans le groupe « glotte ouverte » 29 %. Selon que l’on tienne compte de l’intention de traiter ou non, les résultats étaient apparemment contradictoires ! Thomson [48] avait les mêmes critères de sélection pour l’étude que ceux de Parnell et al. [47], à part l’analgésie qui était un critère d’exclusion. La randomisation était réalisée à 6 cm de dilatation (enveloppes opaques). L’analyse a été en intention de traiter (2 femmes dans chaque groupe n’ont pas été compliantes à l’intervention allouée). Une réparation périnéale a été nécessaire dans 11 cas sur 15 dans le groupe « glotte ouverte » et dans 10 cas sur 17 dans le groupe « glotte fermée » (p = 0,6). On ne peut dans cette étude isoler les épisiotomies ou connaître le début des efforts expulsifs (NP 2).

Il existe des essais randomisés chez les femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale, portant sur le moment de la poussée [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]. Ces essais ont peu d’intérêt pour la pratique obstétricale française où la poussée « tôt » (à dilatation complète) n’est pas de pratique usuelle. Par ailleurs, on peut s’attendre à ce que les professionnels soient plus enclins à réaliser une épisiotomie lorsque la 2e phase du travail est prolongée. Aucune de ces études n’avait comme critère de jugement principal le risque d’épisiotomies, les protocoles d’analgésie péridurale variaient selon les équipes et les études manquaient de puissance et parfois de rigueur méthodologique. Le taux global d’épisiotomies a varié grandement selon les études. Vause et al. retrouvaient un taux d’épisiotomies plus élevé dans le groupe « poussée tôt » (n = 67) que dans le groupe « poussée tard » (n = 68) (NP 2) : OR = 1,18 (IC 95 % : 0,56-2,49) [52]. Simpson et al. arrivaient à la même conclusion (NP 3) : (n = 18) (p = 0,01), ainsi que Fitzpatrick et al. (NP 2) : RR = 1,56 (IC 95 % : 0,53-4,59) (n = 178) [49], [54]. Fraser et al. (n = 926) ne retrouvaient pas de différence entre les deux groupes concernant le recours aux épisiotomies (41,8 % versus 40,6 %) (NP 1) [50]. Hansen et al., dans une étude de plus faible effectif et moins rigoureuse, ne retrouvaient pas non plus de différence dans le recours aux épisiotomies (n = 252) (NP 2) [51]. Roberts et al. ont réalisé une revue et une méta-analyse de la littérature sur le sujet [55]. Ils ont sélectionné 9 études. Parmi celles-ci seules 4 s’étaient intéressées au risque de réalisation d’épisiotomies et 5 au risque de survenue d’une lacération périnéale. Ce travail ne retrouvait pas de différence entre le groupe « poussée précocement » et le groupe « poussée tardivement » sur le risque d’épisiotomies (RR = 0,97 ; IC 95 % : 0,88-1,06) (n = 2 209) ou le risque de lacérations périnéales (RR = 0,90 ; IC 95 % : 0,70-1,17) (n = 2 530) [55].

Type de retenue de la tête fœtale lors du dégagement

Des études randomisées se sont intéressées à comparer deux types de dégagement de la tête fœtale : la « technique classique » avec la main gauche contrôlant la tête fœtale et la main droite sur le périnée (la flexion latérale est utilisée pour faciliter le passage des épaules) et la technique dite de « surveillance armée » où la sage-femme ne touche si possible pas la tête et jamais le périnée (les épaules sortant spontanément) [56], [57]. Mayerhofer et al. retrouvaient dans le groupe « surveillance armée » 10,1 % d’épisiotomies (n = 103 sur 619) et 17,9 % dans le groupe « technique classique » (n = 51 sur 542) (p ≪ 0,01) [57] (NP 3). L’analyse de régression logistique retrouvait un OR ajusté d’épisiotomies de 6,19 (IC 95 % : 3,6-10,5) en faveur du groupe « surveillance armée ». Dans cette étude, seules les femmes ayant un enfant en présentation céphalique à terme, à bas risque obstétrical, étaient éligibles pour l’étude. Le gros problème de cette étude est un mode de randomisation non adéquat, selon les jours de la semaine. La compliance à l’intervention dans les 2 groupes fut satisfaisante (plus de 90 %). McCandlish et al. ont réalisé le même type d’essai (n = 5 471) mais le critère de jugement était la prévalence de douleurs périnéales rapportées à J10 du post-partum [56] (NP 1). La randomisation a été stratifiée par centre (2 centres) et était réalisée à la fin de la 2e phase du travail. Des enveloppes opaques numérotées de façon consécutive étaient disponibles dans chaque centre. Environ 30 % des femmes accouchant durant la période de l’étude ont été randomisées. La compliance à l’intervention dans le groupe « surveillance armée » a été moins bonne que dans le groupe contrôle (70 % versus 95 %). Le taux d’épisiotomies fut plus faible dans le groupe « surveillance armée » : RR = 0,79 (IC 95 % : 0,65-0,96) et la survenue de lésions périnéales quelles qu’elles soient ne fut pas différente entre les 2 groupes. Le critère de jugement principal n’étant pas l’épisiotomie, il n’y a pas eu d’analyse ajustée sur les facteurs confondants pour cette variable [57].

Conclusion question 4 : le soutien continu des femmes par un même professionnel, sage-femme ou médecin, pourrait réduire le recours aux épisiotomies mais pas le recours à une suture périnéale (grade B). On ignore l’incidence des différentes préparations à l’accouchement sur les issues périnéales (grade C). Les données scientifiques sont insuffisantes pour prôner le massage périnéal en cours de travail pour réduire le recours aux épisiotomies (grade B). Des études montrent que les positions verticales pendant la 2e phase du travail sont moins délétères pour le périnée que la position classique en décubitus dorsal, mais les positions verticales majorent le risque d’hémorragie du post-partum immédiat. Les bénéfices et risques des positions maternelles devraient donc être expliqués aux femmes avant l’accouchement, et la mobilité de celles-ci favorisée (grade B). Les évidences scientifiques sont insuffisantes pour conseiller un type particulier de poussée ou un mode de dégagement de la tête fœtale, pour prévenir le recours aux épisiotomies (grade B). D’autres études randomisées de puissance suffisante sont nécessaires pour évaluer la pertinence de toutes ces interventions à visée préventive sur le recours aux épisiotomies. En l’absence de telles études, il convient de laisser la femme suivre ses besoins instinctifs tout en l’accompagnant et en la soutenant tout au long du travail, en étant le moins interventionniste possible.

Conclusion

Le taux global d’épisiotomies en France est considéré par tous comme étant très élevé. La mise en place d’un programme global national d’amélioration continue de la qualité des soins pour réduire le recours aux épisiotomies nous paraît souhaitable. Le taux d’épisiotomies pourrait être un indicateur de qualité utilisé dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles mis en place en avril 2005 en France et pour la version 2 de l’accréditation. La majorité des interventions possibles en cours de grossesse ou au cours du travail, pour réduire le recours aux épisiotomies, manque d’évidences scientifiques solides pour recommander ces pratiques de façon systématique, en dehors de protocoles de recherche et à l’exception des positions maternelles verticales pendant la 2e phase du travail qui cependant augmentent le risque d’hémorragie du post-partum immédiat. Les usagers de la santé devraient être informés du risque d’épisiotomies et d’autres complications liées aux différentes pratiques obstétricales pour « co-gérer » leur accouchement dans les situations à bas risque obstétrical (analgésie, position maternelle, etc.). N’oublions pas que les femmes doivent être légalement informées des « bénéfices-risques » de toute intervention proposée par les professionnels de la naissance, au décours de leur grossesse et de leur accouchement. Les femmes désirent être des actrices de leur accouchement, et non des spectatrices passives, comme le revendiquent les associations représentatives d’usagers.

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