Madagascar demeure une région de forte endémicité de la lèpre, maladie tropicale négligée due à Mycobacterium leprae. Le traitement recommandé par l’OMS et qui est subventionné, est la polychimiothérapie (PCT) de longue durée, associant rifampicine, disulone, clofazimine. Nous rapportons deux formes graves échappant à cette thérapeutique.

Cas 1 : un lycéen de 21 ans ayant eu un nodule cutané ulcéré chronique était traité par de la ciprofloxacine en automédication. Une rhinite hémorragique motivait notre consultation. On trouvait une infiltration du visage et des oreilles, des lépromes épars, un mal perforant plantaire gauche. Le suc dermique des lobes des oreilles était riche en bacilles, index bacillaire (IB) 5+. La PCR objectivait M. leprae, sensible à la rifampicine et à la dapsone mais avec une mutation du gène gyrA, signant une résistance aux quinolones probablement acquise. Nous retenions le diagnostic de lèpre lépromateuse chimiosensible aux antituberculeux majeurs. L’évolution clinique sous PCT restait médiocre. Une pigmentation noirâtre du tégument signait une imprégnation à la clofazimine. L’IB restait positif à 2+ en fin de PCT de 12 mois. L’alternative aux quinolones n’était pas honorée. Cas 2 : un collégien de 17 ans consultait pour lésion papulonodulaire chronique d’une cuisse. L’examen trouvait de multiples lépromes épar, le nez épaté et les oreilles infiltrées, des lésions hypochromiques normosensibles au dos. La PCR objectivait M. leprae, sensible à la PCT. L’IB initial était à 3+. Le diagnostic de lèpre borderline lépromateuse posé, il avait été mis sous PCT. L’évolution clinique était également marquée par une pigmentation noirâtre du tégument, une réaction de dégradation au 8^e mois de PCT avec IB à 2+, l’apparition de nouveaux lépromes au 11^e mois de PCT. Les quinolones étaient proposées en adjuvant à partir du 13^e mois de PCT qui sera maintenue jusqu’à 24 mois. L’amélioration clinique était partielle (Annexe A).

Ces formes rapportées, multibacillaires selon la classification de l’OMS, indiquent une PCT de 12 mois administrée en prises supervisées et auto-administrées. Les alternatives thérapeutiques ne sont pas consensuelles : certaines quinolones, clarithromycine et/ou minocycline. Elles sont quasi-inaccessibles à Madagascar. Les cas de résistance du M. leprae à la PCT surviennent surtout en cas de rechute. La résistance aux quinolones, tel notre 1^er cas, est encore rare, entre plus dans le cadre de multirésistance.

Ces deux cas d’échappement thérapeutique soulèvent 3 problèmes: le dosage réel de principe actif dans les médicaments subventionnés, le suivi effectif de l’observance thérapeutique par un dosage des principes actifs dans le sang, et enfin le problème de résistance acquise des mycobactéries aux quinolones, qui est actuellement un danger de santé publique mondial. En effet, il n’y a pas d’antibacillaire de 3^e ligne suffisamment éprouvée.