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Corticothérapie locale brève + méthotrexate vs corticothérapie locale seule prolongée dans la pemphigoïde bulleuse : essai national multicentrique - 25/11/17

Doi : 10.1016/j.annder.2017.09.087 
O. Dereure 1, , P. Bernard 2, S. Oro 3, O. Chosidow 3, L. Machet 4, S. Duvert-Lehembre 5, H. Maillard 6, C. Abasq 7, B. Sassolas 8, M. Acquitter 9, M.P. Konstantinou 10, G. Chaby 11, F. Caux 12, C. Le Roux-Villet 12, C. Prost 12, M. Avenel-Audran 13, E. Delaporte 14, G. Jeury 15, A. Mahé 16, H. Montaudier 17, C. Picard-Dahan 18, G. Quéreux 19, M.-A. Richard 20, I. Bourgault 21, D. Jullien 22, E. Tancrede-bohin 23, F. Fichel 24, C. Pauwels 25, M. Sanchez 26, M. d’Incan 27, B. Labeille 28, E. Mahé 29, A. Pham-Ledard 30, P. Joly 31
et

Groupe Thématique Bulles de la Société française de dermatologie

1 Dermatologie, université de Montpellier 
2 Dermatologie, CHU de Reims 
3 Dermatologie, CHU Henri-Mondor, Créteil 
4 Dermatologie, CHU de Tours 
5 Dermatologie, centre hospitalier Dunkerque 
6 Dermatologie, centre hospitalier de Le Mans 
7 Dermatologie, CHU de Brest 
8 D, CHU de Brest 
9 D, centre hospitalier Quimper 
10 D, CHU de Toulouse 
11 D, CHU d’Amiens 
12 D, CHU d’Avicenne, Bobigny 
13 Dermatologie, CHU d’Angers 
14 Dermatologie, CHU de Lille 
15 Dermatologie, CHU de Dijon 
16 Dermatologie, centre hospitalier Colmar, Colmar 
17 Dermatologie, CHU l’Archet, Nice 
18 Dermatologie, CHU Bichat, Paris 
19 Dermatologie, CHU de Nantes 
20 Dermatologie, CHU La Timone, Marseille 
21 Dermatologie, CHU Amboise-Paré, Boulogne-Billancourt 
22 Dermatologie, CHU de Lyon 
23 Dermatologie, CHU de St-Louis, Paris 
24 Dermatologie, CHU de Nimes 
25 Dermatologie, centre hospitalier de Poissy 
26 Dermatologie, centre hospitalier d’Avignon 
27 Dermatologie, CHU Clermont-Ferrand 
28 Dermatologie, CHU de St-Étienne 
29 Dermatologie, centre hospitalier Argenteuil 
30 Dermatologie, CHU de Bordeaux 
31 Dermatologie, CHU de Rouen, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

L’intérêt de la corticothérapie locale forte (CLF) a été démontré dans la pemphigoïde bulleuse (PB) mais elle pose des problèmes pratiques et n’est pas dénuée d’effets adverses notamment cutanés. Le méthotrexate (MTX) a montré son efficacité à visée d’épargne cortisonique. Pour pallier ces inconvénients de la CLF, un essai de non-infériorité a évalué tolérance et efficacité du MTX à faible dose en première intention afin de tester l’hypothèse qu’il n’est pas plus toxique et au moins aussi efficace que la CLF prolongée pour maintenir une rémission complète obtenue par une CLF initiale courte.

Matériel et méthodes

Cet essai randomisé national réalisé par le groupe Bulles a comparé : CLF par propionate de clobétasol (PC) pendant 4 à 6 semaines, d’emblée associé à du MTX à faible dose (dose initiale 10 à 12,5mg/sem) pendant 9 mois (bras A) versus PC seul à doses dégressives pendant 9 mois (bras B). Le critère de jugement principal était le taux de survie avec ou sans rechute à 9 mois. Les critères secondaires incluaient : taux de contrôle initial de la PB (à 4 semaines), survenue et fréquence de rechutes après contrôle initial, taux d’événements indésirables graves (EIG) et survie sans rechute. Le calcul du nombre de patients a été basé sur l’hypothèse d’une différence maximale acceptable de taux de survie de 15 % entre les 2 groupes.

Résultats

Trois cent PB ont été inclus mais le recrutement n’a concerné qu’une fraction des patients PB (10 à 15 %) en raison des critères d’exclusion liés au MTX (fonction rénale notamment). Le taux de sortie d’essai a été de 53,4 %, sans différence entre les 2 bras (décés, rechutes, EIG ou perdus de vue). Le taux de décès en cours d’étude a été de 8,1 % (A) et 11,2 % (B) sans différence significative mais davantage considérés comme liés au traitement dans le bras A. Un contrôle initial était obtenu à 98 % (A) vs 91 % (B) (p=0,019). Les taux de guérison/rémission en fin d’étude étaient de 75,4 % (A) vs 57 % (B) (p=0,002). Les taux de rechutes en cours d’essai étaient de 25 % (A) vs 42,5 % (B) (p=0,004), avec des rechutes plus précoces dans le bras A (dans les 2 premiers mois). Le nombre total d’EIG était similaire entre les 2 bras mais concernait plus de patients dans le bras A (35 % vs 23,7 %) et considérés plus souvent liés au traitement. Ces EIG du MTX étaient attendus (infections et cytopénies surtout) et n’ont pas entravé la poursuite du traitement dans la majorité des cas.

Discussion

Cet essai démontre la non-infériorité du traitement combiné qui permet, par un arrêt rapide de la CLF et le maintien de la rémission par le MTX seul, une prise en charge plus simple en pratique et sans surmortalité. Toutefois, ce résultat ne concerne qu’une fraction de patients plutôt en bon état général sans comorbidité viscérale sévère.

Conclusion

Ce schéma pourra être proposé dans la PB avec les limitations d’emploi du MTX chez ces patients âgés et fragiles.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Corticothérapie locale, Méthotrexate, Pemphigoïde bulleuse


Plan


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Vol 144 - N° 12S

P. S86 - décembre 2017 Retour au numéro
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