Keywords: Spine , Triamcinolone hexacetonide , Nucleorthesis , Epidural granuloma , RÉSUMÉLa survenue de granulomes nécrotico-inflammatoires épidurauxaprès injection intra-discale d'hexacétonide de triamcinolone(Hexatrione^®) est une complication maintenant bien connue , Malgrél'arrêt de son utilisation dans cette indication, les délaisd'apparition de ce type de complications les rendent toujours d'actualité , À partir de l'expérience acquise dans la prise en charge decette pathologie, les auteurs proposent une classification radio-cliniqueoriginale de ces lésions, en trois grades selon leur gravité:­ grade I : calcification discale avec image TDM de « hernie» sous-ligamentaire (grade Ia : « hernie intra-canalaire »; grade Ib : « hernie à extension foraminale ») ;­ grade II : migration de matériel discal rétro-somatique,ascendant ou descendant ;­ grade III : calcifications épidurales exubérantes,réduisant le diamètre canalaire, avec complications neurologiquesdéficitaires , Au vu des résultats obtenus, les indications opératoiresspécifiques, essentiellement en ce qui concerne la voie d'abord,peuvent être esquissées :­ voie postérieure inter-myolamaire, sans ou avec hémilaminectomie,permettant un curetage discal minutieux, dans les grades I ou II, sans notionde récidive ;­ abord antérieur en cas d'évolution multirécidivanteavec insuffisance de la voie postérieure, ou en cas de proliférationpseudo-tumorale pluri-étagée, réalisant un véritable« canal étroit iatrogène » (Grade III) , Mots-clés :Rachis , Hexacétonide de triamcinolone , Nucléorthèse , Granulome épidural , Reçu le 28 avril 1997 , Accepté le 10 septembre1997 , Reprint Requests : J , -M , Privat, Service de Neurochirurgie A,Centre Médico-Chirurgical Gui-de-Chauliac, 2, avenue Émile-Bertin-Sans,34295 Montpellier Cedex 5 , Le traitement percutané de la hernie discale est une préoccupationde longue date , Jusqu'à l'introduction par Schreiber (31), puis par Onik et Maroon(26), de la technique de nucléotomie automatisée, le traitementpar voie percutanée des hernies discales lombaires a consistéde façon très prépondérante en l'utilisationde la chymopapaïne malgré les risques de complications potentiellementgraves, à présent bien connues , Des alternatives ont été proposées, parmi lesquellesl'utilisation d'injections intra-discales directes de dérivéscortisonés : Feffer (14) préconise ainsi, dès 1956,l'utilisation de l'hydrocortisone, rapportant, en 1969, une sériede 244 patients ainsi traités, avec un recul supérieur à7 ans, pour laquelle il revendique un taux de succès de 41 % (15) , Graham publie à la même époque (19) une étudecomparative entre chymopapaïne et hydrocortisone, montrant que si lesrésultats sont comparables à 6 mois, ils se détériorenttrès nettement à 2 ans aux détriments de l'hydrocortisone , À partir de 1986, on note un regain d'intérêt pourles injections intra-discales de corticoïdes, plusieurs travaux préconisantl'utilisation de l'hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione ^®),corticoïde fluoré à libération progressive, choisipour son effet atrophiant bien connu au niveau cutané, sous-cutanéet musculaire en cas d'injection superficielle et, d'autre part, pour soneffet anti-inflammatoire prolongé , Le terme de nucléorthèseest proposé pour cette technique , Les premiers résultats sont encourageants, avec des effets favorablessur la symptomatologie douloureuse à 6 mois compris entre 53 et 67,5% selon les séries, comparables à ceux obtenus avec la chymopapaïne(1, 3, 4, 21) , À partir de 1989, les premiers cas de calcifications intra-canalairesaprès nucléorthèse à l'hexacétonide detriamcinolone sont rapportés (2, 11, 18, 24, 25, 27, 29, 32), amenantà une interrogation sur l'innocuité de la technique puis àson abandon définitif progressif , Nous avons été confrontés comme d'autres équipesà ce problème dès 1990 et l'expérience acquisedans la prise en charge de cette pathologie nous fait proposer aujourd'huiune classification originale des complications iatrogènes de cettetechnique, qui doit permettre de poser logiquement les indications thérapeutiquesqui en découlent, notamment en ce qui concerne la voie d'abord , Eneffet, les délais d'apparition, parfois très longs, de cescomplications, laissent craindre leur observation dans un avenir encorerelativement prolongé, et leur traitement doit pouvoir êtreplanifié à l'avance par les équipes qui en auront lacharge , MATÉRIEL ET MÉTHODENotre expérience porte sur une douzaine de cas depuis 1990 , Seulssept dossiers se sont révélés suffisamment completspour être exploitables , Les patients ont tous été adressésdirectement après échec du traitement, souvent aprèstentative première de reprise chirurgicale n'ayant apportéeaucune amélioration , Les dossiers ont été revus etrapidement la nécessité d'une classification pratique deslésions constatées, reproductible et débouchant surdes indications standardisées, s'est imposée , Il existe une sur-représentation masculine évidente avec5 cas sur 7 , L'âge moyen, au moment du diagnostic, est de 41 ans (extrêmes: 30-78 ans, médiane : 37 ans) , La durée moyenne d'évolutiondes symptômes avant traitement chirurgical de première intention,quelles qu'en soient les modalités, après réalisationde la nucléorthèse à l'hexacétonide de triamcinolonea été de 39,4 mois (extrêmes : 16-64 mois) , Nous proposons, après discussion de cas semblables avec d'autrescollègues orthopédistes et neurochirurgiens, ayant étéconfrontés au même problème, de classer les lésionsintra-canalaires iatrogènes provoquées par les nucléorthèsesà l'hexacétonide de triamcinolone de la façon suivante:­ grade I : calcification discale avec image tomodensitométriquede « hernie » sous-ligamentaire :* grade Ia : « hernie » purement intra­canalaire,* grade Ib : « hernie » à extension foraminale ;­ grade II : migration de matériel discal rétro-somatique,ascendant ou descendant ;­ grade III : calcifications epidurales exubérantes, réduisantle diamètre canalaire, responsable d'un « canal lombaire étroit» iatrogène, avec complications neurologiques déficitaires , Cette classification est schématisée dans la figuren° 1 , Nous rapportons, à titre d'exemple, trois observations caractéristiquesdes différents sous-types définis précédemment , E , M , , 30 ans (cas n° 5) , ­ Patient se plaignant,depuis 1988, de lombalgies latéralisées à droite, rebellesaux traitements médicamenteux usuels , Un scanner lombaire, réaliséen 1989, montre une petite hernie discale médiane L4-L5 et une protrusiondiscale L5-S1 , Une nucléorthèse à l'Hexatrione^®est réalisée, en septembre 1989, au niveau des deux disques,le contrôle discographique per-opératoire montrant une fuiteépidurale au niveau L4-L5 , Le traitement n'a été suivid'aucune amélioration fonctionnelle , Survenue en octobre 1992 d'unnouvel épisode de lombalgie aiguë avec sensation de blocage,l'examen retrouvant un syndrome rachidien majeur avec signes de conflitdisco-radiculaire L5 droite sans déficit neurologique , Le scannerlombaire met en évidence un aspect de volumineuse hernie discaleL4-L5 droite calcifiée (grade II) associée à une imageplus petite de hernie discale calcifiée médiolatéralegauche sous-ligamentaire L5-S1 (grade Ia) ( fig , 2) , Le patient bénéficied'un abord direct par micro-technique avec curetage discal L4-L5, suivid'une bonne évolution sur le plan algique , V , S , J , , 37 ans (cas n° 3) , ­ Patient victimed'un accident de travail en 1985, avec lombo-sciatalgie gauche , Le scannerlombaire initial mettait en évidence une hernie discale L5-S1 gauche , Après une première chimio-nucléolyse à la papaïne,réalisée en 1987 sans effet, une nucléorthèseà l'Hexatrione^® est pratiquée en octobre 1988 , Une aggravationprogressive de la symptomatologie douloureuse est alors constatée,avec diminution du périmètre de marche, limité à200 m, et apparition d'une parésie des releveurs du pied gauche , Les clichés standards montrent un affaissement majeur de l'espaceL5-S1 ; le scanner retrouve une masse épidurale antérieurecalcifiée, contenant en son sein une image aérique (gradeII) ( fig , 3) , Ces données sont confirmées par la sacco-radiculographiequi est interprétée comme « hernie discale médio-latéraleL5-S1 gauche pseudo-tumorale » , Le patient est opérépar voie postérieure classique en mai 1991, avec mise en évidenceessentiellement d'un nodule fibreux extrêmement adhérent, quipeut néanmoins être clivé ; le curetage du disque ramèneun matériel d'aspect « crayeux », difficile àextraire , La voie inter-myolamaire s'avérant insuffisante, une hémi-laminectomiea été réalisée , L'examen anatomo-pathologiquedu matériel épidural et discal montre un tissu fibro-cartilagineuxprésentant des altérations dystrophiques, des fissures etdes zones calcifiées, sans lésions inflammatoires associées , Par la suite, après une amélioration transitoire mais incomplètependant 2 mois, le patient présente une récidive des phénomènesdouloureux, avec au scanner de contrôle récidive de l'infiltratépidural calcifié , Une deuxième intervention par voieantérieure trans-péritonéale est réalisée,avec excision-greffe du disque L5-S1, le matériel ramené apparaissant brunâtre, dilacéré,desséché , L'examen anatomo-pathologique est superposable auprécédent , Après une contention externe post-opératoirepar corset Plexidur^® pendant 6 semaines, on note une disparition complètedes phénomènes douloureux malgré la persistance d'unenraidissement important du rachis lombaire, en grande partie amélioréepar la kinésitherapie , A , B , , 78 ans (cas n° 6) , ­ Patiente souffrant de cruralgiedroite très invalidante ; présentant des antécédentsde laminectomie L3-L4-L5, en 1989, pour canal lombaire étroit , Unerécidive douloureuse avait conduit à la réalisationd'une nucléorthèse à l'Hexatrione^® en L3-L4 et L2-L3 en juin et septembre 1990 , Malgré cela, persistance de la symptomatologiedouloureuse avec apparition progressive d'une impotence fonctionnelle desmembres inférieurs, conduisant en quelques mois à un étatgrabataire , L'IRM lombaire réalisée en mars 1991 montre unetrès importante sténose canalaire, en rapport avec un infiltratépidural compressif en regard des disques L2-L3 et L3-L4 (Grade III)( fig , 4) , Après un essai infructueux de traitement par neurostimulationépidurale, un nouveau scanner lombaire montre un aspect hyperdensedes lésions épidurales antérieures, au sein desquelleson observe également des images aériques ( fig , 5),de même que la sacco-radiculographie, qui met essentiellement en évidenceune sténose majeure en regard de L3, avec très important infiltratépidural pseudo-tumoral rétro-somatique se prolongeant pardes nodules en regard des disques L2-L3 et L3-L4 ( fig , 6) , La patienteest opérée par voie antéro-latérale rétro-péritonéale,permettant la décompression par exérèse du mur postérieurde L3 et double discectomie-greffe L2-L3 et L3-L4 , L'examen anatomo-pathologique du matériel ramené montre,là encore, des fragments de fibro-cartilage présentant desaspects fissurés d'origine dégénérative, avecplages de nécrose et absence d'infiltrat inflammatoire , Dans lessuites, la cruralgie présente en pré-opératoire s'estprogressivement amendée sur une période de 2 mois avec disparitionquasi totale des autres phénomènes douloureux, mais persistancede quelques difficultés à la marche par dérobementdu genou droit en rapport avec une parésie du quadriceps d'améliorationprogressive après prise en charge kinésithérapiqueintensive , L'ensemble des cas traités par notre équipe est rapportédans le tableau I avec, pour chaque observation résuméede l'histoire clinique, des données des examens complémentairesselon la classification proposée, du traitement préconiséet de l'évolution , La durée du suivi est rapportéeà la date de la dernière consultation, certains patients ayantété perdus de vue après un délai plus ou moinslong , DISCUSSIONL'hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione^®) ne partage pasavec la chymopapaïne les risques d'accident allergiques graves, niles complications neurologiques potentielles graves qui ont étérapportées avec l'utilisation de ce dernier produit , Le risque d'infectionne semble pas plus important qu'après injection de chymopapaïne(5 cas seulement de spondylodiscite staphylococcique ont étérapportés dans la littérature) (4, 25) , De plus, les premiersrésultats rapportés faisaient état de lombalgies post-injectionsmoindres (3, 21) , Ces constatations expliquent en grande partie, de mêmeque la facilité d'emploi du produit, son succès initial, surtoutparmi nos confrères non chirurgiens , Néanmoins, ce tableauattractif devait rapidement se détériorer devant la constatationd'un certain nombre de problèmes inhérent à son utilisation:­ les résultats favorables à 6 mois ne se maintiennentpas à long terme ; les bons et très bons résultatsne représenteraient plus que 47 % à 2 ans pour Heuline etal , (20), et 30 % à 3 ans pour Debiais et al , (9) ;­ une lyse discale est rapportée dans toutes les séries: l'hexacétonide de triamcinolone peut entraîner une destructiondiscale qui semble débuter plus tardivement et se prolonger pluslongtemps que celle observée avec la chymopapaïne qui peut pourtantêtre parfois impressionnante ; ainsi, à 1 an post-injection,Ghozlan retrouve une diminution de la hauteur des disques, mesuréeradiologiquement, supérieure à 50 % de leur valeur pré-opératoire,dans 80 % des cas (17) ; Bourgeois et al , (3) retrouvent, pour leurpart, une altération de la hauteur discale comparable avec les deuxprocédures (44 % pour l'Hexatrione^® contre 46 % pour la chymopapaïne);­ la survenue de calcifications discales épidurales est constammentretrouvée lorsque le suivi est supérieur à 6 mois ;le délai moyen d'apparition serait de l'ordre de 6 mois (25, 27); la fréquence serait de 33 % pour Ghozlan (17), 25 % à 2ans pour Bourgeois et al , (5), 58 % pour Deprez et al , (12),50 % pour Duquesnoy et al , (13), tous deux également après2 ans de suivi ; Heuline et al , (20) les retrouvent chez 11 de leurs17 patients ayant eu une TDM de contrôle, Debiais et al , (9)n'en retrouvant pour leur part que 38 % après 3 ans de suivi , Le rôle favorisant d'une fuite épidurale du produit en coursde procédure a, bien sûr, été suspecté(6), mais ne semble pas pouvoir être retenu, plusieurs auteurs ayantrapporté la survenue de telles calcifications chez des patients dontles disques avaient été vérifiés parfaitementcontinents à la discographie réalisée avant la nucléorthèse(27, 32) , A contrario, aucune calcification épidurale n'auraitmême été constatée dans une série oùplusieurs fuites épidurales avaient été visualiséeset rapportées dans les compte-rendus opératoires (9) , L'examen anatomo-pathologique du matériel ramené en coursd'intervention a pu montrer des lésions de nécrose avec présencede réactions inflammatoires granulomateuses hitiocytaires qui seraientla cause initiale des calcifications pour Menei et al , (24), bienque cette réaction soit inconstamment rapportée dans la littératureet que nous ne l'ayons jamais constatée dans les prélèvementsréalisés dans notre série , Mc Carthy (23) retrouve des calcifications des parties molles autourde 30 des 70 petites articulations périphériques qu'il avaitinfiltré avec de l'Hexatrione^®, se développant après1 à 2 ans de suivi , Les études qu'il réalise de prélèvementsde ces calcifications par diffusion aux rayons X font évoquer laprésence possible de cristaux d'hydroxyapatite , Cette hypothèseest confirmée par la seule étude disponible en microscopieélectronique réalisée par Ghozlan et al , en1993 (18) , Après double fixation au glutaraldéhyde tétraoxyded'osmium sont mis en évidence des signes caractéristiquesde la présence de cristaux d'hydroxyapatite avec des dépôtsmonomorphes faits d'aiguilles distribués soit au hasard, soit parallèlementavec parfois des images en tourbillons , Cette notion de dépôtde calcifications dans les parties molles est bien connue après injectionintra-articulaire de corticoïdes : elle est retrouvée avec l'Hexatrione^®bien sûr (8, 22, 23, 30), mais aussi avec la bêta-méthasone(16), et le cortivazol intra-discal (27) , À partir de ces constatations histologiques et de l'aspect opératoirerapporté dans la plupart des séries (25, 27, 28, 29), de massecrayeuse indépendante du disque, une interprétation physiopathologiquea pu être proposée : sous l'influence de l'Hexatrione^®il se produit une nécrose du disque -- intéressant aussi bienle nucleus que l'annulus -- qui se ramollirait et aurait tendance àfuir de façon mécanique jusqu'à épuisement dumatériel discal dans l'espace épidural , La nécroseréalisée par ce produit entraînerait des réactionsgranulomateuses, qui se calcifieraient secondairement , Ceci pourrait expliquerle caractère multi-récidivant de cette affection et l'intérêtd'un traitement radical prévenant d'éventuelles récidivespar une excision discale la plus complète possible , Nous avons ainsi été les premiers à préconiserl'utilisation d'un abord antérieur pour réaliser une excisiondiscale complète, dès 1993 (28), la généralisationdes cages inter-somatiques facilitant actuellement le geste et permettantde rétablir une hauteur discale normale , En ce qui concerne le devenir de ces lésions il faut savoir :­ que des possibilités de guérison spontanéeexistent en cas de calcifications épidurales fixées et nonévolutives sur le plan symptomatique : elles relèvent d'unesimple surveillance (5, 17, 27) ;­ que ces possibilités deviennent aléatoires dèslors qu'il existe des lésions épidurales proliféranteset évolutives avec sténose canalaire progressive ; la symptomatologieest souvent de même topographie que la douleur initiale, mais peuttout aussi bien être contro-latérale ou concerner des racinessupplémentaires (10, 20, 24, 25, 27, 32) ; la récidive cliniquepeut même être plus bruyante que la symptomatologie initiale(27) ;­ qu'enfin lorsque les possibilités de traitement conservateursemblent dépassées, il convient de poser les indications opératoiresde façon rationnelle, en tenant compte de l'évolution du patientet surtout de l'existence éventuelle d'un premier traitement chirurgicaléventuel , En se fondant ainsi sur la classification que nous avons proposée,il nous semble possible de retenir la conduite suivante :­ en cas de lésion de grade I ou II, sans notion de récidive,la voie postérieure inter-myolamaire classique, plus ou moins associéeà une hémilaminectomie en fonction de l'étendue deslésions, avec curetage aussi complet que possible de l'espace discal,semble donner de bons résultats, tout en sachant la difficultéreprésentée par un interligne souvent très affaissé; le curetage discal apparaît comme un élément essentiel,la simple ablation du séquestre calcifié semblant insuffisantecar conduisant inéluctablement à une récidive en quelquesmois ;­ en cas de lésion de grade III, insuffisamment traitéepar voie postérieure, ou de récidive, l'abord antérieurnous semble licite, car permettant une exérèse radicale dudisque concerné et une greffe inter-somatique de qualité ;l'abord sera mené par voie médiane sous-ombilicale trans-péritonéaleavec abord premier du promontoire en cas de lésion discale L5-S1,par voie antéro-latérale rétro-péritonéaleen cas d'atteinte sus-jacente , L'alternative proposée par certaines équipes (7), associantsystématiquement une greffe postéro-latérale et uneostéosynthèse, quels que soient le type et l'étenduedes lésions, ne nous paraît pas logique, en cela qu'elle bloque,telle que préconisée, au moins 2 disques et 3 corps vertébrauxen cas d'atteinte mono-segmentaire, alors que l'abord antérieur n'enbloquera qu'un , Par contre, l'arthrodèse montre, là encore,son efficacité en stérilisant la discite chronique induitepar l'hexacétonide de triamcinolone, ce qui confirme l'hypothèsemécanique de Menei et al , (24) à l'origine de ce typede lésions, le disque étant chassé dans l'espace épidurallors du pincement de l'espace inter-somatique au niveau atteint , CONCLUSIONSLes lésions induites par l'injection intra-discale d'hexacétonidede triamcinolone risquent, malgré l'abandon de cette technique depuisplusieurs années, de faire encore parler d'elles pendant un avenirindéterminé , Il convient donc de bien les connaîtreet d'employer les mesures les plus appropriées en fonction de leurétendue, en connaissant le risque potentiel élevé derécidives, source de morbidité importante, en cas de traitementpremier insuffisant , Le recours à l'abord antérieur premiernous semble devoir être ainsi posé de principe dans certainscas sélectionnés en fonction de leur présentation radioclinique , COMMENTAIRELes complications des nucléorthèses à l'hexacétonidede triamcinolone posent un double problème : celui d'un syndromede masse pré-dure-mérienne plus ou moins étendue selonla classification des auteurs ; celui d'une instabilité sévère,quasi expérimentale par destruction totale du disque , Le traitement chirurgical de ces lésions doit être completet comprendre une exérèse la plus complète possibleet une stabilisation qui pour être la plus sûre possible seracirconférentielle , La discussion se fera surtout sur les abords antérieurset postérieurs possibles , En lombaire bas où se situent le plus souvent les lésions,la décompression est a priori plus facile par voie postérieure: elle nécessitera néanmoins des sacrifices articulaires postérieurspour manoeuvre vers la ligne médiane ; une ostéosynthèsepar vis pédiculaire et greffe postérolatérale sur lesegment touché est obligatoire ; le comblement de l'espace discal,en général très fermé, peut être réalisépar greffe ou cages + greffe , L'autre alternative est de réaliser, après le temps postérieurde décompression + arthrodèse, un deuxième temps antérieurde greffe intersomatique , C'est cette seule voie d'abord qui est proposéepar les auteurs : je crains que la décompression soit difficile etque la stabilisation par greffe antérieure seule soit insuffisante , Jean-Marc VITALBordeauxGrade I : Calcification discale avec aspect T , D , M , de pseudo-hernie sous-ligamentaire(Ia : pseudo-hernie purement intra-canalaire ; Ib : pseudo-hernie avec extensionforaminale) , Stage I : Disc calcification with aspect of sub-ligamentar herniaon CT scan (Ia : purely intra-spinal « hernia » ; Ib : «hernia » with foraminal extension , Grade II : Migration de matériel discal rétrosomatique,ascendant ou descendant , Stage II : Ascendant or descendant retrosomatic migration of discalcontent , Grade III : Calcifications épidurales exubérantes, réduisantle diamètre canalaire, avec troubles neurologiques déficitaires , Stage III : Pseudo-tumoral epidural infiltrate, producing progressivenarrowing of the spinal canal, with neurological disturbance , Fig , 1 , ­ Représentation schématique de la classificationproposée , Schematic drawing of our radio-clinical staging system , Fig , 2 , ­ Cas n° 5 , Image de petite « hernie » sous-ligamentairecalcifiée, médiolatérale gauche, à l'étageL5-S1 (grade Ia) , Case n° 5 , Aspect of calcified herniated disc at L5-S1 level (stageIa) , Fig , 3 , ­ Cas n° 3 , Infiltrat épidural calcifiécomblant le récessus latéral (grade II) , Case n° 3 , Calcified epidural infiltrate (stage II) , Fig , 4 , ­ Cas n° 6 , IRM pondérée en T2, coupe sagittale,montrant une sténose canalaire majeure avec volumineuse image compressive(hypo-signal para-médian droit) (grade III) , Case n° 6 , T2 weighted sagittal MR image, showing major stenosisof the spinal canal (stage III) , Fig , 5 , ­ Cas n° 6 , TDM montrant une sténose canalaireiatrogène majeure par infiltrat pré-dural : vide centro-discalassocié à une image aérique, avec image calcique endo-canalaire,refoulant les éléments intra-canalaires en arrière , Case n° 6 , CT scan showing an aspect of « vacuum-disc »with calcified intra-canalar infiltrate , Fig , 6 , ­ Cas n° 6 , Saccoradiculographie : refoulement du fourreaudural par un infiltrat épidural rétrosomatique L2-L3 et surtout L3-L4 avec image de sténose et aspect de « discite-dislocation» L2-L3 et L3-L4, avec perte de la lordose physiologique , Case n° 6 , Myelography : epidural retrosomatic infiltrate at theL2-L3 and L3-L4 levels with « pseudo-discitis » and dislocationaspect of the same discs , Loss of the physiological lumbar lordosis , Tableau I , ­ Résumé des observations , Summary of our cases , Sexe Patient SexeÂge au moment du diagnostic Niveau lésionnel Symptomatologie initiale Date de la nucléorthèse Évolution Durée Classification radiologique Traitement Résultat Suivi M , C F 31 L5-S1Sciatalgie S1 G 08/87 Aucune amélioration 64 mois Grade II 1) Abord postérieur : discectomie L5-S12) Ligamento-plastie3) Reprise voie post 4) Idem + laminectomie 5) Neurostimulation épidurale 9 mois O , D H 37 L4-L5Lombo-sciatalgie L5G 09/87 AS 6 mois Lombo-sciatalgie L5X2 31 mois Grade II Abord post : facettectomie discectomie L4-L5D Guérison 6 mois S-J , V H 37 L5-S1Lombo-sciatalgie L5X 10/88 Aggravation Paresthésies pied 35 mois Grade II 1) Abord postérieur : hémilami-nectomie L5G 2) Abord antérieur : discectomie-greffe L5-S1 Guérison 16,5 mois B , A H 32 L4-L5Sciatalgie à bascule 05/89 Lombo-sciatalgie L5D 16 mois Grade II 1)Abord postérieur 2)Hémi-laminectomie L5D+neurolyseDiminution des douleurs Amélioration 13,5 mois M , E H 30 L4-L5L5-S1 09/89 Aucune amélioration 37 mois Grade IIGrade la 2)Abord postérieur :discectomie L4-L5D Guérison 5 mois B , A F 78L2-L3L3-L4 09/90 Lombalgies+++ Impotence fonctionnelleMb , Inf totale (grabataire) 63 mois Grade III Abord antérieur : corporectomie L3 discectomie L2-L3/L3-L4 , greffe totale Amélioration 30 mois Autonome à 2 mois Parésie L4 * 2 10 mois C , J II 42 L4-L5L5-S1Sciatalgie L5 D 10/91 Grade II Abord post : 42 L5-S1 amélioration hémilaminectomie L5D discectomie L4-L5 D D Amélioration 2 moisAS : asymptomatique (symptom-free) ; G : gauche (left) ; D : droit (right); H : masculin (male) ; F : féminin (female) , REFERENCE(S)1 , Bontoux D, Alcalay M, Debiais F , et al , Traitement des herniesdiscales par injection intra-discale de chymopapaïne et d'hexacétonidede triamcinolone , Étude comparative de 80 cas , Rev Rhumatol1990 ; 57 : 327-331 , 2 , Bontoux D , La &laqno; nucléorthèse » en question , Rachis 1991 ; 3 : 213 , 3 , Bourgeois P, Frot B, Focinais D , et al , Traitement de la lombo-sciatiquepar hernie discale par nucléorthèse à l'hexacétonidede triamcinolone , Presse Med 1986 ; 41 : 2073 , 4 , Bourgeois P, Benoist M, Deprez X , et al , Injection intra-discaled'hexacétonide de triamcinolone (nucléorthèse) versuschymopapaïne (nucléolyse) , Étude randomisée endouble aveugle multicentrique dans le traitement de la lombo-sciatique discale(83 patients) , Rachis 1989 ; 1 : 9-12 , 5 , Bourgeois P , Nucléorthèse par injection intra-discaled'hexacétonide de triamcinolone , Étude critique : In SimonL, ed , La hernie discale lombaire , Paris : Masson, 1990 ; 234-239 , 6 , Bussières JL, Ristori JM, Galtier B , , et al , Agressivitéde l'hexacétonide de triamcinolone intra-discale , In : SimonL, ed , La hernie discale lombaire , Paris : Masson, 1990 ; 239-242 , 7 , Cernier A, Pontillart V, Vital JM et al , Calcifications discaleset intra-canalaires après injection intra-discale d'Hexatrione , In: Simon L, Revel M , et Hérisson C, eds , : Pathologie iatrogènedu rachis , Paris : Masson 1993 ; 102-108 , 8 , Dalinka MK, Stewart V, Bomalaski JS et al , Periarticular calcificationsin association with intraarticular corticosteroid injections , Radiology1984 ; 153 : 615-618 , PubMed9 , Debiais F, Bontoux D, Alcalay M et al , Étude des calcificationsapparues après injection intradiscale d'hexacétonide de triamcinolonedans les hernie discales lombaires , Rev Rhum 1991 ; 58 : 565-570 , 10 , Debiais F, Lambert de Cursay G, Alcalay M et al , Complicationsdes injections intra-discales de corticoïdes , In : Simon L,Revel M, Hérisson C, eds , Pathologie iatrogène du rachis , Paris : Masson, 1993 ; 93-101 , 11 , Delbart P, Rousseau P , Un nouveau cas de complication de la &laqno;nucléorthèse » à l'hexacétonide de triamcinolone , Rhumatologie 1991 ; 43 : 105-108 , 12 , Deprez X, Houvenagel E, Heuline A et al , Calcifications discaleset épidurales induites par l'injection intra-discale d'hexacétonidede triamcinolone (nucléorthèse) , In : Simon L, RevelM, Hérisson C, eds , Pathologie iatrogène du rachis , Paris : Masson, 1993 ; 109-114 , 13 , Duquesnoy B, Debiais F, Heuline A et al , Mauvais résultatsde l'injection intra-discale de l'hexacétonide de triamcinolone dansle traitement des sciatiques par hernie discale , Presse Méd1992 ; 21 : 1801-1804 , 14 , Feffer HL , Treatment of low-back pain and sciatic pain by the injectionof hydrocortisone into degenerated intervertebral discs , J Bone JointSurg 1956 ; 38 (A) : 585-592 , 15 , Feffer HL , Therapeutic intradiscal hydrocortisone , A long term study , Clin Orthop 1969 ; 67 : 100-104 , PubMed16 , Gerster JC, Fallet GH , Periarticular hand hyroxyapatite depositionafter corticosteroid injections , J Rheumatol 1987 ; 14 : 1156-1159 , PubMed17 , Ghozlan R, Dupuis M, Guillon C et al , L'imagerie du rachislombaire après injection intra-discale d'hexacétonide de triamcinolone , Rachis 1990 ; ( N° Spécial) : 34-35 , 18 , Ghozlan R, Dupuis M, Vacher-Lavenu MC , Étude au microscopeélectronique des calcifications observées après nucléorthèseà l'hexacétonide de triamcinolone , In : Simon L, RevelM, Hérisson C, eds , Pathologie iatrogène du rachis , Paris : Masson, 1993 ; 117-120 , 19 , Graham CE , Chemonucleolysis : a double blind study comparing chemonucleolysiswith intra-discal hydrocortisone , Clin Orthop 1976 ; 117: 171-192 , 20 , Heuline A, Houvenagel E, Chastanet P et al , Résultatsà moyen terme (2 ans) de 38 nucléorthèses àl'Hexatrione , Rev Rhum 1990 ; 57 : 733 , 21 , Houvenagel E, Leboire O, Deffontaine C et al , Traitement deslombosciatiques par injection intra-discale d'hexacétonide de triamcinolone: étude ouverte sur 30 patients , Rev Rhum Mal Ostéo-artic1988 ; 55 : 763-766 , 22 , Job-Deslandre C, Menkes CJ , Complications of intra-articular injectionsof triamcinolone hexacetonide in chronic arthritis in children , ClinExp Rheumatol 1990 ; 8 : 413-416 , 23 , Mc Carthy DL , Treatment of rheumatoid joint inflammation with triamcinolonehexacetonide , Arthritis Rheum 1972 ; 15 : 157-173 , PubMed24 , Menei P, Fournier D, Alhayek G et al , Granulome nécrotico-inflammatoirecalcifié après nucléorthèse à l'hexacétonidede triamcinolone , Rev Rhum 1991 ; 58 : 605-60925 , Menkes CJ, Vallée C, Giraudet le Quintrec JS , Calcificationsde l'espace épidural après injection intra-discale d'hexacétonidede triamcinolone , Presse Méd 1989 ; 18 : 34 , 26 , Onik G, Maroon JC, Helms C et al , Automated percutaneous diskectomy: initial patient experience , Radiology 1987 ; 162 : 129-132 , PubMed27 , Pierron D, Marguery O, Goussard JC et al , Calcifications discaleset intra-canalaires symptomatiques après nucléorthèse , À propos de 30 cas , Rachis 1991; 3 : 205-212 , 28 , Privat JM, Lattouf I, Finiels PJ et al , Intérêtde la chirurgie par voie antérieure pour granulome épiduralrécidivant après injection intra-discale d'hexacétonidede triamcinolone (Hexatrione^®) , Rachis 1993 ; 5 : 185-192 , 29 , Ristori JM, Bussière JC, Michel JL et al , Calcificationsintra-canalaires après nucléorthèse à l'hexatrione , À propos d'un cas , Lettre Rumatol 1989 ; 8 : 124 , 30 , Saporta L, Amor B, Laoussadi S et al , Calcifications articulairessecondaires aux injections intra-articulaires d'hexacétonide de triamcinolone , In : Simon L, ed , La polyarthrite rhumatoïde : traitements locauxet réadaptation , Acquisitions Rhumatologiques , Paris : Masson,1986 ; 43-46 , 31 , Schreiber A, Suezawa Y, Jacob HAC , Indications et technique de lanucléotomie percutanée et de la chimio-nucléolyse , Rev Chir Orthop 1987 ; Suppl , 2 : 73 : 28 , 32 , Troussier B, Chirossel JP, Passagia JG et al , Calcificationsdiscales et intra-canalaires après injection intra-discale d'hexacétonidede triamcinolone , À propos de 3 cas chez 2 patients , Rachis1990 ; 1 : 69-73

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Vol 43 - N° 4

P. 212 - novembre 1997 Retour au numéro

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