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Neurochirurgie
Vol 48, N° 2-3  - mai 2002
p. 131
Doi : NCHIR-05-2002-48-2-0028-3770-101019-ART17
Ostéosynthèses et arthrodèses dans le rachis dégénératif
Osteosynthesis and fusion of the degenerative spine : results of the SNCLF 2000 survey of 576 neuro surgeons
Résultat de l'enquête de la SNCLF en 2000 auprès de 576 neurochirurgiens
 

A. Faure [1], R. Robert [1]
[1]  Service de Neuro-Traumatologie, CHU Hôtel-Dieu, place A.-Ricordeau, 44000 Nantes.

Les neurochirurgiens de l'an 2000 croient en l'instabilité vertébrale sur le rachis dégénératif lombaire :

  • si cette constatation s'impose en cas de déplacement (spondylolisthésis qui reste l'indication principale des arthrodèses et ostéosynthèses), 48 % admettent l'instabilité sur un rachis non déplacé ;
  • les indications préférentielles d'une fixation interne sont les instabilités patentes : l'évolution qui se dessine est la grande fréquence des ostéosynthèses menées par voie postérieure associées à des arthrodèses, soit par cage, soit inter-transverso-articulaires ; les 4/5 d'entre nous n'essaient pas de réduire le déplacement, prouvant par là – même qu'ils ont compris le principe de l'affection qui est, en quelque sorte, une course à l'équilibre naturel ; on a la surprise de voir que 17 % ne pratiquent plus le Gill (ablation de l'arc postérieur de la vertèbre olisthésique) qui constitue encore la seule arme thérapeutique dans certains services ;
  • après arthrectomie, un tiers d'entre nous pratique de principe une arthrodèse et une ostéosynthèse ; lors d'une reprise de hernie discale, 11 % ostéosynthèsent systématiquement ;
  • dans les canaux lombaires étroits sans déformation, la majorité des chirurgiens propose une simple laminectomie, parfois associée à une discectomie ; 9 % font une arthrodèse.

Les techniques ont évolué et les attitudes neuro chirurgicales sont devenues plus orthopédiques. L'esprit demeure cependant : la décompression par laminectomie, qui fut longtemps le fleuron de la Neurochirurgie, reste l'arme de base. Il existe sûrement deux populations de neurochirurgiens : ceux qui sont rompus à ces techniques, dans leur activité courante, et ceux qui ne savent pas les faire et qui sagement s'en tiennent aux gestes classiques. Si globalement les techniques restent préférentiellement axées vers des montages courts, certains n'hésitent pas à traiter les scolioses dégénératives (14 % des neurochirurgiens, 40 % d'entre eux pratiquent quand même des réductions), chirurgie réservée, jusqu'à il y a peu de temps, à nos confrères orthopé distes.

L'unité est faite sur le choix du matériel qui est essentiellement rigide, sur celui des greffons où l'os autologue a une forte préférence, les substituts n'étant que bien rarement utilisés.

Les conclusions qui s'imposent sont que les idées évoluent, les neurochirurgiens ayant pris conscience que l'instabilité rachidienne existe, qu'elle soit patente lors du contact avec le patient ou qu'elle soit iatrogène. La sagesse des indications permet de dire que l'ostéosynthèse et l'arthrodèse sont utilisées, en dehors de cas exceptionnel, à bon escient.

Le problème majeur qui persiste est celui de l'interprétation des résultats, 78 % d'entre nous n'utilisant aucun score de cotation. Cela est grave puisque nos résultats ne sont que subjectifs, et donc non exploitables. Toute chirurgie est précédée d'un cahier des charges, c'est-à-dire d'une entente sur les buts à atteindre entre le patient et son chirurgien. Il est sûrement plus aisé de dire que le geste sera couronné de succès en matière de radiculalgie mais que les lombalgies auront un résultat plus aléatoire. C'est faire une grande place au hasard qui, dans notre métier, existe peu. Les lombalgies sont certes un fardeau mais pas une fatalité : leur prise en compte dans les scores et dans l'évaluation des résultats s'impose. Leur persistance postopératoire doit nous conduire logiquement à nous poser la question des autres modalités thérapeutiques de cette douleur pas comme les autres dont les voies de transmission méritent d'être mieux connues.



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