La prise en charge des gros schwannomes vestibulaires (SV) repose sur la chirurgie d'exérèse. Dans certains cas particuliers de tumeurs non menaçantes et associées à un impératif de préservation fonctionnelle, nous avons été conduits à traiter des tumeurs de gros volume par radiochirurgie Gamma Knife dont nous présentons les résultats, dans le but de préciser la place de cette alternative, ici controversée.

Entre 1992 et 2002, nous avons traité 50 SV de grosse taille (stade IV de Koos). Nous détaillons ici les résultats de 45 SV disposant d'un recul suffisant et présents chez 44 patients, dont 12 patients atteints d'une neurofibromatose de type 2. L'âge moyen au moment du traitement était de 43,5 ans (extrêmes : 14 à 84 ans), le diamètre transverse moyen était de 18 mm dans l'angle ponto-cérébelleux (extrêmes : 12-30 mm) et le volume moyen de 4301 mm ³ (extrêmes : 1340-11405 mm ³ ).

La médiane de suivi était de 45,5 mois avec une moyenne de 50 mois (de 24 à 108 mois).

La préservation d'une audition utile a pu être obtenue dans 12 des 20 cas évaluables, soit 60 % des cas (IC : 36-81 %). Aucun patient n'a vu sa fonction faciale se dégrader et un patient a développé une névralgie trigéminée à 18 mois de la radiochirurgie. Le taux de contrôle tumoral était de 69 % (IC : 52-83), alors que 9 échappements volumétriques francs ont été observés (23 %) dont 3 justifiant d'une exérèse microchirurgicale, ce qui est supérieur aux autres stades tumoraux traités dans le même temps. En analyse uni- puis multivariée, le volume tumoral au moment du traitement a été isolé comme le seul facteur indépendant influençant l'échappement à la radiochirurgie (p = 0,027). Quatre patients ont présenté une hydrocéphalie nécessitant une dérivation dans le suivi.

Ces résultats suggèrent que dans des indications sélectionnées où le souci de préservation fonctionnelle domine, il est possible de proposer une radiochirurgie Gamma Knife avec un bon rendement fonctionnel, mais en étant prévenu d'un taux plus élevé d'échappements et d'hydrocéphalies. Le suivi à très long terme de ce sous-groupe de patients est justifié du fait des faibles doses utilisées.

Regular treatment of large vestibular schwannomas (VS) is surgical resection of the tumor with attempt of facial nerve preservation. In a very reduced number of tumors, microsurgery is not warranted mainly because of controlateral deafness or the risk of life-threatening open surgery. The purpose of this study was to analyze the results of Gamma Knife radiosurgery delivered for large VS.

Between July 1992 and January 2002, we treated 50 patients harboring a large VS defined as a Koos grade IV tumor. Data and follow-up were available for 45 tumors involving 44 patients, including 12 neurofibromatosis type 2. Mean age at the time of treatment was 43,5 (range: 14-84), mean diameter of the tumor in the CPA was 18mm (range: 12-30) and the mean volume was 4301 mm ³ (range: 1340-11405). Gamma knife treatment was undertaken using on average 13.4 isocenters (range: 4-48) and 10.2 Gy at the tumor margin (range: 8-14).

Median follow-up was 45.5 months (from 24 to 108 months). Tumor control was 69% (interval confidence: 52-83%) and 3 patients had to be operated because of continuous tumor growth. Statistical analysis showed that tumor volume was correlated to Gamma Knife failure in a uni-and multivariate model (p = 0.027). No brain stem complication was observed. No facial nerve deterioration was found and hearing preservation could be obtained at a useful level in 12 out of 20 patients (60%).

These results suggest that in a highly selected subgroup of patients with large VS, radiosurgery can be an interesting alternative to open surgery, particularly if hearing preservation is required. Information should be given to the patients that the risk of failure is greater than for small and medium sized VS.