La prise en charge des résidus ou des récidives supposés de schwannomes vestibulaires (SV) au décours d'une première chirurgie d'exérèse pose un problème thérapeutique auquel la radiochirurgie Gamma Knife est apparue comme une solution potentielle contournant les difficultés d'une nouvelle procédure d'exérèse. Pour vérifier cette hypothèse, nous avons revu notre expérience sur cette population particulière.

Dans notre expérience globale, le traitement radiochirurgical de deuxième intention représente 10 % des procédures radiochirurgicales pour SV. Entre juillet 1992 et janvier 2002, 60 patients âgés de 23 à 76 ans (âge moyen : 46 ans) ayant été confiés à la radiochirurgie au décours de l'exérèse de leur SV (une exérèse dans 47 cas et 2 tentatives dans 13 cas) ont pu être évalués avec un recul suffisant. Pour l'ensemble de ces patients, l'anatomopathologiste avait conclu à l'exérèse d'un schwannome typique dans tous les cas. Douze de ces patients étaient affectés d'une neurofibromatose de type 2. Pour 27 patients, l'indication de radiochirurgie portait sur un résidu ; pour 19 patients, il s'agissait d'une récidive après exérèse jugée totale, et, pour 14 patients, il n'était pas possible de conclure. Le délai entre l'exérèse et la radiochirurgie était compris entre 1,8 et 127,8 mois, avec une moyenne de 71,5 mois et une médiane de 63,2 mois. La planification du traitement a comporté des difficultés particulières dans 12 cas.

Avec une médiane de suivi de 51,6 mois, le taux d'échappement volumétrique marqué (échecs) dans cette population a été évalué à 7 % (4/58 patients évaluables) et n'est corrélé à aucune des variables statistiquement testées. Aucune neuropathie faciale, ni trigéminée définitive nouvelle n'ont été observées, alors qu'un patient a présenté une ischémie du tronc responsable de l'aggravation d'une paralysie des nerfs mixtes à la phase initiale de notre expérience.

Ces résultats montrent que, malgré la difficulté surajoutée à traiter ces patients et l'importance du nombre des déficits crâniens préalables à la radiochirurgie, ce traitement représente une bonne alternative à une nouvelle exérèse après première chirurgie incomplète si l'on se réfère au taux de préservation fonctionnelle, et même si le taux de contrôle tumoral paraît moins bon que lors des traitements de première intention. Les stratégies combinées planifiées, notamment pour certaines catégories de patients où la préservation fonctionnelle est essentielle, paraissent envisageables et devront être évaluées spécifiquement.

Significant morbidity is expected after microsurgery for recurrent or growing residual vestibular schwannoma (VS). In order to avoid this procedure, radiosurgery appeared as an interesting alternative. The purpose of this study is to analyze the results of Gamma Knife radiosurgery in this indication.

Between July 1992 and January 2002, 60 patients (including 12 NF2 patients) underwent radiosurgical treatment after one or more attempts of surgical resection (including 27 growing remnant VS and 19 recurrent VS) and could be followed with enough informations, out of 103 patients (10% of the VS population treated during the same period). Mean interval between surgical removal and radiosurgery was 71.5 months (1.8-127.8 months). Technical difficulties during the procedure were observed in the 12 cases, mainly due to problems in identifying the target.

Median follow-up was 51.6 months. Four out of 58 patients (7%, confidence interval: 1.9-16.7) were diagnosed as failure. Statistical study failed to find significant parameters influencing failure. Facial and trigeminal nerves were not impaired while one case of severe bulbopontine radio-induced injury leading to a lower cranial nerve deficit was observed.

These results show that, in spite of additional difficulties to treat these patients with radiosurgery, this treatment is efficient with acceptable morbidity and can avoid another microsurgical procedure. The strategy of planned combined micro-and radiosurgical treatment of large VS deserves additional investigations to be validated.