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Neurochirurgie
Vol 53, N° 2-3-C2  - juin 2007
pp. 202-
Doi : 10.1016/j.neuchi.2007.02.008
Received : 27 février 2007 ;  accepted : 28 février 2007
Rapport 2007: Les cavernomes du système nerveux central

Commentaires sur les cavernomes intramédullaires
 

J. Chazal, J. Brunon
Service de neurochirurgie A, hôpital Gabriel-Montpied, BP 69, Clermont-Ferrand cedex, France

Tirés à part : J. Chazal

Auteur correspondant.

Deux séries sont rapportées, l'une personnelle venant d'une équipe ayant une grande expérience de la chirurgie des lésions médullaires, l'autre coopérative résultant d'une étude multicentrique française réunissant 11 centres différents.

Les deux séries s'accordent sur la présentation clinique et en IRM des cavernomes intramédullaires.

Leur découverte peut être fortuite lorsqu'ils sont asymptomatiques. Les signes cliniques révélateurs peuvent s'installer soit progressivement (effet compressif local), soit de façon rapidement progressive ou brutale à la suite d'une hémorragie dans le parenchyme environnant ou dans la lésion elle-même. Les formes douloureuses, radiculaires ou cordonales sont particulièrement signalées dans la série personnelle (50 % des cas). La série multicentrique insiste sur l'importance des facteurs déclenchants (grossesse, exercice physique soutenu, traumatismes mineurs directs ou indirects, 20 % des cas), auxquels les cavernomes cérébraux semblent moins sensibles. Il n'y a pas de tableau clinique pathognomonique.

Le diagnostic est assuré par l'IRM, beaucoup plus facilement que pour les autres lésions intramédullaires et notamment les gliomes.

Les avis sont plus partagés dans le domaine de l'indication opératoire. La série personnelle considère que toutes les formes symptomatiques justifient une indication opératoire, avec une réserve pour les formes douloureuses pures qui n'ont que peu de chances d'être améliorées.

L'étude multicentrique rapporte une série de 52 patients symptomatiques, parmi lesquels 12 (23 %) n'ont pas été opérés. Après analyse de la série et de la littérature, l'indication opératoire est finalement conseillée pour les formes compressives et hémorragiques.

L'unanimité se fait autour des formes asymptomatiques qu'il est conseillé de surveiller, cliniquement et en imagerie.

Les deux séries s'accordent aussi sur la nécessité d'avoir recours à des équipes entraînées à la chirurgie médullaire. L'exérèse doit se faire en bloc, en technique microchirurgicale, avec l'éventuel recours à la réduction du volume lésionnel, par électrocoagulation de surface ou évidement pour les plus volumineux.

Les résultats postopératoires présentés méritent discussion. La série personnelle n'annonce aucune amélioration et la persistance du même statut clinique qu'en préopératoire pour 22 patients sur 24 (91,6 %). La série multicentrique fait état d'une amélioration durable pour 50 % de ses patients, l'aggravation concernant essentiellement les cavernomes de localisation antérieure, dont l'abord est évidemment plus difficile et plus traumatisant pour le parenchyme fonctionnel. Il est possible que l'absence d'amélioration dans la série personnelle soit liée au caractère paucisymptomatique des patients opérés. Les auteurs insistent d'ailleurs sur le fait que les résultats sont d'autant meilleurs que les patients sont valides et autonomes.

Un suivi en IRM est recommandé dans tous les cas, pour évaluer à distance la qualité de l'exérèse et l'apparition éventuelle d'autres localisations.



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