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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 1
pages 1-13 (janvier 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.05.015
Received : 2 May 2017 ;  accepted : 29 May 2017
Articles originaux

Étude des résultats de l’implantation fixée à la sclère en l’absence de plan capsulaire
Study of the results scleral-fixated intraocular lenses in the absence of capsular support
 

A. Benarous a, b, , A. Drimbea c, S. Milazzo a, b, d
a Service d’ophtalmologie, centre hospitalier universitaire d’Amiens-Picardie, chemin de Longpré, 80080 Amiens, France 
b Université de Picardie-Jules-Verne, 80080 Amiens, France 
c Institut ophtalmologique de Picardie, 80080 Amiens, France 
d Centre européen no 86 EVICR.net, chemin de Longpré, 80080 Amiens, France 

Auteur correspondant. 104, avenue des Ternes, 75017 Paris, France.
Résumé
Introduction

En l’absence de plan capsulaire suffisant, l’implantation fixée à la sclère est une alternative intéressante. L’objectif est d’évaluer cette nouvelle technique implantatoire lorsque l’implantation traditionnelle s’avère impossible.

Patients et méthodes

Notre étude est observationnelle, rétrospective, monocentrique au CHU d’Amiens entre août 2013 et mars 2016. Les patients ont tous bénéficié d’une fixation à la sclère d’un implant trois pièces sans suture des haptiques après vitrectomie postérieure. Tous les patients nécessitant une implantation en l’absence de support capsulaire stable étaient inclus. Les patients présentant un support irien ou capsulaire suffisant étaient exclus de l’étude.

Résultats

Dix-huit patients ont été inclus d’âge moyen de 69,3±16,9 années. Les indications chirurgicales étaient une chirurgie compliquée, le traumatisme et la décompensation endothéliale. L’acuité visuelle corrigée moyenne préopératoire était de 1,2±0,4 unités LogMAR tandis que celle en postopératoire était de 0,7±0,5 unités LogMAR. L’astigmatisme cornéen postopératoire moyen était de 1,9±1,9 dioptries. Les principales complications postopératoires observées étaient l’hypertonie, l’œdème maculaire, le décollement de rétine, l’incarcération irienne et l’extériorisation d’haptique.

Discussion

En l’absence de plan capsulaire suffisant, l’implantation fixée à la sclère ou clipsée à l’iris restent les deux alternatives possibles. Notre technique est la seule réalisable en présence d’atrophie irienne. De plus, elle induit un astigmatisme moindre et permet le repositionnement d’un implant trois pièces luxé dans le vitré.

Conclusion

L’implantation fixée à la sclère est une technique permettant un résultat fonctionnel à la fois satisfaisant et durable et s’impose comme une alternative devant une implantation traditionnelle impossible.

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Summary
Introduction

In the absence of sufficient capsular support, scleral fixation of the intraocular lens is an interesting alternative. The goal is to evaluate this implantation technique when traditional implantation is impossible.

Patients and methods

This is an observational, retrospective, monocentric study at the Amiens university medical center between August 2013 and March 2016. Patients all underwent scleral fixation of a three-piece implant without suturing of the haptics, after posterior vitrectomy. All patients requiring implantation in the absence of stable capsular support were included. Patients with adequate iris or capsular support were excluded from our study.

Results

Eighteen patients were included, with an average age of 69.3±16.9 years. The surgical indications were: complicated surgery, trauma and endothelial decompensation. The preoperative mean corrected visual acuity was 1.2±0.4 LogMAR while the postoperative acuity was 0.7±0.5 LogMAR. The mean postoperative corneal astigmatism was 1.9±1.9 diopters. The main complications observed were ocular hypertension, macular edema, retinal detachment, iris incarceration and exteriorization of the haptic.

Discussion

There are two alternatives when faced with lack of a sufficient capsular support: scleral fixation or iris fixation. Our technique is the only one achievable in the presence of iris atrophy. Furthermore, it induces less astigmatism and enables the repositioning of a three-piece implant dislocated into the vitreous.

Conclusion

Scleral fixation is a technique allowing both a satisfactory and a lasting functional result and is to be considered when faced with a lack of sufficient capsular support.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Implant intra-oculaire, Fixation, Sclère, Luxation, Rupture capsulaire, Aphakie, Traumatisme

Keywords : Intraocular lens implant, Fixation, Sclera, Luxation, Capsular rupture, Aphakia, Trauma


Introduction

Plusieurs situations peuvent rendre l’implantation traditionnelle difficile et devenir une indication optimale pour une implantation fixée à la sclère [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] : les traumatismes oculaires, les complications de la chirurgie de la cataracte (rupture capsulaire postérieure, désinsertion zonulaire), les luxations et subluxations cristalliniennes, les uvéïtes et endophtalmies et les luxations postérieures d’implants dans le vitré.

Plusieurs alternatives sont envisageables et différents types d’implantation existent en l’absence de support capsulaire stable :

implants placés dans le sulcus lorsqu’il persiste un support capsulaire antérieur ;
implants clipsés à l’iris type Artisan® ou Verisyse® ;
implants suturés ou fixés à la sclère ;
implants à appui angulaire (non recommandés de nos jours).

La chirurgie par fixation sclérale de l’implant a pour objectif d’obtenir une stabilité de l’implant au long cours et un résultat fonctionnel satisfaisant et durable.

L’objectif de cette étude est de partager notre expérience sur notre série de cas opérés d’implant fixé à la sclère à la suite d’un traumatisme oculaire, d’une luxation de cristallin ou d’implant, d’une chirurgie de la cataracte compliquée ou d’une décompensation endothéliale compliquant un implant de chambre antérieure.

Face à un patient chez qui l’implantation traditionnelle est impossible, la fixation à la sclère est une alternative à étudier. En effet, l’implantation clipsée à l’iris est une technique chirurgicale plus invasive et présente un risque plus important d’induire une perte endothéliale, un glaucome secondaire, un syndrome glaucome-uvéite-hyphéma ou une corectopie [5, 14, 15].

Peu d’études rapportent les résultats de l’implantation fixée à la sclère, nous voulons donc partager notre expérience et évaluer les complications observées chez nos patients.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique incluant 18 patients au centre hospitalier universitaire d’Amiens entre août 2013 et mars 2016.

Les patients ont tous bénéficié de la mise en place d’un implant trois pièces de type MA50BM ou MA60AC (Laboratoires Alcon®). Cet implant est en acrylate méthacrylate, dont l’optique mesure 6,5mm de diamètre pour MA50BM et 6mm pour MA60AC et présente une constante A de 118,9 pour l’implant MA50BM et de 118,4 pour l’implant MA60AC. Les haptiques sont en PMMA et la gamme de ces implants s’étend de +6 à +30 dioptries.

Les critères d’inclusion de l’étude sont :

âge supérieur ou égale à 18 ans ;
patients présentant une pathologie empêchant une implantation traditionnelle telle qu’un traumatisme oculaire, une luxation cristallinienne, une luxation d’implant, une chirurgie de la cataracte compliquée ou une décompensation endothéliale secondaire à un implant de chambre antérieure ;
patients nécessitant une implantation d’un cristallin artificiel en l’absence de support capsulaire stable permettant une implantation traditionnelle.

Les patients présentant un support irien ou capsulaire en bon état et permettant la réalisation d’une implantation plus classique étaient exclus de l’étude.

Chaque patient a bénéficié d’un examen préopératoire comprenant :

un interrogatoire détaillé ;
une mesure de la réfraction objective et subjective ;
une mesure de la pression intra-oculaire ;
un examen à la lampe à fente ;
un examen du fond d’œil dilaté ;
la réalisation d’une biométrie pour calculer la puissance du cristallin artificiel à implanter ;
un comptage cellulaire endothélial ;
une consultation pré-anesthésique ;
la réalisation d’un bilan biologique préopératoire si nécessaire.

La puissance du cristallin artificiel implanté a été choisie après réalisation de la biométrie.

Une constante A de 118,4 pour l’implant MA60AC ou 118,9 pour l’implant MA50BM a été utilisée dans le choix de la puissance du cristallin artificiel. L’objectif réfractif a été choisi en fonction de la réfraction initiale du patient. L’emmétropie a été visée pour chaque patient.

La chirurgie s’est déroulée sous anesthésie locorégionale. L’anesthésie péribulbaire permet la diffusion de produits anesthésiques à l’ensemble du corps adipeux de l’orbite. Elle se déroule en une injection unique au niveau de l’angle inféro-latéral du rebord orbitaire.

L’intervention s’est déroulée selon les étapes suivantes :

désinfection de l’hémiface et des culs de conjonctivaux à la Bétadine® ophtalmique ;
après le temps de pose, mise en place d’un champ opératoire troué. Refoulement des cils à l’aide de stéri-strips® et mise en place d’un blépharostat ;
désinsertion conjonctivale en temporal et en nasal aux ciseaux de Castroviejo ;
réalisation de volets scléraux à 3h et 9h à l’aide d’un couteau 45° et d’un couteau Crescent ;
réalisation de tunnels scléraux à 1,5mm du limbe pour pouvoir insérer les haptiques de l’implant ;
mise en place de 3 trocarts 23 ou 25 Gauges ;
vitrectomie centrale à l’aide du vitréotome ;
phacophagie par voie postérieure du cristallin si besoin ;
décollement postérieur du vitré après coloration à la Triamcinolone ;
vitrectomie périphérique ;
incision cornéenne de 3,2mm ;
injection d’un implant 3 pièces Alcon® MA60AC ou MA50BM tout en récupérant le premier haptique à l’aide d’une pince en passant par le volet scléral de 3heures (Figure 1) ;
extériorisation du premier haptique (Figure 2) ;
extériorisation du deuxième haptique par le volet scléral de 9h à l’aide de deux pinces 25 Gauges (Figure 3, Figure 4) ;
insertion des haptiques dans les tunnels scléraux (Figure 5) ;
fermeture de l’incision cornéenne au Nylon 10,0 ;
fermeture des volets scléraux au Nylon 10,0 ;
ablation des trocarts scléraux ;
fermeture conjonctivale au Vicryl 8,0 ;
injection sous-conjonctivale de corticoïde ;
application d’une pommade associant antibiotique et corticoïdes ;
mise en place d’un pansement oculaire et d’une coque de protection.



Figure 1


Figure 1. 

Visualisation peropératoire de l’injection de l’implant 3 pièces tout en récupérant le premier haptique à l’aide d’une pince en passant par le volet scléral de 3heures.

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

Visualisation peropératoire de l’extériorisation du premier haptique à l’aide d’une pince par le volet scléral de 3heures.

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

Visualisation peropératoire de la manipulation de la deuxième haptique.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Visualisation peropératoire de l’extériorisation de la deuxième haptique.

Zoom



Figure 5


Figure 5. 

Visualisation peropératoire de l’insertion des haptiques dans les tunnels scléraux.

Zoom

Les patients ont été traités en postopératoire par :

une association de corticoïdes et antibiotiques en collyre ;
une association de corticoïdes et antibiotiques en pommade ;
un mydriatique ;
une pommade à base de vitamine A nécessaire à la cicatrisation ;
des lavages oculaires pluriquotidiens à base de sérum physiologique ;
un traitement hypotonisant en cas d’hypertonie oculaire au premier contrôle à j1.

Les patients ont tous été examinés le lendemain, à une semaine, à 1 mois puis à 3 mois de l’intervention.

Chaque consultation comprenait :

un interrogatoire ;
une mesure de la réfraction objective et subjective ;
une mesure de la pression intra-oculaire ;
un examen à la lampe à fente avec réalisation de photographies ;
un examen du fond d’œil dilaté.

Résultats

Cette étude a permis d’inclure 18 patients dont 13 hommes (72 %) et 5 femmes (28 %) d’âge moyen de 69,3±16,9 années pour bénéficier d’une implantation fixée à la sclère en l’absence de plan capsulaire. Dans 10 cas sur 18, soit 56 %, l’indication faisait suite à une chirurgie de la cataracte compliquée avec rupture capsulaire postérieure et un plan capsulaire antérieur insuffisant. Dans 6 cas sur 18, soit 33 % l’indication faisait suite à un traumatisme et dans 2 cas sur 18, soit 11 %, l’indication faisait suite à une décompensation endothéliale sur un implant de chambre antérieure (Tableau 1).

Les interventions se sont déroulées :

sous anesthésie générale dans 3 cas sur 18 soit 17 % ;
sous anesthésie locorégionale péribulbaire dans 15 cas sur 18 soit 83 %.

Dans un premier temps, une vitrectomie 23 Gauges a été réalisée chez 15 des 18 cas, soit 83 % et une vitrectomie 25 Gauges dans 3 des 18 cas soit 17 %.

L’implantation à la sclère a été réalisée en l’absence de plan capsulaire postérieur empêchant ainsi l’implantation standard dans le sac capsulaire. Un plan capsulaire antérieur insuffisant, rend impossible l’implantation en chambre postérieure dans le sulcus et est une indication à réaliser une implantation fixée à la sclère.

Durant la chirurgie, deux types d’implants ont été utilisés pour la fixation à la sclère. Ces deux types d’implants étaient des implants trois pièces de la marque Alcon® :

des implants Alcon® MA60AC dont l’optique mesure 6mm de diamètre ont été utilisés dans 10 cas sur 18 soit 56 % ;
des implants Alcon® MA50BM dont l’optique mesure 6,5mm de diamètre ont été utilisés dans 8 cas sur 18, soit 44 %.

La puissance des implants utilisés était de 22,3±4,1 dioptries.

Dans certains cas, d’autres interventions chirurgicales ont été réalisées dans le même temps opératoire :

une greffe de cornée dans 5 cas sur 18, soit 28 % dont deux ayant bénéficié plus précisément d’une kératoplastie transfixiante et trois d’une greffe endothéliale ;
une chirurgie de décollement de rétine dans 2 cas sur 18, soit 11 % ;
un pelage de membrane épirétinienne dans 1 cas sur 18, soit 6 %.

L’acuité visuelle corrigée moyenne préopératoire était de 1,2±0,4 unités LogMAR soit environ 1/20. La meilleure acuité visuelle moyenne postopératoire corrigée était mesurée à 0,7±0,5 unités LogMAR soit environ 2/10.

La sphère préopératoire basée sur la réfraction subjective était de 8,1±6,7 dioptries tandis que la sphère postopératoire de la meilleure acuité visuelle était mesurée à 2±2,8 dioptries.

Le cylindre cornéen moyen retrouvé en préopératoire basé sur la réfraction subjective était de 1,7±2,1 dioptries tandis que le cylindre cornéen moyen retrouvé en postopératoire basé sur la réfraction subjective donnant la meilleure acuité visuelle était mesuré à 1,9±1,9 dioptries.

Aucune complication n’a été observée en peropératoire ni en postopératoire dans 9 cas sur 18 soit 50 %.

Pour les 9 autres patients, des complications ont été observées en postopératoire.

Tout d’abord, une hypertonie oculaire a été retrouvée en postopératoire dans 2 cas sur 18, soit 11 %, mais résolutive sous traitement local hypotonisant. L’un d’eux présentait un œdème maculaire postopératoire associé.

Un autre patient a présenté un œdème maculaire postopératoire dit syndrome d’Irvine Gass. Cet œdème, responsable d’une baisse de l’acuité visuelle a été traité par un traitement local anti-inflammatoire à base de corticoïdes et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Un seul patient (soit 6 % des cas) a développé une membrane épirétinienne en postopératoire responsable d’une baisse de l’acuité visuelle à 3 mois.

Un cas a présenté un décollement de rétine dans les 6 semaines postopératoires.

Un autre cas, soit 6 % des patients, a présenté une extériorisation d’haptique et un autre une incarcération irienne.

Un cas a présenté un rejet de greffon et un autre un astigmatisme de −4 dioptries en postopératoire (Tableau 2, Tableau 3).

Discussion

En l’absence de support capsulaire satisfaisant pour une implantation classique, plusieurs alternatives sont possibles mais les différentes techniques restent difficiles à réaliser [4, 5, 6, 10, 12, 15, 16, 17, 18, 19] :

l’implantation fixée à l’iris ;
l’implantation en chambre antérieure à appui angulaire (non recommandée de nos jours) ;
l’implantation fixée à la sclère.

Les implants de chambre antérieure sont responsables de complications telles que la perte de cellules endothéliales, le glaucome secondaire, la corectopie (ovalisation pupillaire) et le syndrome glaucome-uvéite-hyphéma [5, 15].

Cette technique est difficile en présence d’atrophie irienne [5, 15]. De plus, elle augmente elle-même les risques de corectopie et d’atrophie irienne [5].

Les implants à appui angulaire, non recommandés de nos jours sont responsables de complications telles que les pertes de cellules endothéliales responsables de décompensation cornéenne, de glaucome par atteinte du trabéculum…

La présence d’un support irien exploitable permet l’implantation clipsée sur la face postérieure de l’iris, technique donnant de bons résultats visuels et la préservation du capital endothélial cornéen [4].

Cependant, cette technique peut être responsable d’uvéites chroniques et d’hypertonies oculaires [4].

Récemment, plusieurs auteurs ont décrit dans la littérature une nouvelle technique chirurgicale d’implantation d’un cristallin artificiel par tunnélisation intrasclérale et insertion des haptiques d’implants pliables trois pièces.

L’objectif de notre étude était d’évaluer cette nouvelle technique comme une alternative chirurgicale en cas d’absence de plan capsulaire, à travers l’étude de 18 cas. Nous avons ainsi montré qu’en cas de support capsulaire et/ou irien inexploitable, l’implantation d’un implant trois pièces par tunnélisation sclérale pour assurer la fixation des haptiques est une technique rapide, reproductible, permettant d’obtenir de bons résultats visuels, sans nécessiter une large incision cornéenne. Des complications ont certes été observées, cette chirurgie reste tout de même une technique compliquée nécessitant une courbe d’apprentissage afin de bien la maîtriser.

Dans notre étude, la chirurgie de cataracte compliquée, les traumatismes oculaires et les décompensations cornéennes représentaient, par un support capsulaire insuffisant, l’indication de choix pour cette technique.

En l’absence de plan capsulaire suffisant, deux alternatives s’offrent à nous : l’implantation fixée à la sclère ou l’implantation clipsée à l’iris. Cependant, les implants clipsés à l’iris restent impossible à réaliser en l’absence de tissu irien exploitable. En effet, un iris atrophique rend cette technique non réalisable et laisse pour seule possibilité à une implantation stable et durable, l’implantation fixée à la sclère.

Cette technique a deux intérêts : elle permet à la fois de réaliser une vitrectomie postérieure et de replacer l’implant dans le sulcus sans incision cornéenne supplémentaire [4].

La principale indication d’une implantation fixée à la sclère est la luxation postérieure d’implant [4, 5, 9, 10, 11, 12, 13].

Les autres indications sont :

la luxation cristallinienne traumatique ;
la rupture capsulaire postérieure sans plan capsulaire antérieur permettant une implantation dans le sulcus ;
la décompensation endothéliale secondaire à un implant de chambre antérieure ;
les ruptures zonulaires [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Ces situations sont rencontrées en cas de chirurgies cristalliniennes compliquées, de traumatismes oculaires responsables de plaies ou de contusions oculaires responsables d’une subluxation ou luxation cristallinienne ou encore au cours de la maladie de Marfan, maladie du collagène responsable de zonulopathie induisant une ectopie cristallinienne [4, 10, 12].

Cette technique est également adaptée aux patients aphakes et anirides [17, 20].

L’implantation fixée à la sclère peut être réalisée soit dans le même temps opératoire en cas de rupture capsulaire postérieure, soit dans un second temps [4].

Bien que cette technique chirurgicale soit récente, beaucoup d’auteurs l’ont adaptée et personnalisée.

Nous réalisons dans notre étude, selon Scharioth [6, 10], les sclérotomies et l’enfouissement des haptiques dans des tunnels scléraux avec suture des volets scléraux les recouvrant. La meilleure acuité visuelle corrigée préopératoire était de 1,2±0,4 unités LogMAR soit environ 1/20. Nos résultats visuels ont permis de retrouver une meilleure acuité visuelle corrigée moyenne postopératoire à 0,7±0,5 unités LogMAR soit environ 2/10.

En effet, Scharioth décrit la technique en 2007. Celle-ci est caractérisée par l’incarcération des haptiques dans des tunnels scléraux parallèles au limbe, situés à 2mm à 180° l’un de l’autre pour assurer un contrôle de la stabilité de l’implant [6, 10]. Après vitrectomie par trois voies standard, des volets scléraux à 50 % d’épaisseur sclérale et des sclérotomies sont réalisés. Puis, réalisation d’une incision cornéenne utilisée pour l’injection de l’implant, placement des haptiques dans les tunnels scléraux et recentrage de l’optique [6, 10]. Ainsi, le placement des haptiques dans les tunnels scléraux minimise les torsions et les décentrements de l’optique [6].

Les avantages de cette technique par rapport à la suture sclérale sont l’utilisation de tunnels scléraux de plus petit diamètre, moins de manipulations et moins de traumatismes [10, 21]. Dans son étude, 63 yeux ont subi une implantation à la sclère selon sa technique suite à un traumatisme, une chirurgie compliquée ou une aphakie. La meilleure acuité visuelle corrigée moyenne (MAVC) postopératoire était mesurée à 0,4 unités LogMAR. Lors des contrôles postopératoires, des cas d’œdème cornéen, d’hypotonie et d’hypertonie oculaire, d’œdème maculaire et d’hémorragie intravitréenne ont été constatés [10].

Benayoun et al. [4] ont suivi cette technique et extériorisent les haptiques à travers de simples sclérotomies réalisées directement à l’aide d’aiguilles creuses 25G. Ce choix impose néanmoins de plicaturer légèrement l’haptique pour pouvoir l’introduire dans le tunnel scléral au risque de la rompre. Cette légère plicature de l’haptique semble toutefois être un élément de stabilisation de l’implant permettant d’éviter les mobilisations secondaires [4, 12]. Ils étudient 9 yeux opérés sous anesthésie générale et observent une MAVC postopératoire de 0,42±0,16 unités LogMAR soit environ 4/10 contre 0,62±0,17 unités LogMAR en préopératoire soit environ 2,5/10 [4].

Lopez-guajardo et al. [12] décrivent une série de 7 yeux opérés selon la technique de Scharioth. Les indications étaient les suivantes : traumatismes, aphakies et complications chirurgicales. La MAVC postopératoire était de 0,27 unités LogMAR soit environ 5/10 contre 0,82 unités LogMAR en préopératoire soit environ 1,5/10. Ils ont observé un tilt d’implant et une externalisation sclérale d’une haptique.

Yamane et al. [22] décrivent leur implantation fixée à la sclère par dissection sclérale lamellaire. Dans leur technique, ils créent deux incisions sclérales tunnélisées avec une aiguille 27 Gauges et placent leurs haptiques à l’intérieur de ces tunnels selon la technique de Scharioth.

Karadag et al. [23, 24] rapportent aussi leur série de cas opérés. Leur technique consiste à réaliser des sclérotomies 25-Gauge et créent deux tunnels scléraux parallèles à 3mm du limbe à 180° l’une de l’autre. Ils insèrent les haptiques à travers l’incision cornéenne puis les passent dans les sclérotomies opposées.

Kawaji et al. [19] décrivent aussi leur expérience de 48 yeux opérés selon la technique de Scharioth [6, 10] avec insertion des haptiques dans les volets scléraux. Cette technique diminuerait les risques d’inflammation par l’absence de suture sclérale des haptiques. De plus, les ruptures ou expositions de sutures favorisent et augmentent le risque d’endophtalmie [19]. Dans cette étude, Kawaji ne retrouve pas de tilt ni de décentrement de l’implant. La MAVC postopératoire était mesurée à 0,08 unités LogMAR soit environ 8/10 contre 0,38 unités LogMAR en préopératoire soit environ 4/10.

Totan et al. [21] rapportent leur expérience sur une série de 8 yeux opérés d’implants fixés à la sclère par insertion des haptiques dans des tunnels scléraux. Aucun des patients n’a présenté d’endophtalmie, de décentrement, de glaucome ou de décollement de rétine.

Cette technique réduit les risques de glaucome-uvéite-hémorragie [10].

Elle est plus rapide, responsable de moins de complications, présenté plus de confort et entraîne moins d’astigmatisme [7].

À la différence de la technique de Scharioth, la technique décrite par Hoffman [25] est caractérisée par la suture des haptiques à la sclère.

Cho et al. [18] rapportent 4 yeux opérés selon la technique d’Hoffman avec enfouissement et suture des haptiques au niveau des volets scléraux. Ils ne retrouvent pas d’exposition des sutures, pas de tilt d’implant, pas de dislocation ni de décentrement ou d’hémorragie intravitréenne. La MAVC postopératoire était de 0,12 unités LogMAR soit environ 8/10 contre 0,16 unités LogMAR en préopératoire soit environ 7/10.

L’injection de l’implant et l’extériorisation des haptiques peuvent être réalisées également à l’aide de micropinces chirurgicales 23 ou 25 G, habituellement utilisées lors du pelage des membranes épirétiniennes, introduites à travers les sclérotomies à 3h et à 9h [4].

Comme dans notre technique chirurgicale utilisée dans notre étude, certains auteurs utilisent la technique « Handshake » qui consiste en l’introduction de deux pinces chacune dans les sclérotomies opposées de trois heures et neuf heures, l’une présentant l’haptique à l’autre [4, 26].

Kumar et al. rapportent [4, 26] l’intérêt d’un injecteur à pression plutôt qu’un injecteur à vis, malgré un moindre contrôle de la vitesse d’injection, car il permet de libérer une main pour lui permettre de récupérer la première haptique lorsqu’elle est introduite.

Certains auteurs préfèrent renforcer ces volets à l’aide d’une colle biologique à base de fibrine qui se résorbe en quelques jours et favorise la réformation du réseau de collagène, technique dite de « Glued IOL » [4, 9, 26, 27, 28, 29, 30, 31].

Agarwal et al. [9] décrivent leurs résultats sur une série de 10 patients réalisant la même technique chirurgicale que Scharioth, mais en renforçant les haptiques avec de la colle biologique à base de fibrine. La méthode pour évaluer la position de l’implant n’est pas décrite dans cette étude [9, 13, 32]. Les patients étaient inclus suite à un traumatisme, une chirurgie compliquée ou une aphakie et une MAVC postopératoire mesurée à 0,51 unités LogMAR soit environ 3/10. Ils ont observé un cas de perte endothéliale [9].

Nair et al. [27] ont décrit 2 cas opérés dans les suites d’une luxation d’implant, selon la technique de « Glued IOL ». Une MAVC postopératoire a été mesurée à 0,18 unités LogMAR soit environ 7/10 alors qu’en préopératoire elle était de 0,7 unités LogMAR soit environ 2/10 et aucune complication n’a été observée.

Prakash et al. [33], dans leur étude de 2009 décrivant leurs 3 cas opérés selon la technique « Glued IOL » associée à une kératoplastie transfixiante dans les suites d’une kératopathie bulleuse du pseudophaque, ne rapportent aucune complication et une MAVC postopératoire mesurée à 0,3 unités LogMAR. Dans leur étude de 2010 [28], ils décrivent 3 cas opérés selon la même technique. La MAVC a été de 0,1 unités LogMAR soit environ 8/10 et une complication par perte de cellules endothéliales a été rapportée. Dans leur troisième étude de 2010 [29], 3 yeux ont été opérés selon la technique « Glued IOL » associée à une DSAEK pour traiter une kératopathie bulleuse du pseudophake. La meilleure acuité visuelle moyenne postopératoire était de 0,4 unités LogMAR soit environ 4/10 avec des pertes de cellules endothéliales observées en postopératoire.

Kumar et al. [30], dans leur série de 53 patients opérés selon la technique « Glued IOL » pour des traumatismes des aphakies ou des chirurgies compliquées, la MAVC postopératoire a été mesurée à 0,13 unités LogMAR soit environ 8/10 alors qu’elle était de 0,9 unités LogMAR en préopératoire soit environ 1/10 avec plusieurs types de complications retrouvées : décentrement d’implant, hyphéma, dispersion pigmentaire, œdème maculaire et perte endothéliale.

Dans leur autre série de 210 patients [26] opérés d’implants fixés à la sclère avec de la colle biologique, on retrouve dans 52 % des cas une acuité visuelle postopératoire corrigée à 0 unité LogMAR soit 20/20. Ces excellents résultats visuels sont expliqués par la population incluse dans l’étude, essentiellement constituée de chirurgie de la cataracte compliquée.

En 2011, ils rapportent une série de 41 cas traités pour aphakie, subluxation cristallinienne et subluxation d’implant selon la même technique. Au total, 0,4 unités LogMAR soit environ 4/10 était la MAVC postopératoire objectivée. Des cas de décentrement d’implant, de perte endothéliale et d’œdème maculaire ont été observés [31, 32, 33, 34].

Jacob et al. [13, 35] décrivent les résultats de leur chirurgie par fixation du sac capsulaire à l’aide de crochets sous des volets scléraux situés à 180° l’un par rapport à l’autre. La fixation des volets est faite également à l’aide d’une colle biologique à base de fibrine. Cette technique est indiquée en cas de subluxation cristallienne ou de désinsertion zonulaire pour conserver le sac capsulaire [35]. Dans leur autre étude, Jacob et al. [36] décrivent cette technique chez 5 patients présentant une cataracte post-traumatique avec luxation cristallinienne.

Dans la technique Y-Fixation de Otah [37], ils réalisent deux incisions sclérales en Y à 180° l’une par rapport à l’autre et présentent l’haptique au niveau de l’incision sclérale opposée pour la récupérer à l’aide d’une pince, la ressortir et l’incorporer dans le volet scléral. La fixation des haptiques est réalisée par une suture. Dans leur étude observant 44 yeux, tous les implants étaient centrés en fin d’intervention. Ils ont observé des cas de décentrements post-traumatiques et des cas de décollements rétiniens. L’inconvénient de cette technique est la difficulté de recentrer l’implant après la fixation sclérale. Cette technique est plus simple, assure une meilleure stabilité de l’implant et entraîne moins de complications. Par contre, ils ne décrivent pas la technique d’insertion dans le lit scléral [38].

Cette technique opératoire d’implantation fixée à la sclère peut être combinée à d’autres chirurgies du segment antérieur comme les kératoplasties transfixiantes, les DSAEK, les iridoplasties ou la pose de prothèse irienne [4, 26].

Les contre-indications à cette chirurgie sont la scléromalacie et les inflammations chroniques récidivantes telles que les épisclérites et sclérites qui ne permettent pas la réalisation des volets scléraux.

L’avantage de l’implantation fixée à la sclère est l’absence de contact avec l’endothélium cornéen ou le trabéculum. Cette technique permet de créer une barrière mécanique entre la chambre antérieure et le vitré [17].

En effet, le risque d’inflammation chronique ou de saignement est faible car il y a une absence de contact entre les haptiques et les corps ciliaires [6].

Lyhne et al. [39] rapportent que la suture sclérale dans les chirurgies des cataractes à incision cornéosclérale induisent un astigmatisme moins important qu’en cas d’incision cornéenne.

Bien qu’inconfortable pour le chirurgien, cette technique permet d’obtenir moins de complications et de risques et offre un meilleur confort pour le patient et une récupération visuelle plus rapide [40].

Dans notre série, le cylindre cornéen moyen préopératoire était de 1,7±2,1 dioptries tandis que le cylindre cornéen moyen retrouvé en postopératoire était mesurée à 1,9±1,9 dioptries.

Il est préférable d’avoir recours à une implantation fixée à la sclère même en présence d’un plan irien exploitable car cette technique est moins astigmatogène et donc responsable d’un meilleur résultat fonctionnel [4]. Cela reste une solution adaptée en l’absence de support capsulaire satisfaisant pour limiter les risques, tout en assurant une stabilité et un résultat fonctionnel durable.

Cinquante pour cent des patients n’ont pas présenté de complication dans notre étude, soit 9 patients sur 18.

Pour les autres patients de l’étude, différents types de complications postopératoires ont été observées : deux cas d’hypertonie oculaire soit 11 % dont un patient qui présentait également un œdème maculaire postopératoire, un autre cas d’œdème maculaire postopératoire, la survenue d’une membrane épirétinienne chez un patient, un décollement de rétine inférieur chez un patient, un cas extériorisation d’haptique ainsi qu’une incarcération irienne, un rejet de greffon cornéen et un cas d’astigmatisme à −4 dioptries.

Benayoun et al. [4] rapportent deux types de complications peropératoires : l’hémorragie peropératoire du tissu uvéal et l’hyphéma [4, 30]. De même, Kumar et al. [30] décrivent deux cas d’hyphéma peropératoire sur leur série de 53 cas. De plus, Saleh et al. [16] décrivent la rupture d’un haptique en peropératoire. En ce qui concerne des complications postopératoires, l’hypertonie oculaire s’associe souvent à un syndrome de dispersion pigmentaire favorisée par le frottement de l’implant avec le tissu irien. Elle peut enfin s’intégrer dans le cadre d’un UGH syndrome (uvéite, glaucome, hyphéma) qui est classiquement retrouvé dans le cas des implants fixés à l’iris ou à appui angulaire [4, 26, 30, 41]. L’hypertonie postopératoire est observée dans 8 cas sur les 48 yeux inclus dans l’étude de Long [29] soit 16,7 %, Nottage et al. [42] retrouvent 5,8 % de cas d’hypertonie. L’hypotonie oculaire est décrite comme complication postopératoire possible dans l’étude de Scharioth [10]. De plus, Long et al. [17] observent sur leurs 48 yeux inclus, 11 cas d’hypotonie entre 6 et 10mmHg soit 22,9 %. Des cas d’œdème cornéen sont rapportés également dans l’étude de Scharioth [10]. Long et al. [17] rapportent 37 cas sur leur série de 48 yeux d’œdème cornéen postopératoire soit 77,1 %. Des cas d’œdème maculaire ont été également rapportés [4, 5, 10, 26, 30, 34] : Schariot et al. décrivent un cas sur 63 patients [10], Kumar et al. rapportent 4 cas dans sa première série de 53 patients [30] et 3 cas dans sa deuxième série de 210 patients [26]. Un taux d’œdème maculaire à 8 % est retrouvé avec l’utilisation d’implants fixés à l’iris [4]. Ces œdèmes sont la conséquence d’une inflammation per- et postopératoire importante et sont également observés dans l’étude de Saleh [16] et dans celle de Nottage et al. [42] qui retrouvent 5,8 % de cas d’œdème maculaire. En effet, la survenue de ces œdèmes surviendrait en postopératoire d’une chirurgie suite à une rupture de la barrière hémato-rétinienne en peropératoire libérant les médiateurs inflammatoires responsables de l’œdème intrarétinien.

Des décentrements d’implants sont rapportés dans plusieurs articles [4, 10, 37].

Benayoun et al. [4] rapportent un cas de décentrement latéral de l’implant, conséquence d’un mauvais centrage de l’optique en peropératoire et non d’une mobilisation secondaire postopératoire.

La littérature rapporte un taux de décentrement entre 0 et 17 % dans les suites d’une implantation fixée à la sclère [10].

En ce qui concerne le risque de décompensation endothéliale, Argarwal et al. [9] constatent une perte endothéliale de 1,64 % de cellules/mm2 soit environ 40 cellules/mm2 et Kumar et al. [30] évaluent une perte endothéliale à 5,63 % des cellules/mm2 à un an, soit une perte de 116 cellules/mm2 dans leur technique chirurgicale utilisant de la colle biologique à base de fibrine.

À titre de comparaison, une méta-analyse récente évalue la perte moyenne de cellules endothéliales après chirurgie de la cataracte à environ 200 cellules/mm2 et de 300 à 400 cellules/mm2 en cas de noyau dur [43]. Yamane et al. rapportent [22, 23] 3 cas de capture irienne dans l’incision sclérale. L’hémorragie intravitréenne est aussi une complication rapportée [5, 10, 37]. Long et al. [29] décrivent 4 cas sur 48 yeux inclus d’hémorragie intravitréenne soit 8,3 %. Des décollements choroïdiens sont possibles comme le décrit Schwenn dans son étude [5]. De même Long et al. [17] rapportent 2 cas sur les 48 yeux inclus de décollement choroïdien soit 4,2 % tandis que Nottage et al. [42] retrouvent 1,4 % de cas de décollement choroïdien. Agarwal et al. [9] ont observé des cas d’exposition des haptiques, des subluxations d’implants et des complications liées à la suture. Ohta et al. [37] décrivent aussi des cas d’exposition d’haptique dans leur série. Saleh et al. [16] observent également des expositions d’haptiques responsables d’érosions conjonctivales. De même pour Lopez-Guajardo [12] qui décrit des cas d’érosions conjonctivales dans sa série de 7 yeux. Des cas de décollement de rétine postopératoire ont été retrouvés dans l’étude de Long et al. [17] et rapportent 2 cas sur les 48 yeux inclus soit 4,2 %. Nottage et al. [42] retrouvent 1,4 % de cas de décollement rétinien.

En comparaison aux chirurgies combinées standards associant vitrectomie et phacoémulsification, les complications observées étaient les hypotonies, les décollements choroïdiens, les trous maculaires, l’inflammation de chambre antérieure et l’opacification capsulaire postérieure rapide [44].

Les principaux résultats des études publiées dans la littérature sont représentés dans le Tableau 4.

Conclusion

En l’absence de support capsulaire suffisant pour une implantation classique, la fixation sclérale sans suture des haptiques des implants trois pièces pliables par tunnélisation sclérale représente une alternative chirurgicale intéressante aux implants suturés à la sclère, à fixation irienne ou à appui angulaire.

Il s’agit d’une technique chirurgicale récente dont les principales indications sont la luxation postérieure cristallinienne post-traumatique et d’implant, les chirurgies de la cataracte compliquées, les remplacements d’implants de chambre antérieure responsables de décompensations endothéliales.

De nombreux auteurs rapportent leurs expériences et décrivent leur technique chirurgicale. Dans notre étude, nous avons choisi d’utiliser des implants trois pièces standards dont les haptiques souples en PMMA peuvent être insérées dans des tunnels scléraux et induire ainsi moins d’astigmatisme. Nos résultats retrouvent une amélioration de l’acuité visuelle des patients en postopératoire. Les résultats visuels légèrement plus faibles en comparaison aux autres études sont expliqués par l’inclusion de nos patients qui présentaient en préopératoire une acuité visuelle beaucoup plus faible par rapport aux chiffres rapportés par les autres auteurs.

Les complications observées sont essentiellement liées à la technique chirurgicale compliquée et au recrutement des patients présentant des comorbidités. Les cas d’hypertonie et d’œdème maculaire postopératoire sont expliqués par l’inflammation engendrée par ce type de chirurgie.

Aucun cas d’endophtalmie n’a été recensé à ce jour.

L’inclusion d’un plus grand nombre de patients dans une étude plus importante permettrait d’obtenir une évaluation plus précise pour chaque type de complication. De plus, la réalisation d’études comparatives entre les différentes techniques chirurgicales permettrait d’obtenir des résultats visuels comparatifs.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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