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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages 212-217 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.09.008
Received : 10 June 2017 ;  accepted : 25 September 2017
Articles originaux

Complications oculoplastiques de l’exérèse des méningiomes à extension orbitaire
Oculoplastic complications of the excision of meningiomas with orbital extension
 

N. Stoll a, , P. Paquis b, M. Lonjon b, S. Baillif c, J. Lagier c
a Servide d’ophtalmologie, Hôpitaux civils de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68024 Colmar, France 
b Service de neurochirurgie, CHU de Nice, 30, avenue de la voie romaine, 06002 Nice, France 
c Service d’ophtalmologie, CHU de Nice, 30, avenue de la voie romaine, 06002 Nice, France 

Auteur correspondant. 7, rue du Steinbach, 68790 Morschwiller-le-Bas, France.7, rue du Steinbach, 68790 Morschwiller-le-Bas, France.
Résumé
Introduction

Les méningiomes à extension orbitaire sont les plus fréquentes des tumeurs bénignes orbitaires. Le peu d’études disponibles recensant les complications postopératoires de leur exérèse se concentre sur l’évolution postopératoire de l’exophtalmie, de l’acuité visuelle et des déficits du champ visuel. Le but de notre étude était de mettre en évidence les complications oculoplastiques secondaires à leur exérèse.

Matériel et méthode

Nous avons recensé tous les cas de méningiomes à extension orbitaire opérés par voie neurochirurgicale ou orbitaire dans les services d’ophtalmologie et de neurochirurgie du CHU Pasteur à Nice entre février 2011 et janvier 2017. Le recueil des données comportait la présence en postopératoire d’une exophtalmie, de trouble oculomoteur, de trouble de la statique palpébrale, de sécheresse oculaire et d’atteinte du nerf trijumeau.

Résultats

Vingt-neuf patients ont été inclus ; 89,7 % étaient des femmes. L’âge moyen était de 55 ans. Les complications postopératoires étaient les suivantes : 25 % d’exophtalmie résiduelle, 40,7 % de troubles oculomoteurs dont 75 % ont régressé au moins partiellement, 50 % de ptosis dont 21 % n’ayant pas régressé, 40 % de sécheresse oculaire et 21,4 % d’atteinte du nerf trijumeau.

Conclusion

La prise en charge des méningiomes à extension orbitaire est rendue difficile par leur localisation anatomique et nécessite d’être à la fois neurochirurgicale et oculoplastique. Un suivi suffisamment prolongé est nécessaire avant de poser l’indication d’une chirurgie des troubles oculomoteurs. La fréquence de survenue des ptosis avec indication opératoire potentielle appelle à la prudence, étant donné la fréquence des atteintes du nerf trijumeau associées et du syndrome sec.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Meningiomas with orbital extension are the most frequent benign orbital tumors. The few studies available on the postoperative complications of their excision focus on the postoperative evolution of proptosis, visual acuity and visual field deficits. The goal of our study was to highlight the oculoplastic complications secondary to their excision.

Material and method

We identified all cases of meningiomas with orbital extension undergoing excision either neurosurgically or via an orbital approach in the ophthalmology and neurosurgery departments of Pasteur university medical center in Nice between February 2011 and January 2017. The data collection included the postoperative presence of proptosis, oculomotor disturbance, lid disorders, dry eye and trigeminal nerve damage.

Results

Twenty-nine patients were included; 89.7 % were women. The mean age was 55 years. Postoperative complications included 25 % residual proptosis; 40.7 % oculomotor disturbance, 75 % of which regressed at least partially; 50 % ptosis, 21 % of which did not regress; 40 % dry eye; and in 21.4 % the trigeminal nerve was involved.

Conclusion

The management of meningiomas with orbital extension is difficult due to their anatomical location and requires joint neurosurgical and oculoplastic management. Sufficient follow-up is required before recommending surgery for oculomotor disturbances. The frequency of occurrence of ptosis with potential recommendation for surgery requires caution given the occurrence of trigeminal nerve involvement and dry eye syndrome.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Méningiome sphéno-orbitaire, Exophtalmie, Ptosis, Sécheresse oculaire, Nerf trijumeau, Trouble oculomoteur, Diplopie

Keywords : Spheno-orbital meningioma, Proptosis, Ptosis, Dry eye, Trigeminal nerve, Oculomotor disturbance, Diplopia


Introduction

Les méningiomes représentent 20 % des tumeurs cérébrales et 3 à 9 % des tumeurs orbitaires [1]. Deux localisations concernent particulièrement l’ophtalmologiste : les méningiomes à extension orbitaire, avec principalement les méningiomes sphéno-orbitaires, et les méningiomes de la gaine du nerf optique. La prise en charge des méningiomes sphéno-orbitaires est rendue difficile par leurs rapports anatomiques étroits avec le sinus caverneux et l’apex orbitaire, ce qui rend leur exérèse très souvent incomplète afin de limiter la morbidité postopératoire. Ce taux élevé de complications pousse à une chirurgie minimaliste tout en sachant bien que le taux de récurrence est directement lié au résidu tumoral [2]. C’est pourquoi les techniques modernes de neuro-imagerie et la pluridisciplinarité se développent pour améliorer la prise en charge de ces méningiomes et trouver un bon compris entre une exérèse suffisante et un moindre taux de complications.

Les méningiomes sphéno-orbitaires présentent deux composantes : une première, formée de tissus mous, développée au dépend de la dure-mère et une deuxième, intra-osseuse, avec réaction d’hyperostose formant un ostéome (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Exophtalmie résiduelle sur ostéome.

Zoom

Le pronostic visuel de l’exérèse des méningiomes sphéno-orbitaires commence à être bien connu. Celui-ci dépend de la durée et de l’intensité de la baisse d’acuité visuelle préopératoire [3], du caractère intracanalaire de la tumeur, de l’extension périorbitaire [4, 5] et du grade Simpson de résection [6] (Annexe 1).

L’atteinte du champ visuel en postopératoire dépend du degré d’exophtalmie préopératoire et de la composante tumorale en tissus mous.

La régression de l’exophtalmie en postopératoire est de 75 % en moyenne (41 à 96 % selon les séries) (Tableau 1), et ceci, même si l’exérèse du méningiome est incomplète.

Talacchi et al. retrouvent 90,9 % de normalisation de l’exophtalmie pour 51 % de résection tumorale complète [7].

Le peu d’études disponibles recensant les complications postopératoires de l’exérèse de ces méningiomes se concentre essentiellement sur l’évolution postopératoire de l’exophtalmie, de l’acuité visuelle et des déficits du champ visuel.

Les données concernant les complications oculoplastiques sont moins fréquentes.

La survenue d’un ptosis est corrélée au niveau d’extension caverneuse du méningiome [8].

Les troubles oculomoteurs sont fréquents. Saeed et al. retrouvent 60 % de diplopie dont 80 % sont transitoires[9].

Concernant l’atteinte du nerf trijumeau, seulement 5 études rapportent des atteintes du nerf trijumeau avec une fréquence moyenne de 14 % [9, 10, 11, 12, 13].

Dans notre pratique, nous avons pu constater des cas de sécheresse oculaire invalidante avec des complications cornéennes trophiques chez certains patients opérés de méningiomes sphéno-orbitaires. Aucune donnée n’est disponible dans la littérature concernant cette atteinte.

L’objectif de notre étude était de mettre en évidence les complications oculoplastiques de l’exérèse des méningiomes à extension orbitaire.

Matériel et méthode

Cette étude rétrospective unicentrique a recensé tous les cas de méningiomes avec extension intra-orbitaire opérés ou réopérés par voie neurochirurgicale ou orbitaire dans le service de neurochirurgie ou d’ophtalmologie du CHU Pasteur à Nice sur une période de 6 ans entre le 01/02/2011 et le 31/01/2017.

Les patients présentant un méningiome de la gaine du nerf optique étaient exclus.

Le recueil des données comportait la présence en postopératoire d’une exophtalmie, de trouble oculomoteur, de trouble de la statique palpébrale, de sécheresse oculaire, d’atteinte du nerf trijumeau.

Les circonstances de découverte du méningiome et la survenue d’autres complications ophtalmologiques ou oculoplastiques en postopératoire ont également été étudiées.

La présence d’une exophtalmie était évaluée cliniquement lors des examens de contrôle et sur les clichés d’imagerie postopératoire. Les troubles de la statique palpébrale et de l’oculomotricité étaient évalués cliniquement par le neurochirurgien ou l’ophtalmologiste lors des consultations de contrôle. La sécheresse oculaire était jugée cliniquement significative si elle était diagnostiquée et prise en charge par l’ophtalmologiste ou si le patient utilisait quotidiennement des substituts lacrymaux. En l’absence de ces critères, un score OSDI était réalisé. Il permet d’étudier l’impact global de la sécheresse oculaire en prenant en compte les symptômes, la gêne lors de la réalisation de certaines activités ou la gêne liée à l’environnement. Un score OSDI18 était considéré comme évocateur d’un syndrome sec patent [14].

Les variables quantitatives ont été décrites à l’aide des statistiques usuelles de position et de dispersion. Les variables qualitatives étaient, quant à elles, décrites à l’aide de proportions d’apparition de la modalité, et de proportions cumulées pour les variables à plus de deux modalités. Pour le croisement entre plusieurs variables qualitatives, le test exact de Fisher était utilisé pour investiguer un lien entre variables qualitatives. Le risque de première espèce alpha était fixé à 5 % dans toutes les analyses. L’ensemble des analyses a été réalisé sur le logiciel R dans sa version 3.1.

Résultats
Caractéristiques des patients

Vingt-neuf patients opérés entre juillet 2011 et janvier 2017 ont été inclus. Il y avait une nette prédominance féminine avec 89,7 % de femmes (26 femmes et 3 hommes).

L’âge moyen au diagnostic était de 55 ans (34–81) avec une médiane de 57,5 ans.

La durée moyenne du suivi postopératoire depuis la dernière intervention était de 34,5 mois à l’inclusion (1–66).

Circonstances de découverte

Les symptômes les plus fréquents ayant conduit au diagnostic de méningiome étaient l’exophtalmie (46,4 %) et les céphalées (40,7 %) suivies par la baisse d’acuité visuelle (21,4 %) et la diplopie (21,4 %), puis par la symptomatologie neurologique (14,3 %), les douleurs orbitaires (10,7 %) et autres symptômes (13,7 %) (Tableau 2). En préopératoire, une seule patiente présentait un ptosis et il n’y avait aucune atteinte du nerf trijumeau.

Complications postopératoires

Concernant les résultats postopératoires, notre étude a retrouvé 25 % d’exophtalmie postopératoire (6 patients) dont quatre grades I et deux grades III.

La présence d’une exophtalmie postopératoire était associée de manière statistiquement significative à la présence d’une exophtalmie initiale (p <0,01) et à la présence de douleurs orbitaires au moment du diagnostic (p =0,04).

Sur les 27 patients pour lesquels l’état oculomoteur postopératoire était connu, 40,7 % présentaient des troubles oculomoteurs en postopératoire avec une prédominance d’atteinte isolée du III (25,9 % d’atteinte isolée du III en postopératoire) (Tableau 3).

Ces atteintes étaient associées à un taux élevé de régression. Soixante-quinze pour cent des patients atteints ont présenté une régression au moins partielle de leur trouble oculomoteur. Deux patients présentaient une diplopie résiduelle : une paralysie du III, associée à une paralysie du IV chez une femme et une ophtalmoplégie complète chez un homme. Trois patients atteints de diplopie ont été perdus de vue.

Un ptosis a été noté chez 50 % des patients et a régressé dans seulement 41,7 % des cas. Cela signifie que 21 % des patients opérés de méningiome ont présenté un ptosis non régressif. Vingt-huit virgule cinq pour cent des patients présentant un ptosis non régressif ont bénéficié d’une chirurgie palpébrale.

La présence de troubles de la sécrétion lacrymale s’est confirmée avec 40 % de sécheresse oculaire cliniquement significative et deux ulcères cornéens chroniques de cicatrisation lente et difficile. La présence d’un syndrome des larmes de crocodile a également été constatée.

Il y a eu 21,4 % d’atteinte du nerf trijumeau, aussi bien des hyperesthésies rencontrées chez quatre patientes que des hypoesthésies retrouvées chez deux patientes. La plupart des patientes souffrant de névralgie du trijumeau ont dû bénéficier d’une prise en charge spécialisée et d’un suivi prolongé au sein d’un centre antidouleur.

Les autres complications postopératoires retrouvées étaient moins fréquentes et sont détaillées dans le Tableau 4.

Un décès est survenu chez une patiente de 80 ans qui a présenté en postopératoire immédiat une hémiplégie associée à une désorientation temporospatiale. Le décès a eu lieu en service de soins palliatifs à M1.

Discussion

Parmi les facteurs favorisant la survenue d’un méningiome, on retrouve les facteurs hormonaux, ce qui explique la forte prédominance féminine retrouvée dans notre étude (89,7 %) et cela correspond aux données de la littérature (moyenne de 83,8 %) (p =0,55).

L’âge moyen dans notre étude était de 55 ans, proche des 51,5 ans retrouvés (p =0,09) (Tableau 5). La présence d’une exophtalmie résiduelle en postopératoire retrouvée chez 25 % des patients correspond à un taux de régression de l’exophtalmie de 75 % en postopératoire (Tableau 1). La présence d’une exophtalmie postopératoire est liée de façon statistiquement significative à la présence d’une exophtalmie préopératoire, ce qui s’explique assez facilement, d’une part, par le volume tumoral. Il s’agit la plupart du temps de tumeurs volumineuses responsables d’une exophtalmie préopératoire et dont l’exérèse complète est dangereuse. D’autre part, la survenue d’une exophtalmie initiale est très souvent associée au volume de la composante intra-osseuse de la tumeur et explique très bien sa persistance en postopératoire. Souvent, l’ostéome n’est pas réséqué lors d’une chirurgie primaire et son fraisage est réalisé en cas de ré-intervention pour exophtalmie séquellaire invalidante (Figure 1). Cette prise en charge diffère selon les équipes. Le fraisage de première intention n’était pas réalisé dans notre étude. Une association avec la présence de douleurs orbitaires initiales a été retrouvée et pourrait s’expliquer également par l’importance des phénomènes d’hyperostose.

La présence d’atteintes oculomotrices en postopératoire est fréquente et liée aux rapports anatomiques étroits des méningiomes avec le sinus caverneux et l’apex orbitaire.

Ces atteintes touchent de façon variable les trois nerfs oculomoteurs et notre cohorte montre une prédominance d’atteinte du III, ce qui n’était alors évident que dans l’étude de Hao et al. [8]. Le point intéressant à souligner est la fréquence du caractère régressif de ces troubles (75 % de régression au moins partielle), d’où l’importance de suivre les patients en ophtalmologie et d’attendre avant d’opérer ces strabismes incomitants. L’intervalle de temps pendant lequel une régression peut être espérée reste à définir. Notre étude met en évidence la nécessité d’un suivi conjoint neurochirurgien–ophtalmologiste devant le manque de précisions disponibles sur l’évolution des troubles oculomoteurs. Un suivi renforcé avec un bilan orthoptique régulier permettrait une meilleure quantification et un meilleur suivi de ces troubles.

Contrairement aux paralysies oculomotrices, la survenue d’un ptosis n’a tendance à régresser que dans 41,7 % des cas, ce qui laisse 21 % de ptosis persistants venant aggraver la qualité visuelle de ces patients déjà atteints de baisse d’acuité visuelle et de déficits campimétriques consécutifs à la neuropathie optique compressive. De nouvelles études sont nécessaires pour mesurer l’importance du ptosis en postopératoire et permettre de quantifier sa régression. À ce handicap vient s’ajouter la gêne esthétique du ptosis cumulée à l’éventuelle persistance d’une exophtalmie alourdissant encore plus le ressenti de ces patients. La compétence de l’oculoplasticien est ici d’une grande importance avec la nécessité d’un choix judicieux des indications chirurgicales et des techniques opératoires du ptosis. En effet, notre étude a permis de mettre en évidence la fréquence accrue de troubles de la surface oculaire associés. Ainsi, nous avons retrouvé 40 % de sécheresse oculaire postopératoire. Deux patientes ont présenté des ulcères cornéens de prise en charge rendue difficile par la présence conjointe d’une sécheresse sévère et de l’atteinte cornéenne neurotrophique. Leur cicatrisation n’a été possible qu’après pose de bouchons méatiques et mise sous ciclosporine topique en complément des substituts lacrymaux. La fréquence de l’atteinte postopératoire du nerf trijumeau retrouvée dans notre étude (21,4 %) explique à la fois la présence de troubles neurotrophiques cornéens et la fréquence de la sécheresse oculaire rencontrée. La cornée reçoit une innervation sensitive à partir des nerfs ciliaires de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Cette innervation sensitive a un rôle majeur sur la trophicité cornéenne mais intervient également dans la boucle lacrymale réflexe. Une atteinte de ces afférences pourrait expliquer le syndrome sec observé par la diminution de la sécrétion lacrymale réflexe. Cette sécheresse serait aggravée par une diminution du clignement réflexe, également conséquente de la perte de l’innervation cornéenne sensitive [15]. Les rapports à risque du nerf trijumeau avec le méningiome se situent depuis la fissure orbitaire supérieure jusqu’au sinus caverneux.

Deux cas de cécités postopératoires sont survenus. La première patiente présentait une baisse d’acuité visuelle progressive unilatérale, associée à des céphalées et à des douleurs orbitaires ayant conduit au diagnostic de méningiome frontosphéno-orbitaire. En préopératoire, elle présentait une meilleure acuité visuelle limitée à 3/10 avec une atrophie sectorielle du nerf optique liée à la compression du méningiome rendant l’indication chirurgicale peu discutable. La deuxième patiente présentait une exophtalmie et une discrète diplopie à l’origine du diagnostic de méningiome sphéno-orbitaire. L’acuité visuelle préopératoire était de 10/10. Dans ce contexte, l’indication opératoire peut être plus discutée mais l’exérèse tumorale a été précautionneuse avec une exérèse incomplète et une préservation de la partie tumorale intracaverneuse afin de limiter les complications postopératoires.

Conclusion

La prise en charge des méningiomes à extension orbitaire est rendue difficile par leur caractère bénin mais potentiellement cécitant et leur localisation anatomique pourvoyeuse de complications fréquentes et potentiellement sévères qui rendent nécessaire une prise en charge conjointe neurochirurgicale et oculoplastique. La fréquence de l’exophtalmie comme circonstance de découverte et motif de prise en charge chirurgicale demande de bien peser les indications chirurgicales et d’évaluer l’importance de l’ostéome en préopératoire. Un bilan ophtalmologique complet comprenant un bilan oculomoteur, palpébral, et une recherche de syndrome sec doit être réalisée avant toute intervention. Les résultats de notre étude suggèrent la nécessité d’un suivi postopératoire suffisamment prolongé avant de poser l’indication d’une éventuelle chirurgie de l’oculomotricité. La fréquence de survenue des ptosis avec une indication opératoire potentielle appelle à la prudence étant donné la fréquence des atteintes du nerf trijumeau associées et du syndrome sec.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Remerciements

Les auteurs remercient madame le Pr Speeg-Schatz qui a permis la réalisation de cette étude.

Les auteurs remercient M. Mickael Schaeffer pour la réalisation des tests statistiques.


Annexe 1. Classification Simpson

GRADE 1 : exérèse macroscopiquement complète intéressant l’attache durale et éventuellement l’envahissement osseux.

GRADE 2 : exérèse macroscopiquement complète avec coagulation de l’insertion durale.

GRADE 3 : exérèse macroscopiquement complète sans coagulation de l’insertion durale ou sans résection de l’envahissement osseux.

GRADE 4 : exérèse incomplète.

GRADE 5 : simple biopsie.


 Cette étude a fait l’objet d’une communication orale lors du congrès annuel de la SOPREF au sein du 123e congrès de la SFO à Paris le 07 mai 2017.

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