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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages 218-223 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.10.004
Received : 28 June 2017 ;  accepted : 2 October 2017
Articles originaux

Urgences ophtalmologiques dans les centres hospitaliers universitaires français
Emergency eye care in French university hospitals
 

J.-L. Bourges a, b, c,
a Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, 15, rue de l’école de médecine, 75006 Paris, France 
b Service d’ophtalmologie, ophtalmopole, hôpital Hôtel-Dieu-Cochin, hôpitaux universitaires Paris-Centre, AP–HP, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France 
c Inserm UMRS 1138, équipe 17, centre de recherche des Cordeliers, 15, rue de l’école de médecine, 75006 Paris, France 

Correspondance.
Résumé
Introduction

La demande de soin non programmée en ophtalmologie (DSNPO) est en constante progression dans les établissements de soin. Elle est prise en charge aux ¾ par les établissements publics. Nous avons cherché à préciser le volume, la répartition et la base de l’organisation de permanence de soin face aux DSNPO dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) français.

Matériel et méthodes

Un questionnaire court a été adressé ponctuellement aux 32 CHU du territoire français métropolitain et d’outre-mer. Il interrogeait sur l’existence de structure d’urgence spécialisée, de garde ou d’astreinte d’ophtalmologie en horaire de permanence de soin. Il recensait de nombre de DSNPO prises en charge en 2016.

Résultat

Les 32 CHU ont intégralement répondu au questionnaire. On dénombrait un total de 398650 DSNPO prises en charge en CHU français en 2016, dont 70 % étaient dotés d’une structure d’urgence dédiée à l’ophtalmologie et 47 % d’une garde d’ophtalmologie (n =15/32). Tous sauf un étaient dotés d’astreinte spécialisée. Hors Paris, la moyenne annuelle des DSNPO était de 9000 passages par an (min=500 ; max=32 250).

Conclusion

Les 32 CHU français participent activement à la prise en charge des DSNPO avec des organisations et des volumes très hétérogènes sur le territoire. La moitié dispose d’une garde d’ophtalmologie.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

The patient's request for urgent care in ophthalmology (PRUCO) at health care centers is constantly growing. In France, university hospitals are managing 75% of these cases. We sought to quantify PRUCO referred to French university hospital emergency units as well as to approach the structure and the territorial distribution of emergency eye care provided by French university hospitals.

Methods

We conducted a quick cross-sectional survey sent to the 32 metropolitan and overseas French university hospitals. It inquired for each hospital whether emergency eye care units were available, whether ophthalmologists were on duty or on call overnight and how many PRUCO were managed in 2016.

Results

The 32 university hospitals completed the survey. A total of 398650 PRUCO were managed in French university hospitals in 2016. The emergency unit was exclusively dedicated to eye care for 70% of the hospitals, with 47% (15/32) of them employing an ophthalmologist on duty overnight. Every hospital but one had at least one ophthalmologist on call. The city of Paris set aside, university hospitals took care of an annual mean of 9000 PRUCO (min=500; max=32,250).

Conclusion

The 32 French university hospitals are actively responding to patient's requests for urgent care in ophthalmology with very heterogeneous patient volumes and organizational systems. Half of them employ ophthalmologists on duty.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Yeux, Urgence, Structure d’urgence, Soin non programmé, CHU, Garde, Astreinte, Permanence des soins

Keywords : Eye, Emergency, Eye care center, University hospital, Duty, On call, Continuity of care


Introduction

Le dernier rapport de la direction de la recherche, direction des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) recensait 19,7 millions/an de passages aux urgences en France, auprès des 723 structures d’urgences, situées dans 643 établissements de santé [1]. D’après l’enquête annuelle de la DREES, les demandes de soin non programmées (DSNP) représentent entre 1 % et 3 % des urgences totales en France [2]. On observe une proportion similaire chez nos voisins britanniques [3, 4]. Il y est mentionné que trois quarts des structures d’urgence (SU) relèvent du secteur public. Les établissements de santé observent une augmentation des passages en SU de 3 à 5 %/an [1], tous motifs confondus. Cela se vérifie aussi en ophtalmologie. L’évolution des passages est en hausse constante quasi-linéaire d’environ 4 % par an depuis 1996 [5]. Elle se vérifie aussi hors de nos frontières françaises [3]. À Londres, les urgences ophtalmologiques n’ont cessées de croître depuis 10 ans, avec notamment un doublement des urgences post-traumatiques [6].

Parmi ces urgences, combien y a-t-il de demande de soin non programmé en ophtalmologie dans les centres hospitaliers régionaux et/ou universitaires (CHR/U) français dans une année ?

Afin de tenter un recensement des DSNP de l’année 2016, nous avons réalisé une enquête déclarative instantanée en adressant un questionnaire court à l’intégralité des CHU français.

Matériel et méthode

Nous avons mené une enquête ponctuelle déclarative en 2017 auprès des services ophtalmologiques des 32 CHR/U de France et des départements et territoires d’outre-mer (DROM). Pour cela, nous avons adressé un questionnaire très court à chacun des responsables de service ophtalmologiques par courriel le 9 février 2017. Le questionnaire à réponses courtes était le suivant :

votre service possède-t-il une structure (formelle ou informelle) d’accueil d’urgence en ophtalmologie : oui/non ;
dans votre hôpital, y a-t-il une structure spécialitaire dédiée aux urgences ophtalmologiques : oui/non ;
dans votre hôpital, y a-t-il une structure non spécialitaire accueillant les urgences ophtalmologiques (urgences générales « porte »+aval ophtalmologique immédiat organisé) : oui/non ;
quel est le nombre annuel de patients d’ophtalmologie que cette structure prend en charge (nombres de demandes de soin non programmées d’ophtalmologie du CHU) : [patients/an] ;
votre service est-il doté d’une astreinte d’ophtalmologie : oui/non ;
votre service est-il doté d’une garde d’ophtalmologie : oui/non français en 2017.

Une relance courrielle mensuelle et une relance téléphonique après deux relances courrielles étaient prévues, ciblée sur les seuls destinataires n’ayant pas encore répondu.

Les réponses ont été colligées et le nombre de passages déclarés a été comptabilisé, arrondi à un multiple de 250. De par sa singularité territoriale et universitaire, pour la ville de Paris intra-muros, les DSNPO des trois structures d’urgence spécialisées en ophtalmologies ont été cumulées, car elles peuvent être toutes les trois considérées comme universitaires.

Résultats

L’intégralité des 32 CHR/U de France métropolitaine et Outre-mer ont répondu via leurs chefs de service d’ophtalmologie. Les réponses étaient reçues dès le premier message pour 26 CHRU, au terme d’un unique message de relance pour 26 d’entre eux dans les deux mois, adressé au bout de trois mois pour quatre CHRU, et au cours d’un entretien téléphonique au cinquième mois pour deux CHRU.

Nous avons pu comptabiliser 398650 passages par les SU des CHU en 2016, motivés par des demandes de soin non programmées en ophtalmologie, répartis sur le territoire comme illustré sur la Figure 1. La ville de Paris comptabilisait 114000 DSNPO en 2016 sur ses 3 SU d’ophtalmologie intra-muros. Hors Paris, la moyenne annuelle des DSNPO reçues en CHU était de 9000+-6000 passages par an (min=500 ; max=32 250). La moyenne était égale à la médiane.



Figure 1


Figure 1. 

Recensement déclaratif du nombre des demandes de soin non programmées en ophtalmologie accueillies par les CHR/U sur le territoire français. Le nombre de passages/an de demande de soin non programmé en ophtalmologie est arrondi pour chaque CHU à un multiple de 250.

Zoom

Tous les établissements, sauf un, accueillaient les demandes de soin non programmées ophtalmologiques (DSNPO) dans le service d’ophtalmologie en heure ouvrée (Tableau 1). Un seul établissement ne possédait ni garde, ni astreinte en ophtalmologie, orientant des DSNPO vers un autre établissement en horaire de permanence de soin.

Un tiers des DSNPO étaient accueillies au sein d’une structure individualisée dédiée aux urgences ophtalmologie hormis en nuit profonde. À ces horaires, elles étaient accueillies par la SU générale, puis éventuellement redirigée vers l’ophtalmologie le cas échéant. Seuls 10 % des CHRU disposaient d’une SU d’ophtalmologie capable d’accueillir les DSNP ophtalmologiques en permanence et indépendamment de la SU générale de l’établissement.

Moins de la moitié des établissements étaient dotés d’une garde d’ophtalmologie (n =14/32). Les autres fonctionnaient avec des astreintes, en règle junior et senior. Un seul CHRU ne disposait ni de garde, ni d’astreinte d’ophtalmologie pour assurer sa permanence des soins (PDS) en ophtalmologie. Dix établissements disposaient d’une SU d’ophtalmologie qui accueillait exclusivement des DSNPO mais n’étaient pas dotés d’une garde d’ophtalmologie.

D’après les déclarations des responsables de services d’ophtalmologie, en CHR/U, une seule SU était officiellement labellisée en tant que SU d’ophtalmologie par les ARS. Cette labellisation était l’aboutissement de démarches administratives spécifiques et d’un dépôt de dossier soumis à leur ARS par le chef de service et son établissement. Les autres SU d’ophtalmologie, bien que fonctionnant de manière autonome, étaient des émanations administratives d’une SU général de l’établissement. Elles fonctionnaient sous la labellisation globale de SU de l’établissement.

Discussion

Aujourd’hui, il n’existe pas de données disponibles sur l’organisation des établissements hospitaliers universitaires concernant l’accueil et la prise en charge des DSNPO sur le territoire français. Ces données existent mais elles n’ont pas fait l’objet d’une synthèse officielle qui soit mise à la disposition des professionnels de santé jusqu’à présent. En nous adressant aux responsables des services d’ophtalmologie, il a été possible d’obtenir un panorama déclaratif succinct mais complet. La réactivité des responsables interrogés a été remarquable, permettant d’évaluer la volumétrie des DSNPO sur une période précise, en l’occurrence l’année 2016. Sachant que les DSNPO progressent de manière quantifiable et linéaire chaque année [1], il sera possible d’en extrapoler la tendance sur un avenir raisonnablement choisi.

On constate que le tissu hospitalier universitaire absorbe presque 400000 DSNP d’ophtalmologie par an. Si l’on considère les 19,7 millions de DSNP des établissements de soin tous motifs et toutes spécialités confondus [1], on calcule donc que 2 % d’entre elles s’adressent à l’ophtalmologie de CHU.

La répartition volumétrique des DSNPO selon les CHU peut étonner par sa disparité. Quelques pistes d’explications peuvent être avancées. Le recrutement des patients dépend du bassin de population du CHU considéré plus que de l’étendue de son territoire ou de son groupement hospitalier de territoire (GHT). Certaines régions sont moins peuplées que d’autres mais plus vastes. Les caractéristiques du bassin d’activité, en particulier le profil d’activité et d’âge de la population peuvent influer sur l’incidence des DSNP. Il est probable que le maillage territorial de l’offre de soin en ophtalmologie module significativement le recours aux établissements hospitalier en France [7] comme à l’étranger [8, 9]. Moins l’offre libérale est étoffée, plus la tension d’affluence vers les établissements publics augmente. Il faut de plus imaginer que les patients ayant une affection oculaire qui leur semble urgente s’automédiquent différemment selon les régions [10, 11]. Il leur arrive de demander conseil voire d’être pris en charge par un professionnel de santé non médical, par exemple pharmacien, en particulier s’il n’y a pas d’ophtalmologiste ou de CHU de proximité ou s’ils ne sont pas trop inquiets. Ils peuvent autrement s’adresser à un médecin de ville, généraliste ou ophtalmologiste. On peut aussi s’interroger sur la disparité des moyens accordés à la PSD en ophtalmologie par chaque établissement sur les territoires considérés. En effet, s’il existe un lien entre activité et moyens, sa nature est discutée. On le sait, d’un point de vue d’acteur de terrain, les moyens conditionnent l’activité. D’un point de vue d’un établissement et d’une tutelle, l’inverse semble plutôt d’usage. Enfin, il existe de nombreux autres établissements de santé non universitaires, publics ou privés, qui participent à la permanence des soins ophtalmologiques et prennent en charge ces patients. Leur densité territoriale est inégalement répartie. Toutes ces DSNPO s’ajoutent à celles prises en charge en CHU. Selon le profil territorial donc, elles modulent à la hausse ou à la baisse la volumétrie des structures d’ophtalmologie d’urgence hospitalières.

Dans cette enquête, on constate qu’à l’exception d’un seul CHU, toutes les permanences de soin intègrent au moins une astreinte d’ophtalmologie au CHU et que presque la moitié est dotée d’une garde spécialisée sur le site. On constate aussi que 2/3 des CHU ont recours à l’accueil non spécialisé à un moment donné de leur permanence de soin, cela en horaires variables (données non publiées). Pour un établissement, la discussion d’entretenir une structure d’urgence dédiée à l’ophtalmologie est stratégique. Tout service qui accueille des urgences facture ses soins en période de permanence de soin, mais ne peut être rémunéré en plus par le forfait accueil et traitement des urgences (ATU) que s’il se prévaut d’une labellisation ARS de « structure d’urgence » (SU). D’un point de vue analytique, le passage en SU générale rémunère la SU générale alors que le soin est dispensé par l’ophtalmologie. En revanche, d’un point de vue général d’établissement, la dotation du forfait annuel d’urgence (FAU) est calculée par paliers sur le nombre total d’ATU d’une SU. Il est donc parfois plus rémunérateur de cumuler les ATU de l’établissement pluridisciplinaire en centralisant toutes les DSNP. D’un point de vue médical, certains actes basiques de soin ophtalmologique peuvent parfaitement être pris en charge par le praticien urgentiste [12], comme sa formation l’en rend compétent [13]. En revanche, sa compétence est aussi de reconnaître les items d’urgences ophtalmologique nécessitant une prise en charge urgence spécialisée. Dans ces cas, la disponibilité rapide d’un environnement technique ophtalmologique et d’une compétence ophtalmologique robuste sont de précieux atouts. Ceci plaide alors plutôt pour l’existence d’une SU d’ophtalmologie. La labellisation ARS d’une structure d’urgence est un processus codifié et qui nécessite de répondre à un cahier des charges précis. Se pose alors la question de la permanence de l’accueil médical dans cette structure en horaire de permanence des soins (PDS), en particulier lorsqu’une procédure chirurgicale d’ophtalmologie est en cours, qui mobilise le personnel de garde ou d’astreinte.

On remarque que certains établissements fonctionnent avec une structure d’urgence ophtalmologique sans garde d’ophtalmologie. Il est donc possible, lorsque le volume de passages est limité, de faire fonctionner une SU d’ophtalmologie avec un système d’astreinte. On rappelle les rémunérations et obligations du personnel médical en établissement de santé relatives à la PDS, selon l’arrêté du 4 novembre 2016 modifiant les articles 13, 14 et 21 de l’arrêté du 30 avril 2003. L’indemnisation forfaitaire d’une garde (temps de travail additionnel) d’un médecin senior est rémunérée 319,46 euros. Celle d’un junior (indemnité forfaitaire de sujétion) est rémunérée 119 euros. Les astreintes sont forfaitisées à 42,38 euros pour un senior et 20 euros pour un junior. De plus, il est obligatoire de respecter un repos de sécurité de 11heures suivant immédiatement une garde, interdisant toute activité clinique. Une permanence de soin requiert habituellement une astreinte junior et une astreinte senior dans les établissements étudiés (données non publiées). Il faut un personnel médical senior et d’un junior octroyé à la PDS chaque jour de semaine et du double les week-ends et jours fériés. Il existe donc un écart financier entre un fonctionnement en temps de travail additionnel ou en astreinte. Le repos de sécurité peut aussi impacter les organisations locales lorsque les effectifs médicaux sont réduits.

Cette enquête est la première à renseigner sur l’organisation de la permanence des soins ophtalmologiques et leur volumétrie en CHU. Elle donne une idée globale du sujet, à la condition d’être bien conscient de ses limites. Le point que nous faisons dans cette étude est partiel et ne concerne que les CHU. Il s’applique au territoire français. Il ne recense pas les autres DSNPO prises en charge différemment sur le territoire français. Les résultats déclaratifs obtenus croisent plusieurs données de recensement, générant une certaine imprécision. Par exemple, le nombre de passages pouvait être celui enregistré par le service d’ophtalmologie et identifié comme une DSNP. Il pouvait aussi être les données extraites du système d’information d’établissement, en croisant le code de structure ophtalmologique et le code forfaitaire d’urgence (ATU). L’absence d’unité dans les méthodes de recueil et de calcul oblige à considérer les données volumétriques de cette enquête comme indicatives. Dans cet esprit, nous avons procédé à un arrondi au multiple de 250 pour éviter une précision artificielle qui serait erronée. Enfin, La restructuration d’un établissement peut faire évoluer de manière non prévisible les données de cette enquête.

En conclusion, le maillage territorial des CHR/U français de métropole et d’outre-mer prend en charge environ 398 650 demandes de soin non programmées d’ophtalmologie chaque année. Si 70 % des CHRU sont dotés d’une structure d’urgence dédiée à l’ophtalmologie, elles sont l’émanation non labellisée d’une structure d’urgence générale de l’établissement labellisée par les ARS. Seuls 45 % des CHR/U sont dotés d’une garde d’ophtalmologie en période de permanence des soins.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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