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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages 224-230 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.10.003
Received : 19 July 2017 ;  accepted : 2 October 2017
Articles originaux

Kératoconjonctivite atopique : une allergie peut en cacher une autre. À propos d’une observation clinique avec hypersensibilité IgE médiée et hypersensibilité non IgE médiée
Atopic keratoconjunctivitis: One allergy may mask another. A clinical observation with two types of hypersensitivity reactions: IgE-mediated and non-IgE-mediated
 

D. Hong a, , A. Coutu a , M.-C. Ferrier-Le Bouedec b , F. Chiambaretta a , J.-L. Fauquert c
a Service d’ophtalmologie Pr-Chiambaretta, CHU de Clermont-Ferrand–Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France 
b Service de dermatologie Pr D’Incan, CHU de Clermont-Ferrand–Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France 
c Unité de pneumo-allergologie de l’enfant, pôle pédiatrique Pr-Labbé, CHU de Clermont-Ferrand–Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Les allergies sont fréquemment mises en cause en pratique ophtalmologique. Ces allergies habituellement bénignes peuvent être potentiellement sévères pour la surface oculaire et avoir un retentissement important dans la vie quotidienne. Nous rapportons à travers un cas d’une kératoconjonctivite mettant en jeu 2 types d’hypersensibilités, quelques modalités thérapeutiques particulières.

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Summary

Allergies are frequently implicated in ophthalmologic practice. These typically benign allergies can be potentially severe for the ocular surface and have an impact in everyday life. We relate, through a case of keratoconjunctivitis involving 2 types of hypersensitivity, the various triggers and therapeutic choices to allow a more effective treatment.

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Mots clés : Kératoconjonctivite atopique, Blépharite, Hypersensibilité médiée par les IgE (de type I), Hypersensibilité non médiée par les IgE (de type IV), Eczéma, Test de provocation conjonctival allergénique

Keywords : Atopic keratoconjunctivitis, Blepharitis, IgE mediated hypersensitivity (type I), Non IgE mediated hypersensitivity (type IV), Eczema, Conjunctival allergen provocation test


Introduction

L’allergie est fréquemment mise en cause en pratique ophtalmologique. Les mécanismes en cause peuvent être difficiles à mettre en évidence, d’autant que plusieurs facteurs déclenchants peuvent coexister. Nous avons recherché une hypersensibilité allergique chez un patient suivi depuis plusieurs années pour kératoconjonctivite atopique.

Il existe plusieurs types d’hypersensibilités allergiques [1]. L’hypersensibilité de type I dite immédiate, médiée par les IgE, conduit à la dégranulation mastocytaire et la libération d’histamine et de tryptase ainsi qu’à la sécrétion de prostaglandines, leucotriènes conduisant à la libération de cytokines pro-inflammatoires notamment dans les larmes [2]. L’hypersensibilité non IgE dépendante (de type IV selon la classification de Gell et Coombs), de contact, s’exprime de façon retardée.

Cas clinique

Nous rapportons le cas d’un patient de 44 ans, travaillant fréquemment sur écran, qui présente des symptômes à type de rougeur oculaire, prurit et photophobie, présents depuis vingt ans, et s’aggravant depuis quelques années. Devant l’échec des traitements locaux antihistaminiques et l’utilisation fréquente de corticoïdes locaux pour cette kératoconjonctivite atopique, son ophtalmologue nous l’adresse pour introduire un traitement local par ciclosporine.

Le patient présentait des antécédents de dermatite atopique dans l’enfance, ainsi qu’une rhinite étiquetée allergique saisonnière modérée s’exacerbant en mars et en avril. Il avait bénéficié d’une désensibilisation aux poils de chat et de chien, puis aux acariens. Il possède 1 chat et 2 chiens.

À l’examen ophtalmologique, on observait :

une atteinte conjonctivale modérée avec quelques micropapilles localisées à la partie toute postérieure de la conjonctive tarsale supérieure ;
une atteinte limbique avec 2 grains de Trantas à droite ;
une kératite ponctuée superficielle bilatérale serrée ;
une blépharite avec meibomite modérée (Figure 1) ;
une réduction importante du temps de rupture du film lacrymal (3 secondes pour une norme supérieure à 10 secondes) ;
un eczéma des paupières.



Figure 1


Figure 1. 

Meibomite modérée avec engorgement des glandes de Meibomius.

Zoom

Le diagnostic de kératoconjonctivite atopique était confirmé. Il existait toujours une atteinte mixte associant blépharite et hyperréactivité conjonctivale. En l’absence de poussée constatée le jour de l’examen, un premier traitement était instauré avec des larmes artificielles, une alternance antihistaminiques et antidégranulants mastocytaires locaux et de la pommade vitamine A.

Un bilan d’allergie médiée par les IgE (Tableau 1) mettait en évidence une sensibilisation IgE dépendante aux pneumallergènes : poil de chat, de chien ainsi qu’aux acariens de la poussière domestique.

Le bilan comparatif sanguin et lacrymal (Tableau 2) orientait vers :

une pathologie à éosinophiles de la surface oculaire : présence d’éosinophiles en grande quantité au niveau des 2 yeux, taux d’ECP élevé au niveau lacrymal par rapport à l’ECP sérique, dosage élevé d’IgE dans les larmes et rapport de Liotet élevé [3] ;
une inflammation très modérée de la surface oculaire : valeurs normales des protéines lacrymales et sériques, de l’albumine lacrymale et sérique, des IgG lacrymales et sériques et de l’électrophorèse des protéines lacrymales.

Plusieurs éléments étaient retenus pour la prise en charge de cette kératoconjonctivite atopique :

pour prouver le lien entre la sensibilisation aux aéroallergènes et les symptômes immédiats décrits en atmosphère empoussiérée, un test de provocation conjonctival allergénique était réalisé. Le test de provocation était positif pour les acariens (Tableau 3) ;
l’apparition d’un symblépharon constatée au cours du suivi (Figure 2) témoignait d’une fibrose conjonctivale secondaire à l’inflammation oculaire chronique que l’on retrouve classiquement dans les allergies oculaires graves [4] ;
on notait par ailleurs une hyperréactivité conjonctivale non spécifique contemporaine d’une sécheresse oculaire majeure.



Figure 2


Figure 2. 

Symblépharon inférieur gauche.

Zoom

Le traitement mis en place dans un premier temps associe :

des mesures d’éviction des acariens domestiques et la reprise de l’immunothérapie (désensibilisation) qui avait été interrompue ;
des soins de paupières, l’instillation régulière de substituts lacrymaux et de collyre antiallergique à double action ;
un traitement antihistaminique par voie générale
un traitement par collyre azythromycine selon un protocole discontinu ;
un traitement local par tacrolimus 0,03 %.

Dans les suites, le patient décrivait une amélioration sensible de ses symptômes conjonctivaux et l’examen mettait en évidence une réduction significative des symptômes de conjonctivite.

Mais il persistait encore une gêne locale, avec meibomite et eczéma des paupières justifiant la recherche d’une allergie par hypersensibilité retardée. Aucun allergène n’était suspecté à l’interrogatoire. Des tests épicutanés ou patch-tests ont donc été pratiqués et lus à 48 et 96h, avec la batterie standard européenne, une batterie cosmétiques, une batterie parfums ainsi qu’avec les produits utilisés par le patient (cosmétiques, huile essentielle, tabac, collyres) ainsi que les atopènes (acariens, graminées, chat). Ils objectivaient : une sensibilisation majeure au mélange de parfums « fragrance mix I  » et en particulier à l’un de ses composants, l’oak moss absolute (Evernia prunastri) ou « mousse de chêne » ; une sensibilisation modérée à la lavande (lavande absolute ) ; et une sensibilisation modérée aux acariens (Tableau 4). La mousse de chêne est un parfum naturel largement utilisée [5] et un allergène aéroporté en forêt. Ce test était pertinent.

Une éviction des produits parfumés et de l’exposition aux mousses d’arbres, un traitement par tacrolimus topique 0,03 % (Protopic©) progressivement espacé conduisaient ainsi à une amélioration très significative des lésions palpébrales au terme de 3 mois (Figure 3). À l’examen, il n’existait plus d’eczéma des paupières, aucune lésion limbique ou cornéenne, une réduction de la taille du symblépharon et une normalisation du break up time .



Figure 3


Figure 3. 

Amélioration significative des lésions de paupières.

Zoom

En conclusion ce patient a présenté : d’une part, une conjonctivite et d’autre part, une blépharite avec eczéma des paupières. Une double stimulation allergénique a été mise en évidence par des tests spécifiques : d’une part, une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE à expression conjonctivale aux acariens et d’autre part, une hypersensibilité retardée non médiée par les IgE à la mousse de chêne à expression conjonctivale et palpébrale.

L’évolution est très favorable au terme d’un recul de 18 mois. La prise en charge des facteurs de déclenchement a conduit à la disparition des symptômes alors que le pronostic de cette kératoconjonctivite atopique était initialement péjoratif.

Discussion

La kératoconjonctivite atopique est bien différente de la conjonctivite allergique aiguë saisonnière ou même perannuelle. Elle est aussi beaucoup plus rare. Elle survient dans un contexte d’atopie, la plupart du temps chez un adulte, parfois au décours d’un kératoconjonctivite vernale, avec laquelle elle partage nombre de symptômes et les complications, en particulier celles de la corticothérapie. Elle justifie la pratique d’un bilan étiologique d’allergie médiée par les IgE ainsi que celle d’une allergie non immédiate. Sa prise en charge allergologique justifie souvent d’aller jusqu’au test de provocation conjonctival allergénique en vue d’ajouter une immunothérapie au traitement local immunosuppresseur. Nous détaillons ces différents tests.

Le prélèvement des larmes. Les dosages dans les larmes supposent la pratique d’un prélèvement de larmes. Outre la difficulté du prélèvement, la quantité de larmes recueillies limite le nombre de dosages. Les IgE lacrymales ne sont pas synthétisées localement au niveau de la surface oculaire chez le sujet normal. Leur présence et augmentation signent une sensibilisation allergénique. Un taux faible peut être dosé et provient de la filtration des IgE sériques à travers la barrière hémato-lacrymale. Les IgE doivent être interprétées selon le calcul du rapport des IgE lacrymales dosées/filtrées (origine sérique), reflet d’une possibilité d’une synthèse locale lorsque le rapport décrit par Liotet* et al. est supérieur ou égal à 2 [6].

Le test de provocation conjonctival est utilisé comme test diagnostique pour confirmer l’implication d’un allergène particulier comme responsable de symptômes oculaires immédiats médiés par les IgE [7]. Il doit être effectué en dehors de toute poussée de conjonctivite (le score initial doit être négatif) et après arrêt de tout collyre depuis 2jours. La cotation clinique est considérée comme positive lorsqu’elle atteint le score de 5 [7]. Le test de provocation est également utile comme aide diagnostique lorsqu’il existe de multiples sensibilisations allergéniques [8] (avec la présence de plus en plus d’agents allergéniques de nos jours [9, 10]) ou lors des cas cliniques douteux. Il est particulièrement utile lors de la présence d’une importante production d’IgE et d’ECP au niveau lacrymal qui évoque un conflit IgE dépendant au niveau de la surface oculaire [11]. Les mécanismes mettent en jeu une hypersensibilité immédiate de type IgE avec la cascade qui s’en suit (dégranulation et libération des différents médiateurs inflammatoires).

Les tests épicutanés ou patch-tests dépistent une sensibilisation non médiée par les IgE témoignant d’une allergie de contact à expression retardée. La batterie standard européenne actuelle comprend 30 allergènes ou groupes d’allergènes les plus fréquemment responsables des dermatites de contact allergiques [12]. L’allergologue teste aussi les batteries orientées en fonction des activités et habitudes de vie du patient, de façon spécifique les allergènes suspectés lors de l’interrogatoire et les produits utilisés apportés par le patient (cosmétiques, produits aéroportés, collyres et topiques médicamenteux…). Certains atopènes peuvent également être testés, notamment les acariens. Des tests positifs témoignent d’une hypersensibilité retardée. Cette dernière peut être associée à l’hypersensibilité immédiate pour les atopènes. Dans une étude publiée en 2004, 864 patients, soit 56 % de la population incluse, ayant des lésions oculaires et/ou des paupières avaient un test épicutané positif à au moins un des allergènes testés [13]. Une autre série publiée en 2012 mentionne une fréquente allergie aux parfums chez des patients atteints de dermatite des paupières [14]. Le formaldéhyde composant présent dans les parfums a été fréquemment retrouvé dans cette étude [15]. Ici, l’atranol et le chloroatranol sont les principaux allergènes incriminés dans l’oak moss absolute . Ces allergènes sont présents dans un grand nombre de parfums [5]. Certaines allergies de contact peuvent ne s’exprimer qu’au niveau des paupières. Leur diagnostic est difficile et requiert la pratique de tests épicutanés [16]. On testera alors les cosmétiques et les allergènes aéroportés.

Ces différents tests permettent une meilleure identification du ou des allergène(s) responsable(s) et ainsi une meilleure adaptation thérapeutique.

L’apparition de symblépharon est une complication classique de la pathologie sévère de la surface oculaire. Elle résulte d’une inflammation chronique et d’une fibrose progressive de la conjonctive au niveau du cul-de-sac. La décharge de mébum dans le cadre de blépharites chroniques associées ainsi que le remaniement des paupières contribuent à cette apparition [17].

Ainsi, chez notre patient, la mise en évidence et le traitement de la seule hypersensibilité immédiate n’a pas conduit à une amélioration clinique. Seule la prise en charge concomitante des 2 types d’hypersensibilités (Tableau 5), associées en tant que facteur de déclenchement de l’allergie oculaire a permis une amélioration clinique. Les mesures d’éviction de la mousse de chêne et des produits parfumés, le traitement transitoire de l’eczéma des paupières polyfactoriel ont entraîné une amélioration durable. Le test de provocation conjonctival a confirmé que les acariens étaient bien responsables d’une allergie conjonctivale IgE dépendante et les tests épicutanés ont mis en évidence une sensibilisation de contact à la mousse de chêne, considérée comme pertinente [18]. L’éviction de tous ces allergènes s’est avérée déterminante pour l’amélioration de l’état oculaire.

L’impact du bilan allergique est majeur sur la prise en charge thérapeutique. Les tests allergologiques ont conduit à une meilleure compréhension du phénomène pathologique et à une épargne cortisonée. La corticothérapie locale doit être utilisée en cure courte chez le patient atteint d’allergie oculaire du fait des effets indésirables à long terme et pouvant également engendrer des dermatites de contact [19]. Le tacrolimus topique est une alternative thérapeutique utilisée pour contrôler la dermatite atopique des paupières récidivante ou d’évolution prolongée.

Conclusion

Notre cas clinique illustre l’intérêt devant une kératoconjonctivite atopique de rechercher une sensibilisation allergénique. La présence d’une conjonctivite invite à rechercher une hypersensibilité immédiate. L’association à une blépharite rebelle invite à explorer l’hypersensibilité retardée par des tests épicutanés. Un eczéma des paupières associé ne doit pas être considéré systématiquement comme d’origine atopique. Il peut être aussi en relation avec une hypersensibilité de contact. La conjonction d’une hypersensibilité immédiate et retardée à plusieurs allergènes peut être source d’échec thérapeutique avec persistance des symptômes oculaires. La compréhension des différents mécanismes physiopathologiques parfois intriqués de la blépharoconjonctivite est indispensable pour compléter les explorations en cas de symptômes atypiques ou résistance au traitement.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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